Retinoid Deficiency and Estrogens as Risk Cofactors in Cervical Cancer

Abstract
Persistent infection with high-risk human papillomaviruses (HR-HPVs) is involved in cervical cancer (CC), a major cause of cancer mortality worldwide. Infection occurs primarily at the transformation zone (TZ), the most estrogen- and retinoid-sensitive region of the cervix. Development of CC affects a small percentage of HR-HPV-infected women and often takes decades after infection, suggesting that HR-HPV is a necessary but not sufficient cause of CC. Thus, other cofactors are necessary for progression from cervical HR-HPV infection to cancer such as long-term use of hormonal contraceptives, multiparity, smoking, as well as micronutrient depletion and in particular retinoid deficiency, which alters epithelial differentiation, cellular growth and apoptosis of malignant cells. Therefore, early detection of HR-HPV and management of precancerous lesions together with a profound understanding of additional risk factors could be a strategy to avoid this disease. In this review we focus on the synergic effect of estrogens, retinoid deficiency and HR-HPVs in the development of CC. These risk factors may act in concert to induce neoplastic transformation in the squamous epithelium of the cervix, setting the stage for secondary genetic or epigenetic events leading to cervical cancer.

Key words
estrogens, retinoids, papillomavirus, cervical cáncer, RAR

Artículo completo
Introducción

El virus del papiloma humano de alto riesgo (HR-HPV) se encuentra asociado con la mayoría de los cánceres cervicales (CC) en todo el mundo. Alrededor de 14 tipos de HPV están fuertemente vinculados con la progresión a CC.^1,2 En particular, los HPV16 y 18 son los tipos oncogénicos más comúnmente encontrados en adenocarcinoma y carcinoma de células escamosas (SCC).³ Los HPV pertenecen a una familia de virus de ADN de doble cadena de 8 000 pares de bases que codifican para 6 proteínas tempranas necesarias para la replicación del ADN viral y la inmortalización celular; dos de esas proteínas (E6 y E7) son oncogénicas. La infección por HPV-AR tiene lugar en el epitelio basal frecuentemente durante el inicio de la vida sexual de la mujer. Durante el proceso neoplásico, el ADN del HPV se integra al genoma del hospedero, perdiéndose la expresión de la proteína E2, la cual actúa como un represor transcripcional de la región larga de control (LCR) del HPV. Así, esta integración induce la sobreexpresión de E6 y E7 en células de CC y en líneas celulares derivadas de CC⁴ y representa un paso importante en el desarrollo de este cáncer. Después de la integración del ADN viral, la transcripción de E6 y E7 es controlada por secuencias contenidas en la LCR.⁵ Los factores de transcripción NF1, AP1, Oct4 y Sp1 se unen a la LCR del HPV16 y 18 para la regulación del promotor de E6/E7.⁶ Además, se ha encontrado un elemento de respuesta a progesterona/glucocorticoide en la región promotora de los HPV tipos 11, 16, 18 y 31.⁷


El ciclo de vida del HR-HPV se encuentra relacionado con la etapa de diferenciación del epitelio infectado, ya que requiere de las enzimas que el hospedero utiliza para la síntesis del genoma celular; asimismo, necesita detener la diferenciación de los queratinocitos, favoreciendo su proliferación.⁸ Los oncogenes E6 y E7 se expresan continuamente en células de CC y las correspondientes proteínas oncogénicas son requeridas para la proliferación y supervivencia celular. Las oncoproteínas de los HR-HPV inactivan la función de las proteínas supresoras de tumor p53 y retinoblastoma (Rb), respectivamente,⁹ e inmortalizan células en cultivo.¹⁰ La función más estudiada de la proteína E6 es la degradación de la proteína supresora de tumor p53 por medio de la interacción con AP (E6AP), una ubiquitina ligasa E3. La degradación de la proteína proapoptótica p53 lleva a la activación de la proliferación y a la inhibición de la apoptosis. Además, E6 interfiere con otras proteínas proapoptóticas como Bak, Bax, FADD, procaspasa 8, GADD34/PP1 y c-Myc para evitar dicho proceso.¹¹ E6 induce la expresión de genes que responden a E2F como Mcm7 y ciclina E, con lo que se favorece el avance del ciclo celular. Un grupo particularmente interesante de proteínas de unión a E6 es el de las proteínas con dominios PDZ (P:PSD-95, D:Dlg, Z:ZO-1). A la fecha, varias proteínas con dominios PDZ, identificadas como blancos de E6, son supresoras de tumor, tales como Dlg y hScrib; otras como MAGI-1, 2 y 3; MUPP1 y PATJ participan en uniones intercelulares. La unión de E6 con ciertas proteínas que presentan dominios PDZ es importante para la transformación de células en cultivo y contribuye tanto a la actividad antiapoptótica como proliferativa de esta oncoproteína viral.¹²


La oncoproteína viral E7 es determinante para la inmortalización celular, ya que induce la entrada a destiempo a la fase S del ciclo celular, a través de la inactivación de la proteína supresora de tumor Rb y de un grupo de proteínas relacionadas (p107 y p130). También, bloquea a inhibidores de quinasas dependientes de ciclinas como p21^WAF1, p27^{KIP1 13} y provoca la activación de la ciclina A/cdk2, ciclina E y del factor de transcripción E2F1.¹⁴ Se ha asociado a E7 con una actividad represora de E2F6 (un componente del grupo Polycomb, involucrado en el silenciamiento de la cromatina), con lo que se induce una fase S del ciclo celular más larga en las células infectadas con HR-HPV.⁸ Existen varias proteínas blanco de E7 como AP1, TBP, c-Myc,¹¹ pCAF, Smad1-4,SRC-1 y Siva-1 que facilitan la transformación celular.¹⁵ En conclusión, las oncoproteínas E6 y E7 interactúan con muchas proteínas celulares alterando importantes vías relacionadas con proliferación, apoptosis, diferenciación y el sistema inmune.¹⁶ No hay duda de que los tipos de HR-HPV desempeñan un papel esencial en la carcinogénesis cervical; sin embargo, estos virus no son suficientes para desarrollar CC. Otros factores, como el uso prolongado de anticonceptivos orales, multiparidad y una dieta deficiente en retinoides, son necesarios para aumentar el riesgo de progresión de la infección por HR-HPV hacia CC.


Cofactores en el desarrollo del CC

Después de la infección con HR-HPV, el desarrollo de CC frecuentemente tarda décadas, y afortunadamente menos del 0.2% de las mujeres infectadas en forma persistente llega a desarrollarlo,¹⁷ lo cual sugiere que otros cofactores se encuentran involucrados en la inducción de la carcinogénesis cervical. Castellsague y Muñoz han clasificado los factores de riesgo en tres grupos: 1) medioambiente o cofactores exógenos, incluyendo el uso de anticonceptivos orales (OC), fumar, dieta, trauma cervical, coinfección con el virus de inmunodeficiencia humana y diversos agentes de transmisión sexual diferentes a HR-HPV. Por ejemplo, varios estudios muestran que el riesgo de desarrollar CC se incrementa de 2 a 5 veces en mujeres fumadoras infectadas con HR-HPV;^18,19 2) la infección por HR-HPV, cofactores virales, variantes de HPV, carga e integración viral; 3) los factores del hospedero, incluyendo hormonas endógenas, el antígeno de leucocitos humano (encargado de presentar péptidos extraños al sistema inmune)²⁰ y otros factores genéticos, como mutaciones activadoras de oncogenes celulares o alteraciones de la respuesta inmune del hospedero.¹⁸


La alta paridad incrementa el riesgo de CC, ya que mantiene la zona de transformación (TZ, lugar donde el epitelio escamoso se transforma en columnar) en el exocérvix por muchos años, facilitando la exposición a HR-HPV y, posiblemente, a otros cofactores.²¹ Los cambios hormonales inducidos durante el embarazo (altos niveles de estrógenos y progesterona) inhiben la respuesta inmune e incrementan el riesgo de persistencia de los HR-HPV y la progresión del CC.²² Asimismo, elevados niveles de estrógeno pueden aumentar la expresión de los oncogenes virales²³ y causar mutaciones en oncogenes celulares.


El estado nutricional es un importante cofactor que afecta la persistencia del HPV y la progresión de la infección por HR-HPV hacia el desarrollo de la neoplasia intraepitelial cervical (CIN). Numerosos estudios han intentado determinar la asociación entre el consumo de micronutrientes y el riesgo de CIN y CC, pero la mayoría de esos estudios fueron hechos sin tomar en cuenta en forma rigurosa la presencia de HR-HPV, lo que propicia confusión en la interpretación de los datos epidemiológicos. Como el CC no se desarrolla en ausencia de HR-HPV, las investigaciones deben incluir controles HR-HPV positivos para así estudiar los cofactores nutricionales relacionados con CIN o CC.²⁴ A pesar de esto, la evidencia epidemiológica sugiere que la deficiencia de folato representa predisposición a la infección por HPV, así como a la progresión a CC; también sugiere que los nutrientes antioxidantes (retinol, carotenoides y tocoferol) poseen un efecto protector a la persistencia del HR-HPV y al desarrollo de cáncer cervical.²⁵

Los antioxidantes previenen el daño causado por estrés oxidativo debido a los radicales libres, los cuales producen una disminución en la respuesta inmune y daño al ADN.²⁶ En particular, los carotenoides poseen la capacidad de evitar daños al ADN ocasionados por radicales libres, suprimen angiogénesis, inhiben proliferación celular e inducen apoptosis.²⁷ Las especies reactivas de oxígeno desencadenan una cascada biológica que resulta en la fosforilación de factores de transcripción como AP1, responsable de la expresión de numerosos genes (incluyendo los oncogenes E6 y E7 del HR-HPV), que pueden activar el crecimiento celular y bloquear la apoptosis.²⁸ Una importante reducción en el riesgo de CC de alrededor del 40 al 60% fue reportada en mujeres con alto consumo de fibra, vitamina C, vitamina E, vitamina A, alfa-carotenos, beta-carotenos, luteína, folato, así como de frutas y vegetales.²⁹ Los vegetales crucíferos son una fuente de indoles (como el indol-3-carbinol), que han sido implicados en una variedad de mecanismos anticancerígenos.³⁰


En resumen, no hay duda de que los nutrientes influyen en la historia natural de las infecciones con HR-HPV y que son cofactores necesarios para inhibir carcinogénesis. Sin embargo, se requieren más estudios para asegurar el papel de los nutrientes en cáncer inducido por HR-HPV.


Cáncer cervical, estrógenos y sus receptores

Los estrógenos son hormonas esteroides sexuales femeninas que participan en muchos procesos celulares, incluyendo crecimiento, diferenciación y función de los sistemas reproductivos.³¹ Los tres principales estrógenos en la mujer son: estradiol, estrona y estriol. Desde la menarca hasta la menopausia, el principal estrógeno es el 17Β-estradiol, el cual se sintetiza a partir de la androstediona, por el sistema enzimático citocromo P450 monooxigenasa (aromatasa o CYP19).³¹


El concepto clásico de la acción de las hormonas esteroides por medio de sus receptores nucleares (NR, considerados como factores de transcripción regulados por ligando), experimentó cambios dramáticos en los últimos años. Aumentó la certeza de que los receptores hormonales “nucleares” participan en múltiples interacciones dentro de diferentes compartimentos celulares que son esenciales para el completo entendimiento de la respuesta celular a las variaciones en niveles hormonales. Así, las hormonas esteroides regulan la expresión de genes, no solo por la interacción de sus receptores con elementos de respuesta a hormonas en el ADN o con otros factores de transcripción, sino también por activación de cascadas de señalización citoplasmáticas.³²

El epitelio escamoso cervical contiene receptores de estrógenos (ER), los cuales en presencia del ligando, llevan a proliferación persistente y posterior hiperplasia.³³ Los ER son miembros de una superfamilia de receptores nucleares que funcionan como factores de transcripción. Originalmente, se identificó el ER-alfa y, posteriormente, el ER-beta. En general, el ER-alfa predomina en útero, oviducto y cérvix. El ER-beta se expresa en útero y vagina/cérvix, pero es poco expresado en oviducto.³⁴ Ensayos de inmunohistoquímica indican que la expresión de ER es significativamente alta en la TZ comparada con el ectocérvix; las células con ER se observaron, principalmente, en las capas celulares suprabasal e intermedia del epitelio ectocervical y la TZ.³⁵ Nair et al, observaron un incremento en ER-alfa y ER-beta en tumores comparado con cérvix normal, lo cual puede ser una consecuencia de la elevada síntesis de estrógeno debido a la expresión de la aromatasa.³⁶ También, demostraron que la sobreexpresión de la aromatasa induce aumentos en los niveles y actividad de ER en células de CC HPV-positivas y este incremento está asociado con la expresión de los oncogenes virales.³⁶
Los estrógenos y sus receptores ejercen sus efectos a través de diversas vías de señalización que controlan eventos genómicos y no genómicos, lo cual resulta en una respuesta tejido específica.³⁷ Incluso, la actividad de los ER puede regularse por vías independientes de ligando, en las cuales los ER son fosforilados por quinasas activadas.


Respecto de la activación mediante ligando, los ER pueden regular procesos biológicos por diversas vías. La vía de señalización clásica sucede por medio de la unión directa del dímero de ER a los elementos de respuesta a estrógenos (ERE) en las regiones reguladoras de genes de respuesta a este ligando, seguido por la incorporación de correguladores en los sitios de inicio de la transcripción. Los estrógenos pueden modular la expresión de genes por un segundo mecanismo en el cual los ER interactúan con otros factores de transcripción, como AP1 o como SP1. Además, los estrógenos pueden actuar a través de mecanismos no genómicos en forma mucho más rápida. Esta manera de actuar involucra la activación de cascadas, como las de PKA, PKC y MAPK vía ER, localizados en la membrana. Asimismo, se ha reportado que el receptor membranal GPR30 puede mediar señales no genómicas de los estrógenos. Las acciones de GPR30 en respuesta a estrógenos se relacionan con su capacidad para inducir la expresión de ER-alfa36 (variante de ER-alfa) un receptor extracelular que media la señalización no genómica.³⁸ Los ER también pueden ser activados por señales extracelulares en ausencia del ligando; las señales inducidas por los factores de crecimiento o estímulos de otras vías de señalización llevan a la activación de quinasas que pueden fosforilar y activar ER o correguladores asociados. Por ejemplo, moléculas de la señalización de HER2, como son ERK1 Y ERK2 pueden fosforilar ER, llevando a la activación del receptor de forma independiente del ligando.³⁹


Las propiedades in vivo de las oncoproteínas E6 y E7 han sido evaluadas por medio de la generación y caracterización de ratones transgénicos.^{40, 41, 42} La expresión constitutiva de los genes E6 y E7 de los HPV16 se ha dirigido a la capa basal del epitelio estratificado, incluyendo el epitelio cervical, mediante el promotor de la queratina 14 humana (K14), en ratones transgénicos K14E6 y K14E7, respectivamente.⁴¹ Estos ratones desarrollan tumores en la piel espontáneamente, pero no desarrollan cáncer de cérvix en forma espontánea.^{43, 44, 45, 46} Cuando los ratones transgénicos para HPV16 o los K14E7 son tratados con estrógenos (17-beta-estradiol) durante 6 meses, el 100% de ellos desarrolla cáncer en el tracto reproductivo, lo que no acontece en los ratones transgénicos K14E6, los cuales no presentan alteraciones. Sin embargo, después de 9 meses de tratamiento hormonal, el oncogén E6 sinergiza con el estrógeno para inducir cáncer cervical en el 41% de los ratones K14E6, indicando que, en el cérvix, el oncogén E6 posee un potencial oncogénico menor, comparado con el oncogén E7.⁴⁶ Park et al, en 2003, encontraron que la continua proliferación celular inducida por estrógenos en células escamosas y en células glandulares de cérvix y vagina facilitan la progresión neoplásica en ratones transgénicos para los oncogenes E6 y E7 que se encuentran bajo el promotor viral (LCR del HPV18).⁴⁸ La carcinogénesis cervical asociada con HR-HPV afecta, sobre todo, al epitelio escamoso (metaplasia) en la TZ, la región del cérvix más sensible a estrógenos.⁴⁴

Estudios epidemiológicos sugieren que los estrógenos son un factor de riesgo para CC en pacientes HR-HPV positivos.⁴⁹ Un importante estudio indicó que mujeres que consumían OC que contienen estrógenos, por más de 6 años, elevaban el riesgo de desarrollar adenocarcinomas y SCC. Los niveles de 17-beta-estradiol fueron significativamente altos en aquellas mujeres infectadas por HR-HPV que usaban OC. Estas mostraron un aumento en el riesgo de desarrollar neoplasia cervical (entre 3 y 4 veces) comparadas con los controles.⁵⁰ Es posible que, además de la activación de la LCR de los HR-HPV, el daño al ADN inducido por metabolitos del estrógeno lleve a la carcinogénesis cervical.⁵¹
La topografía y la historia natural de la TZ es compleja y dinámica, y afectada por la edad, nutrientes, estado hormonal, embarazo y paridad. En mujeres adultas, la TZ se encuentra en la superficie vaginal y representa una línea irregular que divide el epitelio escamoso del columnar.⁴⁴ Se cree que la TZ es rica en células madre, que pueden dar origen a células epiteliales endocervicales o exocervicales.⁵² La infección por HR-HPV de las células madre contribuye a la persistencia viral durante períodos largos (un requisito indispensable para la carcinogénesis cervical), ya que el CC toma décadas para desarrollarse en la mayoría de las mujeres. Durante este largo tiempo, se inducen cambios genéticos y epigenéticos que llevan a la activación de oncogenes y al silenciamiento de supresores tumorales.

La sobreexpresión de la aromatasa al incrementar la actividad estrogénica es un potente factor inductor de cánceres sensibles a hormonas. Esto induce la expresión de la ciclina D1, del antígeno nuclear de proliferación celular y de los oncogenes del HPV.³⁶ Es posible que los estrógenos (17-beta-estradiol o 16-alfa-hidroxi-estrona), así como niveles elevados de la aromatasa, puedan ser eventos tempranos en el desarrollo de neoplasias cérvico-vaginales en humanos, asumiendo que los niveles de ER son adecuados en las células madre de la TZ. Las hormonas pueden, también, sensibilizar la TZ para la formación del cáncer cervical alterando el ambiente inmune.⁵³
Varios estudios han demostrado que una gran variedad de células inmunes están presentes en el tracto reproductivo femenino. El número y distribución varía de manera tejido específica, dependiendo de la etapa del ciclo menstrual o estral, e incluye células dendríticas muy importantes en la respuesta inmune innata.⁵⁴ El 17-beta-estradiol inhibe la presentación de antígenos y disminuye el número de células de Langerhans vaginales sin afectar el número de células positivas al complejo mayor de histocompatibilidad de clase II.⁵⁵

En conclusión, existe certeza de todo tipo que relaciona a los estrógenos con el desarrollo de CC.


Cáncer cervical y retinoides

“Retinoides” es un término genérico que incluye a la vitamina A (retinol) de la dieta y a los análogos sintéticos activos.⁵⁶ El ácido retinoico (RA), también llamado ácido retinoico alltrans (ATRA), es el metabolito activo más potente de la vitamina A. Es producido in vivo por la oxidación de esta vitamina y puede evitar los daños ocasionados por la deficiencia en vitamina A.⁵⁶ El RA es un importante regulador negativo de la proliferación celular; ejerce efectos antiproliferativos en células cancerígenas, lo que ha permitido su uso como agente quimioterapéutico para el tratamiento de lesiones precancerosas.⁵⁷ La acción fisiológica de los retinoides es mediada principalmente por los receptores del ácido retinoico (RAR) y receptores a retinoides X (RXR). Los RAR y los RXR son NR, miembros de una superfamilia de factores de transcripción dependientes de ligando.⁵⁸


Existen múltiples isotipos de RAR y RXR. RAR-alfa, RAR-beta y RAR-gamma son activados por ATRA y 9cis-RA, en tanto que RXR-alfa, RXR-beta y RXR-gamma se activan únicamente por 9-cis-RA. Los RAR funcionan como homodímeros o heterodímeros, e interactúan con los elementos de respuesta a RA (RARE), localizados en la región promotora de genes sensibles a 9-cis-RA o ATRA. Los complejos RAR/RXR reclutan en esta región complejos remodeladores de la cromatina dependientes de ATP, así como un complejo mediador multiproteico.⁵⁹ En ausencia del ligando, los heterodímeros RXR/RAR se unen a proteínas correpresoras, como NCoR o SMRT, y a otros factores asociados con desacetilasas de histonas (HDAC) o ADN metiltransferasas (DNMT), las cuales llevan a la inactivación transcripcional de la cromatina. En presencia de retinoides, los correpresores son liberados y la afinidad por los complejos coactivadores aumenta. Estos complejos coactivadores, como SRC-1, 2 y 3, contienen acetiltransferasas de histonas (HAT), como p300⁶⁰, y algunos tipos de histona metiltransferasas (HMT) que modifican a las histonas de la región promotora de genes blanco de los retinoides para activar la transcripción.^{61, 62} Es importante mencionar que algunas HMT también pueden inhibir la transcripción, como por ejemplo, las que catalizan la metilación de lisinas en la posición 9 o 27 de la histona H3 (H3K9 o H3K27).

En modelos con ratones, se ha observado que la concentración de múltiples isotipos de RAR y RXR varía entre diferentes tejidos. El epitelio columnar cervical simple, el cual responde altamente a la vitamina A, expresa elevados niveles de transcritos de RAR-alfa, RAR-beta, RXR-alfa y RXR-beta. Solo los niveles de transcritos de RAR-beta, RXR-alfa y RXR-beta disminuyen en la condición de deficiencia de vitamina A y son menos expresados en metaplasia escamosa en el epitelio columnar simple.⁶³ Varias alteraciones histológicas cervicales, como la atrofia ectocervical con metaplasia epidermoide moderada, fueron encontradas en ratones transgénicos después de la eliminación del gen RXR-alfa ⁶⁴ De manera interesante, los ratones en los cuales fue eliminado el gen RAR-beta2 presentaron alteraciones histológicas similares (Albino, escrito en preparación). Recientemente, nuestro grupo reportó que ratones condicionales para RXR-alfa que expresan los oncogenes E6/E7 de HPV16 desarrollan displasia cervical grave, carcinoma in situ y carcinoma invasor, después de la eliminación de este importante receptor.⁶⁵


El gen RAR-beta genera cuatro transcritos diferentes: RAR-beta1 o RAR-beta3, derivado del promotor P1, y RAR-beta2 o RAR-beta4, del promotor P2, el cual contiene RARE.⁶⁶ En humanos han sido identificados únicamente los transcritos RAR-beta2 y RAR-beta4 en células adultas normales.⁶⁷ La traducción de RAR-beta4 se inicia por un codón interno CUG y la traducción de RAR-beta2 se inicia por un codón normal ATG.⁶⁸ La disminución de la expresión del gen RAR-beta2 se ha observado en varios cánceres humanos⁶⁹ y en líneas celulares derivadas de tumores.⁷⁰ Las células del epitelio cervical expresan normalmente altos niveles del mRNA para RAR-beta? Estos están disminuidos o ausentes en un alto porcentaje de CC.⁷¹ Asimismo, RAR-alfa, RAR-beta y RAR-gamma, se encuentran expresados en todos los epitelios cervicales normales, pero todas las lesiones CIN, incluyendo CIN1, CIN2 y CIN3, presentan disminución en la expresión de RAR-alfa (56%), RAR-beta (65%) y RAR-gamma (55%).⁵⁶ La transformación de RAR-beta2 en células de cáncer que presentan baja expresión de este gen restablece la inhibición del ciclo celular en la fase G1 inducida por RA y causa una disminución en la tumorigenicidad.⁷²



El RA induce la expresión de RAR-beta2, receptor predominante en el control de la proliferación celular por RA,⁷³ en varios tipos celulares, incluyendo células de cáncer cervical. RAR-beta2 estimula la inducción de inhibidores de proliferación celular, como p21^CIP1 y p27^KIP1.⁷⁴ La experiencia clínica indica que la expresión de RAR-beta2 se encuentra a menudo inversamente correlacionada con el grado del tumor.⁷³ La pérdida o disminución de la expresión de RAR-beta2 durante la carcinogénesis se encuentra a menudo asociada con resistencia a retinoides, lo que sugiere nuevamente que RAR-beta2 regula los efectos del RA y actúa como un supresor de tumores.⁷⁰


En algunos cánceres, los retinoides degradan por la vía proteosomal la ciclina D3, ciclina E, CDK2 y CDK4 con lo que se inhibe la proliferación de las células cancerosas.⁷⁵ Además de disminuir los niveles de mRNA y proteína de algunas de las ciclinas, en particular la ciclina D1, el RA causa bloqueo del ciclo celular al incrementar la expresión y la estabilidad postraduccional de inhibidores de las CDK, incluyendo p21^CIP1 y p27^KIP1.⁷⁶ También, el RA aumenta los niveles de la proteína supresora de tumor p16^INK4a.⁷⁰ Asimismo, los retinoides inhiben la actividad de la vía de las MAP quinasas; por ejemplo, en células ectocervicales humanas inmortalizadas con HPV, después de ser tratadas con el factor de crecimiento epidermal se observó que el RA suprime la actividad de Erk1/2.⁷⁷

Otro importante proceso biológico afectado por el RA es la inducción de apoptosis en células de CC. Para esto, los retinoides emplean un mecanismo que involucra STAT1, caspasa1 y el supresor de tumor IRF1, el cual aumenta la expresión de TRAIL dependiente de interferones (IFN) para, posteriormente, inducir apoptosis.⁷⁸ Se ha demostrado que la combinación de retinoides e IFN causa un efecto sinérgico para activar apoptosis, lo cual representa un primer paso para obtener un efecto antitumoral⁷⁹. La capacidad del RA para inducir apoptosis es variable y depende del tipo celular.⁸⁰ La expresión de RAR-beta2 resulta en apoptosis dependiente o independiente de RA. Con su capacidad para promover bloqueo del ciclo celular e inducir el proceso de apoptosis, los retinoides son buenos candidatos para el tratamiento de numerosos cánceres humanos.⁸¹


La inducción de vías antineoplásicas por RA tiene lugar, principalmente, por RAR-beta2, lo que sugiere que clínicamente RAR-beta2 puede jugar un papel importante en la señalización de los retinoides.⁸² El silenciamiento de la expresión de RAR-beta2 durante la tumorigénesis cervical es probablemente uno de los pasos clave en la progresión a cáncer.⁸³ La combinación de fármacos CpG desmetilantes con inhibidores de HDAC puede también reparar la expresión de RAR-beta2 inducida por RA en cultivos de células de cáncer humano.⁸⁴ Una alternativa contra la resistencia al RA causada por el silenciamiento de RAR-beta2 es utilizar retinoides que tengan actividad tanto dependiente como independiente del receptor.⁸² Estudios preclínicos recientes han demostrado que RAR-beta2, RAR-gamma y RXR pueden funcionar como supresores de tumor en varios tipos de células tumorales y que agonistas específicos para estos pueden tener potencial en el tratamiento de cánceres humanos.⁸⁵ El entendimiento de los mecanismos por los cuales las células tumorales resisten la terapia con retinoides, incluso en combinación con otras sustancias, es un paso prioritario en la terapia del cáncer.⁷⁰ Dado que las células troncales cancerosas juegan un papel importante en carcinogénesis,⁸⁶ muchos laboratorios se han enfocado en la eliminación selectiva de estas células y en la inducción de una diferenciación irreversible de ellas. La terapia de diferenciación intenta inducir diferenciación de células cancerosas, previniendo su futura proliferación. Aquí no debemos olvidar que los retinoides están entre los pocos agentes que inducen la diferenciación de las células troncales embrionarias normales.⁸⁶


Conclusiones

Como hemos visto, existen múltiples factores de riesgo adicionales asociados con el HR-HPV en cáncer cervical. La exposición crónica a estrógenos es un paso clave para el desarrollo de esta enfermedad. Los estrógenos activan la expresión de los oncogenes E6/E7 de HPV, los cuales estimulan proliferación e inhiben apoptosis de las células infectadas. Asimismo, aumentan la concentración de metabolitos mutagénicos. Además, la deficiencia de retinoides se encuentra implicada en la metaplasia escamosa cervical y la disminución de la expresión del gen supresor de tumores RAR-beta2 promueve proliferación celular. La activación sinérgica de proliferación celular por oncoproteínas virales, la señalización del receptor de estrógenos, la inhibición de la expresión de RAR-beta2 y la carencia de factores nutricionales pueden inducir la progresión a CC.

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