Kleptomania: an impulse control disorder or a behavioral addiction

Abstract
Kleptomania is generally believed to be a rare clinical condition, characterized by a recurrent failure to resist the impulse to steal objects not needed for personal use or for their monetary value. Currently several researchers propose to subdivide kleptomania patients into several groups based on psychiatric comorbidity, responsiveness to psychopharmacology and possible aetiology. They are: 1) the "impulse control" disorders, 2) the "obsessive-compulsive" spectrum, 3) the "affective" spectrum, and 4) a "behavioural addiction". SSRI's seem to be the most common group of drugs in the treatment of kleptomania. Naltrexone, an opioid antagonist for the treatment of alcohol dependence, has also proved to be effective. However, treatment planning must take into account considerations raised by comorbid conditions (mainly mood disorders and substance use disorders). In addition marital, occupational and legal problems may require additional assistance by professionals in the related fields.

Key words
kleptomania, selective serotonin reuptake inhibitor, obsessive compulsive disorder spectrum, behavioral addiction, naltrexone

Artículo completo
Introducción

La cleptomanía fue diagnosticada y descripta por primera vez por Esquriel y Marc, quienes acuñaron el término a principios del siglo XIX. El término se utilizaba para describir a las personas que no eran capaces de controlar el impulso de robar, y sus acciones eran involuntarias e irresistibles. Se introdujo a la cleptomanía en el DSM I (1952), pero luego se quitó en el DSM II (1968). En 1980, se reincorpora al DSM III dentro de los trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros apartados y permanece así en el actual DSM-IV-TR.¹


Fenomenología

En general, se cree que la cleptomanía es un cuadro clínico infrecuente, que se caracteriza por el fracaso reiterado para intentar resistir el impulso de robar varios objetos que no son necesarios para uso personal o por su valor monetario. Es una enfermedad poco explorada y diagnosticada.² La conducta delictiva asociada con la cleptomanía genera estrés, consecuencias legales y disfunciones maritales y sociales. Existen tres características esenciales en la conducta cleptómana: 1) una incapacidad para resistir el impulso de robar objetos innecesarios; 2) un aumento de la tensión o excitación antes de cometer el robo; 3) una sensación de placer, gratificación o descarga al momento de cometer el robo.³
En forma clínica, el acto compulsivo de robar es realizado para alcanzar una descarga emocional y no para obtener una ganancia personal. El hurto es un acto repetitivo, generalmente precedido por una lucha para oponerse al impulso. Esta lucha genera ansiedad y tensión. El alivio de esta tensión sucede durante o luego del robo, seguido por una sensación de vergüenza, culpa, arrepentimiento y depresión. De todas maneras, estos sentimientos negativos no evitan que la persona continúe robando.⁴ Los individuos que sufren esta enfermedad habitualmente lo mantienen en secreto y rara vez piden ayuda de manera voluntaria. Sin embargo, las personas que padecen cleptomanía tienden a desarrollar múltiples estrategias de autocontrol, que los ayudan a contenerse de cometer el acto. Por ejemplo, pueden evitar los centros comerciales o ir cuando están acompañados.



Clasificación

La cleptomanía fue clasificada en el DSM-IV dentro de los trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros apartados.⁷ En el International Classification of Diseases of the World Health Organization, la cleptomanía está incluida dentro de los trastornos de los hábitos y del control de los impulsos⁸ junto con la ludopatía, la piromanía y la tricotilomanía. Ambos sistemas clasificatorios están basados en el fracaso reiterado en el intento de resistir el impulso para robar a pesar de la naturaleza egodistónica del impulso y la conciencia de lo incorrecto del acto. El paciente cleptómano se diferencia del ladrón en que el acto de robar es realizado para obtener una gratificación y no una ganancia personal. En general, los pacientes sufren tensión emocional y una dificultad social y ocupacional.



Patología

Mediante el enfoque etiológico, psicológico y biológico, se explican los síntomas como un desequilibrio de los neurotransmisores. Esto mismo sucede en la tricotilomanía y en el trastorno obsesivo compulsivo (TOC). Por lo tanto, se plantea la posibilidad del tratamiento con distintos tipos de psicofármacos. Además, Asier et al., informaron dos casos en los que los pacientes manifestaron un inicio de la cleptomanía luego de un traumatismo endocraneano,⁹ compromiso del lóbulo frontal,¹⁰ demencia¹¹ e hipoglucemia secundaria a un insulinoma.¹²


Prevalencia y comorbilidad

Los síntomas pueden comenzar desde la adolescencia hasta la adultez, con un promedio de edad a los veinte años. Es difícil estimar la prevalencia de cleptomanía, ya que la mayoría de los pacientes con esta enfermedad no concurren voluntariamente al psiquiatra. De todas maneras, se estima que la prevalencia es entre el 0.6% y el 0.8% de la población general.² También, se cree que entre los ladrones de tiendas, entre el 0% y 8% son casos de cleptomanía. Este cálculo se realizó multiplicando la tasa de cleptomanía, según los criterios del DMS-III-R, entre un grupo de pacientes con bulimia (24%) por la prevalencia de bulimia en una amplia población adolescente (2.5%). En dos estudios recientes, se evaluó la prevalencia de cleptomanía en jóvenes. La incidencia entre los estudiantes secundarios fue del 0.72% (n = 3 999)¹⁴ y del 0.38% (n = 791) entre los estudiantes universitarios.¹⁵ Se estima que la incidencia de cleptomanía entre los ladrones convictos es del 8%,^2,16 aunque este porcentaje no refleja la verdadera frecuencia de este cuadro en esa población.

Esta enfermedad es de dos a tres veces más frecuente en las mujeres,² y algunos investigadores encontraron una relación entre los actos de cleptomanía y los períodos menstrual y premenstrual.¹⁷
En varios estudios y publicaciones, se demuestra la asociación de la cleptomanía con otros trastornos psiquiátricos. Los cuadros más frecuentemente asociados son los trastornos del ánimo, ansiedad y alimentación, y el abuso de alcohol y otras sustancias psicoactivas.^13,16,18 Hudson y Pope proponen una asociación entre la cleptomanía y los trastornos del ánimo, el TOC, los trastornos de la alimentación y los trastornos de angustia. Finalmente, agrupan estos cuadros dentro de los trastornos del espectro afectivo.^19,20
Dannon et al.²¹ evaluaron y compararon la comorbilidad de otros trastornos psiquiátricos en 44 pacientes con ludopatía y 19 pacientes cleptómanos. Luego de un exhaustivo examen, descubrieron que los cuadros psiquiátricos con mayor comorbilidad entre los individuos con cleptomanía son: los trastornos afectivos 47% (9/19) y los trastornos de ansiedad 37% (7/19). Entre las personas con ludopatía, el 27% tenía un trastorno afectivo (12/44), un 21% presentaba abuso de alcohol (9/44), y un 7% poseía antecedentes de abuso de sustancias (3/44). Estos resultados subrayan la importancia de una evaluación precisa, considerando también los diagnósticos diferenciales.

La primera enfermedad comórbida asociada con la cleptomanía fue la depresión en 1911. La depresión podía ser el resultado o la causa de la cleptomanía. La excitación y los sentimientos de culpa presentes en el momento del hurto pueden intensificar los síntomas de ansiedad y depresión en los pacientes que sufrían previamente estos trastornos de afectividad. En otros casos, el ánimo depresivo está asociado con una mayor motivación para robar.



Etiología

Las características de la personalidad y la comorbilidad con la cleptomanía son áreas importantes para investigar. Grant²⁴ investigó las estructuras de personalidad en 28 pacientes con cleptomanía con la Structured Clinical Interview for DSM-III-R Personality Disorders. El 42.9% de los participantes cumplían los criterios para al menos un trastorno de la personalidad. Los más frecuentes fueron: el trastorno de la personalidad paranoide (n = 5; 17.9%), el esquizoide (n = 3; 10.7%), y el borderline (n = 3; 10.7%).

Actualmente, hay varios investigadores que proponen subdividir a los pacientes con cleptomanía según la comorbilidad psiquiátrica, la respuesta al tratamiento psicofarmacológico y la posible etiología. De esta forma se crearon los siguientes grupos: 1) trastorno de control de los impulsos; 2) espectro obsesivo compulsivo; 3) espectro afectivo; 4) conducta adictiva. Esta subdivisión de los pacientes permitiría una evaluación más eficaz y ayudaría a los médicos a definir una estrategia terapéutica específica para las necesidades de cada paciente.

Los individuos impulsivos tienen una conducta de alto riesgo y falta de planificación, y parecen presentar una mayor intensidad en sus deseos y pensamientos relacionados con robar. Muller et al., evaluaron la prevalencia de cleptomanía en pacientes internados utilizando la Structured Clinical Interview for DSM-International Classification of Diseases (SCID-ICD). Y descubrieron que la prevalencia de cleptomanía en estos pacientes era del 0.9% (n = 234).²⁶ Este porcentaje es similar a los informados como estimativos para la población general.^14,27 Baylé et al.²⁸ utilizaron el Barratt Impulsiveness Scale y sugirieron que la impulsividad es la característica fisiopatológica más importante en la cleptomanía. McElroy et al.^13,16,29,30 y Hollander y Wong²⁰ sugirieron que esta enfermedad está asociada con características compulsivas e impulsivas. Señalan que, por lo tanto, la cleptomanía debería ser considerada una variante o ser parte del espectro obsesivo compulsivo.³¹ La ideación de los pacientes con cleptomanía incluye obsesiones, manejadas por pensamientos o imágenes intrusivas o repetitivas que producen ansiedad. El acto de cleptomanía es compulsivo, caracterizado por una fuerza interna que disminuye la ansiedad o la angustia.^16,29,32 Además, McElroy³⁰ informa que cerca de la mitad de los individuos con cleptomanía también presentan síntomas de acumulación como pueden estar presentes en pacientes con TOC. De todas maneras, la acumulación es menos frecuente en los pacientes con cleptomanía (5%).²³ Lochner y Stein evaluaron la comorbilidad con los trastornos del espectro obsesivo compulsivo (TEOC), mediante la Structured Diagnostic Interview para TEOC.^33,34 Ellos descubrieron que los pacientes cleptómanos presentan una alta comorbilidad con otros TOC,³⁵ lo que demostraría una supuesta relación de la cleptomanía con estos cuadros.
Hudson y Pope proponen la existencia de los trastornos del espectro afectivo, y evaluaron la relación entre los trastornos afectivos y la cleptomanía.¹⁹ Creían que la cleptomanía y los trastornos afectivos estaban relacionados debido a la alta comorbilidad con los trastornos afectivos de los pacientes con cleptomanía. Esta teoría estaba basada en: 1) alta comorbilidad entre la cleptomanía y los trastornos afectivos; 2) inicio en la adolescencia o adultez temprana con un episodio o curso crónico; 3) similitudes fenomenológicas, como las conductas peligrosas, la impulsividad y los síntomas afectivos; 4) alta tasa familiar de trastornos afectivos; 5) posibles anormalidades en la neurotransmisión serotoninérgica y noradrenérgica; (6) la respuesta a los estabilizadores del ánimo y a los antidepresivos.³⁶
La relación entre la cleptomanía y los TEOC y del espectro afectivo, y su similitud fenomenológica con otros trastornos del control de los impulsos, sugiere que los fármacos eficaces en estos cuadros podrían ser eficaces en los pacientes con cleptomanía. El problema en estos cuadros se debería al nivel de los neurotransmisores cerebrales, especialmente a los niveles de serotonina. Es también frecuente encontrar muchos pacientes con cleptomanía en tratamiento farmacológico debido a los trastornos psiquiátricos.³⁷
Grant propuso recientemente que el modelo de la conducta adictiva puede ser apropiado para los individuos con cleptomanía.³⁸ Grant argumenta que la cleptomanía comparte muchos síntomas distintivos y características con los trastornos por abuso de sustancias, presentes en un modelo de conducta adictiva.^38,39 La respuesta positiva de estos pacientes a la naltrexona (NTX), un antagonista opioide utilizado en el tratamiento de la dependencia alcohólica, apoya este modelo propuesto por Grant. De todas maneras, estos resultados fueron evaluados en un período agudo de 8 semanas de tratamiento.⁴⁰


Antecedentes familiares

Hay pocos datos en relación con las características familiares de los pacientes con cleptomanía. McElroy y colaboradores³⁰ entrevistaron a 20 pacientes con diagnóstico de cleptomanía según el DSM-III-R e indagaron sobre sus parientes de primer grado (n = 103). Los datos obtenidos en relación con los trastornos psiquiátricos fueron: depresión mayor (17%), trastorno bipolar (5%), uso de alcohol (14%), TOC (7%), trastorno de angustia o agorafobia (6%), bulimia (2%) y cleptomanía (2%).

Dannon et al¹⁸ investigaron las comorbilidades psiquiátricas de los parientes de los individuos con cleptomanía. Evaluaron a 21 participantes con cleptomanía y 57 familiares de primer grado, según los criterios del DSM-IV, y compararon los resultados con los controles emparejados demográficamente. También, encontraron una alta prevalencia de trastornos de la ansiedad y la afectividad, tanto en los pacientes con cleptomanía como en los familiares de primer grado. Asimismo, Grant⁴¹ informó que los familiares de primer grado de los individuos cleptómanos tienen una mayor probabilidad de presentar trastornos por consumo de alcohol. Grant señala que la cleptomanía puede tener una asociación genética con los otros trastornos por abuso de sustancias. En un estudio reciente sobre los antecedentes familiares de 20 pacientes con cleptomanía, los investigadores demostraron que el 35% de los familiares de primer grado sufrían trastornos del ánimo, un 25% padecían de TOC y un 15% presentaba un trastorno por consumo de sustancias.

Asimismo, Grant y Kim⁴³ evaluaron las similitudes y diferencias en la calidad de vida de los pacientes con cleptomanía y los pacientes con ludopatía. Compararon 30 pacientes con cleptomanía, 43 con ludopatía y 30 controles normales. Ellos demostraron que tanto los pacientes con ludopatía como con cleptomanía tienen una reducida calidad de vida. En otro estudio, el 68% de los participantes con cleptomanía informaron sentimientos de culpa y vergüenza luego de sus acciones impulsivas.⁴³ También, demostraron que los pacientes con cleptomanía tienen niveles más altos de estrés que los pacientes que sufren un episodio depresivo mayor. Los síntomas de estrés disminuyen una vez comenzado el tratamiento de la enfermedad.⁴⁴


Estrategias de tratamiento

A pesar de que la cleptomanía es una enfermedad reconocida hace más de un siglo, su etiología es incierta. Por lo tanto, se han propuesto varias estrategias terapéuticas. Entre ellas se incluyen la terapia psicoanalítica,^45,46 la terapia conductual^47,48 y la farmacoterapia.



Intervenciones psicológicas

Los especialistas sugirieron muchas interpretaciones de la dinámica en la cleptomanía. Durante la primera mitad del siglo XX, la terapia psicoanalítica fue la preferida para el tratamiento de la cleptomanía. De todas maneras, se publicaron pocos estudios con resultados exitosos con el uso de esta terapia,¹³ y los pacientes informaron que la psicoterapia no fue eficaz.^23,30,49
Un enfoque social actual sugiere que la cleptomanía es una consecuencia del consumismo y de la abundancia de productos de una sociedad moderna;⁴⁷ por lo tanto, su predominancia es entre las mujeres. Los psicoanalistas interpretan el síndrome como un reflejo de una defensa inconsciente del ego contra la ansiedad, los instintos o deseos prohibidos, los conflictos no resueltos o los impulsos sexuales prohibidos,⁴⁹ el miedo a la castración, la excitación sexual,⁵¹ la gratificación sexual y el orgasmo durante el hurto.⁵²
Se le atribuyó un significado simbólico al acto en sí mismo, al objeto robado y a la víctima del robo, y algunos concluyeron que la cleptomanía es una expresión delictiva de una naturaleza neurótica.⁴⁵ Se considera al robo como símbolo de un impulso sexual o como un sustituto de la masturbación.⁵³
La terapia cognitivo conductual (TCC) reemplazó al psicoanálisis como tratamiento de la cleptomanía. Muchas estrategias conductuales resultaron eficaces, entre ellas, la sensibilización encubierta usando la imagen de aversión de las náuseas y el vómito;⁵⁴ la terapia aversiva,⁵⁴ como mantener la respiración (hasta que sea levemente doloroso) siempre que aparezca la necesidad de robar o se experimente una imagen de hurto;⁵⁵ y la desensibilización sistematica.⁵⁶
Gudjonsson⁶ asegura que la provisión de formas alternativas de satisfacción, más que las conductas aversivas, son más propensas a ayudar a los pacientes a superar la depresión comórbida y la necesidad de la excitación y el placer que, presumiblemente, se logra con el hurto. En algunos casos, se utilizaron estrategias combinadas, como la sensibilización encubierta, con la exposición y prevención de la respuesta.^55,56 Recientemente, Talih⁴⁸ informó un caso en el que el tratamiento fue la combinación de la farmacoterapia con la TCC. Esto incluyó la desensibilización, el condicionamiento (a las consecuencias negativas de robar), la evitación, las técnicas de relajación y la psicoeducación (educar a los pacientes y a sus familias sobre la cleptomanía). Esta práctica puede resultar prometedora en algunos casos porque ese enfoque resultó eficaz en el tratamiento de los trastornos del espectro obsesivo compulsivo, donde se demostró que la terapia combinada presenta una ventaja sobre el tratamiento farmacológico como única intervención.


Intervenciones farmacológicas


IRSS
Los antidepresivos, especialmente los IRSS, han resultado eficaces en el tratamiento de la cleptomanía, como también en otros trastornos del control de los impulsos, como la tricotilomanía, la ludopatía, los atracones alimenticios y las compras compulsivas.⁵⁷ El conocimiento actual sobre el tratamiento psicofarmacológico de la cleptomanía fue conseguido de casos publicados o de material obtenido de estudios a doble ciego, abiertos o retrospectivos. Entre los IRSS, la fluoxetina (FLX) (sola o combinada con otros fármacos) es el fármaco que tiene un efecto beneficioso. En una serie de casos documentados, se informó sobre el tratamiento biológico en 20 pacientes cleptómanos;³⁰ en dos de estos casos, se encontró una buena respuesta y una duradera remisión con la FLX como único fármaco. De todas maneras, en la misma serie, 7 pacientes no respondieron con la FLX. En un caso, la FLX fue eficaz en combinación con imipramina y, en otro caso, en combinación con litio.
También, Schwartz⁴⁵ informó la eficacia de 80mg/día de FLX en un caso de cleptomanía, como reemplazo de un tratamiento previo ineficaz con fenelzina que, además, causa hipotensión. La FLX en combinación con el litio fue eficaz⁵⁸ en los casos donde los pacientes no habían respondido previamente a la FLX o a la clomipramina como monoterapia. La fluvoxamina, el segundo IRSS estudiado para la cleptomanía, fue eficaz en un caso donde el individuo no había respondido a la terapia psicodinámica ni conductual y a múltiples ensayos psicofarmacológicos con amitriptilina, imipramina, nortriptilina, FLX y litio.⁴⁶ El tercer IRSS documentado como beneficioso en el tratamiento de la cleptomanía es la paroxetina (PRX). En un caso informado por Lepkifker et al.,²⁷ 20 mg/día de PXT durante 3 meses, redujo la necesidad de robar cuando se lo combinó con alprazolam. En otro caso de Dannon et al.,⁵⁹ la PRX fue eficaz junto con la NTX. Kraus⁶⁰ informó una respuesta favorable con la PRX en un paciente con tratamiento prolongado (> 10 años) para la impulsividad en la cleptomanía, y que fue inicialmente diagnosticado como cleptomanía con depresión mayor comórbida seguida por intento suicida. Otro IRSS estudiado para el tratamiento de la cleptomanía es el escitalopram. Se indicó escitalopram a 25 sujetos con cleptomanía, en un ensayo abierto seguido por un período de interrupción a doble ciego. Los pacientes que respondieron continuaron aleatoriamente con el tratamiento o comenzaron con placebo. Encontraron una recaída similar con el grupo con escitalopram y el grupo placebo durante el período a doble ciego. Esto sugiere que la repuesta obtenida en la fase abierta del ensayo fue mayormente, o aun totalmente, debida al placebo.⁶¹ De manera notable, la paradójica aparición de la cleptomanía durante el tratamiento con IRSS para la depresión ha sido informada en tres casos.⁶²


Estabilizadores del ánimo
A pesar de que los IRSS se convirtieron en los fármacos de elección para el tratamiento de la cleptomanía, la alta afinidad entre la cleptomanía y los trastornos afectivos derivó en el tratamiento con antidepresivos y terapia electroconvulsiva (TEC), litio, ácido valproico y topiramato. En una serie de casos (N = 20) descriptos por McElroy et al.,³⁰ la trazodona produjo una buena respuesta en el tratamiento de los síntomas de la cleptomanía en 4 casos, pero sin respuesta en otros dos. La imipramina no fue eficaz como monoterapia (3 casos), tampoco lo fue la desipramina (1 caso). Por el contrario, la nortriptilina resultó eficaz en un caso, con remisión total. La imipramina combinada con FLX fue eficaz y generó la remisión en un caso. El litio como monoterapia es beneficioso en 1 de cada 4 casos. La combinación de FLX con litio aumentó la eficacia de este último con un resultado en 2 de 3 casos. En un caso documentado con litio combinado con imipramina, no se observaron mejorías. Fishbain describió los efectos beneficiosos de la combinación de amitriptilina con la perfenazina en el tratamiento de la cleptomanía.⁶³
Kmetz⁶⁴ demostró que la combinación de ácido valproico con fluvoxamina es eficaz en el tratamiento de los pacientes que sufren cleptomanía comórbida con manía mixta. Se puede destacar que la carbamazepina en combinación con la clomipramina no disminuyó los síntomas de la cleptomanía³⁰.


Otros antidepresivos
Los inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO) fueron sugeridos como una opción para el tratamiento de la cleptomanía por Priest et al.⁶⁵ Los autores manifestaron que debe considerarse en estos casos el uso de inhibidores selectivos y reversibles de la MAO-A, pero no hay datos clínicos disponibles que apoyen esta hipótesis. Los datos obtenidos por McElroy³⁰ no apoyan esta hipótesis, ya que la tranilcipromina resultó eficaz en 1 de 5 casos cuando se combinó con la trazodona.

Antagonistas opioides
Los antagonistas opioides son eficaces en la reducción de los síntomas impulsivos, un elemento clave en el trastorno de control de los impulsos.⁶⁶ La sustancia más frecuentemente usada es la NTX, un antagonista competitivo opioide, principalmente de los receptores opioides MU, pero también de los Kappa y Lambda. Kim publicó una serie de casos preliminares,⁶⁷ donde la NTX fue eficaz en la rápida reducción de los síntomas impulsivos, a dosis sanguíneas desde 100 mg/día hasta 200 mg/día. Este agente fue, además, bien tolerado en 15 pacientes diagnosticados con trastorno de control de los impulsos, incluyendo un caso de cleptomanía. El participante cleptómano tenía síntomas comórbidos de TOC y presentó una importante disminución en sus impulsos para robar a los días de comenzado el tratamiento con NTX (100 mg/día), con una remisión completa con 150 mg/día. Los principales efectos adversos informados fueron gastrointestinales (diarrea y náuseas). No se detectaron efectos adversos hepáticos o alteraciones en las enzimas hepáticas. De todas maneras, como la NTX presenta un potencial riesgo hepático a altas dosis, debería prescribirse luego de una evaluación inicial de la función hepática y continuar con monitoreos cada dos semanas mientras dure el tratamiento. Dannon et al.⁵⁹ informaron una mejoría significativa en dos pacientes con cleptomanía (uno que sufría también de TOC y otro de ludopatía) que recibieron NTX para el tratamiento de la cleptomanía (como monoterapia o con PRX). Grant y Kim⁴³ demostraron, en un estudio abierto de 12 semanas con pacientes cleptómanos en tratamiento con NTX, que los pacientes presentaron un descenso en el deseo de robar y en la conducta delictiva (en la semana 11 de tratamiento). Asimismo, confirmaron que los participantes mejoraron su funcionamiento social y laboral. La dosis promedio de NTX fue de 145 mg/día, y el efecto adverso más incómodo durante la primera semana de tratamiento fueron las náuseas. Monitorearon la función hepática, y los resultados de las pruebas se mantuvieron estables durante el estudio. En un estudio retrospectivo, Grant⁴⁷ demostró que, entre los 17 pacientes cleptómanos que recibieron NTX entre 1 y 3 años, un importante porcentaje informó una reducción significativa de los deseos de robar y de la gravedad de los síntomas en general. Se cree que la NTX actúa inhibiendo la liberación de dopamina en el área tegmental ventral (ATV) de la corteza prefrontal.⁶⁸ El ATV es considerado el centro de recompensa del cerebro y, en estudios con animales, la estimulación de esta área se asocia con la experiencia subjetiva de placer, así como con los deseos e impulsos.⁶⁸ En un estudio reciente a doble ciego y controlado con placebo, se evaluaron 23 participantes que recibieron NTX y demostraron una disminución en los deseos de robar y en la conducta delictiva evaluados por la Yale Brown Obsessive Compulsive Scale modificada para cleptomanía (K-YBOCS), la Kleptomania Symptom Assessment Scale (K-SAS) y la Clinical Global Impressions Scale (CGI)⁴⁰. Igualmente, en el estudio no se evaluaron los efectos terapéuticos luego de las 8 semanas de tratamiento.


Otros fármacos
El topiramato es una sustancia antiepiléptica relativamente nueva y eficaz en el tratamiento de los trastornos afectivos, en el trastorno de estrés postraumático (TEPT) y en los trastornos alimentarios con atracones. Este fármaco también resultó eficaz en el tratamiento de tres pacientes con cleptomanía. Los participante recibieron entre 100 y 150 mg/día de topiramato y presentaron una recuperación total luego de 4 a 8 semanas de tratamiento. Uno de los individuos recibió PRX junto con el topiramato.⁶⁹ El mecanismo biológico de este fármaco es aún incierto. De todas formas, al igual que con los antagonistas opioides, este efecto podría estar mediado por la desinhibición de la entrada del GABA en el área del núcleo accumbens. En otro caso publicado, el paciente respondió bien a los 100 mg/día de topiramato, pero no toleró la NTX, y no respondió a los IRSS⁴⁸. El clonazepam y el alprazolam producen un éxito parcial en el tratamiento de la cleptomanía.³⁰ Los resultados positivos obtenidos con TEC publicados en dos casos pueden ser debido a la asociación con un trastorno depresivo mayor. En general, la TEC debe ser reservada para casos resistentes con depresión comórbida. En un caso reciente publicado, una mujer de 60 años con cleptomanía y antecedente de trastorno depresivo mayor había recibido una gran cantidad de medicamentos. Participó en ensayos con monoterapia de citalopram, NTX, NTX con N acetil cisterna, monoterapia con topiramato y topiramato más risperidona. La monoterapia con topiramato disminuyó los deseos de robar, pero ninguno de estos fármacos generó un cambio importante en la paciente. Al comenzar el tratamiento con tolcapona, un inhibidor de la catecol-O-metil-transferasa (COMT), como monoterapia, finalmente logró controlar las conductas y deseos,⁷⁰ e informó que no robó por un período de 5 meses. A pesar del éxito en este caso, no se informaron casos adicionales de pacientes con cleptomanía en tratamiento con un inhibidor de la COMT; por lo tanto, se necesitan más estudios.



Conclusiones

Probablemente, la cleptomanía sea más frecuente de lo que se cree. Pareciera ser más frecuente en las mujeres y, en general, está asociada a otro trastorno psiquiátrico. La heterogeneidad de la cleptomanía, por ejemplo en la vinculación con distintas enfermedades, o ante la variada respuesta terapéutica, sugiere diferencias en la etiología del cuadro. No obstante, el tratamiento combinado parecería ser lo más eficaz. La terapia cognitivo conductual es eficaz en casos individuales, donde se implementó simultáneamente la farmacoterapia. Habitualmente, es necesario considerar los cuadros psiquiátricos comórbidos, junto con los problemas legales, maritales y laborales.
Hay cuatro clasificaciones distintas de esta enfermedad. El enfoque hacia la cleptomanía ha cambiado durante la última década, y ahora se la considera como un subtipo impulsivo, dentro de los TEOC. Esta idea fue también apoyada en un estudio con 210 pacientes con TOC, en el que se sugirió que la cleptomanía pertenece a un tipo impulsivo dentro de los TEOC.³⁴ Por lo tanto, dejaron de utilizarse las intervenciones psicodinámicas. La teoría de la conducta adictiva está basada en las similitudes en la fenomenología, la clínica y la respuesta a los antagonistas opioides en la cleptomanía y el abuso de sustancias. Se sugiere que el mecanismo biológico en los trastornos impulsivos puede estar relacionado con el ingreso de estímulos de recompensa por el ATV-núcleo accumbens-corteza orbital, y que, en consecuencia, el circuito influencia la conducta, modulando las características motivacionales, como los deseos y los impulsos.³⁹ La dopamina jugaría un importante papel en esta región, y la respuesta a la NTX se debería a esto.

Los pacientes con cleptomanía suelen responder al tratamiento con IRSS, por lo que, en esta enfermedad, estarían disminuidos los niveles de serotonina en las sinapsis cerebrales. En un estudio reciente, los investigadores plantean que, en el mecanismo patofisiológico del TOC, estarían involucrados la dopamina, el glutamato, la noradrenalina y el GABA.⁷¹ Aun más, sugieren que la presencia de condiciones comórbidas específicas puede ser una característica distintiva en el TOC y diferencian entre la simple co-ocurrencia de dos o más síndromes de una verdadera comorbilidad; esto representa dos situaciones clínicas distintas.⁷¹ Lochner y Stein utilizaron la SCID-OCSD para evaluar los presuntos pacientes con TEOC diagnosticados como TOC, trastorno de angustia y trastorno de ansiedad social (TAS). Concluyeron que la dependencia de alcohol está particularmente asociada al TAS y que la cleptomanía es más frecuente en el TOC.³⁵ Hasta el momento, los IRSS (especialmente la FLX, la fluvoxamina y la PRX) son eficaces en el tratamiento de los síntomas de la cleptomanía y deben ser considerados como la primera línea de tratamiento. Los antagonistas de los receptores opioides y los estabilizadores del ánimo pueden ser considerados de segunda línea. Los nuevos estudios clínicos de la farmacoterapia en la cleptomanía generarán mejoras en la valoración de la dosis óptima y de la etiopatogenia del cuadro.

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