Outpatient parenteral antimicrobial therapy

Abstract
Home intravenous antibiotic therapy (HIVAT) is the procedure by which a patient is given a treatment of antimicrobial drugs through a venous pathway at home. It is more restrictive than the Anglo-Saxon acronym OPAT (outpatient parenteral antimicrobial therapy), which includes all parenteral treatment administered without hospital admission. After its start in the USA in the 1970s, this procedure has seen an important growth in Europe and other countries in recent years. The key element for the success of HIVAT is an appropriate selection of patients. Antimicrobials most used for HIVAT are those administered as a single daily dose (ceftriaxone, aminoglycosides, ertapenem, daptomycin, teicoplanin). Drugs requiring more than one daily dose may be given by means of portable programmable infusion pumps or pre-loaded elastomeric devices, counting in this last case on the cooperation of patients or caregivers. The spectrum of clinical illnesses is increasingly broader and, in a good number of cases, HIVAT may be started on an outpatient basis, without a prior period of hospitalization. New communication technologies and telemedicine applications allow for the continued monitoring of increasingly more complex patients with HIVAT, without the need of daily visits from healthcare personnel. The needs for cost reduction in health expenditure in developed countries, the introduction of new antimicrobials, the increased number of infections due to multi-resistant microorganisms and the preference of patients for receiving specialized medical care in their homes mean that important growth in this therapeutic procedure can be foreseen.

Key words
hospital-based ambulatory services, outpatient endovenous treatment, endovenous antibiotics, antimicrobial agents, cost reduction

Artículo completo
Concepto

Conocemos como tratamiento antimicrobiano domiciliario intravenoso (TADE) al procedimiento terapéutico por el cual administramos en el domicilio del paciente fármacos antimicrobianos a través de una vía venosa.^1,2

En el mundo anglosajón, se suele emplear el término OPAT (outpatient parenteral antimicrobial therapy)³ que, según la definición propuesta por Alan Tice,^4,5 se refiere a la administración, en días diferentes, de dos o más dosis de un antimicrobiano por vía intravenosa, intramuscular^6,7 o subcutánea a pacientes no ingresados, es decir, que no pasan al menos una noche en el hospital. Como vemos, el concepto de TADE es más restrictivo, al referirse exclusivamente a la administración intravenosa realizada en el domicilio. Por el contrario, OPAT incluye la administración en cualquier lugar, siempre y cuando el paciente no esté ingresado en un hospital. Así, aparte del domicilio del enfermo, pueden administrarse los antimicrobianos de forma ambulatoria en hospitales de día,⁸ consultas externas, servicios de urgencia,^9-11 centros de atención primaria,¹² residencias asistidas o las llamadas clínicas de infusión.^13-16 Todas estas posibilidades han dado origen a diversos términos. El más difundido de todos ellos es el ya citado de OPAT, de origen norteamericano, pero otros términos como OHPAT (Outpatient and Home Antimicrobial Therapy),^17-19 CoPAT (Comunity-based Parenteral Anti-infective Therapy)^20,21 e HIVAT (Home IntraVenous Antimicrobial Therapy)^22,23 han sido utilizados y resaltan el papel que desempeñan el domicilio y la vía de infusión intravenosa en el conjunto de la terapia antimicrobiana parenteral ambulatoria.


Desarrollo histórico

La invención en la Clínica Mayo (Rochester, EE.UU.) de la primera cánula intravenosa de material plástico por Massa, en 1950, abrió la posibilidad de instaurar tratamientos intravenosos prolongados con un alto nivel de seguridad. Este dispositivo evitaba buena parte de los inconvenientes y de la iatrogenia derivada de las antiguas agujas metálicas.

Los antimicrobianos fueron de los primeros medicamentos en los que se ensayó su administración intravenosa fuera del hospital. En 1974, Rucker comunicó el tratamiento antibiótico intravenoso domiciliario en enfermos con fibrosis quística.²⁴ En 1978, Antoniskis y Stiver publican los primeros resultados de un programa piloto general de TADE.²⁵ A principios de la década de los ochenta, Poretz²⁶ organiza el primer programa general de OPAT en EE.UU. dirigido a enfermos estables con infecciones que requerían tratamiento parenteral de larga duración, como la osteomielitis o la endocarditis bacteriana. Se estableció la financiación de los proveedores sanitarios que empezaron a reconocer las cualidades de esta modalidad terapéutica^26-29 que suponía un sustancial ahorro para los enfermos y para las compañías aseguradoras.²⁷

La HIVAT adquirió un gran desarrollo en EE.UU. una vez resueltos los problemas de su financiación por las aseguradoras.³⁰ Posteriormente, se fue extendiendo su sustitución por el acrónimo OPAT⁵ y fue fundamental para su potenciación la puesta en marcha por parte de la Infectious Diseases Society of America de un registro informatizado y centralizado de sus experiencias. El OPAT Registry se constituyó en una entidad independiente liderada por Alan Tice y su reclutamiento online estuvo activo hasta 2002. Su mayor logro fue la internacionalización del registro y la adhesión de investigadores de otros países, como Canadá, Reino Unido, Italia, Argentina, España o Uruguay.^31-33

El desarrollo de OPAT en Europa ha sido hasta muy recientemente más lento que en EE.UU.^3,34 A ello ha contribuido la preponderancia de los sistemas públicos de aseguramiento sanitario que no favorecen la innovación organizativa ni priorizan especialmente la eficacia. En la última década, países como Reino Unido,³⁵ Italia³⁶ y España² han apostado claramente por esta modalidad asistencial que es ahora ofrecida en un porcentaje apreciable de sus hospitales y no de forma aislada a expensas de iniciativas individuales como era hasta hace poco. Fruto de ello es la elaboración de normativas³ y protocolos³⁷ y la puesta en marcha de registros nacionales de casos.³³ En 2011, hemos puesto en marcha, en colaboración con la Sociedad Española de Medicina Interna y la Sociedad Española de Hospitalización a Domicilio, el registro TADE (www.registrotade.org), que lleva a hoy casi 1 000 episodios reclutados y que, próximamente, estará abierto a investigadores de otros países de habla hispana
En España, el TADE incluye tanto la administración del antimicrobiano como los controles clínicos y analíticos indicadores de la evolución de la enfermedad y de la tolerancia y adhesión al tratamiento. Constituye una herramienta alternativa al ingreso hospitalario, y las unidades de hospitalización a domicilio son el recurso asistencial mayoritariamente utilizado para su aplicación y control.^2,38,39

En otros países, especialmente en EE.UU. y Reino Unido, debido a los altos costos de las visitas médicas domiciliarias, la actividad de OPAT se basa fundamentalmente en enfermería,^40-42 y es frecuente que, si su nivel sociocultural lo permite, sea el propio paciente o sus familiares los que administren la medicación parenteral.^25,43-46 Evidentemente, este esquema asistencial menor intervención médica cuenta con menos garantías, en especial en pacientes complejos o pluripatológicos, que el basado en hospitalización a domicilio.⁴⁷
En la actualidad, existen experiencias publicadas de OPAT en todos los continentes, con experiencias en países tan distantes, geográfica y culturalmente, como Arabia Saudita,⁴⁸ Australia,⁴⁹ Canadá,⁵⁰ Chile,⁹ Grecia,⁵¹ Irlanda,⁴³ Israel,⁵² Nueva Zelanda^53,54 o Singapur.^15,55

Durante los últimos años, la introducción en la clínica de las nuevas tecnologías de la información, la miniaturización de aparatos y la generalización en la población del acceso remoto a Internet han permitido una monitorización más estrecha de los pacientes en sus domicilios, disminuyendo la necesidad de visitas médicas y de enfermería, y permitiendo el tratamiento ambulatorio de pacientes más agudos.^56,57


Criterios de selección
Selección del paciente

No todos los pacientes con infecciones son candidatos para ser tratados en su casa.^18,58-60 Desde el punto de vista clínico, se requiere un diagnóstico de razonable certeza, estabilidad clínica y hemodinámica, y ausencia de otros motivos que obliguen a ingreso hospitalario convencional. Se deben rechazar las solicitudes de pacientes que residen fuera del área de cobertura geográfica del dispositivo asistencial y, también, si no se dispone de recursos humanos, materiales y organizativos suficientes y adecuados a las necesidades de casa caso (Figura 1). Son requisitos necesarios para garantizar la calidad y seguridad de la atención sanitaria la existencia de un cuidador capacitado, las buenas condiciones higiénicas del domicilio y la disponibilidad de comunicación telefónica.⁶¹







Los criterios de exclusión del TADE suelen incluir la adicción activa a drogas por vía parenteral,^62,63 psicosis aguda, ideación suicida, indigencia, carencia habitual de luz y agua corriente e incapacidad para colaborar cuando sea necesario o para comprender los riesgos del procedimiento.


Selección del proceso infeccioso

La comercialización de nuevos antimicrobianos con mejor perfil de seguridad y posología más cómoda^64,65 y la existencia de dispositivos de infusión cada vez más versátiles⁶⁶ permiten afirmar que cualquier proceso infeccioso es susceptible, en principio, de ser tratado en domicilio. Las limitaciones vienen determinadas por las condiciones del paciente y la disponibilidad de recursos. Además, cada vez es mayor el número de casos atendidos en el domicilio sin un período previo de hospitalización.^11,67 A pesar del efecto positivo que esta estrategia representa en el ahorro de estancias hospitalarias, las infecciones con riesgo elevado de presentar complicaciones graves durante la fase aguda deben ingresar en el hospital como paso anterior al tratamiento domiciliario. A esta categoría pertenecen, entre otras, la endocarditis,⁶⁸ la meningitis y la sepsis grave de cualquier etiología.

 
Selección del antimicrobiano

En la selección del antimicrobiano más adecuado para el TADE hay que considerar el tipo de infección, las características físico-químicas del fármaco, su posología, el perfil de seguridad, el tiempo de infusión, el tipo de acceso venoso, las preferencias del paciente y, en el caso de necesitar su colaboración, la capacidad de comprensión y la habilidad del cuidador.^5,69-71

En general, se ha considerado como antibiótico ideal aquel que combina buen perfil de seguridad, espectro de actividad que permita el uso en monoterapia, farmacocinética compatible con administración en dosis única diaria, tiempo de infusión breve, bajo costo y posibilidad de administración intramuscular. Prácticamente, en todas las series publicadas de OPAT, el antibiótico más utilizado ha sido ceftriaxona,^6,40,72-77 tanto por vía intravenosa como, en menor medida, intramuscular.^6,7,32 Su farmacocinética, escasa toxicidad, amplio espectro y bajo costo justifican esta elección. La preocupación por la inducción de diarrea por Clostridium difficile no parece estar justificada cuando se administra fuera de los hospitales.⁷⁸

En los últimos años, la comercialización de antibióticos de dosis única diaria, como daptomicina^34,64,79-84 (frente a grampositivos, incluyendo aquellos resistentes a meticilina) o ertapenem^65,85 (frente a gramnegativos, incluyendo microorganismos con betalactamasas de espectro extendido [BLEE]), ha permitido la ambulatorización de pacientes con infecciones hospitalarias por microorganismos multirresistentes. Otros fármacos que permiten la infusión cada 24 o más horas frecuentemente utilizados en OPAT son la teicoplanina^86-89 y los aminoglucósidos.

Los fármacos que requieren más de una dosis diaria y son estables a temperatura ambiente durante al menos 24 horas, una vez reconstituidos, pueden administrarse con bombas electrónicas portátiles programables.^22,90,91 Cuando la solución no es estable y se requieren varias dosis diarias, como es el caso de amoxicilina-clavulánico o de la mayoría de los carbapenémicos,⁹² puede recurrirse a la autoadministración con dispositivos elastoméricos precargados y refrigerados.⁹³


Selección de la vía de acceso venoso

Los principales factores que influyen en la elección del catéter y el lugar de inserción son las características del fármaco, la duración del tratamiento y las preferencias del paciente. En general, se deben canalizar venas de calibre grueso (catéter central o periférico largo) cuando se administren fármacos con elevado potencial irritante por la elevada osmolaridad de la solución (ampicilina, cloxacilina, doxiciclina), cuando la extravasación puede ocasionar necrosis de los tejidos (aciclovir) y en tratamientos prolongados. En el resto de casos, no suele haber especiales problemas con las vías venosas periféricas si son supervisadas a diario.⁹³
Los catéteres centrales de inserción periférica son una alternativa muy adecuada para el tratamiento domiciliario, ya que aúnan las ventajas del acceso venoso central con la facilidad de uso y mantenimiento de los catéteres periféricos.

En pacientes sometidos a quimioterapia, es frecuente contra con accesos venosos centrales permanentes (tunelizados, reservorios) que facilitan la administración de los antimicrobianos^94,95 y permiten la administración de soluciones hiperosmolares.


Selección de la modalidad y dispositivo de infusión

En el domicilio se utilizan, principalmente, cuatro modalidades de infusión⁹⁶. En la Tabla 1 se resumen las ventajas y las limitaciones de cada una de ellas.







Selección del dispositivo asistencial

Los pacientes con enfermedades infecciosas pueden recibir TADE, tanto directamente desde los servicios de urgencias o, incluso, desde los centros de atención primaria dentro de los esquemas asistenciales de evitación de ingresos (avoiding admission scheme) como desde las camas de hospitalización de agudos, en los programas de alta precoz o reducción de estancias (early discharge scheme).⁹⁷ En el primer caso, el tratamiento antibiótico suele ser de corta duración y, al menos inicialmente, empírico. Son ejemplos paradigmáticos de estos TADE directos los pacientes con neumonía de adquisición comunitaria,⁹⁸ pielonefritis aguda⁹⁹ o celulitis.¹⁰⁰ Los programas de reducción de estancias pueden aplicarse en estas afecciones tras un corto período de hospitalización convencional o bien asumir el tratamiento, generalmente específico, de infecciones que requieren largos períodos de antibioticoterapia parenteral o una vigilancia especializada estrecha, como pueden ser las infecciones osteoarticulares^101,102 y las endocarditis.^{53,68,103,104}

El tratamiento en domicilio es muy cómodo para los pacientes, pero comporta un importante gasto en desplazamiento de los profesionales. En pacientes estables, sin discapacidades que dificulten su traslado diario y que precisen tratamientos intravenosos prolongados, los hospitales de día son una alternativa eficaz para la administración ambulatoria del tratamiento antimicrobiano, siempre y cuando se asegure una supervisión médica especializada (Figuras 2 y 3).^5,14,105













En los últimos años, se está extendiendo la práctica de la autoadministración de antimicrobianos intravenosos por los pacientes o sus cuidadores, una vez convenientemente instruidos. Pese a algunas dudas iniciales sobre su seguridad, los últimos resultados^44-46 abogan claramente por este procedimiento, que comporta una gran reducción de costos y mantiene la comodidad para el paciente (Figura 4).







Aplicaciones

Las primeras experiencias de TADE se centraron en infecciones que precisaban tratamiento antibiótico parenteral de larga duración y que, a su vez, no representaran riesgo vital inminente.²⁶ Ejemplos de estas indicaciones eran osteomielitis y artritis sépticas, infecciones de tejidos blandos, infecciones respiratorias en pacientes con fibrosis quística, entre otros. Progresivamente, se fue ampliando el espectro de infecciones tributarias de TADE al comprobar su seguridad y los resultados clínicos favorables. La aparición de antibióticos más eficaces, seguros y con vida media prolongada, y la disponibilidad de equipos de infusión perfeccionados ha permitido esta expansión. En la Tabla 2 se resumen las principales aplicaciones del TADE.






El criterio actual de indicación de TADE se fundamenta en las características del enfermo más que en la localización de la infección. Para poder recibir TADE, se considera que un paciente debe cumplir los siguientes requisitos:⁵

Criterios generales de tratamiento domiciliario (diagnóstico establecido, estabilidad clínica, voluntariedad, presencia de cuidador, comunicación telefónica, condiciones sociosanitarias mínimas y vivir dentro del área de cobertura).

Que el tratamiento antimicrobiano intravenoso sea imprescindible (no haya alternativa por vía oral o que exista patología digestiva que dificulte su absorción).

Que sea posible administrar un antimicrobiano intravenoso eficaz por su espectro antimicrobiano y farmacocinética en función de los recursos humanos y materiales disponibles.


Ventajas

El tratamiento sin ingreso hospitalario de pacientes que precisan atención especializada comporta una serie de ventajas tanto clínicas como de gestión como para el paciente.⁹⁷ Estas ventajas son especialmente notorias en el caso del tratamiento de las enfermedades infecciosas que requieren tratamiento intravenoso.¹⁵³

Los trabajos publicados no encuentran diferencias significativas respecto a los resultados clínicos obtenidos en tratamientos con TADE frente a los conseguidos en hospitalización convencional.^100,154 A igual efectividad del tratamiento, las ventajas apuntadas para la TADE respecto a la hospitalización convencional son: el ahorro de estancias y el consecuente menor gasto económico para el prestador del servicio,^{55,118,155,156} una mejor calidad de vida para el paciente con menor interferencia con el descanso nocturno,¹⁵⁷ la oportunidad de continuar las actividades diarias laborales, escolares y sociales con una mayor satisfacción.¹⁵⁸ Existen una serie de riesgos generales asociados a la hospitalización que son especialmente frecuentes en la población anciana y frágil. Entre ellos destacaríamos: síndrome confusional y delirio, desnutrición, depresión, úlceras por presión y deterioro funcional. El tratamiento domiciliario disminuye en gran medida estos riesgos.^159-162

A la hora de valorar el posible ahorro económico para el prestador de TADE, es crucial tener en cuenta la forma y valor de la financiación.¹⁶³ El modelo de financiación más beneficioso para el desarrollo de TADE es aquel en que el asegurador, sea público o privado, realiza una aportación económica fija por la población asegurada, independientemente del dispositivo asistencial que se utilice para administrar los tratamientos intravenosos. En el caso de que el pago se realice por procedimiento, habrá que ajustar con precisión los costos del tratamiento hospitalario y domiciliario.^156,164

Las ventajas económicas y en la calidad percibida descritas hasta aquí para el TADE son similares a las de otros programas de tratamiento domiciliario especializado sustitutivo del ingreso hospitalario. En el caso del tratamiento ambulatorio de enfermedades infecciosas, hay que tener en cuenta un beneficio adicional sobre las infecciones hospitalarias. En las últimas décadas, la adquisición de infecciones por microorganismos multirresistentes en relación con los cuidados sanitarios es un problema emergente con enormes gastos asociados.¹⁶⁵ La ambulatorización de pacientes con infecciones por estos microorganismos (fundamentalmente Staphylococcus resistentes a meticilina,³⁴ bacilos gramnegativos con BLEE y Pseudomonas aeruginosa multirresistentes)¹⁶⁶ limita la posibilidad de contaminación a otros pacientes, evita los costos por cierres de cama por aislamiento y ahorra el gasto y las complicaciones por ingresos hospitalarios prolongados.

En cuanto a posibles desventajas del tratamiento domiciliario, se ha hecho referencia a la demora en la respuesta ante la aparición de complicaciones y efectos adversos agudos, una apreciable incidencia de complicaciones con las vías venosas,^63,167,168 al costo adicional que supone crear un nuevo dispositivo asistencial y la posible sobrecarga de los cuidadores de los enfermos. Se ha sugerido la posibilidad de un mayor número de efectos adversos en los pacientes de mayor edad, población en la que se detecta un mayor porcentaje de rechazo a la hospitalización domiciliaria. Sin embargo, existen trabajos que no detectan diferencias significativas en los resultados de TADE entre los ancianos y los adultos más jóvenes.^169,170 En el otro extremo etario, y aunque las experiencias a este respecto son mucho menos frecuentes, TADE es un procedimiento muy bien aceptado en los enfermos pediátricos.^9,141,171

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