Acute appendicitis in preschool age children

Abstract
Acute appendicitis is one of the most common causes of acute abdominal pain requiring emergent surgery in childhood. Younger children and in particular, preschool-aged children present an increased incidence of perforation and abscess at the time of diagnosis, because the diagnosis of acute appendicitis may be delayed due to the atypical and nonspecific presentation of the symptoms in this population. The accurate diagnosis of acute appendicitis in preschool-age children is still a clinical challenge. Despite the advances in medical imaging and therapeutics of acute appendicitis, this age group is often misdiagnosed, resulting in a high incidence of complications, greater morbidity and mortality and prolonged hospitalization. Open or laparoscopic appendectomy is the standard treatment of simple appendicitis. In complicated appendicitis, the role of laparoscopic appendectomy has gained widespread acceptance in the last years and it depends on the surgeon's training and experience. The aim of our study is to review the diagnostic approach and the management of acute appendicitis in preschool-age children and help primary care physicians, emergency room physicians and young surgeons to be able to have a high index of suspicion of this disease, recognize the symptoms and signs of early appendicitis and manage it appropriately, resulting in decreased rate of morbidity in this specific population.

Key words
appendicitis, acute, preschool, children

Artículo completo
Introducción
La apendicitis aguda es la enfermedad asociada con mayor cantidad de casos de cirugía de emergencia en pediatría e involucra al 1% a 2% de los niños que consultan al servicio de emergencias^1,2,3 y al 1% a 8% de los pacientes pediátricos con dolor abdominal.⁴ La apendicitis es más frecuente en los niños de mayor edad y los adolescentes que en los niños más pequeños y, en especial, que en los pacientes en edad preescolar (hasta 5 años).^4,5
En general, en los niños de mayor edad se describe la presentación clásica de dolor abdominal central y difuso, sucedido de vómitos, localización del dolor en la fosa ilíaca derecha y fiebre.⁶ En cambio, la presentación de los niños en edad preescolar suele ser atípica e inespecífica; estos pacientes son más aprehensivos y molestos, con lo cual el diagnóstico resulta más difícil y complejo y, por lo tanto, tardío.^7,8,9,10 En estos sujetos, la distinción precoz entre la apendicitis aguda y otras afecciones pediátricas suele ser imposible, con alta incidencia de perforación, abscesos y complicaciones posquirúrgicas.¹¹ En consecuencia, el diagnóstico en estos niños es a menudo erróneo y presentan, así, mayor morbilidad.⁷
La combinación de una historia clínica precisa, el examen físico, las pruebas de laboratorio y los métodos por imágenes (en especial, la ecografía y la tomografía computarizada [TAC]) es una herramienta útil para la evaluación y el diagnóstico de apendicitis aguda en este grupo etario.^5,12
Durante décadas, la apendicectomía a cielo abierto se ha considerado la terapia estándar de todas las formas de apendicitis con excelentes resultados.^13,14 La apendicectomía laparoscópica se ha convertido en una alternativa aceptable para la apendicitis no complicada en los niños.^15,16 Sin embargo, su papel en la terapia de las formas complicadas es motivo de controversias, si bien muchos estudios recientes fundamentan que esta cirugía representa una opción favorable para la apendicitis complicada en los niños, en particular en pacientes en edad preescolar, dada la alta tasa de perforación y complicaciones de estos enfermos.^16-21

Epidemiología
La apendicitis aguda es el motivo más frecuente de abdomen agudo con necesidad de cirugía de emergencia en la población pediátrica. Se estima que el 1% a 8% de los niños se presentan en el servicio de emergencias con dolor abdominal.^4,22 En algunos estudios se ha demostrado una mayor incidencia de apendicitis en adolescentes y adultos jóvenes.^4,5 Menos del 5% de los pacientes en los que se diagnostica una apendicitis son niños en edad preescolar, esto es, menores de 5 años.²³ La incidencia aumenta de una tasa anual de 1 a 2 casos cada 10 000 niños entre el nacimiento y los 4 años hasta 19 a 28 casos cada 10 000 niños de hasta 14 años.^24,25 Estos índices pueden explicarse por el hecho que los folículos linfoides dispersos por el epitelio del colon y que predominan en el apéndice alcanzan su mayor tamaño durante la adolescencia, el grupo etario en el cual se describe la máxima incidencia de apendicitis.
Se destaca que la apendicitis neonatal es una afección extremadamente poco frecuente, con menos de 50 casos informados en los últimos 30 años y apenas más de 100 descritos en el último siglo. La baja incidencia de apendicitis en este grupo etario podría explicarse por la morfología “en embudo” del apéndice en los neonatos, asociada con menor riesgo de obstrucción.^26,27
La demora en el diagnóstico es frecuente en los niños de menor edad, con una tasa del 57% en los pacientes en edad preescolar⁴ que podría atribuirse a la presentación atípica e inespecífica de la apendicitis en estos niños. La demora en el diagnóstico se relaciona con mayor incidencia de perforación.²⁸ Las mayores tasas de esta complicación se observan en los primeros 4 años de vida; se ha informado una incidencia de más del 70% en estos pacientes.^8,23,29,30 En cambio, la tasa de perforación en los adolescentes es del 10% a 20%. La inmadurez anatómica y, en especial, la ausencia de una barrera mesentérica adecuada que no puede contener el material purulento podrían contribuir a la rápida progresión a la perforación y la peritonitis en pacientes en edad preescolar.⁶ En estudios epidemiológicos se indicó que la incidencia de apendicitis aguda varía en forma amplia en los distintos países, en diferentes regiones de un mismo país y entre los grupos raciales y ocupacionales.^24,31 Los niños se ven más afectados que las niñas²³ y un estudio demostró que la apendicitis aguda en los pacientes musulmanes en edad preescolar es más frecuente que entre los niños cristianos.³² Esta diferencia podría explicarse por la mayor cantidad de tejido linfoide de la pared apendicular de estos niños, en conjunto con los menores niveles de higiene.

Anatomía
El apéndice se origina en el ciego y se ubica en el cuadrante abdominal inferior derecho. Puede situarse en el hemiabdomen superior o en el lado izquierdo en niños con anomalías congénitas de la posición intestinal o después de una reparación quirúrgica que ha involucrado al intestino. Otras posturas del apéndice incluyen las posición retrocecal, retroilíaca o pélvica. En el primer año de vida, el apéndice tiene una morfología “en embudo”, con baja predisposición a la obstrucción.³³ Los folículos linfoides que pueden obstruir el apéndice alcanzan un tamaño máximo durante la adolescencia. El mesenterio no alcanza su desarrollo completo en los niños más pequeños; cuando ocurre una perforación, es frecuente la evolución a la peritonitis.

Fisiopatología
La apendicitis se produce por obstrucción de la luz apendicular, con posterior sobrecrecimiento bacteriano. En los niños de menos de 5 años, la causa más común de obstrucción se atribuye a los folículos linfoides, si bien se reconocen otras causas (Tabla 1).^4,23,25,34 La historia natural de la apendicitis, después de la obstrucción, continúa con el crecimiento bacteriano intraluminal, la invasión de la pared por estos gérmenes, la isquemia y, finalmente, la gangrena, que induce perforación y peritonitis. La flora fecal normal es la responsable de la infección, incluso en los niños pequeños, e incluye gérmenes gramnegativos aerobios y anaerobios, Escherichia coli, Peptostreptococcus spp, Bacteroides fragilis y Pseudomonas spp.³⁵







Clínica y examen físico
En los niños en edad preescolar, el diagnóstico puede ser difícil, debido a que la presentación es, en general, inespecífica. Estos niños son a menudo aprehensivos, se encuentran molestos y presentan dificultades para la comunicación. Los signos y síntomas clásicos de apendicitis que se observan en niños de mayor edad, adolescentes y adultos en general no se describen en los niños más pequeños. En consecuencia, la anorexia, la fiebre, la migración del dolor al cuadrante inferior derecho y la defensa de la pared abdominal no son parámetros sensibles o específicos.^12,36
Los neonatos en general evolucionan con distensión abdominal (60% a 90%), irritabilidad (22%) y vómitos (59%). Puede observarse letargo en algunas ocasiones.^4,37-39 La mayoría de los casos se describe en neonatos prematuros y un tercio de los episodios se atribuyen a inflamación u obstrucción.^37,38 La distensión abdominal es frecuente (60% a 90%). Otros parámetros clínicos incluyen la presencia de masa abdominal palpable (20% a 40%), la celulitis de la pared del abdomen (12% a 16%), la hipotermia, la hipotensión y la dificultad respiratoria.^37-40
En los lactantes se observa con frecuencia la presencia de vómitos (85% a 90%) que preceden al dolor (35% a 77%). Se describe fiebre (40% a 60%) en la mayoría de los lactantes en la evaluación inicial y la diarrea está presente también en numerosos niños (18% a 46%).^8,41-43 También se ha informado irritabilidad (35% a 40%), respiración quejosa (8% a 23%), tos o rinitis (40%) y dolor en la cadera derecha (3% a 23%).^10,41,43-45 La mayoría de los niños en edad preescolar manifiesta síntomas de al menos 2 días de evolución y hasta el 17% informa síntomas de al menos 6 días de duración antes del diagnóstico.^23,46 La fiebre está presente en el 87% a 100% de los lactantes. Se describe dolor abdominal difuso en la mayor parte de estos pacientes (55% a 92%), como consecuencia de la ruptura, mientras que el dolor en el cuadrante inferior derecho se reconoce en menos de la mitad de los lactantes.^{10,41-43,47-48}
Los niños en edad preescolar en general se presentan con vómitos (66% a 100%) y dolor abdominal (89% a 100%); los vómitos a menudo preceden al dolor. Se observa también fiebre (80% a 87%) y anorexia (53% a 60%).^23,43,49-52 El dolor en el cuadrante inferior derecho es más frecuente en este grupo etario (58% a 85%).⁵⁰ A diferencia de lo observado en lactantes, el dolor en este cuadrante es más habitual (58% a 85%) que el dolor difuso (19% a 28%).⁵⁰

Examen clínico
Durante el examen físico se reconocen ciertos aspectos a tomar en cuenta: en primer lugar, mientras el niño está tranquilo y cooperador, puede ser útil evaluar el abdomen antes que los oídos y la faringe; en segundo lugar, la mejor posición es sobre el regazo del cuidador; en tercer lugar, la inflamación peritoneal causa rigidez, con reducción de los movimientos de la pared abdominal durante la respiración normal; en cuarto lugar, la peritonitis difusa causa dolor abdominal generalizado con algo de rigidez parietal; en quinto lugar, el dolor y la rigidez de la pared abdominal en el punto de McBurney y su área circundante aparecen en niños en edad escolar o mayores; en sexto lugar, la localización del dolor difiere si la posición del apéndice es retrocecal, retroilíaca o pélvica; en séptimo lugar, el dolor abdominal puede evocarse al pedirle al paciente que tosa o que se pare sobre el pie derecho; en octavo lugar, la defensa abdominal se describe en los niños con apendicitis y puede resultar un signo falso positivo en aquellos que no tienen esta afección; por último, los signos clásicos son difíciles de identificar y su precisión no ha sido bien definida.^12,53

Laboratorio
El recuento de glóbulos blancos o de neutrófilos se incrementa en el 96% de los niños con apendicitis,⁴ pero el porcentaje no es un parámetro específico.¹² En general, la sensibilidad de este dato para la apendicitis es de alrededor del 79%, con una especificidad del 80%.⁵⁴ Entre otras enfermedades infecciosas que pueden provocar leucocitosis y dolor abdominal se citan la gastroenteritis, la faringitis estreptocócica, la neumonía y la inflamación pélvica.^55,56 En algunos estudios se fundamenta que la neutrofilia es más sensible que la leucocitosis (95% contra 18%) para el diagnóstico de apendicitis cuando los síntomas presentan menos de 24 horas de evolución.^57,58 El recuento de glóbulos blancos no permite la detección de perforación en los pacientes con apendicitis.
Los niveles de proteína C-reactiva (PCR) en general aumentan (más de 1 mg/dl) durante la apendicitis. La sensibilidad y la especificidad son variables.^12,55 Esta prueba es menos sensible si los síntomas se presentan con menos de 12 horas de evolución.⁵⁹ No obstante, en unos pocos estudios se ha sugerido que la PCR podría ser útil para identificar casos de apendicitis gangrenosa, perforación apendicular y formación de abscesos, las cuales son afecciones más frecuentes en los niños.^33,58,60-61
El análisis de orina resulta útil para la exclusión de infecciones urinarias o nefrolitiasis cuando se sospechan estas afecciones. Puede observarse piuria aséptica en el 7% a 25% de los pacientes, con incremento de los casos falsos positivos y mayor riesgo de diagnóstico erróneo.^52,62,63

Evaluación y diagnóstico
La evaluación de los niños con sospecha de apendicitis se lleva a cabo mediante la historia clínica y el examen físico; las pruebas de laboratorio y de diagnóstico por imágenes se emplean como métodos auxiliares para confirmar la impresión clínica. El objetivo es el diagnóstico precoz, dado que las tasas de perforación varían entre el 17% y 42% con índices de apendicectomías con resultados negativos de 5% a 12%.^64-67 Se debe efectuar tratamiento del dolor e hidratación por vía intravenosa si son necesarios, incluso durante la evaluación. El uso correcto de opiáceos como analgesia en pacientes pediátricos con sospecha de apendicitis no enmascara los hallazgos significativos del examen físico abdominal ni retrasa el diagnóstico.^68-70
La historia clínica y los hallazgos del examen físico se consideran suficientes para el diagnóstico para algunos cirujanos. En 2 estudios, el 40% a 42% de los niños con apendicitis fueron operados sólo sobre la base de los hallazgos clínicos con una tasa de apendicectomías con resultados negativos del 6%.^65-67 Se dispone de algunos ensayos en los cuales se han evaluado escalas de puntuación para aumentar la certeza diagnóstica en niños con sospecha de apendicitis.^71-75 Mencionamos el Pediatric Appendicitis Score (PAS), que divide a los pacientes en casos de bajo riesgo (PAS menor de 3 puntos) y alto riesgo (PAS mayor de 6 puntos).^75-78 La aplicación de estas escalas facilita el diagnóstico, pero en general no se utilizan dado que aún existe el riesgo de diagnóstico erróneo o de apendicectomías innecesarias, en especial en niños en edad preescolar. Se agrega que ciertas circunstancias son de enfoque difícil, aun con la aplicación de todos estos recursos.
La apendicitis crónica o recurrente es poco frecuente en los niños y se debe a inflamación crónica, fibrosis (enfermedad de Crohn) o cuerpos extraños retenidos (fecalitos). En estos casos, el dolor se extiende por más de 7 días y puede ser intermitente. El recuento de glóbulos blancos es normal. El dolor remite con la apendicectomía.

Diagnóstico diferencial
Entre las afecciones que pueden diagnosticarse en forma errónea como apendicitis se mencionan la gastroenteritis, las infecciones de la vía aérea superior, la neumonía, la bronquiolitis, las infecciones urinarias, la sepsis, la torsión ovárica, la meningitis, las hernias, las enfermedades testiculares, la nefrolitiasis, el trauma abdominal y la constipación.^{4,45,46,49,52} Hasta el 28% de los niños de este grupo etario con apendicitis es hospitalizado con un diagnóstico erróneo, como consecuencia de los signos y síntomas inespecíficos.⁴⁵

Imágenes
Los estudios por imágenes se realizan en los niños con hallazgos atípicos o equívocos en el examen físico y las pruebas de laboratorio, pero con persistencia de la sospecha clínica de apendicitis. La ecografía y la TAC, por separado o en asociación, son las técnicas de diagnóstico por imágenes que se utilizan con mayor frecuencia.
La ecografía se encuentra disponible en la mayoría de las instituciones. Es un método económico y seguro y puede identificar afecciones ováricas, como la torsión o los quistes. La precisión depende de la destreza y experiencia del operador. La ecografía mejora la precisión del diagnóstico en los niños con sospecha de apendicitis,⁷⁹ con niveles de sensibilidad y especificidad, informados en un metanálisis, de 88% y 94%, respectivamente.⁸⁰ Las limitaciones de la ecografía incluyen los numerosos falsos positivos y falsos negativos en pacientes obesos, o en caso de baja sospecha inicial de apendicitis.⁸¹ Se utilizan algunas técnicas para mejorar la visualización ecográfica, como la compresión graduada junto con la compresión posterior, la evaluación posicional^82,83 y el enema de solución fisiológica.⁶³ Los hallazgos ecográficos usuales en los niños con apendicitis son la presencia de una estructura tubular no compresible en el cuadrante inferior derecho, espesor parietal del apéndice mayor de 2 mm, diámetro global mayor de 6 mm, líquido libre en el cuadrante inferior derecho, engrosamiento del mesenterio, dolor localizado con la compresión graduada y apendicolito calcificado. Las enfermedades visibles en la pantalla del ecógrafo, que pueden dar lugar a un diagnóstico erróneo, son los linfomas, la enfermedad de Crohn y la fibrosis quística.⁸⁴
En muchos centros, la TAC es la técnica radiológica preferida.⁸⁵ Este herramienta, en general, se encuentra disponible, es menos dependiente del operador, no se ve afectada en caso de obesidad y es útil para definir diagnósticos diferenciales.⁸⁶ En un metanálisis se demostraron tasas de sensibilidad y especificidad de 94% y 95%, respectivamente.⁸⁰ Las desventajas clásicas son la exposición a radiación ionizante^87,88 y el hecho que algunos niños tienen un incremento de la adiposidad mesentérica que genera dificultades en la visualización del apéndice.⁸⁹ El uso de medios de contraste aumenta la precisión de la TAC; éstos se administran por vía oral, rectal o intravenosa. Tras la aplicación de contrastes, la sensibilidad de la TAC en la apendicitis varía entre 97% y 100% y la especificidad es de 93% a 97%. Muchos profesionales prefieren la administración intravenosa de medios de contraste, dado que las otras vías pueden resultar molestas y conllevar mucho tiempo en los niños. La administración por vía intravenosa exclusivamente de medios de contraste no se asocia con diferencias en términos del diagnóstico de apendicitis.⁹⁰
La TAC en los niños comprende ciertos parámetros específicos dirigidos a reducir la radiación administrada a los pacientes pediátricos.^88,91 La TAC focalizada, que se limita al hemiabdomen inferior, puede ser suficiente para el diagnóstico de apendicitis y expone a los niños a menor dosis de radiación.⁹²
Los resultados en la TAC son el espesor parietal mayor a 2 mm, los apendicolitos, el agrandamiento apendicular, el engrosamiento concéntrico de la pared del apéndice, los flemones, los abscesos, el líquido libre y el engrosamiento del mesenterio. La enfermedad de Crohn y el linfoma pueden ser indistinguibles de la apendicitis en la TAC.
Las radiografías de abdomen son útiles sólo ante la presencia de signos clínicos de obstrucción intestinal o de perforación.⁹³
Los datos previos se encuentran resumidos en la Figura 1.






Enfoque
A pesar de los avances importantes en los métodos de diagnóstico por imágenes y el tratamiento, la apendicitis aguda es la enfermedad de resolución quirúrgica urgente de mayor frecuencia en niños en edad escolar que aún constituye un desafío diagnóstico. La presentación y el diagnóstico tardíos de la apendicitis aguda en este grupo etario han motivado la mayor incidencia de perforación apendicular.^23,94,95,96 Un retraso en el tratamiento de más de 48 horas tras la presentación del dolor abdominal se asocia con una incidencia de 73.3% de perforación en los niños en edad preescolar, mientras que los pacientes de menor edad (1 a 2 años) presentan la mayor tasa de perforación.^94,97,98

Apendicitis precoz
Se define como precoz a la apendicitis sin signos de perforación o gangrena. En esta forma de la enfermedad, los niños deben prepararse en forma inmediata para la apendicectomía. Cuando se diagnostica una apendicitis precoz, se indican hidratación por vía intravenosa y analgesia, así como corrección de las alteraciones de los electrolitos antes de la cirugía, dado el alto riesgo de pérdida hídrica provocada por la fiebre y los vómitos. Asimismo, se indica profilaxis antibiótica en estos niños, dado que reduce la incidencia de infecciones de la herida quirúrgica y la formación de abscesos intraabdominales.⁹⁹ La elección de una apendicectomía laparoscópica o a cielo abierto depende de la experiencia, el entrenamiento y la destreza del cirujano. La cirugía laparoscópica puede ser útil en las niñas y en los pacientes obesos^15,100-103 y se asocia con menores tasas de hospitalización y de riesgo de infección de la herida quirúrgica.¹⁰⁴ Si bien la duración de la cirugía y el riesgo de absceso intraabdominal se incrementan en los niños en quienes se efectúa apendicectomía laparoscópica,¹⁰⁴ estas diferencias no son significativas. En otro estudio se demostró que la duración de la cirugía y el riesgo de absceso intraabdominal podría reducirse cuando los cirujanos cuentan con mayor experiencia con esta técnica quirúrgica.¹⁰⁵ En el período posoperatorio se indica analgesia e hidratación por vía parenteral. Dentro de las 24 a 48 horas, la mayor parte de los niños pueden ser dados de alta.

Apendicitis avanzada
La apendicitis se considera avanzada en presencia de perforación o gangrena. Esta forma de apendicitis es muy común en niños en edad preescolar y su enfoque es quirúrgico, salvo en presencia de una masa o flemón apendicular.
En la etapa prequirúrgica, se indican antibióticos y reposición y mantenimiento de líquidos por vía intravenosa. Además, se coloca sonda nasogástrica si el niño tiene vómitos persistentes, así como una sonda uretral si el paciente se encuentra gravemente deshidratado. Si bien la apendicectomía laparoscópica se reconoce como tratamiento de la apendicitis no complicada, su papel en las formas complicadas de la enfermedad es controvertido. En estudios previos se fundamentó que este enfoque quirúrgico tiene mayor riesgo de formación de abscesos intraabdominales en el período posoperatorio en pacientes con apendicitis complicada.^106-109 En ensayos posteriores se demostró que la apendicectomía laparoscópica constituye una alternativa quirúrgica favorable incluso en casos de apendicitis perforada^16-21,101 cuando el cirujano tiene experiencia y entrenamiento para esta técnica; en otros estudios se informó que la tasa de formación de abscesos intraabdominales posquirúrgicos es similar a la correspondiente a la apendicectomía a cielo abierto. La administración posoperatoria de antibióticos por vía intravenosa debe continuar hasta que el niño tolere una dieta habitual, se encuentre afebril y con un recuento normal de leucocitos.^{99,100,110,111}

Masa o flemón apendicular
Cuando el niño se presenta en forma tardía, más de 5 a 7 días después del comienzo de la enfermedad, con un absceso localizado o una masa inflamatoria (flemón), puede iniciarse el tratamiento con un enfoque no quirúrgico,^112-115 con realización de apendicectomía 8 a 12 semanas después del episodio inicial de apendicitis, en especial en los niños con apendicolitos, dado el alto riesgo de recurrencia.^115-117 La terapia no quirúrgica incluye la administración por vía intravenosa de líquidos, antibióticos y analgésicos, así como de nutrición parenteral.
Los abscesos significativos (más de 3 a 4 cm de diámetro), así como los abscesos intraabdominales múltiples, deben evacuarse mediante la guía de métodos por imágenes (ecografía o TAC) con aspiración o ubicación de un catéter local.¹¹⁸ Los abscesos más pequeños pueden tratarse, en un comienzo, con antibióticos. Las indicaciones de drenaje percutáneo o laparotomía incluyen la falta de respuesta clínica dentro de las 24 a 48 horas, la fiebre persistente, el empeoramiento o localización del dolor o el incremento del tamaño de la masa abdominal.

Complicaciones
El 15% de los niños tiene complicaciones después de la apendicectomía. Las complicaciones son más comunes en los niños con apendicitis complicada y se relacionan, en general, con infecciones. Los factores de riesgo para la formación posquirúrgica de abscesos son un índice elevado de masa corporal, la diarrea en la presentación de la enfermedad, la fiebre y la presencia de leucocitosis después del tercer día de la cirugía.¹¹⁹
Las complicaciones precoces incluyen las infecciones, como los abscesos de la herida quirúrgica (3% a 6%), los abscesos intraabdominales y pélvicos (cerca del 5%)^97,110,120 y la disfunción intestinal, como la obstrucción del intestino delgado secundaria a íleo paralítico. Las complicaciones infecciosas son más frecuentes y aparecen con mayor probabilidad después de la cirugía en los casos de apendicitis avanzada.
Las complicaciones tardías comprenden la obstrucción mecánica del intestino delgado por adherencias posquirúrgicas o postinflamatorias, así como la apendicitis del muñón, esto es, la inflamación del tejido apendicular residual, meses o años después de la apendicectomía. Se trata de una afección muy poco frecuente que provoca perforación en el 70% de los pacientes.^121-123
En general, las complicaciones mortales son extremadamente poco frecuentes (menos del 0.1%), si bien son más comunes en los niños de muy corta edad con apendicitis complicada que evolucionan con complicaciones de la cirugía.¹²⁴

Conclusiones
La apendicitis en los niños en edad preescolar aún constituye un problema relevante, debido al diagnóstico tardío y a la elevada tasa de perforación en ese grupo etario. Se han realizado avances, pero se requiere de mayor investigación para definir un algoritmo diagnóstico universal y una escala de puntuación que aseguren un diagnóstico precoz y definitivo. El método preferido para el diagnóstico por imágenes es, sin dudas, la ecografía, pero la TAC ha ganado un espacio similar y se la prefiere en la actualidad cuando es posible elegir uno de los métodos. El tratamiento de una apendicitis no complicada es la cirugía, ya sea a cielo abierto o mediante laparoscopia en porcentajes similares. Aunque la cirugía a cielo abierto aún es la estrategia preferida para la apendicitis complicada, la laparoscopia ha ganado terreno a medida que se incrementa la capacitación de los profesionales especializados. No se dispone de datos definitivos exclusivos de los niños de edad preescolar en muchos ámbitos, por lo cual la definición del diagnóstico y el tratamiento son poco precisos y se requiere de una mayor investigación.

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