Diagnosis of pelvic inflammatory disease

Abstract
The aim of this study was to evaluate the clinical diagnostic criteria and laparoscopic findings in women with pelvic inflammatory disease (PID). Method: Seventy-three women 18-35 years old admitted at the gynaecological department of Lithuanian University of Health Sciences hospital with clinical symptoms of PID were enrolled into the study. All patients underwent clinical examination and laboratory tests under the same protocol. Diagnostic laparoscopy was performed within 12 hours after admission. Results: PID was confirmed at laparoscopy in 71.2% cases. Laparoscopically verified PID significantly correlated with lower abdominal pain, cervical motion pain and adnexal tenderness. Chlamydia trachomatis was detected in endocervical specimens in 46.1% and Neisseria gonorrhoea in 26.9% women with confirmed PID. Conclusion: Preliminary diagnosis of PID should be based on clinical diagnostic criteria. An early diagnostic laparoscopy improves diagnostic accuracy and determines more precisely the severity of the disease.

Key words
pelvic inflammatory disease, laparoscopy

Artículo completo
Introducción

La enfermedad pelviana inflamatoria (EPI) es una de las infecciones más comunes entre las mujeres sexualmente activas. La EPI es una infección polimicrobiana causada principalmente por microorganismos de transmisión sexual como Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae y por microorganismos asociados a la vaginosis bacteriana.^1-7 Algunas de las complicaciones de la EPI son infertilidad, embarazo ectópico y dolor pelviano crónico. La incidencia de EPI en las mujeres en edad reproductiva es del 2.8%.^1,2 Los factores de riesgo relacionados con la EPI son: inicio temprano de las relaciones sexuales, múltiples parejas sexuales, alta frecuencia de relaciones sexuales y nuevas parejas sexuales dentro de los 30 días. Otros factores que contribuyen a la aparición de EPI son el uso de disposititvo intrauterina (DIU), los cambios hormonales durante la menstruación y la menstruación retrógrada.
El diagnóstico de EPI se basa principalmente en los hallazgos clínicos y es impreciso porque las pacientes suelen presentar síntomas mínimos o atípicos. En muchos países se utilizan los criterios de diagnóstico de EPI recomendados por los Centros de Control de Enfermedades (CDC) en el año 2006 para el diagnóstico clínico. Los criterios mínimos para el diagnóstico de EPI son dolor abdominal, sensibilidad anexial bilateral y dolor a la movilización del cuello uterino. Las pacientes con EPI pueden ser diagnosticadas en forma incorrecta con enfermedades gastrointestinales, quirúrgicas u otras alteraciones ginecológicas.^5-8 La EPI no diagnosticada puede llevar al retraso o fracaso del tratamiento, y se asocia con un mayor riesgo de secuelas. La laparoscopia es el método estándar para el diagnóstico de EPI, pero no se recomienda su uso de rutina. El objetivo de nuestro estudio fue evaluar los factores de riesgo, los criterios de diagnóstico clínico y los hallazgos laparoscópicos en las mujeres con EPI en forma prospectiva.


Materiales y métodos

Se incluyeron en el estudio 73 mujeres sexualmente activas de 18 a 35 años que concurrieron al servicio de Ginecología del hospital de la Universidad Lituana de Ciencias de la Salud por sospecha de EPI durante un período de tres años. Los criterios de inclusión fueron dolor abdominal, dolor anexial bilateral y dolor a la movilización del cuello uterino. Los criterios de exclusión fueron: embarazo dentro de las ocho semanas previas, cirugía pelviana durante las últimas cuatro semanas y utilización de antibióticos durante las 48 horas previas a su ingreso al hospital. Mediante una entrevista personal se recabaron datos de cada participante (edad, educación, antecedentes obstétricos y ginecológicos, etcétera.). También se les solicitó que completaran un cuestionario estructurado acerca de los factores de riesgo de enfermedad pelviana inflamatoria (primera relación sexual, número de parejas sexuales, número de relaciones sexuales por semana, métodos anticonceptivos, etcétera.). Todas las pacientes fueron sometidas a un examen clínico y a una ecografía transvaginal de acuerdo con el protocolo estandarizado.
Además, se realizaron exámenes de sangre que incluyeron recuento de glóbulos blancos (GB), concentración de proteína C-reactiva (PCR), prueba serológica para sífilis, prueba de embarazo, examen de orina y urocultivo en todas las pacientes. Las muestras provenientes del canal endocervical para detectar N. gonorrhoeae se inocularon inmediatamente en medios de transporte (medios de cultivo preparados BBL, Becton Dickinson Microbiology Systems, Cockeysville, Estados Unidos), luego de lo cual fueron transportadas al laboratorio de microbiología y procesadas de inmediato. También se tomaron muestras de canal endocervical de todas las mujeres para detectar C. trachomatis mediante la reacción de inmunofluorescencia directa.

Durante las 12 horas posteriores al ingreso todas las participantes fueron sometidas a una laparoscopia diagnóstica bajo anestesia general por un cirujano experimentado. El diagnóstico de EPI por laparoscopia se basó en los siguientes criterios: eritema de la superficie de las trompas, inflamación de la pared de las trompas o presencia de exudado purulento proveniente de las fimbrias. La inflamación de los anexos más afectados y las adherencias pelvianas observadas se clasificaron de acuerdo con la escala de la Sociedad Americana de Fertilidad como leves, moderadas o graves. Las muestras para C. trachomatis y N. gonorrhoeae se obtuvieron durante la laparoscopia: el hisopo se introdujo alrededor de 2 cm en la luz de las trompas a través del extremo de las fimbrias y se giró. Las muestras fueron inoculadas inmediatamente en medios de transporte para N. gonorrhoeae (medios de cultivo preparados BBL, Becton Dickinson Microbiology Systems, Cockeysville, Estados Unidos), y fueron transportadas al laboratorio de microbiología. Las muestras para la detección de C. trachomatis mediante la reacción de inmunofluorescencia directa fueron tomadas y transportadas al laboratorio. Se inició terapia antimicrobiana en los casos de EPI confirmada por laparoscopia después de la obtención de las muestras microbiológicas.


Estadística

Se calculó el riesgo relativo (RR) con intervalos de confianza (IC) del 95% (IC). Las diferencias con valores de p = 0.05 fueron consideradas estadísticamente significativas en todos los análisis. Siempre que fue necesario, se realizó la prueba exacta de Fisher con corrección de Yates para estimar las diferencias entre las proporciones. Para la comparación de medias se utilizó la prueba de la t de Student.


Consideraciones éticas

Este estudio fue aprobado por el Comité de Etica independiente de la Universidad Lituana de Ciencias de la Salud. Todas las mujeres firmaron el consentimiento informado para participar en la investigación.


Resultados

Se confirmó la presencia de EPI por vía laparoscópica en el 71.2% de las mujeres con sospecha clínica de dicha enfermedad. De acuerdo con el diagnóstico, la EPI se clasificó como leve, moderada y grave en el 40.4%, 21.1% y 38.5% de los casos, respectivamente. Por otra parte, se llegó al diagnóstico de apendicitis aguda en tres pacientes, de endometriosis en cinco mujeres y de rotura de quiste ovárico en cuatro participantes con sospecha clínica de EPI. En nueve mujeres (12.3%) con sospecha clínica de EPI la laparoscopia mostró órganos pelvianos completamente normales. Además, se detectó obstrucción renal en tres pacientes, y por medio de estudios adicionales también se diagnosticó enfermedad inflamatoria intestinal en dos participantes. Los factores de riesgo entre las mujeres con EPI confirmada por laparoscopia se presentan en la Tabla 1.








Se encontraron dispositivos intrauterinos en siete mujeres con EPI. La edad, la menarca, la primera relación sexual y el número de partos anteriores fueron similares entre las mujeres con EPI y sin EPI. Tampoco se observaron diferencias significativas en el número de parejas sexuales, la duración de la enfermedad y el período entre la última menstruación y la aparición de la enfermedad. El número promedio de relaciones sexuales por semana de las mujeres con EPI fue de 2.5 ± 1.4, mientras que el de las mujeres sin EPI fue de 1.8 ± 1.1. La educación y el estado civil de las mujeres con EPI y sin EPI fueron significativamente diferentes. El RR de EPI para las mujeres con educación superior fue de 0.3 (IC 95%: 0.1 a 0.9), para las mujeres solteras fue de 2.6 (IC 95% 1.1 a 6.6), y para las mujeres con una única pareja sexual en su vida fue de 0.8 (IC 95%: 0.7 a 0.9). El número promedio de parejas sexuales por mes de las pacientes con EPI fue de 1.2 ± 0.5, mientras que para las mujeres sin EPI fue de 1.0 ± 0.2.

Los parámetros clínicos y de laboratorio y los hallazgos laparoscópicos se presentan en la Tabla 2.






Todas las pacientes refirieron dolor abdominal, dolor anexial bilateral y dolor a la movilización cervical en el examen bimanual; el valor predictivo positivo de estos síntomas fue del 71.2%. Además, entre las mujeres con EPI confirmada se registró la presencia de flujo vaginal anormal en el 59.6%, disuria en el 51.9%, fiebre en el 25% y dispareunia en el 26.9%. El recuento de GB fue > 10 x 10⁹/l en 25 mujeres con EPI (48.1%) y en 5 mujeres sin EPI (23.8%), el nivel de PCR fue > 10 mg/l en 39 mujeres con EPI (75%) y en 10 mujeres sin EPI (47.6%). Se detectó C. trachomatis y N. gonorrhoeae en muestras endocervicales de 24 (46.1%) y 14 (26.9%) mujeres con EPI confirmada, respectivamente. También se encontró C. trachomatis en el conducto cervical de una mujer con sospecha clínica de EPI que no se confirmó por vía laparoscópica. Se confirmó la presencia de C. trachomatis en muestras obtenidas de las trompas de Falopio durante la laparoscopia en 12 pacientes, y de N. gonorrhoeae en una paciente con EPI. En la Tabla 3 se presentan la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo de los principales criterios clínicos diagnósticos en los casos de EPI confirmada por laparoscopia.







Discusión

En la práctica diaria, el diagnóstico médico de EPI se basa principalmente en criterios clínicos, y la laparoscopia no se realiza de forma rutinaria. Desafortunadamente, los síntomas clínicos no son patognomónicos de EPI y no permiten diferenciarla de otras enfermedades.⁷ La laparoscopia se utiliza para el diagnóstico de la EPI desde 1970.Los resultados de diferentes estudios muestran que en el 71% al 82% de las pacientes con sospecha clínica de EPI el diagnóstico es confirmado durante la laparoscopia. Hemos realizado un estudio prospectivo diseñado para comparar los datos clínicos y laparoscópicos de enfermedad pelviana inflamatoria. Todas las pacientes en nuestro estudio presentaban los principales síntomas clínicos que se citan como criterios para el diagnóstico de EPI en los lineamientos de los CDC. Al igual que otros investigadores, encontramos que los síntomas y signos clínicos de enfermedad pelviana inflamatoria proporcionan información inadecuada para el diagnóstico certero de esta enfermedad. Los órganos pelvianos tienen la misma inervación y con frecuencia es difícil determinar si el dolor abdómino-visceral tiene un origen ginecológico, urológico o intestinal.^8,9 En nuestro estudio, en la laparoscopia se observó una pelvis completamente normal en nueve mujeres con sospecha clínica de EPI, a pesar de haber cumplido con criterios clínicos de inclusión uniformes. Además, el dolor abdominal, el dolor anexial bilateral y el dolor a la movilización del cuello uterino son síntomas comunes en pacientes con endometriosis peritoneal, y solamente la laparoscopia puede revelar el diagnóstico exacto.
La mayoría de los estudios confirman que los criterios clínicos de EPI tienen una sensibilidad y una especificidad relativamente bajas, y que su valor pronóstico aumenta sólo en los casos de enfermedad moderada o grave.^10,11 Los datos de diversos metanálisis muestran que el dolor anexial bilateral tiene una sensibilidad del 95% y una especificidad del 74%, que el dolor abdominal bajo presenta una sensibilidad del 58% y una especificidad del 92%, y que el dolor a la movilización cervical tiene una sensibilidad del 82% y una especificidad del 72%.^7,12 En nuestro estudio, la sensibilidad de la combinación de dolor anexial, dolor abdominal bajo y dolor a la movilización del cuello uterino fue del 71.2%. Los criterios adicionales como la fiebre y la alteración de las pruebas de laboratorio (aumento de leucocitos y elevación de los valores de PCR) tienen una importancia limitada en el diagnóstico de EPI.¹³ En nuestro estudio, sólo el 25% de los casos de EPI tenían una temperatura corporal = 38°C. En este ensayo, la elevación de la PCR tuvo una sensibilidad del 75% y una especificidad del 52.4%, mientras que los resultados de otros estudios demostraron que el aumento de la PCR tiene una sensibilidad del 74% al 93% y una especificidad del 50% al 90%.^7,10,14
Hoy en día está comprobado que los microorganismos de transmisión sexual están fuertemente asociados con la EPI.¹⁵ Los principales agentes causales son C. trachomatis y N. gonorrhoeae. Se cree que la EPI gonocócica es más sintomática que la EPI por clamidias.¹⁶ La prevalencia de la infección causada por son C. trachomatis y N. gonorrhoeae varía en rangos amplios en los distintos estudios y poblaciones, pero en la mayoría de los países industrializados, la infección del tracto genital por clamidias es más frecuente que la gonorrea.¹⁷ En nuestro estudio se detectó C. trachomatis y N. gonorrhoeae en el 46.1% y el 26.9%, respectivamente, de las muestras endocervicales de las mujeres con EPI confirmada por laparoscopia. Por otra parte, se encontró C. trachomatis y N. gonorrhoeae en las trompas de Falopio del 23% y 1.9% de las pacientes con EPI, en igual orden.

Se ha demostrado que la laparoscopia añade una precisión considerable para el diagnóstico de EPI. Los criterios mínimos laparoscópicos para el diagnóstico de salpingitis aguda incluyen hiperemia pronunciada de la superficie de la trompa, edema de la pared de la trompa y presencia de un exudado pegajoso en la superficie de la trompa o proveniente de los extremos con fimbrias. Si bien la laparoscopia constituye el método de elección para el diagnóstico de EPI, los datos en cuanto a su exactitud son variables. En diferentes estudios realizados en mujeres con sospecha clínica de EPI se observan órganos pelvianos normales durante la laparoscopia en casi un tercio de las pacientes.¹¹
En este trabajo evaluamos los hallazgos clínicos y laparoscópicos en una cohorte de mujeres que fueron incluidas en el estudio con los síntomas clásicos de EPI y fueron estudiadas en forma prospectiva. Según nuestros datos, el 28.8% de las pacientes habría sido mal diagnosticada sin el uso de laparoscopia. La realización de una laparoscopia en los casos de enfermedad pelviana inflamatoria evita el retraso del tratamiento específico y permite una evaluación precisa de la gravedad de la enfermedad y del pronóstico de fertilidad a futuro.^10,11
En conclusión, confirmamos que el diagnóstico preliminar de EPI debe basarse en criterios de diagnóstico clínico. Una laparoscopia diagnóstica temprana mejora la precisión diagnóstica y determina con mayor exactitud la gravedad de la enfermedad.

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