Malpractice lawsuits in otorhinolaryngology

Abstract
Objective: To analyze the medico-legal data of the patients who had undergone otorhinolaryngologic treatments. Methods: This study includes a retrospective medico-legal review of 25 patients who had undergone otorhinolaryngologic treatments during a one-year period. Results: The complications that led to litigation are as follows: 15 patients had rhinologic surgery, 2 had tonsillectomy, 2 had intervention with laryngoscopy due to foreign body, 2 had medical therapy, 3 had thyroid, ear and dental surgeries, and 1 had delayed tracheotomy. The defendant was charged in 13 of the cases and a favorable outcome for the defense occurred in the 12 remaining cases. Death occurred in 6 cases, 4 of which were due to dyspnea. The other 2 cases died as a result of bleeding and sepsis. The Council of Forensic Medicine concluded that the practice was not within the range of medically permitted risk in 13 of the 25 cases. Conclusion: Otolaryngologists have to obtain informed consent in writing from their patient for any kind of intervention. Otolaryngologists must always remember that early intervention in certain complications is life saving. They must inform the patient or the patient's legal representatives about all the serious potential risks of the treatments.

Key words
medico-legal, malpractice, otorhinolaryngology

Artículo completo
Introducción

Las definiciones de los reclamos por mala praxis son variables. En algunos casos se ha comparado a los médicos sin demandas contra aquellos con cierta cantidad de reclamos, mientras que en otros casos se ha comparado a los profesionales sin demandas o con escaso número de reclamos en relación con aquellos con múltiples demandas de elevada cantidad de dinero.¹ La Organización Mundial de la Salud define a la mala praxis médica como “la ausencia de seguimiento de las prácticas convencionales durante el tratamiento, la falta de pericia del profesional o el daño provocado por no ofrecer tratamiento a los pacientes.”
Desde comienzos de la década de 1990, se ha observado un incremento confirmado y alarmante de las demandas por mala praxis médica en Turquía. Aunque los motivos para esta “crisis de mala praxis” son indudablemente multifactoriales, los avances técnicos y los cambios en la relación médico-paciente desempeñan un papel. Para conservar a los pacientes y para proteger a los profesionales en caso de una demanda, parece prudente que el médico brinde una lista escrita de los riesgos y complicaciones conocidas en las cirugías y los tratamientos farmacológicos en otorrinolaringología (ORL) en el consentimiento informado.
En Turquía existen 2 instituciones aceptadas como expertos médicos en los tribunales de justicia: el Consejo Supremo de Salud del Ministerio de Salud y el Consejo de Medicina Forense (CMF) del Ministerio de Justicia. El Tercer Comité de Especialización del CMF se reúne 3 veces por semana, lo que refleja la cantidad total de casos con reclamos por mala praxis.²
Hemos analizado en forma retrospectiva los datos medicolegales de 25 casos correspondientes a operaciones o tratamientos en ORL que han sido investigados e informados por el Tercer Comité de Especialización del CMF de Turquía en razón de mala praxis durante el período 2005-2006. El objetivo de este estudio consistió en elaborar una base de datos para futuras comparaciones en reclamos por mala praxis en ORL e informar a los trabajadores de la salud acerca de los resultados no deseados de los tratamientos, la posibilidad de evitar fallos y contribuir a la implementación de un enfoque exitoso del riesgo.


Materiales y métodos

El CMF es la agencia oficial especializada del Ministerio de Justicia de la República de Turquía. Se encarga de la elaboración de las opiniones científicas y técnicas asociadas con la medicina forense de los archivos con los reclamos por mala praxis médica que son enviados a esta unidad por los tribunales. El CMF tiene una base de datos muy detallada, la cual puede reflejar el perfil general de la mala praxis médica en Turquía.

Este estudio se realizó en el ámbito del CMF, con la obtención previa del permiso de la institución (normativa de decisión número 381). Se trató de un ensayo retrospectivo para un período de un año, desde enero de 2005 a enero de 2006.

Se elaboró una base de datos con los reclamos de mala praxis por tratamientos de ORL con opiniones de expertos favorables para estas demandas. Se consideró criterio de inclusión a una decisión de expertos que señalaron si la terapia ORL se había efectuado en forma congruente o en sentido contrario a los principios médicos. No se efectuaron restricciones para la inclusión en relación con la edad o el sexo. Los casos se evaluaron mediante el análisis del sexo, la edad, el diagnóstico, el tipo de cirugía, la experiencia del cirujano, las complicaciones, los resultados no deseados del procedimiento y el veredicto del experto.

Se identificaron 23 pacientes que fueron operados y 2 sujetos que recibieron tratamientos no quirúrgicos. El grupo incluía 16 hombres (64%) y 9 mujeres (36%). Los 25 participantes incluían tratamientos farmacológicos, traqueostomías y cirugías rinológicas, faríngeas, laríngeas, tiroideas, auriculares y dentarias.


Resultados

Se realizaron un total de 1 350 reclamos por mala praxis médica con decisiones de los peritos desde enero de 2005 a enero de 2006. En la Tabla 1 se ofrece un resumen de los datos de los 25 casos incluidos en este estudio. Las complicaciones que dieron lugar a los litigios involucraron a 15 pacientes (60%) con cirugías nasales, 2 casos (8%) con cirugías faríngeas (amigdalectomía), 2 enfermos (8%) con intervenciones mediante laringoscopia por cuerpos extraños en el esófago o la tráquea, 2 pacientes (8%) con terapias no quirúrgicas, 1 caso (4%) de cirugía tiroidea, 1 caso (4%) de cirugía auricular, 1 enfermo (4%) con cirugía dentaria y 1 paciente (4%) con una traqueostomía diferida.


Figura 1


Todas las cirugías y los tratamientos no quirúrgicos habían sido efectuados por cirujanos especialistas en ORL. Además, un dentista, un cirujano plástico, un pediatra y un anestesista fueron incluidos en algunos tratamientos. El acusado fue inculpado en 13 casos (52%), mientras que en los 12 casos restantes (48%) el veredicto fue favorable para la defensa. Se comprobaron 6 muertes, 4 de ellas atribuidas a disnea; los otros 2 casos se debieron a hemorragia y sepsis.

De los 15 pacientes con cirugías nasales, uno de los casos no presentó una definición favorable o en contra. Nueve de los 15 casos se definieron mediante un acuerdo. De esos 9 pacientes, 5 tenían deformidades nasales, 2 sujetos tenían perforación del tabique y otros 2 presentaban anosmia. Por otro lado, en los restantes 5 enfermos en los que existió sobreseimiento se informó perforación del tabique, ceguera, deformidad nasal, perforación no resuelta del tabique y cirugía insuficiente.
Dos sujetos murieron después de una amigdalectomía, por hemorragia o paro respiratorio, con respectivas decisiones judiciales de sobreseimiento y acuerdo. Asimismo, 2 pacientes de intervenciones por laringoscopia por cuerpos extraños en esófago o tráquea fallecieron por paro respiratorio; las decisiones judiciales fueron de sobreseimiento y acuerdo, en ese orden. El tratamiento no quirúrgico de 2 individuos con otitis externa y otitis media fue causa de sordera y perforación de la membrana timpánica, en orden respectivo, y resultaron en sobreseimiento.

En un paciente se había efectuado una biopsia excisional de tejido tiroideo ectópico que dio lugar a hipotiroidismo. Un enfermo con cirugía de un colesteatoma con otitis media crónica evolucionó con parálisis facial. En un sujeto con un absceso dentario y celulitis facial se practicó una exodoncia con posterior sepsis. En un paciente con amigdalitis secundaria al virus de Epstein-Barr se efectuó una traqueostomía tardía, cuyo desenlace fue el fallecimiento del individuo.

El Tercer Comité de Especialización del CMF de Turquía concluyó que la práctica profesional en 13 de los 25 casos no se encontraba dentro de los límites del riesgo médico permitido.


Discusión

Como consecuencia de errores médicos, se enviaron al CMF un total de 636 archivos judiciales entre 1990 y 2000. De estos archivos, 107 correspondían a ginecología, 68 a cirugía general, 67 a neurología o neurocirugía, 57 a medicina interna, 42 a ortopedia, 31 a médicos generales, 28 a oftalmología y 28 a ORL. Nuestro análisis retrospectivo cubrió el período 2005-2006; los 25 archivos de reclamos por mala praxis en ORL significan que las demandas se han acrecentado en el tiempo.

Las complicaciones más frecuentes de los tratamientos de ORL con mala praxis son las discapacidades permanentes, como la anosmia, la ceguera, la parálisis facial, el hipotiroidismo y la mayor tasa de mortalidad. Además, se señala que, entre las disciplinas médicas que requieren anestesia, la cirugía general presentó la mayor cantidad de demandas, seguida por la ORL, la cirugía ortopédica y traumatológica y, finalmente, la ginecología y obstetricia.³
Si bien los métodos varían, la mayoría de los estudios efectuados en la actualidad han llegado a conclusiones similares: los médicos con mayor tendencia a ser demandados correspondían a las especialidades quirúrgicas y a aquellos profesionales que asisten a numerosos pacientes.¹
Müller-Vahl y colaboradores reconocieron una elevada tasa de complicaciones tras los procedimientos de cirugía nasal en ORL. Del mismo modo, señalaron que la parálisis del nervio recurrente laríngeo después de una tiroidectomía, la parálisis del nervio espinal tras las cirugías de la región laterocervical y las complicaciones de las inyecciones intramusculares son lesiones iatrogénicas de interés general.⁴ No obstante, en nuestro estudio, 15 de los 25 participantes (60%) correspondían a cirugías nasales. Además, 2 de esos 15 pacientes habían tenido una cirugía endoscópica de los senos paranasales (CESP).

Savage y colaboradores⁵ describieron que los reclamos judiciales más frecuentes en ORL eran el error o la demora en el diagnóstico, las lesiones neurológicas, la sordera y las lesiones dentales, en ese orden. En nuestro análisis retrospectivo, observamos que las complicaciones más frecuentes tenían lugar en las cirugías nasales (60%). Si bien la perforación del tabique, la deformidad nasal, la anosmia, la ceguera, el tratamiento quirúrgico insuficiente y la falta de reparación del tabique nasal eran las causas más comunes de reclamos por mala praxis en ORL, la deformidad nasal, la perforación del tabique y la anosmia constituían los principales motivos de acuerdo judicial.

Dada la proximidad de la órbita y el cerebro con el campo quirúrgico de la CESP, se reconoce la existencia de complicaciones potenciales muy graves. Las complicaciones graves y frecuentes de la CESP incluyen “ceguera, diplopía, fístula de líquido cefalorraquídeo (con meningitis o sin ella), lesión intracraneal cerebral y hemorragia potencialmente mortal por lesión de la arteria carótida. Estos riesgos están siempre presentes, por lo cual la CESP es uno de los procedimientos de mayor riesgo en ORL.” En este sentido, la CESP es especialmente proclive para las demandas por mala praxis médica.⁶ En nuestro estudio, se informaron 2 casos de CESP con reclamos por mala praxis; uno de ellos resultó en ceguera y concluyó en sobreseimiento; el otro caso provocó anosmia y se definió con un acuerdo.

Los procedimientos pediátricos de ORL, incluida la amigdalectomía, se han convertido en las cirugías más realizadas ya sea con una hospitalización convencional o en forma ambulatoria. La mayor parte de los estudios al respecto son estadounidenses y se enfocan en forma especial en el riesgo de hemorragia reactiva.⁷ Encontramos 2 casos de amigdalectomía con reclamos por mala praxis en ORL, en los cuales la hemorragia y el paro respiratorio fueron las principales causas de mortalidad.

Las complicaciones de la cirugía tiroidea comprenden hipotiroidismo, hipoparatiroidismo, parálisis del nervio laríngeo recurrente, diplejía, disfagia, hemorragia e infección del sitio quirúrgico. En nuestro estudio, se practicó una biopsia excisional en un paciente con tejido tiroideo ectópico que provocó hipotiroidismo; el juez consideró en este caso el sobreseimiento. En Turquía, los jueces deciden su veredicto no por ser expertos en medicina, sino por ser especialistas en leyes, e intentan establecer justicia sobre la base del testimonio del CMF, el cual incluye expertos médicos.

La aspiración de cuerpos extraños constituye un problema importante y remanente. Esta afección se asocia con 8 muertes por hora en todo el mundo; en la mayor parte de los casos se trata de niños.⁸ Rizk y Rassi⁹ hicieron énfasis en el elevado índice de sospecha que se requiere en los profesionales de la salud (pediatras, médicos de familia, especialistas en ORL). La educación de los médicos y, en especial, de los padres es la principal garantía para reducir de forma significativa la morbilidad y la mortalidad de esta afección. En nuestro estudio, el abordaje de los cuerpos extraños constituía el 8% de los tratamientos en ORL; este número fue superior al informado en otros países. Se ha señalado previamente que el nivel socioeconómico es un elemento relevante en este sentido.⁸ Gerbaka y colaboradores⁸ señalaron que el 67% de los padres de estos niños proceden de áreas rurales; en Líbano, el tipo de seguro médico es un marcador del nivel socioeconómico. De todos modos, Rizk y Rassi⁹ verificaron la ausencia de correlación significativa entre la demora en el diagnóstico y el tipo de seguro médico. En nuestro estudio, el reclamo en los 2 casos de aspiración de cuerpo extraño correspondía a negligencia médica; los veredictos fueron el acuerdo y el sobreseimiento.

En Turquía, las 2 instituciones aceptadas como expertas en medicina por los tribunales de justicia son el Consejo Supremo de Salud del Ministerio de Salud y el Instituto de Medicina Forense del Ministerio de Justicia. Ambos organismos están integrados por especialistas médicos. El Consejo Supremo de Salud y el pertinente Comité Especial del CMF se reúnen en forma mensual o 3 veces a la semana, respectivamente. Cuando los tribunales de justicia no se encuentran conformes con estos organismos, pueden consultar a las Facultades de Medicina de las universidades relacionadas o las asociaciones de profesionales para una mayor especialización.² El CMF dispone de gran cantidad de datos acerca del perfil de la mala praxis médica en Turquía.

Para determinar el riesgo equitativo de complicaciones, el odds ratio debe considerar un análisis de la correlación entre todas las técnicas quirúrgicas y la totalidad del número de complicaciones. Dada la escasa cantidad de participantes en nuestro estudio, no fue posible analizar la prevalencia y la correlación de las complicaciones y el tipo de intervenciones en estos casos. Aun así, las complicaciones y la mala praxis en relación con los pacientes y la obtención de información se asumieron también mediante la eventual evaluación de un comité técnico específico que es aceptado por todos los participantes en la decisión. Los reclamos dieron lugar a la confirmación de la inocencia de los profesionales sin un fundamento sólido. De todos modos, las declaraciones obtenidas durante la investigación o los procedimientos, el estrés experimentado por el proceso judicial, el temor de cometer errores y la incapacidad para tomar la iniciativa se asocian con inconvenientes en la práctica médica.^10,11
Nuestros datos sugieren que las menores tasas de mala praxis podrían relacionarse con la mayor interacción a nivel académico, como la mayor oportunidad para las interconsultas formales e informales en los grupos de profesionales; el conocimiento de los nuevos avances terapéuticos mediante la pertenencia a asociaciones científicas; la enseñanza clínica en las universidades y, para los ortopedistas, mayores niveles de razonamiento moral. Los programas de enfoque de los riesgos para evitar la mala praxis abordan el papel de la relación médico-paciente como un desencadenante para los reclamos legales cuando los enfermos perciben malos resultados clínicos. Se recomienda la incorporación de modelos deliberativos de comunicación, por los cuales el médico puede actuar como docente y amigo para comprender los valores y las expectativas de los pacientes. Este proceso de consentimiento informado requiere tiempo para escuchar las expectativas de los enfermos ante una cirugía y asegurar la comprensión de los riesgos y las complicaciones del procedimiento.¹
Con la meta de la determinación de las causas reales de las lesiones o de mortalidad durante las cirugías, la evaluación y el enfoque deben realizarse de acuerdo con ciertas normativas. Se agrega que los expertos y el sistema de peritos involucrados en esta evaluación deben ser eficientes y autorizados.¹² El programa de enfoque confiable de los riesgos requiere que todos los nuevos miembros participen de un seminario de prevención de 3 horas, en el cual reciben créditos de educación continua. Se incluyen técnicas para mejorar la comunicación con los pacientes, como la escucha activa. Pude comprender una auditoría de historias clínicas, la participación en un curso clínico, el envío de encuestas de satisfacción a los pacientes, el uso de formularios de conciliación o la participación en un grupo de apoyo ante demandas judiciales.¹³ Por ejemplo, Jorinssen¹⁴ hizo énfasis en que, en los últimos años, se dispone de software para el diseño preoperatorio de los procedimientos de rinoplastia, si bien el uso de estos modelos todavía no puede recomendarse. No obstante, persisten algunas dificultades, como el costo, el tiempo involucrado, la limitada cantidad de variables modificables, la reducción de la complejidad, las falsas expectativas, el consentimiento informado, las repercusiones medicolegales y la práctica de la ORL clásica.

Un mejor conocimiento de las características y las conductas que dan lugar a la mala praxis o facilitan los reclamos al respecto podría constituir una base importante sobre la cual pueden elaborarse programas educativos de prevención y enfoque del riesgo. Esos programas podrían iniciarse en la universidad y la residencia e incluir mayor hincapié en la elaboración de estrategias de comunicación efectiva y de abordaje de los pacientes. Se recomienda mantener el énfasis de estos recursos a lo largo de la vida profesional mediante programas de educación continua para el enfoque del riesgo.¹ Asimismo, los especialistas en ORL deben obtener el consentimiento informado de los pacientes por escrito antes de toda intervención. Es una obligación de estos profesionales recordar que una intervención precoz ante ciertas complicaciones puede salvar la vida. Los especialistas en ORL deben informar por completo a los pacientes o sus representantes legales acerca de todos los potenciales riesgos graves de las cirugías y los fármacos.

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