Whooping Cough, a Reemergent Disease

Abstract
Pertussis is a highly contagious disease caused by Bordetella pertussis and B. parapertussis with an 80% rate of household contacts of symptomatic cases acquiring infection. In the last 20 years, pertussis has re-emerged in some countries that have always had good vaccination uptake and is currently the most common immunopreventable disease in developed countries. The incidence of the disease has risen in two age groups: infants under 6 months of age, and adolescents and adults. The limited efficacy of the present acellular vaccines (80%) and waning immunity from the time of the last dose administered or of the disease are the main contributing factors to the increased incidence in adolescents and adults who are those who transmit the disease to newborns and infants under the age of 6 months. Vaccination in pregnancy, implementing the cocoon strategy and universal vaccination of adolescents and adults with the current Tdap vaccine are appropriate measures for achieving protection of neonates and infants and eradication of the disease.

Key words
Pertussis (whooping cough), pertussis vaccination, Tdap vaccine, cocoon strategy, vaccination in pregnancy, vaccination of adults

Artículo completo
Introducción

La tos ferina es una enfermedad muy contagiosa producida por Bordetella pertussis y Bordetella parapertussis, que tiene una alta incidencia de casos secundarios, aproximadamente del 80%, entre los contactos domiciliarios susceptibles. La Organización Mundial de la Salud estima que en 2008 hubo alrededor de 16 millones de casos nuevos y 195 000 muertes por tos ferina en el mundo, pero más del 95% correspondió a los países en desarrollo.¹ En los países desarrollados continúa siendo una enfermedad endémica a pesar de la importante disminución de su incidencia gracias a la vacunación sistemática de lactantes y niños en edad preescolar. En los últimos años se han observado epidemias de tos ferina en países que siempre han mantenido altas tasas de cobertura a través de las vacunas existentes, como Alemania, Australia, Canadá, Estados Unidos y Noruega.

El término “síndrome pertusoide” incluye cuadros clínicos similares a la tos ferina (pertussis-like), que por lo general son de intensidad más leve y duración más corta, causados por diferentes microorganismos, como otras bacterias y algunos virus. Bordetella parapertussis es frecuente en ciertas áreas del mundo, donde es causa del 25% al 30% de los casos de tos ferina de mediana gravedad, en tnato que Bordetella bronchiseptica es muy poco frecuente y es endémica en algunas especies animales. Algunos virus respiratorios, como el virus respiratorio sincicial, influenza A y B, parainfluenza 1, 2 y 3, adenovirus, metaneumovirus y citomegalovirus, se han asociado a una enfermedad que por sus manifestaciones clínicas no es distinguible de la causada por B. pertussis. Estos virus también se aíslan a veces con Bordetella, en forma de coinfección. Otros microorganismos del síndrome pertusoide son Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae y Ureaplasma urealyticum.

A pesar de la vacunación sistemática contra la tos ferina extendida por todo el mundo, esta enfermedad sigue siendo endémica en muchos países. Su incidencia ha aumentado en dos grupos de edad, los lactantes menores de 6 meses y los adolescentes y adultos, en los países desarrollados que tienen altas tasas de cobertura por vacunación. En el lactante se asocia a un alto número de complicaciones y puede ser letal, mientras que en la edad adulta la morbilidad es importante, pero raramente es causa de mortalidad. La tos ferina se presenta a menudo en el adolescente y en el adulto como una tos de duración prolongada, con una prevalencia del 12% al 26% en los pacientes con tos de más de dos semanas de duración.² Estos pacientes son un reservorio importante para transmitir la infección a los recién nacidos y los lactantes aún no inmunizados.



Cambios epidemiológicos de la tos ferina desde finales del siglo XX

Desde hace dos decenios, en los Estados Unidos,³ y de forma no tan evidente en Europa,⁴ con variaciones entre los países, se observa una reemergencia de la tos ferina, a pesar de ser una enfermedad inmunoprevenible desde la década de 1940 gracias a la vacuna triple bacteriana (DTP, difteria-tétanos-pertusis). La vacunación sistemática se implementó en España en 1965, con la vacuna de células enteras (Pe), que posteriormente fue sustituida por la acelular (Pa), a partir de 1998.

En España, la tos ferina es una enfermedad de declaración obligatoria, numérica desde 1982 e individualizada desde 1997. A pesar de no haberse observado la tendencia creciente de los Estados Unidos, se debe tener en cuenta el importante subregistro de casos y el bajo índice de sospecha de la enfermedad, sobre todo en los adolescentes y los adultos. Según un estudio retrospectivo de las hospitalizaciones por tos ferina en los niños menores de 12 meses realizado en once hospitales de Cataluña, que atienden a más del 90% de la población pediátrica, llevado a cabo entre 1997 y 2001, el subregistro de casos fue de al menos un 36.4%, y todavía podría ser mayor si se considera también la morbilidad en atención primaria.⁵

La reemergencia de la tos ferina en los últimos años se ha acompañado de un incremento del número de brotes. En los informes de los brotes epidémicos declarados en Cataluña, correspondientes a 2007 y 2008, los de tos ferina suponen el 10% del total de cada año y ocupan el tercer lugar, después de las toxoinfeciones alimentarias y la tuberculosis pulmonar.^6,7

Respecto de las hospitalizaciones por tos ferina, en el Hospital Universitari Vall d’Hebron de Barcelona ingresaron 49 lactantes durante 2011, frente a 21 y 9 en los años 2009 y 2010, respectivamente, con el fallecimiento de un niño de 2 meses de edad por un síndrome de tos ferina maligna. En este período también se ha observado un incremento importante del número de casos de tos ferina asistidos en el servicio de urgencias, incluso en niños menores de 6 años que habían recibido de tres a cinco dosis de vacuna, de acuerdo con la edad. El aumento de la incidencia y de las hospitalizaciones por tos ferina se ha constatado en la mayoría de las comunidades autónomas de España; en todo el Estado se declararon 3 060 casos durante 2011, frente a 882 en 2010.


¿Por qué se ha producido esta reemergencia de la tos ferina?

A pesar de disponer de una vacuna efectiva (al menos hasta ahora), la tos ferina es la enfermedad inmunoprevenible más frecuente en los países desarrollados. Los cambios epidemiológicos ocurridos en las dos últimas décadas muestran que su reemergencia tiene una distribución caracterizada por el incremento del número de casos en adolescentes y adultos, que son la principal fuente de contagio de los lactantes menores de 6 meses, grupo en el cual también ha aumentado la incidencia; es la llamada distribución bipolar por edades de la tos ferina.

El aumento de la población de adolescentes y adultos susceptibles se debe a la disminución de su inmunidad, vacunal o natural, con el tiempo transcurrido desde la inmunización o el padecimiento de la enfermedad. Además, el descenso de la incidencia de la infección en el primer decenio de la vida, debido a las altas coberturas de vacunación, ha dado lugar a una menor circulación de B. pertussis y también, por tanto, a la ausencia del efecto booster que la infección natural induce en el adolescente y el adulto. La inmunidad vacunal disminuye ya en los primeros tres años y desaparece transcurridos 4 a 12 años desde la quinta y última dosis de la vacuna, que actualmente se administra a los 4 a 6 años de edad, o desaparece a los 4 a 20 años de padecer la enfermedad, por lo que al llegar a la adolescencia y la edad adulta se ha perdido la inmunidad y los individuos son susceptibles.⁸ También hay que tener en cuenta que después de tres dosis de vacuna acelular contra la tos ferina su eficacia es de alrededor del 80%.⁹ Otros factores que han contribuido al aumento de la incidencia de la tos ferina en el adulto, además de la falta de protección de larga duración de la vacunación, son un mayor índice de sospecha y de reconocimiento clínico, una mejor vigilancia epidemiológica y de declaración de la enfermedad, y las mejoras en el diagnóstico microbiológico con la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en una muestra de aspirado nasofaríngeo. La PCR tiene mejor sensibilidad y rentabilidad que el cultivo convencional; en los casos de nuestros enfermos de tos ferina confirmada por PCR, el cultivo fue positivo en un 56% de ellos.¹⁰

El incremento de la incidencia en el lactante, que por su edad no ha iniciado la vacunación (el menor de 2 meses) o no ha completado la primovacunación (el menor de 6 meses), se asocia a la transmisión por un contagio domiciliario, casi siempre por un adolescente o un adulto que presenta un cuadro de tos prolongada sin diagnóstico. En un estudio realizado para investigar quién contagió a los lactantes ingresados por tos ferina confirmada en el Hospital Vall d’Hebron de Barcelona, durante el período 2005-2008, se comprobó que el caso índice en el 80% de los pacientes, y el 83% eran contactos domiciliarios.¹⁰

La tos ferina en el recién nacido y en el lactante menor de 3 meses puede ser grave y prolongada, a menudo requiere hospitalización y sus complicaciones más frecuentes son las respiratorias y las neurológicas. Hay una forma clínica de tos ferina, el síndrome de la tos ferina maligna, que tiene una alta mortalidad, próxima al 75%. El 15% de los lactantes ingresados por tos ferina en nuestro centro fue internado en la unidad de cuidados intensivos, y la letalidad de todos los enfermos ingresados fue del 2%; entre enero de 1990 y diciembre de 2011 fallecieron seis pacientes, todos menores de 3 meses (datos no publicados).



Vacunación con dTpa. Estrategia del nido, vacunación universal del adulto o inmunización de la embarazada

La estrategia de vacunación contra la tos ferina a partir de los 4 a 6 años de edad, momento de la quinta y última dosis de DTPa en los calendarios de inmunizaciones sistemáticas de España, debe proseguir con la vacuna dTpa en el adolescente. Las ciudades autónomas de Ceuta y Melilla han incluido una sexta dosis con dTpa (toxoide diftérico tipo adulto, toxoide tetánico y componente pertúsico acelular de baja carga antigénica) a los 14 años de edad, desde 2002 y 2008, respectivamente.¹¹ El Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría incluyó la dosis del adolescente en el calendario de 2005 a los 14 a 16 años de edad,¹¹ y en el de 2012 la recomienda en la franja de edad de 11 a 14 años. La Comunidad de Madrid decidió sustituir la vacuna dT de los 14 años de edad por la dTpa el 1 de junio de 2011.¹¹ La inclusión de la vacuna dTpa en el calendario del adolescente es fácil y no tiene un costo elevado, ya que se trata de sustituir a la vacuna dT. Esta estrategia se sigue en muchos países.^12,13

En Europa y en América se han autorizado dos formulaciones de dTpa: una vacuna combinada trivalente que contiene la antidiftérica-antitetánica del adulto (dT) y una antipertusis de baja carga antigénica (pa). La primera, Boostrix^® (GlaxoSmithKline), aprobada en España en 2001, es tricomponente para B. pertussis (toxina pertúsica, hemaglutinina filamentosa y pertactina). La segunda, Triaxis^® (Sanofi Pasteur MSD), autorizada en España en 2010, es pentacomponente (toxina pertúsica, hemaglutinina filamentosa, pertactina y fimbrias de los tipos 2 y 3); está comercializada en otros países con los nombres de Covaxis^® y Adacel^®.

Estas vacunas pueden administrarse a partir de los 4 años de edad como dosis única, y ya han demostrado una buena inmunogenicidad y seguridad en primovacunación.¹⁴ En dos trabajos recientes se ha comprobado que el recuerdo decenal con Boostrix^® fue inmunógeno y bien tolerado, y que debe sustituir al actual con dT en toda la edad adulta.^15,16 En España, algunas comunidades han sustituido la quinta dosis de DTPa por dTpa por su menor costo y reactogenicidad, pero no lo han hecho en el adolescente y siguen administrando la vacuna dT; por ello, creemos que se ha perdido una gran oportunidad de haber incluido una sexta dosis.

El objetivo primario de la vacunación con dTpa es proteger al adolescente y al adulto, y el secundario es disminuir el reservorio de B. pertussis en la comunidad y, por tanto, la incidencia de tos ferina en otros grupos de edad, en especial el lactante menor de 6 meses. La prevención de la tos ferina mediante la vacunación debe continuar en el adulto, de forma prioritaria en los siguientes grupos: padres, familiares y convivientes de los lactantes (contactos domiciliarios), personal sanitario de áreas pediátricas, cuidadores de guarderías y de otras instituciones donde haya lactantes, y también en los adultos con factores de riesgo de padecer formas graves de la enfermedad y en sus convivientes. Las personas pertenecientes a los tres primeros grupos configuran la que hemos denominado “estrategia del nido”,¹⁷ o cocoon strategy,¹⁸ para la prevención de la tos ferina en el lactante que por su edad todavía no ha podido ser protegido mediante la vacunación. Se ha estimado que con esta estrategia bien implementada podría evitarse el 70% de los casos de tos ferina en los lactantes menores de 3 meses.¹⁹ El Consensus Group on Pertussis Immunisation recomendó hace ya 10 años la vacunación universal de los adolescentes y la vacunación selectiva de aquellos adultos con más probabilidades de estar en contacto con lactantes.¹²

Sin embargo, la estrategia del nido influye poco en la disminución de la incidencia global de la enfermedad y, aunque parecía más alcanzable que la vacunación sistemática del adulto, su implementación en la práctica es difícil. Además, las estrategias dirigidas a “grupos de riesgo” (entendidos como aquellas personas que pueden contagiar al lactante) no alcanzan coberturas elevadas como las vacunaciones sistemáticas. La Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene ya recomendó, en el calendario del adulto de 2007, de forma pionera, sustituir la primera dosis de recuerdo de vacuna dT por la dTpa.²⁰

La última ficha técnica de Boostrix^® (2011) indica que puede utilizarse en la revacunación cada 10 años, al igual que se hace frente a la difteria y el tétanos con la vacuna dT; de esta forma, la vacunación sistemática del adulto debería ser la estrategia más efectiva en la prevención de la tos ferina.

La vacunación de la embarazada que no ha recibido la dTpa se ha recomendado recientemente (octubre de 2011), durante el tercer trimestre de la gestación o el final del segundo (a partir de la semana 20).²¹ Esta estrategia puede ser más efectiva y eficiente que la estrategia del nido,²² o que la vacunación en el posparto antes de ser dada de alta del hospital.²³ La inmunización pasiva que el recién nacido adquiere por el paso trasplacentario de anticuerpos específicos de tipo IgG brinda protección y modifica la gravedad de la enfermedad durante el período de máximo riesgo, los primeros 3 meses de vida, cuando todavía no está protegido por la primovacunación con la DTPa. Además, se ha demostrado que los anticuerpos maternos no interfieren con la respuesta inmunitaria a las vacunas acelulares que se administran a partir de los 2 meses de edad.^24,25

No obstante, el Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), además de recomendar la vacunación de la embarazada, insiste en combinarla con la estrategia del nido, vacunando a los futuros contactos al menos 2 semanas antes del inicio de la relación con el lactante.²¹



Otras estrategias preventivas: vacunación del recién nacido y nuevas vacunas en investigación

Aparte de las estrategias que se han comentado para disminuir la transmisión de la tos ferina al recién nacido y al lactante de corta edad (vacunación de la embarazada y de los contactos domiciliarios, administración de un booster al adolescente y vacunación universal del adulto), se están investigando otros enfoques preventivos, como es la vacunación del recién nacido.

La vacunación neonatal con la vacuna combinada DTPe se estudió en la década de 1960 y se obtuvieron resultados desalentadores porque producía una tolerancia inmunitaria caracterizada por peores respuestas de anticuerpos respecto de los lactantes que iniciaron la primovacunación a los 2 a 3 meses de edad.²⁶ La sustitución de la DTPe por la DTPa consiguió mejorar la respuesta inmunógena.

Knuf y col.²⁷ publicaron un ensayo clínico controlado, aleatorizado, a doble ciego, realizado en recién nacidos sanos vacunados con una dosis de vacuna monovalente (Pa) tricomponente, administrada en los 2 a 5 primeros días de vida. La vacuna fue segura y bien tolerada. A los 3 meses de edad, después de la primera dosis de vacuna hexavalente, las concentraciones de anticuerpos frente a los antígenos pertúsicos en los lactantes que habían recibido la vacuna Pa al nacer fueron mayores, de forma estadísticamente significativa, que las del grupo control. A los 7 meses de edad, después de la segunda y la tercera dosis de vacuna hexavalente, la media geométrica de anticuerpos frente a B. pertussis fue similar en ambos grupos. Sin embargo, la respuesta frente a Haemophilus influenzae tipo b y frente al virus de la hepatitis B fue significativamente menor en el grupo que recibió Pa al nacer. En Italia se llevó a cabo un estudio parecido y los resultados también fueron similares, pero se utilizó el esquema de vacunación propio del país, a los 3, 5 y 11 meses de edad.²⁸ Por eso, en un informe del European Centre for Disease Prevention and Control se concluye que no se dispone de suficiente información ni evidencia que avalen el inicio de la vacunación antipertusis en el recién nacido.²⁹

Otro reto importante en la prevención de la tos ferina es obtener vacunas que se correspondan con las características antigénicas de las cepas circulantes de B. pertussis, debido a las variaciones y los cambios genéticos, y a las adaptaciones naturales que se han producido en ellas por la vacunación, para que sean más efectivas.^30-32 Nuevas vacunas podrán ayudar a un mejor control de la enfermedad y evitar así la reemergencia que se está observando.

Mientras tanto, lo más razonable y efectivo para proteger al recién nacido y al lactante, y conseguir eliminar la enfermedad, es la vacunación de la embarazada, implementar la estrategia del nido y la vacunación universal del adolescente y del adulto cada 10 años con la actual vacuna dTpa, una vacuna que, como sucede con otras, debe ir más allá de la infancia y ser para toda la familia.

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