Abusive Head Trauma in Children: Education for Prevention

Abstract
Child abuse is the most common cause of serious head injury in young children. Despite this, abusive head trauma is often under-recognized and under-reported. This is partly related to the inadequate training that health professionals receive in child abuse recognition and management. Published curricula are now available for medical school and residency education. Given the high rates of death and serious neurological impairment associated with abusive head trauma, prevention has become a focus. Some prevention strategies show promising results in improving parent education and reducing the incidence of injury. This article reviews the epidemiology, clinical characteristics, and outcomes of abusive head trauma in young children. It also discusses prevention strategies, including education and curricula for health professionals.

Key words
child abuse, maltreatment, shaken baby syndrome, prevention, professional education

Artículo completo

Introducción
El traumatismo de cráneo causado por abuso representa un problema grave para la salud en niños de corta edad y también es un desafío diagnóstico para los médicos clínicos. Si bien el abuso infantil es la causa más frecuente de lesiones cefálicas graves en niños menores de un año, los médicos a menudo fracasan en la identificación y la denuncia de estas lesiones. Las tasas elevadas de mortalidad y el mal pronóstico neurológico llevan a la búsqueda de estrategias de prevención eficaces. En este artículo se revisará la epidemiología, las características clínicas y la evolución del traumatismo de cráneo causado por abuso en niños de corta edad y se analizará la prevención con la inclusión de la educación y la incorporación curricular para los profesionales de la salud.

Epidemiología
La incidencia de lesiones cefálicas provocadas en los niños de corta edad es difícil de cuantificar. En Canadá, hay en la actualidad tres estudios acerca de este tema que utilizaron diferentes metodologías de vigilancia, intervalos de tiempo y poblaciones. King y colaboradores¹ llevaron a cabo una reseña retrospectiva y encontraron que en 364 niños se realizó el diagnóstico de “síndrome del bebé sacudido” en 11 hospitales pediátricos de atención terciaria en un período de 10 años. La mediana de la edad fue de 4.6 meses, aunque se identificaron niños de 7 días y hasta de 4 años. El estudio Canadian Incidence Study of Reported Child Abuse and Neglect² encontró que el 5% de los niños menores de un año fueron el sujeto de las investigaciones de maltrato infantil y en ellas el 0.5 por mil de los trabajadores sociales informaron las lesiones cefálicas. Datos recientes provenientes de un estudio de vigilancia prospectivo nacional sobre las lesiones cefálicas secundarias a presunción diagnóstica de maltrato demostraron 220 casos en un período de tres años, con una tasa de incidencia de 14.1, 3.2 y 0.8 por 100 000 niños entre 0-1 año, 1-2 años y 2-4 años, respectivamente.³ La mediana de la edad fue de 5 meses (rango: 1 semana a 10.5 años) en este estudio. Otros ensayos de incidencia basados en la población en casos internados encontraron una tasa de lesiones de 22-29 por 100 000 niños menores de 1 año.^4-6
Se cree que estas cifras subestiman la incidencia real de lesiones cefálicas abusivas. Algunos niños fallecen antes de recibir atención médica; otros pueden sobrevivir, aunque nunca se haya requerido atención médica para ellos; algunos son mal diagnosticados debido a la presentación clínica inespecífica y otros pueden tener lesiones subclínicas. En un estudio realizado en Carolina del Norte, Estados Unidos, aproximadamente el 1% de una muestra seleccionada al azar de padres con niños menores de 2 años, informó en forma anónima haber sacudido a sus hijos,⁷ y en un ensayo danés, el 5.5% de los padres informaron abofetear, sacudir o sofocar a sus hijos menores de 6 meses.⁸ Una cifra inquietante y congruente es que un porcentaje significativo (22%-30%) de los niños con diagnóstico de una lesión cefálica por abuso fueron vistos por los servicios de protección de menores antes de la lesión.^1,3

Características clínicas
Se han descrito diversas lesiones cefálicas con el traumatismo de cráneo por abuso, tales como hemorragia intracraneal, contusiones cerebrales y otras lesiones en los tejidos cerebrales, fracturas de cráneo, hematomas subgaleales, hemorragias retinianas y hematomas del cuero cabelludo, hematomas, laceraciones. Sin embargo, ciertas lesiones se observan más frecuentemente con el traumatismo de cráneo por abuso (hemorragia subdural, isquemia y hemorragias retinianas); mientras que otras se encuentran más comúnmente en los traumatismos no producidos por abuso (hemorragia epidural y fractura de cráneo).^9-14 Los casos de traumatismo de cráneo por abuso pueden asociarse concomitantemente con lesiones en otros sitios no craneales como fracturas de huesos largos o de costillas, hematomas o laceraciones.
El traumatismo de cráneo por abuso es difícil de reconocer debido a que la historia narrada por el cuidador puede ser inexacta, incompleta o engañosa; el paciente generalmente se encuentra en la etapa no verbal y los signos y síntomas son inespecíficos. Las características de presentación más comunes comprenden vómitos, irritabilidad, letargia, inapetencia, lesiones en el cuero cabelludo, disminución en el nivel de conciencia, dificultad respiratoria, compromiso cardiovascular o convulsiones. En un estudio sobre los casos en los que inicialmente se pasó por alto el diagnóstico de lesiones cefálicas abusivas (31%), los diagnósticos incorrectos más comunes fueron la gastroenteritis viral o influenza, lesión cefálica accidental o la exclusión de sepsis.¹⁵ Los síntomas también variarán según el tiempo transcurrido entre la lesión y la presentación. Además, complica el diagnóstico el hecho de que el niño puede no tener signos obvios de lesión o cambios neurológicos clínicamente detectables. En un estudio sobre niños menores de 2 años con alto riesgo de abuso, el 37% presentó una lesión cefálica oculta a pesar de tener un examen neurológico normal.¹⁶ Estos hallazgos fueron avalados por otra investigación con niños de la misma edad, en los cuales en el 29% de los casos con presunción de abuso físico presentaron una lesión traumática intracraneal en las imágenes, sin signos neurológicos.¹⁷ En una revisión canadiense de casos con el síndrome del bebé sacudido, el 40% no mostró signos externos de lesión.¹
La variabilidad y la naturaleza inespecífica del traumatismo cefálico por abuso debería llevar a los médicos clínicos a un bajo umbral para realizar más investigaciones, especialmente si la historia no explica la presentación. Debe considerarse la realización de un examen oftalmológico y de neuroimágenes en todos los niños de corta edad con síntomas o signos neurológicos agudos o la presunción diagnóstica de abuso infantil. Los síntomas neurológicos crónicos pueden requerir un enfoque médico similar. Como detalla la American Academy of Pediatrics, los síntomas agudos se evalúan mejor con una tomografía computarizada de cráneo sin contraste y con radiografías de cráneo.¹⁸ Sin embargo, la resonancia magnética nuclear (RMN) es la mejor modalidad de diagnóstico por imágenes para la valoración más completa de las lesiones intracraneales. La RMN puede no mostrar las hemorragias subaracnoideas y subdurales agudas y, por ende, se recomienda que se retrase su realización hasta 5-7 días después de la lesión aguda. Se recomienda la evaluación adicional de las lesiones ocultas (fracturas, traumatismo abdominal); así como la exclusión de otros diagnósticos posibles. En otras investigaciones puede encontrarse una reseña más completa de la evaluación médica del traumatismo cefálico por abuso, con recomendaciones al respecto.^18-20

Resultados
Hay pocas publicaciones sobre los resultados en los niños con traumatismo cefálico por abuso, con pocos estudios de seguimiento a largo plazo y las disponibles siguieron a cohortes de pequeño tamaño. La mortalidad oscila entre el 13% y el 36%, la discapacidad grave entre el 13% y el 60%, y sólo el 25% al 30% de los sobrevivientes tienen una función neurológica normal.^1,4,21,22 Los datos tienen un sesgo hacia los casos más graves, dado que aquellos con lesiones más leves pueden permanecer subclínicos o no ser reconocidos como lesiones abusivas. Es más, las investigaciones se ven dificultadas por la ausencia de definiciones estandarizadas y, en algunos casos, ciertos indicadores clínicos son tomados tanto como criterios diagnósticos como criterios de valoración de la evolución de la lesión cefálica abusiva. En ensayos comparativos, el grupo de lesión cefálica abusiva con frecuencia tiene menor edad que el grupo sin ella, lo cual puede tener consecuencias a largo plazo para los resultados físicos y del neurodesarrollo.^23-26
No obstante, la bibliografía publicada indica que los marcadores conductuales y neurológicos a corto plazo (1-3 meses) son peores en los niños con traumatismo cefálico por abuso que sin él.^13,25 Entre las víctimas de traumatismo cefálico por abuso los puntajes de neurodesarrollo y de motricidad gruesa fueron inferiores a los 6 meses luego de la lesión,²⁷ más niños tuvieron discapacidad grave (27% contra 6%) y problemas crónicos de salud al año,²⁸ pocos niños mostraron mejoría con el transcurso del tiempo y el 25% requirió terapias de rehabilitación a los 2 años.²⁹ Un estudio prospectivo longitudinal, con una media de seguimiento de 59 meses mostró que el 60% de los sobrevivientes presentó deficiencias motoras, 48% tuvo déficit visual, 64% trastornos en el habla y el aprendizaje, 52% problemas conductuales y 20% convulsiones.²¹ Además, el 36% de los sobrevivientes presentaron dificultades graves y fueron totalmente dependientes.²¹ Un ensayo de seguimiento a 5-8 años luego de la lesión demostró que los niños con lesiones cefálicas traumáticas abusivas y no abusivas tuvieron una disminución en el cociente intelectual; así como puntajes inferiores en cuanto a la lectura, matemáticas y lenguaje.³⁰

Prevención
Educación pública
Por más de 30 años se han recomendado ampliamente los programas dirigidos a educar al público en cuanto a los peligros de sacudir a los bebés. Diversos estudios demostraron previamente que entre el 25% y el 50% de los estudiantes universitarios, secundarios, adultos, embarazadas, padres de adolescentes e internas de sexo femenino, desconocían los peligros de sacudir a un bebé.^31-33 La prevención de la lesión cefálica abusiva se encaró con tarjetas de información como parte del proyecto “No sacuda al bebé” para nuevos padres. Se les dio a las madres, cuando todavía se encontraban en el hospital, después del parto, tarjetas con información detallada sobre los peligros de sacudir al bebé junto con pautas acerca de cómo lidiar con un lactante que llora. Se contó con las respuestas del 21% de los participantes, de los cuales el 75% afirmó que la información le fue útil, el 46% indicó que probablemente no sacudirían a su bebé ahora y el 90% respondió que otros padres deberían leer la tarjeta.³⁴
Más recientemente, Barr y colaboradores realizaron dos ensayos controlados y aleatorizados sobre educación para los padres para prevenir el traumatismo cefálico por abuso basado en materiales escritos y por video sobre el “período de llanto púrpura” (period of purple crying).^35,36 Los materiales educan a los padres acerca del llanto, la asociación entre el llanto y el síndrome del bebé sacudido, los peligros de las sacudidas y la importancia de brindar información a todos los cuidadores de bebés.
En el primer estudio las madres recibieron los materiales dentro de las dos semanas del nacimiento, durante una visita en el hogar realizada por una enfermera.³⁵ En el segundo ensayo aleatorizado y controlado, los materiales se suministraron durante los cursos de preparto, en la maternidad o en las consultas pediátricas. En ambas investigaciones los autores concluyeron que el programa PURPLE produjo diferencias importantes en el conocimiento de las madres sobre el llanto de los lactantes y la comunicación por parte de ellas de la información recibida sobre el llanto y las sacudidas del bebé a otros cuidadores.^35,36
Un programa educativo hospitalario similar para los padres sobre los peligros de sacudir a los recién nacidos y las alternativas acerca de cómo lidiar con el llanto persistente de un lactante se llevó a cabo en el estado de Nueva York, Estados Unidos.³⁷ A los padres se les brindó información escrita y un video corto realizado por una enfermera y se les pidió que firmasen acerca de la recepción y comprensión del material recibido. En un período de 5 años y medio, este estudio incorporó a más de 65 000 padres, lo que representa el 69% de todos los nacimientos de la región. A una porción pequeña de la muestra se la llamó telefónicamente 7 meses después para verificar que habían recibido la información. El 93% de los padres respondió que sabían de los peligros de sacudir al bebé al comienzo del estudio y el 92% dijo que la información le fue útil. La mayoría de los padres habían recibido sólo el material escrito, pero no el video. Pese a ello, la incidencia regional de lesiones cefálicas abusivas disminuyó de 41.5 casos a 22.2 casos por 100 000 nacimientos durante el período de la investigación. Esta reducción del 47% en la incidencia no se observó en la misma región durante el tiempo precedente al estudio o en el resto de los EE.UU. durante el mismo período. Los autores concluyeron que la suya fue la primera investigación que aportó evidencia sólida de que un programa como ese puede disminuir la incidencia de lesiones cefálicas por abuso en los lactantes.³⁷
Estos ensayos indican que los materiales aportados en los consultorios, los hospitales o los hogares por las enfermeras son leídos por los padres y pueden cambiar su conocimiento y actitudes. En las últimas décadas, parece haberse producido una mejora en el conocimiento acerca de los peligros de sacudir a un bebé. Lo que no queda claro es si esto es así específicamente para los padres que tienen alto riesgo de lesionar a sus bebés y si estas intervenciones podrían modificar su conducta.
Sin embargo, estos resultados son promisorios y probablemente promuevan una campaña más masiva. Debe puntualizarse que hay pocas investigaciones sobre los resultados de la prevención del abuso infantil de cualquier tipo en los países de ingresos bajos a medios; lo cual hace que los resultados sean aplicables sólo a regiones demográficas y geográficas comparables.³⁸ También, el acceso a los medios sociales como Facebook y Twitter brinda una oportunidad para expandir los alcances del mensaje educativo; aunque estos métodos requieren evaluación.

Intervenciones en la comunidad
Las iniciativas de salud pública basadas en la comunidad se propusieron como medio para realizar programas para la prevención del maltrato infantil en general, la prevención en grupos de alto riesgo y la prevención de la recidiva en familias con antecedentes de abuso infantil. Están disponibles sobre este tema reseñas completas como reseñas sistemáticas y metanálisis.^38-44 Varias de estas reseñas recomendaron la visita temprana al hogar de los niños para prevenir el maltrato infantil, sobre la base de una disminución en los factores de riesgo de maltrato luego de la intervención. Olds y colaboradores también demostraron una disminución del 48% en los casos reales de abuso, con un seguimiento a 15 años luego de la visita de una enfermera al hogar como intervención.⁴⁵ Estos efectos fueron más sustanciales en un grupo de alto riesgo que incluyó personas con bajo nivel socioeconómico y madres solteras. Esta intervención se recomendó en Canadá como parte del examen periódico de salud con una evidencia de grado A.⁴⁰

Reconocimiento y enfoque por los trabajadores de la salud
Diversos estudios demostraron que los estudiantes y los médicos practicantes de varias especialidades mostraron un conocimiento inadecuado y sintieron que no estaban preparados para atender casos de abuso infantil.^46-52 Esto trae consecuencias para el reconocimiento de los casos de abuso. Sin embargo, otros estudios demostraron que la probabilidad de informar casos de abuso infantil a las autoridades se correlacionó con la exposición a estos casos.^53,54 Los médicos que atendieron más casos de abuso infantil tienen más probabilidad de informarlo a las autoridades.
Un ensayo canadiense evaluó la experiencia, el entrenamiento adecuado y la competencia de los residentes de pediatría en la protección del niño y encontró que la mitad de ellos atendió cinco casos o menos de abuso infantil y la mayoría (92%) señaló que necesitaba más entrenamiento para brindar protección al niño.⁴⁶ Los residentes autocalificaron su competencia en la evaluación y enfoque de los casos de abuso infantil y se encontró una correlación con el número de años de entrenamiento y el número de casos encontrados durante su entrenamiento.
El Council on Medical Student Education in Pediatrics (COMSEP), una organización de educadores médicos de EE.UU. y Canadá, delineó los objetivos para la adquisición de competencia y aportó escenarios con casos clínicos para el estudio del abuso infantil en las universidades médicas, que están disponibles en www.comsep.org. Estos objetivos destacan el papel obligatorio de informante, la asociación del abuso infantil con la violencia doméstica, la identificación clínica del maltrato infantil, la importancia médico legal de la documentación apropiada y las habilidades de comunicación. La sección de Abuso Infantil y Negligencia del Subcomité de Educación de la American Academy of Pediatrics presentó una lista de tópicos de información y pautas de evaluación que deberían ser incluidas como objetivos para el entrenamiento de los residentes en medicina familiar, emergentología y pediatría.⁵⁵
Se sabe que los diferentes grupos médicos tienen necesidades educativas distintas basadas en el papel que desempeñan en estos casos.^48,56 Los emergentólogos, los médicos de familia y los pediatras describieron las diferentes áreas de conocimiento y capacitación que faltaron y pidieron diferentes tipos de recursos educativos.⁵⁶ Por ejemplo, los pediatras prefirieron ejercicios de cambios de roles y basados en casos clínicos para el aprendizaje; mientras que los médicos de emergencias prefirieron materiales a los que pudiesen acceder a demanda (por ejemplo online al momento de atender a este tipo de pacientes) y los médicos de familia recomendaron ambos tipos de aprendizaje. Las investigaciones previas demostraron que los seminarios y cursos cortos; así como los programas autoinstructivos son capaces de aumentar los niveles de conocimiento de los médicos en los casos de abuso físico y sexual.^57-59 Se desconoce si esto se traslada en una mejora en el reconocimiento y enfoque de estos casos.

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