Isolated office hypertension: evaluation, prognosis and management

Abstract
Patients with isolated clinic hypertension (ICH) or white coat hypertension have a medium term lower mortality rates than patients with sustained hypertension, although exhibiting target organ damage more frequently than normotensive patients. Therefore, patients with ICH also have more cardiovascular risk than normotensive ones. Up to 18% of patients with ICH may present with high or very high added cardiovascular risk because of concomitant risk factors (smoking, dyslipidemia, diabetes, metabolic syndrome), or the presence of target organ damage or established cardiovascular disease. Our clinical capacity for predicting ICH is low, so we need the 24 h ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) to get an accurate diagnosis. It seems reasonable to define ICH with a more restrictive cut off point (24 h BP < 127/77 mm Hg or daytime BP < 130/80 mm Hg), especially in patients at highest cardiovascular risk. The possibility of a screening test or an algorithm, with high sensitivity, that allows us to select which patients need an evaluation of their ambulatory blood pressure is not easily foreseen. Therefore, it is highly recommended to evaluate the ambulatory blood pressure of most of the hypertensive patients, at least initially, because of elevated ICH prevalence (between 15 and 30% of hypertensive patients attended).

Key words
hypertension, white coat hypertension, ambulatory blood pressure monitoring

Artículo completo
Definición y epidemiología

La hipertensión clínica aislada (HCA) o hipertensión de bata blanca fue inicialmente descrita hace ya más de 20 años¹ y se define por cifras de presión arterial (PA) persistentemente elevadas en la consulta (superiores o iguales a 140/90 mm Hg) y cifras de PA ambulatoria normal. Es decir, se trata de pacientes que únicamente presentan valores elevados de PA en la consulta y que fuera de ella la PA se normaliza. Por lo tanto, para detectarla se requiere una evaluación de la presión ambulatoria que idealmente se mide mediante una monitorización ambulatoria de PA de 24 horas (MAPA). Otra alternativa diagnóstica es la utilización de la autoevaluación domiciliaria por parte del propio paciente (ADPA) durante 7 días (2 lecturas tensionales matinales y 2 lecturas por la noche), cuya media debe ser inferior a 135/85 mm Hg.² Sin embargo, la MAPA sigue siendo el método de elección para el diagnóstico de certeza de HCA, ya que la ADPA tiene una sensibilidad únicamente del 50% y una especificidad del 75% para el diagnóstico de esta enfermedad.³

No se ha establecido por el momento un criterio único de diagnóstico de normalidad de la PA ambulatoria por MAPA. Se han utilizado tanto los puntos de corte de PA media diurna < 130/80 mm Hg y < 135/85 mm Hg,^4,5,6 como los valores de PA de 24 horas < 125/85 mm Hg.⁷ Un estudio ha propuesto como punto de corte de PA de 24 horas, los valores tensionales correspondientes al percentil 95 de una muestra de sujetos normotensos, que en este caso era 133/82 mm Hg.⁸ Por lo tanto, la prevalencia de la HCA varía según el criterio diagnóstico que se utilice y la población examinada. En una población hipertensa no tratada varía entre el 15% y el 29%, utilizando los valores de PA diurnos < 130/80 mm Hg y < 135/85 mm Hg, respectivamente,⁹ y en otro estudio realizado igualmente en pacientes hipertensos no tratados, la prevalencia fue del 7.1%, utilizando el criterio de PA diurna < 135/85 mm Hg, y del 5.4% con el valor de PA de 24 horas <125/80 mm Hg.¹⁰

En otro orden de cosas, el diagnóstico de HCA podría presentar problemas de reproducibilidad. Al menos en un estudio parece que la clasificación de HCA, sobre la base de una única MAPA, podría tener una reproducibilidad limitada. Hasta el 46% de los pacientes diagnosticados con HCA podría dejar de presentar esta enfermedad en una segunda MAPA realizada en menos de un mes.¹⁰

Se ha utilizado clásicamente la PA diurna para definir la HCA con la justificación de que se trata de valores tensionales en período de actividad. A priori se consideraba que se correspondían mejor con la PA de la consulta. No obstante, la medida correcta de la PA en la consulta no es en actividad sino en reposo, y dicha correspondencia con la PA diurna es cuestionable. Por ello, ante la disyuntiva de definir la HCA con base en el período diurno o el período de 24 horas, pensamos que es preferible este último porque también incluye los valores tensionales nocturnos. La PA nocturna media es clínicamente relevante y puede mejorar la estratificación del riesgo cardiovascular del paciente ya que predice morbimortalidad, independientemente del tratamiento farmacológico.^11,12 Además, la PA de 24 horas es un buen predictor de eventos cardiovasculares y de mortalidad global, independientemente de la PA de la consulta.¹³ Por otro lado, un criterio tensional de 24 horas ofrece algunas ventajas adicionales desde el punto de vista clínico: no sólo incorpora la PA nocturna sino que también puede disminuir determinados sesgos. Por ejemplo, el sesgo de la intensidad de la actividad física, que presenta gran variabilidad individual y horaria. Sin embargo, el sesgo más frecuente es el de la mala clasificación de los períodos diurno y nocturno, a pesar de ajustarlos según lo manifestado por el paciente, lo que podría conllevar errores diagnósticos. En consecuencia, mejoraría parcialmente la reproducibilidad del propio diagnóstico de HCA. Parece adecuado, por lo tanto, hacer uso de toda la información que aporta la MAPA de 24 horas.

Sin embargo, de los varios puntos de corte de la PA de 24 horas, ¿cuál es el que podemos considerar idóneo para definir la HCA? A partir del Registro de MAPA¹⁴ de la Sociedad Española de Hipertensión realizamos un estudio descriptivo transversal, comparativo, multicéntrico, que incluyó a 6 176 pacientes hipertensos sin tratamiento farmacológico, a los que se practicó una MAPA (SpaceLabs 90207). Los participantes fueron seleccionados de forma consecutiva en consultas de atención primaria y unidades hospitalarias de hipertensión de toda España. Según nuestra experiencia, para diagnosticar HCA podríamos sustituir los tradicionales puntos de corte de PA diurna, de 135/85 mm Hg o 130/80 mm Hg, por los criterios equivalentes de PA media de 24 horas de 132/82 mm Hg o 127/77 mm Hg, respectivamente.¹⁵

Tema aparte ya será la decisión de utilizar un criterio de 24 horas más bajo (< 127/77 mm Hg) o uno menos estricto. Dicha decisión debe basarse actualmente en una individualización de cada situación clínica, a falta de mejores evidencias. Algún estudio ya apunta a la conveniencia de reducir los criterios de normalidad de la PA ambulatoria, especialmente en su componente sistólico. La tendencia de los últimos años a la reducción de las cifras tensionales objetivo en poblaciones hipertensas seleccionadas (pacientes diabéticos, enfermedad clínica asociada, lesión de órganos diana) debería trasladarse también a la presión ambulatoria. A los individuos hipertensos que ya presentan enfermedad cardiovascular, diabetes o lesión de órganos diana les deberíamos exigir niveles más bajos de control tensional ambulatorio de 24 horas. En estas situaciones, no disponemos de suficiente evidencia sobre el punto de corte diagnóstico de la PA de 24 horas. Sin embargo, podríamos definir HCA cuando la PA media de 24 horas fuera, como mínimo, inferior a 127/77 mm Hg.



Características clínicas

Un análisis del Registro de MAPA de la Sociedad Española de Hipertensión demostró que la capacidad de los médicos para predecir si su paciente presentará o no HCA es baja (sensibilidad del 53% y especificidad del 60%) (Tabla 1).

Tienen más posibilidad de presentar HCA las mujeres no fumadoras, mayores de 55 años, obesas y con PA clínicas sistólicas más elevadas (Tabla 2).⁹ Es lógico que, con estas variables tan inespecíficas, no sea fácil establecer un patrón común predictivo de HCA que permita seleccionar un subgrupo de pacientes con indicación de MAPA. Así, es recomendable indicar la MAPA, cada vez más, como exploración rutinaria inicial de la mayoría de los pacientes hipertensos, tal como ya proponen las guías NICE en su última actualización de 2011.¹⁶

Aunque se han intentado describir rasgos de personalidad característicos de los pacientes con HCA, de hecho parece que no existe un patrón de personalidad claramente asociado con mayor intensidad del fenómeno de bata blanca. Sin embargo, en el estudio Ohasama, los pacientes con mayor “introversión” tuvieron más probabilidad de presentar el fenómeno de bata blanca. Son pacientes más reservados, menos impulsivos, más solitarios, con más conductas de evitación, con mayor ansiedad y con mayor capacidad de aprender.¹⁷





















Riesgo cardiovascular y pronóstico

La HCA es una enfermedad heterogénea en cuanto al riesgo cardiovascular. Al calcular el riesgo añadido en la muestra de pacientes con hipertensión de bata blanca del Registro de MAPA de la Sociedad Española de Hipertensión sigue habiendo un porcentaje considerable con riesgo cardiovascular alto o muy alto, que llega al 18% (Figura 1). Ello, en parte, se debe a que las tablas de riesgo cardiovascular probablemente son poco discriminativas en los pacientes con HCA ya que únicamente contemplan las cifras tensionales de consulta y obvian los valores de presión ambulatoria. Además, algunos pacientes con HCA pueden presentar un incremento del riesgo cardiovascular a causa de factores de riesgo concomitantes (tabaquismo, dislipidemia, diabetes, síndrome metabólico) o por la presencia de lesión de órganos diana o enfermedad clínica asociada.

Existen dudas sobre el pronóstico de la HCA a largo plazo.¹⁸ En este sentido, únicamente disponemos de la evidencia de un estudio que asocia HCA a mal pronóstico, especialmente al definirla sobre la base de una PA media diurna < 136/87 mm Hg (en varones) o < 131/86 mm Hg (en mujeres).¹⁹ Por el contrario, existe suficiente evidencia que demuestra que, para períodos inferiores a 10 años de seguimiento, los pacientes con HCA tienen menor mortalidad que los sujetos con hipertensión sostenida y, aunque no existe acuerdo sobre su riesgo cardiovascular, éste parece intermedio entre la normotensión y la hipertensión establecida.^20,21 En un metanálisis de 7 cohortes que incluyó 11 502 pacientes durante una media de seguimiento de 8 años, la incidencia ajustada de eventos cardiovasculares no fue superior en el grupo de sujetos con hipertensión de bata blanca en comparación con los normotensos.²² Otro metanálisis más reciente tampoco ha demostrado diferencias significativas en relación con la incidencia de eventos cardiovasculares entre sujetos normotensos y pacientes con HCA; sin embargo, estos últimos recibieron más tratamiento antihipertensivo a lo largo del seguimiento.²³













Un porcentaje no despreciable de pacientes con HCA evolucionará a hipertensión establecida.²⁴ Se estima que el riesgo de un paciente con hipertensión de bata blanca para evolucionar a hipertensión sostenida, ajustado para la edad y el sexo, es de 2.5 veces a los 10 años de seguimiento en comparación con un individuo normotenso.²⁵ Probablemente y como consecuencia de ello, un estudio de seguimiento a largo plazo ha sugerido que la incidencia de eventos cardiovasculares en los pacientes originariamente diagnosticados con HCA aumentó a partir del sexto año de evolución hasta igualarse, o incluso superar, la incidencia de eventos de la hipertensión sostenida.²⁶

En cuanto a la prevalencia de lesión de órganos diana, si bien en algunos estudios la HCA equivaldría a la normotensión,²⁷ la mayoría de los trabajos concluye que la HCA presenta mayor afectación orgánica que la normotensión. En la cohorte del Progetto Ipertensione Umbria Monitoraggio Ambulatoriale (PIUMA), los sujetos hipertensos con mayor efecto de bata blanca presentaron más rigidez arterial.²⁸ El grosor de la íntima y media fue mayor en la HCA que en la normotensión.²⁹ Otros estudios evidencian una mayor prevalencia de hipertrofia ventricular izquierda en comparación con los normotensos, ³⁰ especialmente cuando a la HCA se añaden criterios de síndrome metabólico.³¹ Además, parece que los sujetos con hipertensión de bata blanca presentan mayor presión de pulso y mayor presión arterial central en comparación con los individuos normotensos,³² así como mayor incidencia de enfermedad renal crónica.³³

En el estudio poblacional Pressioni Arteriose Monitorate E Loro Associazioni (PAMELA), en un período de 10 años, los pacientes con HCA presentaron casi 3 veces más riesgo de incidencia de diabetes que los participantes normotensos. Sin embargo, dicho riesgo podría ser fundamentalmente atribuible a los valores basales de glucosa y al índice de masa corporal.³⁴ El paciente con hipertensión de bata blanca podría presentar mayor susceptibilidad al futuro aumento de peso y a la dislipidemia.³⁵

En resumen, los pacientes con HCA presentan a medio plazo una menor tasa de mortalidad que los pacientes con hipertensión sostenida, aunque tienen mayor afectación orgánica que los individuos normotensos y, por lo tanto, en general, mayor riesgo cardiovascular que éstos.



Seguimiento y tratamiento

Por todo lo comentado antes, el paciente con HCA debe ser incluido en el protocolo de manejo de la hipertensión, igual que el resto de los individuos hipertensos. Por lo tanto, debe evaluarse la presencia de lesión de órganos diana así como los factores de riesgo cardiovascular.

La única diferencia con el resto de los pacientes hipertensos consiste en que las lecturas tensionales en la consulta son poco útiles. Nuestras decisiones terapéuticas deben basarse en los valores de presión ambulatoria.

Una vez diagnosticado mediante MAPA, deberíamos realizar el seguimiento del paciente con HCA mediante ADPA regular. En el paciente estable, bastaría con un autorregistro de un día al mes (2 lecturas por la mañana y 2 por la tarde). Cuando en la evolución se detecten cifras progresivamente elevadas en las ADPA o cuando el paciente empiece a presentar alguna cifra de mal control en la consulta sería aconsejable realizar una MAPA. Según nuestra experiencia, en la práctica clínica habitual, el inicio de tratamiento farmacológico se da a los 18 meses del diagnóstico de HCA.³⁶

La decisión de tratar con fármacos antihipertensivos debe individualizarse y estará en función de los factores concomitantes de riesgo, de la presencia de lesión silente de órgano diana, así como de las enfermedades cardiovasculares asociadas.



Conclusiones. Recomendaciones prácticas

En primer lugar, determinar la presión ambulatoria mediante MAPA de 24 horas (si no se encuentra disponible, se puede utilizar la ADPA) en la evaluación inicial de todo paciente hipertenso con mal control en la consulta. La prevalencia de HCA varía entre el 15% y el 30%, según el criterio empleado.

En segundo lugar, en la consulta evitar determinaciones tensionales rutinarias en el paciente con hipertensión de bata blanca conocida. No son útiles para tomar decisiones clínicas ni terapéuticas.

Tercero, delegar en el paciente con HCA la monitorización mensual de su PA mediante autoevaluaciones domiciliarias. Además, evaluar regularmente (anual o bianualmente) la presión ambulatoria mediante MAPA de 24 horas. Un porcentaje anual variable de pacientes con hipertensión de bata blanca evoluciona a hipertensión sostenida.

En cuarto lugar, definir la HCA sobre la base del período de la MAPA de 24 horas, que incorpora la PA nocturna, evita sesgos de mala clasificación de los períodos actividad/sueño y puede ser más reproducible. Una opción es utilizar los puntos de corte de 24 horas de 132/82 mm Hg o 127/77 mm Hg, que equivalen a los períodos diurnos de 135/85 mm Hg y 130/80 mm Hg, respectivamente.

En quinto lugar, dar preferencia a una definición más restrictiva de la HCA (PA de 24 horas < 127/77 mm Hg), especialmente en pacientes de mayor riesgo.

Por último, evaluar rutinariamente el riesgo cardiovascular del paciente con HCA, porque hasta un 18% puede presentar un alto o muy alto riesgo añadido. En este sentido, aunque la PA ambulatoria sea óptima, se hace aconsejable intervenir precozmente sobre los otros factores de riesgo.

Bibliografía del artículo
1. Pickering TG, James GD, Boddie C, Harshfield GA, Blank, S Laragh JH. How common is white coat hypertension?. JAMA 259:225-228, 1988.
2. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. The task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 25:1105-1187, 2007.
3. Bayó J, Cos FX, Roca C, Dalfó A, Martín-Baranera MM, Albert B. Home blood pressure self-monitoring: diagnostic performance in white-coat hypertension. Blood Press Monit. 11:47-52, 2006.
4. Vinyoles E, de la Figuera M. Características clínicas del hipertenso de bata blanca. Med Clín (Barc) 105:287-291, 1995.
5. Verdecchia P, Schillaci G, Boldrini F, Zampi I, Porcellani C. Variability between current definitions of "normal" ambulatory blood pressure. Implications in the assessment of white coat hypertension. Hypertension 20:555-562, 1992.
6. Dolan E, Stanton A, Atkins N, Den Hond E, Thijs L, McCormack P, Staessen J, et al. Determinants of white-coat hypertension. Blood Press Monit 9:307-309, 2004.
7. Angeli F, Verdecchia P, Gattobigio R, Sardone M , Reboldi G. White-coat hypertension in adults. Blood Press Monit 10:301-309, 2005.
8. Staessen J, O'Brien E, Atkins N, Amery A. Short report: ambulatory blood pressure in normotensive compared with hypertensive subjects. J Hypertens 11:1289-1297, 1993.
9. Vinyoles E, Felip A, Pujol E, de la Sierra A, Durà R, Hernández del Rey R et al. Clinical characteristics of isolated clinic hypertension. J Hypertens 26:438-445, 2008.
10. Cuspidi C, Meani S, Sala C, Valerio C, Fusi V , Zanchetti A et al. How reliable is isolated clinical hypertension defined by a single 24-h ambulatory blood pressure monitoring? J Hypertens 25:315-320, 2007.
11. Boggia J, Li Y, Thijs L, Hansen TW, Kikuya M, Björklund-Bodegård K et al. Prognostic accuracy of day versus night ambulatory blood pressure: a cohort study. Lancet 370:1219-1229, 2007.
12. Fagard RH, Celis H, Thijs L, Staessen JA, Clement DL, De Buyzere ML et al. Daytime and nighttime blood pressure as predictors of death and cause-specific cardiovascular events in hypertension. Hypertension 51:55-61, 2008.
13. Conen D, Bamberg F. Noninvasive 24-h ambulatory blood pressure and cardiovascular disease: a systematic review and meta-analysis. J Hypertens 26:1290-1299, 2008.
14. Banegas JR, Segura J, Sobrino J, Rodríguez-Artalejo F, de la Sierra A, Cruz JJ, et al. Effectiveness of blood pressure control outside the medical setting. Hypertension 49:62-68, 2007.
15. Vinyoles E, Rodríguez-Blanco T, de la Sierra A, Felip A, Banegas JR, de la Cruz JJ, et al. Isolated clinic hypertension: diagnostic criteria based on 24-h blood pressure definition. J Hypertens 28:2407-2413, 2010.
16. NICE Clinical Guidelines 2011. Disponible en: www.nice.org.uk/guidance/CG127. Consultado Octubre, 2011.
17. Hozawa A, Ohkubo T, Obara T, Metoki H, Kikuya M, Asayama K, et al. Introversion associated with large differences between screening blood pressure and home blood pressure measurement: the Ohasama study. J Hypertens 24:2183-2189, 2006.
18. Pickering TG. Should white coat hypertension be treated? J Clin Hypertens (Greenwich) 7:550-553, 2005.
19. Verdecchia P. Prognostic value of ambulatory blood pressure: current evidence and clinical implications Hypertension 35:844-851, 2000.
20. Dawes MG, Bartlett G, Coats AJ, Juszczak E. Comparing the effects of white coat hypertension and sustained hypertension on mortality in a UK primary care setting. Ann Fam Med 6:390-396, 2008.
21. Ben-Dov IZ, Kark JD, Mekler J, Shaked E, Bursztyn M. The white coat phenomenon is benign in referred treated patients: a 14-year ambulatory blood pressure mortality study. J Hypertens 26:699-705, 2008.
22. Fagard RH, Cornelissen VA.. Incidence of cardiovascular events in white-coat, masked and sustained hypertension versus true normotension: a meta-analysis. J Hypertens 25:2193-2198, 2007.
23. Pierdomenico SD, Cuccurullo F. Prognostic value of white-coat and masked hypertension diagnosed by ambulatory monitoring in initially untreated subjects: an updated meta-analysis. Am J Hypertens 24:52-58, 2011.
24. Márquez E, Casado JJ, Fernández A, Botello I. ¿La hipertensión de bata blanca es un estadio prehipertensivo? Dos años de seguimiento mediante monitorización ambulatoria de la presión arterial. Hipertensión 20(9):388-394, 2003.
25. Mancia G, Bombelli M, Facchetti R, Madotto F, Quarti-Trevano F, Friz HP et al. Long-term risk of sustained hypertension in white-coat or masked hypertension. Hypertension 54:226-232, 2009.
26. Verdecchia P, Reboldi GP, Angeli F, Schillaci G, Schwartz JE, Pickering TG, et al. Short-and long-term incidence of stroke in white-coat hypertension. Hypertension 45:203-208, 2005.
27. Kotsis V, Stabouli S, Toumanidis S, Papamichael C, Lekakis J, Germanidis G, et al. Target organ damage in "white coat hypertension" and "masked hypertension". Am J Hypertens 21:393-399, 2008.
28. de Simone G, Schillaci G, Chinali M, Angeli F, Reboldi GP, Verdecchia P. Estimate of white-coat effect and arterial stiffness. J Hypertens 25:827-831, 2007.
29. Puato M, Palatini P, Zanardo M, Dorigatti F, Tirrito C, Rattazzi M, et al. Increase in carotid intima-media thickness in grade I hypertensive subjects: white-coat versus sustained hypertension. Hypertension 51:1300-1305, 2008.
30. Puchades R, Ruiz-Nodar JM, Blanco F, Rodríguez F, Gabriel R, Suárez C. White-coat hypertension in the elderly. Echocardiographic analysis. A substudy of the EPICARDIAN project. Rev Esp Cardiol 63:1377-1381, 2010.
31. Mulè G, Nardi E, Cottone S, Cusimano P, Incalcaterra F, Palermo A, et al. Metabolic syndrome in subjects with white-coat hypertension: impact on left ventricular structure and function. J Hum Hypertens 21:854-860, 2007.
32. Wimmer NJ, Sathi K, Chen TL, Townsend RR, Cohen DL. Comparison of pulse wave analysis between persons with white coat hypertension and normotensive persons. J Clin Hypertens (Greenwich) 9:513-517, 2007.
33. Kanno A, Metoki H, Kikuya M, Terawaki H, Hara A, Hashimoto T, et al. Usefulness of assessing masked and white-coat hypertension by ambulatory blood pressure monitoring for determining prevalent risk of chronic kidney disease: the Ohasama study. Hypertens Res 33:1192-1198, 2010.
34. Mancia G, Bombelli M, Facchetti R, Madotto F, Quarti-Trevano F, Grassi G, et al. Increased long-term risk of new-onset diabetes mellitus in white-coat and masked hypertension. J Hypertens 27:1672-1678, 2009.
35. Helvaci MR, Kaya H, Duru M, Yalcin A. What is the relationship between white coat hypertension and dyslipidemia? Int Heart J 49:87-93, 2008.
36. Vinyoles E, Garaikoetxea M, Ibernón S, Sancho B, Díaz B, de la Figuera M. Decisiones y actitudes terapéuticas en los pacientes con hipertensión clínica aislada. Rev Clin Esp 201:174-178, 2001.