Orthostatic Hypotension in Mexican Elderly

Abstract
Orthostatic hypotension (OH) is a common problem among the elderly and it is associated with an increase in morbidity and mortality, but its prevalence is unknown in our country.

Methods: We conducted a cross-sectional prospective study in in-patients of several local elderly assistance institutions. We carried out a history and made blood pressure readings in sitting position, immediately after standing up and after a 3-minute stand-up.

Results: We evaluated 132 patients, mean age 82.3 ± 9.5 years, 74.1% female. Thirty-nine subjects (29.3%) have OH. They have a higher prevalence of hypothyroidism, Parkinson's disease, depression and alcoholism. Their Minimental result was 15.45 ± 7.2 vs. 16.12 ± 7.9 (p=0.6) among those without OH, and their quality of life (Minnesota scale) was 12.1 ± 7.3 vs. 9.15 ± 7.05 (p=0.03). OH patients use more ACEI, digoxin and levothyroxin. Hypertension and alcoholism history showed respectively a RR of 2.6 (IC 95% 0.9 - 7.6, p=0.06) and 3.18 (IC 95% 0.96 - 10.48, p=0.05) of developing OH.

Conclusions: OH was present among 29.3% of the studied population. One third of them had hypertension. The use of different medications did not explain OH by itself, so it is necessary to look for different associations. Among those, chronic alcoholism is particularly striking. OH is associated with worse QOL and cognitive performance, although it is asymptomatic in most cases.

Key words
orthostatic hypotension, elderly, alcoholism, Parkinson disease, autonomic dysfunction

Artículo completo
Introducción

La hipotensión ortostática (HO) es un hallazgo relativamente común en adultos mayores. Se calcula que entre el 15% y 55% de las personas que viven en asilos o residencias de ancianos pueden tener una regulación alterada de la presión arterial (PA).^1-4 Estos cambios pueden asociarse con múltiples factores.

Los adultos mayores muestran cambios importantes en la regulación autonómica de la PA como parte de los fenómenos adaptativos relacionados con la edad. Se encuentran elevaciones de los niveles plasmáticos de norepinefrina pero disminución de la sensibilidad de los receptores beta adrenérgicos. También hay una reducción de la respuesta vasomotora mediada por receptores alfa y una disminución del tono parasimpático y de la sensibilidad barorrefleja. Todos estos cambios suceden en el contexto de un sistema vascular “rígido” por el efecto de las endotelinas, la reducción del óxido nítrico y la aterosclerosis.

En el corazón se encuentra menor densidad de células de marcapasos en el nodo sinusal y se compromete la recaptura de calcio, lo que induce disfunción diastólica. Todos estos elementos favorecen la presencia de síndromes disautonómicos, como el síncope neuralmente mediado, a lo que se agrega que los adultos mayores suelen tener enfermedades crónicas como diabetes, Parkinson o insuficiencia autonómica pura.^3,5,6

Los adultos mayores también emplean con frecuencia varios medicamentos de manera simultánea, entre los que se destacan los antihipertensivos. En México, aproximadamente el 30% de la población tiene hipertensión, con proporciones variables de acuerdo con la edad: el 65% de los mayores de 65 años tiene hipertensión según los resultados de las encuestas nacionales de salud.^7,8

Algunos estudios en casas de asistencia han mostrado un promedio de 3.5 enfermedades crónicas por persona. Sumado a esto, al menos una tercera parte de las personas mayores de 65 años usa de manera rutinaria 3 medicamentos diferentes. Un estudio reciente encontró que estas cifras pueden llegar a 6.1 ± 2.6 fármacos, de los cuales 4.7 ± 1.9 son potenciales inductores de caídas.^{3, 9-12}

Algunos estudios han podido demostrar que existe una relación entre las caídas frecuentes y la HO, aunque a veces los resultados son contradictorios en cuanto al papel de la HO como inductor de caída, y es que la frecuencia de ambos problemas es tan alta que los análisis multifactoriales no pueden discriminar la importancia de uno u otro factor.^3,9

También hay evidencia de que la HO se asocia con incrementos en el riesgo de ictus o enfermedad vascular cerebral, hipertensión nocturna, infarto de miocardio y aterosclerosis acelerada.^1,13-16 Todos estos elementos pueden comprometer la calidad de vida de los pacientes, que también puede ser influida por los síntomas de la HO.

La detección oportuna de HO tiene además importancia preventiva, ya que sólo el 25% de los sujetos que la tienen muestran síntomas, de tal modo que las caídas se pueden atribuir a otras enfermedades.¹⁷

Aunque hay controversias en cuanto a la definición de la HO, la más aceptada es la reducción de 20 mm Hg de la PA sistólica o de 10 mm Hg de la PA diastólica dentro de los primeros 3 minutos de bipedestación.^17-19

En México se han hecho varios estudios para evaluar la prevalencia/incidencia de hipertensión y definir cómo se trata. La HO se ha incluido como parte de las complicaciones de dicho tratamiento, pero se desconocen los aspectos específicos de la HO como disfunción autonómica. Éste es una primera aproximación (hasta dónde sabemos) para conocer la prevalencia de HO en nuestro país.



Métodos

Se realizó un estudio transversal, prospectivo, para identificar la HO en una población de adultos mayores que viven en instituciones de asistencia pública o privada dedicadas a su cuidado. Las instituciones fueron seleccionadas de acuerdo con su deseo de participar o no en el presente estudio.

Se incluyeron todos los adultos mayores de 65 años residentes en alguna de esas instituciones que aceptara participar en el estudio, previa firma de consentimiento informado (aprobado por el Comité de Etica de la Universidad del Valle de México, Campus Querétaro). Si el paciente tenía un grado de ligero de demencia, que no impidiese la recuperación adecuada de su información o si tenían un expediente clínico completo, se los incluyó en el estudio.

Los sujetos con historias incompletas o que no fuesen capaces de responder a las preguntas sobre su historia clínica, el cuestionario de calidad de vida, de realizar el test de Mini Mental o de mantenerse en pie por 3 minutos fueron excluidos del estudio.

Tampoco se incluyeron personas con demencia grave que no pudieran dar información para su historia clínica o que no pudieran comprender el formato de consentimiento informado.

Una vez que se obtuvo el consentimiento informado y que completaron los datos de la historia clínica, se realizaron las mediciones de PA. Estas mediciones se hicieron con esfigmomanómetros aneroides oscilométricos previamente calibrados contra un equipo de mercurio. Los investigadores realizaron las mediciones con una técnica estandarizada a partir de las guías JNC VII y nacionales.^19,20

Los registros basales se tomaron en posición sedente con un reposo previo de al menos 5 minutos y, posteriormente, el paciente se puso de pie y se tomó una lectura en el primer minuto y otra más a los 3 minutos de pie. Se diagnosticó HO cuando había una caída mayor o igual a 20 mm Hg de la presión sistólica, mayor o igual a 10 mm Hg de la presión diastólica o una combinación de ambas.



Análisis estadístico

Las variables continuas se expresaron en promedios ± desviación estándar, y las categóricas como porcentajes. Se usaron pruebas de la t de Student y de χ² para las comparaciones entre grupos. Se realizó un análisis de regresión logística para buscar posibles asociaciones de riesgo.



Resultados

Se evaluaron 135 sujetos internados en casas de asistencia a adultos mayores en la ciudad de Querétaro. Se excluyeron 3 casos porque no pudieron mantenerse en pie durante los 3 minutos requeridos. La edad promedio del grupo fue de 82.35 ± 9.5 años; 100 (74.1%) fueron mujeres. De la población estudiada, 39 personas (29.3%) tuvieron HO. De ellos, 11 presentaron una combinación de hipotensión sistólica y diastólica; los demás tuvieron criterios de hipotensión sistólica o diastólica. En 9 casos (6.7%) hubo reducciones de PA mayores de 16 mm Hg de la cifra sistólica, pero menores de 20 mm Hg, sin cambios significativos en la PA diastólica, pero con síntomas asociados. Estos sujetos no fueron incluidos en el grupo de HO para su análisis. La Tabla 1 muestra las características principales del grupo con HO y los demás individuos.











La misma tabla muestra que los pacientes con HO tienen una prevalencia más alta de hipotiroidismo, enfermedad de Parkinson, depresión y consumo crónico de alcohol, aunque las diferencias no fueron significativas. Los sujetos sin HO tuvieron una prevalencia más alta de cardiopatía isquémica, diabetes, cáncer y síncope.

La Tabla 2 muestra los hallazgos principales en las escalas de Mini Mental y de calidad de vida, con la escala de Minnesota. En ambas escalas, los pacientes con HO tuvieron peores resultados que los sujetos sin HO. Sin embargo, las diferencias significativas se encontraron sólo en la apreciación general de la calidad de vida y en la percepción de dolor. Aunque la calidad del sueño resultó peor en los individuos con HO, la diferencia no fue estadísticamente significativa.











La Tabla 3 muestra los cambios en las cifras de PA, donde se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos en el primer minuto de bipedestación.




Tabla 3




En la Tabla 4 se pueden encontrar los síntomas principales asociados con el ortostatismo. Hay algunas diferencias en la presencia de náusea, debilidad y síncope en el minuto 3, aunque no fueron significativas.











Se revisó el número de medicamentos y comorbilidades en cada grupo: Los pacientes con HO usaban en promedio 1.72 ± 2 medicamentos, mientras que los sujetos sin HO, 2.67 ± 2.5 fármacos (p = 0.07). Algunos sujetos no recibían ningún medicamento y otros llegaron a usar hasta 10 diferentes. La Tabla 5 muestra los medicamentos más usados en la población estudiada y las diferencias entre grupos. En el grupo con HO, 10 personas (25.6%) recibían más de 3 fármacos y en el grupo sin HO, éstas fueron 45 (47.9%) (p = 0.01). En el grupo con HO, el promedio de comorbilidades fuer de 1.56 ± 1.02 y entre los que no tenían HO, fue de 1.9 ± 1.18 (p = 0.5).











Finalmente, se realizó una regresión logística “reversa paso por paso“ (backwards step by step) para buscar asociaciones en donde se encontraron diferencias significativas o cercanas a la significancia (Tabla 6). Los elementos que se pudieron asociar con el incremento en el riesgo de HO fueron la historia de enfermedad vascular cerebral (riesgo relativo [RR]: 19.1; intervalo de confianza del 95% [IC]: 1.43-255.6; p = 0.02), el hipotiroidismo (RR: 3.5; IC: 1.2-26.7) y, cerca de la significancia, la hipertensión arterial (RR: 2.6; IC: 0.9-7.6; p = 0.06) y el abuso crónico de alcohol (RR: 3.18; IC: 0.96-10.48; p = 0.05). Otras variables que parecieron importantes se eliminaron en los primeros pasos del análisis, ya que no mostraron significancia estadística.













Discusión

La prevalencia de hipotensión en esta serie de sujetos se encontró dentro de los rangos descritos por otros autores. Es llamativo que muchos de estos adultos mayores tuvieran relativamente pocas comorbilidades y, en consecuencia, emplearan pocos medicamentos en comparación con lo reportado por otros autores, aunque tuvieron una edad promedio mayor.^9-12

Entre las comorbilidades más prevalentes en este grupo se encontraron enfermedades conocidas por su efecto potencial sobre el sistema nervioso autónomo, como la de Parkinson y la depresión. Paradójicamente, el grupo de pacientes sin HO mostró una mayor prevalencia de diabetes, enfermedad que entre sus complicaciones puede encontrarse la neuropatía autonómica.^21-27 La disautonomía de la diabetes se asocia con incrementos en la frecuencia cardíaca basal y una reducción de la variabilidad de la frecuencia.²⁷

La mayor prevalencia de diabetes explica la diferencia en el empleo de biguanidas y sulfonilureas entre ambos grupos. Más adelante se hablará sobre los medicamentos, pero no parece haber una relación entre los fármacos hipoglucemiantes orales y los reflejos disautonómicos, aunque las sulfonilureas han mostrado cierto potencial antiarrítmico.^28,29

Un registro mexicano encontró una prevalencia de HO del 10% entre personas con enfermedad de Parkinson.²¹ En esta serie, el 7.7% de los sujetos con HO tenían Parkinson.

La diferencia en la presencia de enfermedad vascular cerebral (EVC) entre ambos grupos no fue significativa y, realmente, pocos sujetos la presentaron; de hecho, en una versión previa de este trabajo³⁰ no se le había dado mayor relevancia, pero un nuevo análisis de regresión mostró que se trató de un factor de riesgo importante con un RR elevado. Los estudios con Doppler transcraneal en sujetos con HO y EVC han encontrado que existen diferencias significativas en las velocidades de flujo entre los hemisferios sanos y enfermos cuando el sujeto está en decúbito y cuando se lo inclina a 80º.³¹ Otro estudio de corte más clínico mostró que cerca de la cuarta parte de los pacientes con EVC tenían HO.³² Nuestra serie mostró una prevalencia baja de EVC en el total del grupo, pero la proporción de sujetos con HO y EVC fue mayor (de los 7 sujetos con EVC, 3 tenían HO, es decir, el 42.8%). Nuevamente, es probable que la edad mayor de nuestros pacientes sea un factor a considerar.

El hipotiroidismo es otro hallazgo relevante, aunque hay poca información al respecto. Se ha encontrado que el hipotiroidismo transitorio posquirúrgico induce una retirada simpática que no compromete la respuesta cardíaca al estrés. Por otro lado, la respuesta cutánea (sudor) también ha mostrado estar alterada en sujetos con hipotiroidismo.^33-35 Sin embargo, no hay información clara sobre el efecto del distiroidismo en la regulación autonómica de la PA, especialmente en adultos mayores. Esas manifestaciones documentadas de disautonomía pueden explicar la mayor proclividad a la hipotensión por reflejos disautonómicos.

El abuso crónico de alcohol es un hallazgo interesante, porque aunque la diferencia no fue significativa, aparentemente es relevante desde el punto de vista clínico, como lo sugiere la regresión logística. El análisis mostró un IC muy amplio que incluyó el valor de “no diferencia”. Tal vez una muestra mayor podría aclarar mejor este punto. Lo que es conocido es que la ingestión aguda de alcohol se asocia con hipertensión arterial, pero hay muy poca información concerniente al uso crónico de alcohol y las disfunciones autonómicas.^36,37 La respuesta cutánea permite identificar algunas anomalías subclínicas y algunos pacientes pueden tener HO aun después de haber suspendido el consumo.^37,38 Esto puede apoyar nuestro hallazgo, pero hay que recordar que sólo el 17% de las personas con HO en nuestra serie tuvo historia de uso crónico de alcohol.

Tanto la prueba de Mini Mental como la de calidad de vida fueron peores en el grupo de HO. Es posible que los episodios repetidos de hipotensión hagan más evidentes los síntomas de demencia vascular, aunque el estudio no estuvo diseñado para responder a esta pregunta. Como se muestra en la Tabla 1, la proporción de sujetos con demencia vascular (diagnosticada por el centro de asistencia) es ligeramente mayor en el grupo con HO. Esto puede explicar las diferencias en el test de Mini Mental. Nuevamente, el estudio no estuvo diseñado para establecer una relación de causa-efecto entre la HO y la demencia vascular.

La presencia de hipertensión arterial no mostró diferencias significativas entre ambos grupos, pero el análisis de regresión sugirió que puede ser un factor de riesgo importante.

Un estudio encontró que en sujetos hipertensos hay una relación estrecha entre el nivel de control de la PA y el resultado del test de Mini Mental, esto es, a peor control de presión, peor resultado en el Mini Mental. ³⁹ El mismo estudio encontró que esa correlación se pierde en sujetos mayores de 80 años, ya que ese elemento, por sí mismo (la edad), puede influir en el resultado de la prueba. Posiblemente, una serie mayor podría permitir una mejor discriminación.

En lo relativo a la calidad de vida, algunas diferencias fueron significativas, lo que sugiere que aunque los sujetos no sean del todo conscientes de la sintomatología, ésta puede ser más significativa de lo que se creía. El dolor crónico se ha asociado con diferentes manifestaciones de disfunción autonómica. Un síndrome relevante como la fibromialgia se ha asociado con síncope neurocardiogénico, un tipo de disautonomía de la misma “familia” que la HO, es decir, el grupo de los síncopes neuralmente mediados,^6,40-47 aunque ninguno de nuestros sujetos tuvo diagnóstico de fibromialgia. Hay múltiples trabajos que exploran el efecto de las enfermedades inflamatorias crónicas autoinmunes, como el lupus, la esclerosis sistémica o la artritis reumatoidea, sobre la función autonómica, pero no conocemos ninguno en el que se haya estudiado el efecto del dolor crónico de la artrosis en la regulación autonómica.

Es difícil explicar las diferencias en cuanto a la calidad del sueño. Algunas enfermedades, como la de Parkinson, se asocian con trastornos del sueño y tienen disautonomías, de la misma manera que algunos medicamentos pueden inducir HO y trastornos del sueño, como en el caso de la risperidona, aunque en esta serie sólo 2 personas la estaban usando.^48-50

El grupo estudiado mostró una importante heterogeneidad en cuanto a los tratamientos farmacológicos. Hay pacientes que no usaban medicamentos y otros que llegaron a emplear hasta 10 diferentes. Sin embargo, el promedio fue menor que el reportado por otros autores.^9,11 Tal vez esto es debido a que en las instituciones que aceptaron participar hay geriatras que revisan periódicamente a los pacientes. Los geriatras ven con frecuencia el tratamiento con múltiples fármacos como un problema que es necesario tratar.^51-56

Aunque no hubo diferencias significativas, el grupo de HO usó menos diuréticos, antagonistas dihidropiridínicos de los canales de calcio y benzodiazepinas, pero emplearon más inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), digoxina y levotiroxina. Los IECA pueden causar HO y cerca de una tercera parte de las personas estudiadas los usaba. El grupo sin HO empleaba más beta bloqueantes, antiinflamatorios no esteroides (AINE), vitaminas e hipoglucemiantes.

Ambos grupos usaban fármacos potencialmente inductores de HO, aunque el grupo sin HO usaba más inhibidores de la recaptación de serotonina y beta bloqueantes, fármacos que se han usado con frecuencia en pacientes con síncope neuralmente mediado, aunque su beneficio sea cuestionable en ese contexto.^6,56,57

Los sujetos sin HO usaban más AINE, que se han asociado con hipertensión arterial. Aunque las cifras promedio de PA en este grupo fueron normales, el uso de AINE pudo contribuir de cierta manera a evitar la HO.^58,59
Una observación aparentemente paradójica es que se usaron menos diuréticos en el grupo con HO.^60,61 Posiblemente, esto tiene que ver con el hecho de que en una residencia con supervisión médica tanto la presencia de HO como la edad de los sujetos sean consideradas al decidir el mejor tratamiento antihipertensivo en cada caso. Finalmente, aunque hubo algunas diferencias significativas entre ambos grupos, el análisis de regresión no mostró posibles asociaciones causales.

En lo relativo a los síntomas, se seleccionaron los de la Tabla 3 porque en trabajos previos habíamos encontrado que la presencia de náusea, mareo y diaforesis se asociaba con riesgo mayor de tener una prueba de inclinación positiva.^61-65

El diagnóstico de la HO es clínico y no requiere de una prueba de inclinación, pero comparte ciertas similitudes fisiopatológicas con el síncope neurocardiogénico.⁶

No se encontraron diferencias significativas (posiblemente, por el número de pacientes), salvo para la percepción de debilidad y la presencia de síncope en el minuto 3. Esta ausencia de síntomas es un hallazgo clínico importante, porque puede explicar cierto número de episodios de caídas que los pacientes narran en su historia y apoya los hallazgos de otros autores.^9-11 Este hallazgo implica que sea necesario reforzar o implementar las medidas necesarias para la prevención de caídas, ya que la ausencia de síntomas hace que estos adultos mayores sean más proclives a tener accidentes.



Limitaciones del estudio

Posiblemente, la principal limitación de este estudio fue el número de sujetos incluidos, aunque se haya logrado la participación de varias instituciones. Aunque las poblaciones de los diferentes asilos pudieron haber mostrado diferencias (socioeconómicas principalmente), las herramientas de medición y análisis fueron las mismas para todos.



Conclusiones

La HO se encontró en cerca de un 30% de la población estudiada. Un tercio de estos sujetos tuvo hipertensión, que es un factor de riesgo descrito para presentar HO. El uso de medicamentos no explica las diferencias entre grupos, por lo que es necesario buscar otras asociaciones, como pueden ser el consumo de alcohol, la historia de enfermedad vascular cerebral y el hipotiroidismo.

La HO se asocia con peor calidad de vida y con peor funcionamiento cognitivo, lo que debe obligar a prevenirla o evitarla y a tratarla de manera oportuna para evitar ese impacto negativo en la calidad de vida. Sin embargo, los síntomas no parecen ser claramente relevantes en la calidad de vida, ya que muchos sujetos no los tienen. Esta falta de datos de alarma debe forzar al establecimiento o refuerzo de medidas preventivas para evitar caídas y lesiones asociadas con éstas.




Agradecimientos

Deseamos agradecer a las siguientes organizaciones por su invaluable ayuda para realizar el presente estudio: Luz al Ocaso - Residencia para Ancianos, Residencia Villa de Guadalupe, Asilo de ancianos La Divina Providencia, Residencia para ancianos San Francisco de Asís, Asilo de ancianos San Sebastián.

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