PREVALENCE AND REGIONAL DISTRIBUTION OF RISK FACTOR FOR CHRONIC NON-COMMUNICABLE DISEASES, BRAZIL, 2010

Abstract
This article describes the prevalence of risk factors for chronic non-communicable diseases, using data from VIGITEL (surveillance system of risk and protective factors for chronic non-communicable diseases using telephone interviews) in 2010. The interviews were performed among 54 339 adults living in houses with landline telephones from the capitals of Brazilian states, and from the Federal District. Tobacco use; overweight, obesity; low fruit and vegetable intake; insufficient leisure-time physical activity, sedentary life style and alcohol abuse were investigated according to sex, age and schooling. We found higher prevalence of insufficient leisure-time physical activity and low fruit and vegetable intake (> 80%), followed by overweight (almost 50%), alcohol abuse (almost 20%), tobacco use, obesity and sedentary life style (approximately 15%). Geographic regions (classified according the Gross National Product per capita) were determinant for tobacco use (lower ratio in Northeast), and low fruit and vegetable intake (higher ratio in Northeast) for both sexes, also for alcohol abuse among men and sedentary life style among women. The importance of surveillance of risk factors in order to support public policies and the establishment of health promotion programs is discussed.

Key words
risk factors, chronic diseases, epidemiology, tobacco, sedentary life style, Brazil

Artículo completo
Introdução

As doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) são as principais causas de óbitos, sendo responsáveis por elevado número de mortes prematuras e incapacidades. Essas doenças atingem fortemente camadas pobres da população e grupos vulneráveis, como os idosos e a população de baixa escolaridade e renda. Dentre as DCNT, as mais frequentes são doenças circulatórias, câncer, diabetes e doenças respiratórias crônicas, estimando-se para 2008, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), 36 milhões de mortes anuais, ou seja, 63% de todas as causas.¹
No Brasil, as DCNT se constituem no problema de saúde de maior magnitude, representando 72% das causas de morte. Estudo recente aponta diferenças regionais importantes e maiores taxas nas regiões mais pobres do Brasil. Observou-se também uma redução de cerca de 20% nas taxas destas doenças na última década, principalmente das doenças cardiovasculares e respiratórias crônicas, que em parte pode ser atribuída às melhorias nas condições de vida, serviços de saúde e redução do tabagismo. Porém, verificou-se aumento na mortalidade por diabetes e outras doenças crônicas.²
As DCNT apresentam complexo quadro de causalidade, mas com fatores de risco comuns (tabagismo, inatividade física, alimentação não saudável, consumo abusivo de bebidas alcoólicas, pressão arterial elevada, glicemia elevada, excesso de peso e obesidade) na determinação das mesmas.¹ Os fatores de risco também se distribuem desigualmente.

O Brasil implantou um sistema de vigilância dos fatores de risco para as DCNT que tem fornecido informações para o monitoramento das tendências e adoção de políticas públicas visando sua redução.³ Dentre os inquéritos, destaca-se o VIGITEL (sistema de monitoramento de fatores de risco e proteção para doenças crônicas não transmissíveis por entrevista telefônica), que desde 2006 vem realizando monitoramento contínuo da população adulta.⁴
Este monitoramento esta em consonância com a Política Nacional de Saúde que pressupõe a promoção da saúde e a prevenção de doenças como um dos seus princípios básicos,⁵ segundo a situação epidemiológica. Além disto, estratégias governamentais têm sido desenvolvidas no sentido de reduzir os fatores de risco para DCNT, como controle do tabagismo e de consumo abusivo de bebidas alcoólicas, promoção de atividade física e alimentação saudável.⁶

Este artigo tem como objetivo analisar os fatores de risco selecionados do VIGITEL 2010, segundo diferenças de sexo e entre as regiões do país. Os achados são discutidos face às atuais políticas públicas de promoção á saúde e prevenção de DCNT.

Material e métodos

O VIGITEL tem estimado prevalências de fatores de risco e proteção para a população adulta coberta por telefone fixo. A cada ano um mínimo de duas mil entrevistas é realizado em cada localidade, de modo a estimar com erro máximo de 3% e intervalo de confiança de 95% (IC95%) a prevalência de qualquer fator por sexo.⁴ A seleção da amostra ocorre a partir do cadastro eletrônico de telefones fixos residenciais em cada capital de estado e no Distrito Federal. Em cada localidade, cinco mil linhas são aleatorizadas e reorganizadas em 25 réplicas de 200 linhas, que são manuseadas à medida da necessidade, isto é até se completar o número mínimo de entrevistas. Cada residência é convidada a participar do estudo e um morador adulto é sorteado para responder a entrevista em dia e horário de sua melhor conveniência.

Em 2010, as entrevistas foram realizadas de janeiro a dezembro com uma taxa de recusa de 2.3% e 76.4% de sucesso.⁷
Neste artigo, os fatores de risco investigados foram: tabagismo (hábito diário ou ocasional, independente do número de cigarros), excesso de peso (Índice de Massa Corporal [IMC] = 25 kg/m²), obesidade (IMC = 30 kg/m²), baixo consumo de frutas, legumes e verduras [BCFLV] (< 5 vezes por dia), insuficiente atividade física no tempo livre [IAFTL] (< 30 minutos/5 dias por semana de atividade moderada ou < 20 minutos/3 dias por semana de atividade rigorosa), sedentarismo (nenhuma ou pouca atividade física no tempo livre, no transporte, no trabalho e nas atividades domésticas nos últimos três meses) e consumo abusivo de bebidas alcoólicas [CABA] (= 5 doses para homens e = 4 doses para mulheres em pelo menos uma ocasião nos últimos trinta dias). As variáveis sociodemográficas utilizadas foram sexo (masculino/feminino), idade (18-24, 25-24, 35-44, 45-54, 55-64 ou = 65 anos), cor (branca/não branca), escolaridade (0-4, 5-8, 9-11 ou = 12 anos de estudo), inserção no mercado de trabalho (não/sim), união conjugal estável (não/sim) e região (Sudeste [SE], Centro-Oeste [CO], Sul [S], Norte [N] ou Nordeste [NE], por ordem decrescente do Produto Interno Bruto (PIB) per capita).

Para estimar a frequência dos fatores estudados para toda a população adulta foram utilizadas ponderações pós-estratificação, resultantes da multiplicação das seguintes razões: número de adultos/número de telefones em cada residência, porcentagem de indivíduos no Censo de 2000/porcentagem de indivíduos no VIGITEL por categoria em cada localidade e número de adultos no Censo/número de adultos do VIGITEL por localidade. Foram consideradas 36 categorias, conforme combinação de sexo (masculino e feminino), idade (18-24, 25-24, 35-44, 45-54, 55-64 e = 65 anos) e escolaridade (0-8, 9-11 e = 12 anos de estudo).

Prevalência e IC95% foram estimadas para a população total segundo região, e separadamente para cada sexo. Prevalências e razões de prevalência ajustadas para idade, cor, escolaridade, inserção no mercado de trabalho e tipo de união conjugal foram calculadas por região, tendo como base a região SE, com maior PIB per capita, utilizando-se modelo log-linear de regressão de Poisson e nível de significância de 5% (p < 0.05). A análise dos dados foi realizada com auxílio do aplicativo Stata versão 9.2 (StataCorp, College Station, TX, USA).

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos do Ministério da Saúde.


Resultados

A população avaliada comportou mais de 54 mil indivíduos com idade = 18 anos, sendo a maioria: residente nas capitais dos estados do NE (33.3%), do sexo feminino (53.9%), inserida no mercado de trabalho (65.4%), com união conjugal não estável (62.1%). O maior percentual de indivíduos de cor branca foi referido na região S e o menor na região N. Quanto à inserção no mercado de trabalho, a maior frequência foi observada nas capitais da região S e a menor nas capitais da região NE. As capitais das regiões N e NE apresentaram os menores percentuais de união conjugal estável. A idade média foi de 39.1 anos, sendo maior nas capitais das regiões SE e S, e a escolaridade de 9.1 anos de estudo, sendo a menor média registrada nas capitais das regiões N, seguida da NE. Quanto ao sexo, não se observou diferença entre as regiões (Tabela 1).








A Tabela 2 mostra que, em geral, os fatores de risco para DCNT mais prevalentes na população adulta brasileira foram IAFTL e BCFLV (> 80%), seguidos do excesso de peso (quase 50%), CABA (quase 20%), fumo, obesidade e sedentarismo (cerca de 15%). Os homens foram mais propensos ao fumo, excesso de peso, BCFLV e CABA do que as mulheres, que por sua vez apresentaram maior frequência de IAFTL do que os homens. Destaca-se que o CABA foi 2.5 vezes maior entre os homens. Obesidade e sedentarismo foram semelhantes entre os sexos. O tabagismo foi maior nas regiões S e SE e menor no NE, tanto para homens como para mulheres. As capitais de estados das regiões N e NE apresentaram as maiores prevalências de BCFLV e sedentarismo. A menor prevalência de IAFTL foi observada nas capitais de estados da região CO e no Distrito Federal. O CABA tendeu a ser maior nas capitais de estados das regiões N e NE. Excesso de peso foi menor entre as mulheres do CO, mas a prevalência da obesidade não apresentou diferença entre as regiões.









Entre os homens (Figura 1) chamam atenção as altas prevalências de BCFLV (entre 81.6% e 89.3%) e IAFTL (entre 77.9% e 83.0%) em todas as regiões, bem como de excesso de peso (entre 49.5% e 55.5%). Tabagismo foi menos prevalente entre os homens da região NE, obesidade tendeu a ser menor na região CO. Sedentarismo e CABA tenderam a serem maiores nas regiões N e NE.








As razões de prevalência ajustadas para idade, cor, escolaridade, inserção no mercado de trabalho e tipo de união conjugal, mostram que tabagismo, BCFLV e CABA se associam com região de moradia, isto é a prevalência de tabagismo foi menor na região de menor PIB per capita (p = 0.001) (NE); enquanto que o consumo de frutas, legumes e verduras tendeu a ser maior nesta região (p = 0.005), assim como CABA (p < 0.001). Excesso de peso (p = 0.719), obesidade (p = 0.087), IAFTL (p = 0.314) e sedentarismo (p = 0.721) não se associaram com região de moradia (Figura 2). Destaca-se a redução da chance de tabagismo (29%) e o aumento da chance de consumo de bebidas alcoólicas (34%) nas capitais de estados da região NE.













À exemplo dos homens, as mulheres apresentaram altas prevalências de IAFTL (entre 84.4% e 89.0%) e BCFLV (entre 76.2% e 85.9%) em todas as regiões, sendo este último em maiores prevalências nas regiões N e NE. Já, excesso de peso foi menor no CO (Figura 3).

A Figura 4 ilustra as razões de prevalência dos fatores de risco para DCNT em mulheres, ajustadas para as demais variáveis sociodemográficas. Observa-se declínio da chance de tabagismo com a redução do PIB per capita (p < 0.001), com menores valores para as regiões N e NE, e aumento da chance de BCFLV (p < 0.001) e de sedentarismo (p < 0.001), com maiores valores também para as regiões N e NE. Excesso de peso (p = 0.506), obesidade (p = 0.679), IAFTL (p = 0.519) e CABA (p = 0.252) não se associaram com região de moradia.














Discussão

Os dados do trabalho atual mostram que os homens apresentaram maior prevalência de tabagismo, excesso de peso; BCFLV e CABA do que as mulheres. As mulheres apresentaram maior frequência de IAFTL. Obesidade e sedentarismo foram semelhantes entre os sexos. O tabagismo foi maior nas capitais das regiões S e SE e menor no NE, tanto para homens como para mulheres. As capitais das regiões N e NE (N, NE) apresentaram as maiores prevalências de BCFLV, sedentarismo e CABA. A menor prevalência de IAFTL foi observada nas capitais de estados do CO e no Distrito Federal. O excesso de peso foi menor entre as mulheres da região CO e a prevalência da obesidade não apresentou diferença entre as regiões.

A desigualdade em relação às taxas de mortalidade por DCNT já foi apontada pela OMS, mostrando maiores ocorrências entre países de baixa e média renda. Também no Brasil, as regiões NE e N mostraram taxas mais elevadas². A distribuição de fatores de risco e proteção também pode ser vista no contexto das desigualdades sociais. Em geral, fatores de risco como tabagismo, obesidade e BCFLV têm maior prevalência na população com menor escolaridade e renda.^4,7 O maior uso do tabaco na região S vem sendo identificado em várias pesquisas, o que pode ser explicado por hábitos regionais, processo migratório, fatores econômicos e por ser a maior produtora e exportadora de fumo.^8,9 Menores prevalências na região NE e N têm sido descritas e explicadas em função de hábitos culturais, econômicos, principalmente pelo menor uso entre as mulheres.¹⁰ O Brasil tem-se destacado mundialmente pela redução progressiva da prevalência de tabagismo, que era 34.8% em 1989, caiu para 22.4% em 2003¹¹ e continua em declínio nos últimos anos. O Vigitel encontrou prevalência de 16.2% em 2006 e 15.1% em 2010,⁷ com redução significativa para o sexo masculino⁷ e mais intensa no NE.⁶

Nossos achados reforçam a importância do Programa Nacional de Controle do Tabagismo¹² instituído há aproximadamente 25 anos, destacando-se ações como proibição da propaganda de cigarros, advertências sobre o malefício do tabagismo nas embalagens de cigarros, proibição de fumar em locais públicos (transportes, bares, restaurantes, locais de trabalho), além de campanhas de conscientização e de educação popular. Recentemente foram anunciadas importantes medidas como o aumento da taxação do cigarro no país, e a adoção de política de preços mínimos além da expansão de serviços de apoio aos que desejam parar de fumar, o que vem sendo realizado pelo Sistema Único de Saúde (SUS).⁶

O BCFLV esteve associado com a redução do PIB per capita, chegando a 6% na região N e 5% na região NE em homens e 7% e 5% em mulheres, respectivamente, comparativamente ao SE. O custo e a disponibilidade de frutas, legumes e verduras são fatores limitantes para a população de baixa renda, que aliados a fatores culturais, hábitos alimentares históricos e tradições regionais¹³ limitam ainda mais este consumo. Autores discutem que o consumo de alimentos saudáveis como frutas, legumes e verduras está associado à escolaridade em função de maior conhecimento da importância destes alimentos na dieta, bem como maior acesso ao consumo dos mesmos, enquanto proxy da renda.¹⁴

O CABA foi maior para homens, com uma chance 27% e 34% maior, nas capitais das regiões N e NE, em relação à região SE, o que também pode ser explicado por fatores culturais. As bebidas alcoólicas, em especial o destilado tipo cachaça, têm preços muito baixos no país e o hábito de beber tradicionalmente tem sido estimulado entre as famílias e a sociedade. Estudos da OMS apontam o crescimento do CABA em todo o mundo, em especial em países de baixa e média renda.¹⁵ No Brasil, a tendência também tem sido de aumento do consumo abusivo nos anos de monitoramento do Vigitel, em especial, de 2006 a 2010, sendo que o maior aumento no consumo de bebidas alcoólicas foi verificado no NE (2.1%), superando o incremento do Brasil (1.8%).⁶
Os padrões de atividade física da população brasileira passaram a ser estudados recentemente. O inquérito telefônico Vigitel avalia a atividade física em quatro domínios: no tempo livre ou atividades de lazer, no deslocamento para o trabalho ou para a escola, nas atividades de trabalho e nas atividades domésticas. Em geral, os homens, pessoas jovens e de maior escolaridade são os mais ativos segundo os dados do Brasil e da literatura em geral.¹⁶ O indicador aqui analisado mostra que houve diferença no sedentarismo entre regiões apenas para mulheres, tendendo a ser maior com a queda do PIB per capita, isto é nas regiões N e NE. Presume tratar de hábito sociocultural.

O excesso de peso e a obesidade têm crescido na população brasileira, embora com diferença entre as regiões apenas para excesso de peso em mulheres, que foi menor no Centro Oeste. Estudos apontam estes indicadores associados com populações de menor escolaridade e renda.¹⁷

Fica evidente a disparidade regional e econômica na distribuição do tabagismo e do BCFLV em homens e mulheres. O estudo atual apontou maior concentração de fatores de risco como BCFLV, sedentarismo e CABA em regiões de baixo PIB per capita (N e NE). Estudos ecológicos e qualitativos são importantes na identificação dos fatores de risco e suas representações na busca da redução das desigualdades regionais.
As diferenças quanto à idade, cor, escolaridade, inserção no mercado de trabalho e união conjugal estável entre as regiões justifica o cálculo das razões de prevalência ajustado para estas variáveis, de modo a permitir a comparabilidade dos fatores de risco para DCNT conforme o valor do PIB per capita e a identificação das desigualdades regionais.
A realização de inquéritos contínuos possibilita identificar mudanças nos comportamentos e fatores de risco para DCNT, sendo que a situação atual difere positivamente daquela observada em 2006⁴ quanto ao tabagismo em homens, mas negativamente quanto ao aumento do excesso de peso e da obesidade em ambos os sexos e aumento do CABA em mulheres. Não houve alteração na frequência de atividade física insuficiente no lazer, nem de tabagismo em mulheres e de CABA em homens. BCFLV e sedentarismo não possibilitaram comparação com 2006 por alteração nas questões e/ou critérios de classificação original.
Como resposta ao aumento proporcional das DCNT e de seus fatores de risco o Ministério da Saúde lançou em agosto de 2011 o Plano de Ações para Enfrentamento das DCNT, envolvendo diversos setores do governo e da sociedade civil.⁶ A meta do Plano é reduzir em 2% ao ano a taxa de mortalidade prematura destas doenças, que é da ordem de 255 para cada 100 mil habitantes com até 70 anos de idade. O foco das ações está direcionado para os fatores de risco modificáveis: tabagismo, alimentação não saudável, inatividade física e CABA, com aumento da carga tributária sobre os preços do cigarro e das bebidas alcoólicas, ampliação do Programa Academia da Saúde e do Programa Saúde Toda Hora. As principais ações do Plano quanto à promoção da saúde contemplam o estímulo à atividade física e à alimentação saudável, além de atuação no ambiente escolar, na regulamentação da publicidade de alimentos e bebidas, o controle do tabagismo e do CABA e a promoção do envelhecimento ativo.

O crescimento da prevalência do excesso de peso e da obesidade e a determinação multifatorial destes problemas levaram o Governo Federal a instituir a Câmera Interministerial de Segurança Alimentar e Nutricional, que elaborou o Plano Intersetorial de Controle e Redução da Obesidade, a ser lançado no próximo ano e cujas ações contemplarão: disponibilidade e acesso a alimentos adequados e saudáveis; educação, comunicação e informação; promoção de modos de vidas saudáveis nos ambientes/territórios; vigilância alimentar e nutricional; atenção integral à saúde do indivíduo com excesso de peso/obesidade; regulação e controle da qualidade e inocuidade dos alimentos. O Plano de Enfrentamento das DCNT está articulado o Plano de Controle e Redução da Obesidade.
O CABA tem sido parcialmente controlado por meio da Lei 11.705 de 2008 e que reduz para zero o nível de alcoolemia permitido, aumenta a penalidade administrativa e criminaliza o condutor que dirigir com 0.6 dg ou mais de álcool por litro de sangue.¹⁸ Este controle pode ser verificado com a redução imediata, após implantação da Lei, na frequência de adultos que relataram dirigir após CABA,¹⁹ especialmente homens, que mantiveram em média este consumo estável desde 2006. Entretanto, o consumo abusivo aumentou entre as mulheres.
As políticas públicas no Brasil são baseadas em evidências científicas e na magnitude dos problemas identificados. Espera-se, com a implantação dos Planos de Enfrentamento das DCNT e de Controle e Redução da Obesidade, que ao longo do tempo, manutenção de um programa de controle e redução destas patologias.

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