WALKING IMPAIRMENT QUESTIONNAIRE IN INDIVIDUALS WITH INTERMITENT CLAUDICATION

Abstract
Introduction: The quantification of walking capacity in patients with intermittent claudication (IC) is important since it can provide support for the therapeutic procedures used in these patients. The Walking Impairment Questionnaire (WIQ) was developed to quantify functional capacity in individuals with IC Purpose: To describe the main findings of studies which used WIQ in individuals with IC. Methods: A narrative review of the literature was performed based on the studies that had used WIQ. Results: WIQ has been translated and validated in different languages such as English, Dutch, Spanish, Portuguese and Chinese. WIQ domains have been validated against treadmill testing, strength and quality of life questionnaires. In all of them significant correlations were observed ranging from r = 0.25 to r = 0.86. The results of these studies showed good reliability of the instrument indicators, ranging from r = 0.78 to r = 0.94. The results of WIQ are related to the clinical indicators of disease, quality of life and physical fitness. Moreover, the effects of supervised exercise training are also detected with WIQ Conclusion: WIQ is a valid and reliable instrument that is related to several health indicators in patients with IC.

Key words
peripheral arterial disease, intermittent claudication, mobility limitation, review

Artículo completo
INTRODUÇÃO

A doença arterial periférica (DAP) é decorrente da redução da luz arterial nas regiões periféricas do corpo, gerando um desequilíbrio entre a oferta e a demanda de oxigênio aos tecidos distais à obstrução. Estima-se que essa doença afete aproximadamente 15 a 20% dos indivíduos acima de 65 anos.¹ No Brasil um estudo multicêntrico observou 10.5% de prevalência da DAP em indivíduos com mais de 18 anos.²
O principal sintoma da DAP é a claudicação intermitente (CI), caracterizada por dor nos membros inferiores durante a caminhada que cessa rapidamente com o repouso.³ Devido à característica limitante desse sintoma, indivíduos com CI frequentemente diminuem seus níveis de atividade física,⁴ piorando ainda mais sua aptidão física⁵ e qualidade de vida⁶ em comparação aos indivíduos sem a doença. Além disso, sabe-se que quanto maior a limitação funcional, maior é o risco de agravamento da doença e de mortalidade nesses pacientes.⁷
Devido a isso, a quantificação da limitação funcional dos indivíduos com CI é de extrema relevância, visto que pode fornecer subsídios para a as condutas terapêuticas a serem realizadas com o paciente. Para tanto, a capacidade de caminhada dos indivíduos com CI tem sido precisamente quantificada pelo teste em esteira, que indica o grau de limitação funcional imposto pela doença. Todavia, a realização desse teste necessita de equipamentos, tais como esteira, eletrocardiograma, entre outros. Para suprir essa dificuldade, em 1990 foi proposto o Walking Impairment Questionnaire (WIQ), que tem por objetivo estimar as limitações de locomoção dos pacientes com CI.⁸ Esse questionário é composto por três domínios, que indica a dificuldade do pacientes para caminhar em diferentes distâncias e velocidades, bem como a dificuldade que tem de subir escadas.
Passados mais de 20 anos de sua criação, o WIQ já foi traduzido e validado em diferentes idiomas, o que tem feito com que seja amplamente utilizado na literatura. De fato, diversos estudos têm sido feitos buscando relacionar as características clínicas dos pacientes com os diferentes domínios do questionário, bem como para analisar os efeitos de condutas terapêuticas na capacidade de locomoção dos pacientes. Baseado nesse grande corpo de evidências, o objetivo dessa revisão foi sintetizar os resultados dos estudos que utilizaram o WIQ para estimar as limitações de locomoção dos indivíduos com CI.



Versões, validade e reprodutibilidade do WIQ

O WIQ foi proposto em estudo realizado com 26 pacientes com DAP e sintomas de CI. Desses, 10 foram submetidos ao treinamento físico por três meses, nove à intervenção controle e sete à intervenção cirúrgica. Antes e após as intervenções os pacientes responderam ao WIQ, e foram submetidos ao teste em esteira. No momento pré-intervenção, houve correlação significante entre o domínio da distância de caminhada do WIQ e a distância total de marcha no teste em esteira (r = 0.68, p < 0.05). Ao final das intervenções, os indivíduos tratados com exercício ou cirurgia relataram melhora nos domínios da distância de caminhada e velocidade de caminhada do WIQ (p < 0.05), resultado que também foi observado no teste em esteira. Já o grupo controle não relatou melhora em nenhum dos domínios do WIQ, resultado que também foi observado no teste em esteira.
A validade do WIQ foi analisada em vários estudos, que utilizaram procedimentos e critérios de validação diferentes. Um sumário desses estudos está apresentado na tabela 1.








Conforme foi observado, os domínios do WIQ foram validados contra testes de esteira, de força e questionários de qualidade de vida. Em todos eles foram observadas correlações significantes que variaram de r = 0.25 a r = 0.86.

Outro indicador interessante de validade do WIQ foi observado por Gardner e cols.⁴ Nesse estudo, o WIQ foi utilizado em um grupo de pacientes com CI e outro grupo sem a doença. Os resultados indicaram que o grupo com CI relatou menores valores nos domínios de capacidade de caminhada e de velocidade de caminhada quando comparados aos indivíduos sem a doença, o que indica a especificidade do questionário para os pacientes com CI.

A validade do WIQ parece não ser influenciada pela forma de administração do instrumento. Coyne e cols.,⁹ compararam os resultados obtidos com o questionário auto-administrado e administrado por entrevista através de telefone. Os resultados apontaram que não houve diferença entre os resultados obtidos pelos dois métodos, o que fundamenta a utilização dessas duas estratégias de utilização do WIQ.
Além da validade, alguns estudos analisaram a reprodutibilidade do WIQ.^10-15 Os resultados destes estudos evidenciam bons indicadores de reprodutibilidade do instrumento, variando de 0.72 a 0.94.
A partir da versão inicial do WIQ em língua inglesa, esse instrumento foi traduzido para diferentes idiomas, tais como espanhol, holandês, português, e mais recentemente em chinês.^11-13,16,17 Isso tem permitido quantificar as limitações de locomoção dos pacientes com CI em diferentes países.
Um aspecto interessante a ser considerado, é que as unidades utilizadas no questionário foram elaboradas com base nos padrões americanos. Consequentemente, as versões do WIQ em outros idiomas necessitaram de adaptações transculturais, no sentido de aproximar às alternativas de resposta a realidade dos pacientes. Por exemplo, as distâncias de caminhada que estavam em quarteirões na versão americana, foram alteradas para metros na versão holandesa.¹⁷ Na versão brasileira foram adicionadas informações no domínio de subir escadas.¹¹ Na versão chinesa as unidades de valores nos domínios de distância de caminhada e no domínio velocidade de caminhada também foram ajustadas.¹⁶
Em suma, o WIQ apresenta indicadores consistentes de validade e reprodutibilidade. Além disso, atualmente já estão disponíveis versões do WIQ em diferentes idiomas, o que permite que esse instrumento seja utilizado em diferentes países.



Relação entre os domínios do WIQ com os indicadores clínicos, da aptidão física e de qualidade de vida

Estudos vêm correlacionando os diferentes domínios do WIQ com o índice tornozelo braço (ITB), principal indicador clínico da doença. A síntese desses estudos é apresentada na Tabela 2.









Conforme foi observado na Tabela 2, algumas evidências apontam correlação significante entre os domínios do WIQ e o ITB, sugerindo que a severidade da doença está relacionada com a percepção dos pacientes quanto a sua capacidade de locomoção.^18-21 Todavia, vale ressaltar que as correlações foram fracas, variando de r = 0.18 a r = 0.30. Além disso, em muitos desses estudos não foi evidenciada relação significante entre essas variáveis. Esses resultados corroboram com os estudos que analisaram a relação entre o ITB e a capacidade de caminhada no teste em esteira e também evidenciaram relação fraca.^21,22
A qualidade de vida tem relação com a percepção do indivíduo quanto aos vários aspectos que compõem a sua vida, tais como os aspectos econômicos, o bem-estar e o estilo de vida.²³ Devido à importância dessa variável como indicador de saúde, estudos também têm analisado a relação entre os domínios do WIQ com os indicadores de qualidade de vida dos pacientes com DAP. Na Tabela 3 é apresentada a síntese desses estudos.








Como observado na Tabela 3, quando se comparou os domínios do WIQ e do SF-36, as correlações existentes apresentaram que valores médios reduzidos encontrados em ambos os questionários representam um baixo indicador de qualidade de vida.
Estudos também têm analisado a relação entre os domínios do WIQ, da aptidão física e dos níveis de atividade física nos pacientes com CI.^11,19,24,25 Os domínios do WIQ foram relacionados com indicadores funcionais (teste de 4 metros), com a força muscular e com o nível de atividade física dos pacientes com CI. As correlações nesses estudos variaram de r = 0.31 a r = 0.48.

De maneira geral, o WIQ apresenta uma relação fraca com o ITB. Por outro lado, correlações maiores foram observadas entre os domínios do WIQ e os indicadores de qualidade de vida, da aptidão física e dos níveis de atividade física dos indivíduos com CI.


Efeitos do treinamento físico nos domínios do WIQ

De acordo com o posicionamento da Inter-transatlantic Society of Vascular Surgery, em 2006,²⁶ o exercício físico supervisionado é a primeira opção para o tratamento dos indivíduos com DAP e sintomas de CI, visto que promove melhoria da aptidão física e da qualidade de vida, bem como reduz as chances de acometimentos cardiovasculares.²⁷
Nesse sentido, alguns estudos analisaram os efeitos do treinamento físico supervisionado nos domínios do WIQ. A síntese desses estudos é apresentada na Tabela 4.








Conforme apresentado na Tabela 4, a maioria dos estudos evidenciou melhoria em pelo menos um dos domínios do WIQ após o programa de treinamento físico supervisionado. Os domínios que apresentaram aumentos significantes com essa intervenção foram o da distância de caminhada e o da velocidade de caminhada.^8,28-34


Considerações finais

De maneira geral, o WIQ mostrou-se válido e reprodutível em diferentes idiomas. Além disso, diversos estudos têm demonstrado que os domínios do WIQ estão relacionados com indicadores clínicos, variáveis do estado funcional, aptidão física e de qualidade de vida, bem como os efeitos de programas de treinamento físico. Assim, todos esses estudos fundamentam a utilização desse instrumento nos indivíduos com DAP e sintomas de CI.

Bibliografía del artículo
1. Durazzo AE, Sitrângulo CD, Presti C S, ES., Luccia N. Doença arterial obstrutiva periférica: que atenção temos dispensado à abordagem clínica dos pacientes? Jornal Vascular Brasileiro 2005(4):255-64, 2005.
2. Makdisse M, Pereira AdC, Brasil DdP, Borges JL, Machado-Coelho GLL, Krieger JL, et al. Prevalence and risk factors associated with peripheral arterial disease in the Hearts of Brazil Project. Arquivos Brasileiro Cardiologia 91(6):370-82, 2008.
3. Gardner AW, Montgomery PS, Afaq A. Exercise performance in patients with peripheral arterial disease who have different types of exertional leg pain. J Vasc Surg 46(1):79-86, 2007.
4. Gardner AW, Montgomery PS, Scott KJ, Afaq A, Blevins SM. Patterns of ambulatory activity in subjects with and without intermittent claudication. J Vasc Surg 46(6):1208-14, 2007.
5. Herman SD, Liu K, Tian L, Guralnik JM, Ferrucci L, Criqui MH, et al. Baseline lower extremity strength and subsequent decline in functional performance at 6-year follow-up in persons with lower extremity peripheral arterial disease. J Am Geriatr Soc 57(12):2246-52, 2009.
6. Regensteiner JG, Hiatt WR, Coll JR, Criqui MH, Treat-Jacobson D, McDermott MM, et al. The impact of peripheral arterial disease on health-related quality of life in the Peripheral Arterial Disease Awareness, Risk, and Treatment: New Resources for Survival (PARTNERS) Program Vasc Med 13(1):15-24, 2008.
7. Garg PK, Tian L, Criqui MH, Liu K, Ferrucci L, Guralnik JM, et al. Physical activity during daily life and mortality in patients with peripheral arterial disease. Circulation 114(3):242-8, 2006.
8. Regensteiner JG, Steiner JF, Panzer RJ, Hiatt WR. Evaluation of Walking Impairment by Questionnaire Patients with Peripheral Arterial Disease. Journal of Vascular Medicine and Biology 2(3):142-52, 1990.
9. Coyne KS, Margolis MK, Gilchrist KA, Grandy SP, Hiatt WR, Ratchford A, et al. Evaluating effects of method of administration on Walking Impairment Questionnaire. J Vasc Surg 38(2):296-304, 2003.
10. Jie W, Yan C, Bian RW, Mo YZ, Haidi W, Ling C. Validation of the Chinese version of the Walking Impairment Questionnaire in patients with both peripheral arterial disease and type 2 diabetes mellitus. Diab Vasc Dis Res 8(1):29-34, 2011.
11. Ritti-Dias RM, Gobbo LA, Cucato GG, Wolosker N, Jacob Filho W, Santarém JM, et al. Tradução e validação do Walking Impairment Questionnaire em brasileiros com claudicação intermitente. Arquivos Brasileiros de Cardiologia 92:143-9, 2009.
12. Regensteiner JG, Steiner JF, Panzer RJ, Hiatt WR. Evaluation of walking impairment by questionnaire in patients with intermittent claudication. Journal of Vascular Medicine and Biology 2(3):142-52, 1990.
13. Collins TC, Suarez-Almazor M, Petersen NJ, O'Malley KJ. A Spanish translation of the Walking Impairment Questionnaire was validated for patients with peripheral arterial disease. J Clin Epidemiol 57(12):1305-15, 2004.
14. Verspaget M, Nicolaï SPA, Kruidenier LM, Welten RJTJ, Prins MH, Teijink JAW. Validation of the Dutch version of the Walking Impairment Questionnaire. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery 37(1):56-61, 2009.
15. McDermott MM, Liu K, Guralnik JM, Martin GJ, Criqui MH, Greenland P. Measurement of walking endurance and walking velocity with questionnaire: Validation of the walking impairment questionnaire in men and women with peripheral arterial disease. Journal of vascular surgery : official publication, the Society for Vascular Surgery [and] International Society for Cardiovascular Surgery, North American Chapter 28(6):1072-81, 1998.
16. Jie Wang, Yan Cui, Bian R-W, Mo Y-Z, HaiDi Wu, Ling Chen. Validation of the Chinese version of the Walking Impairment Questionnaire in patients with both peripheral arterial disease and type 2 diabetes mellitus. Diabetes and Vascular Disease Research 8(1):29-34, 2011.
17. Verspaget M, Nicolai SP, Kruidenier LM, Welten RJ, Prins MH, Teijink JA. Validation of the Dutch version of the Walking Impairment Questionnaire. Eur J Vasc Endovasc Surg 37(1):56-61, 2009.
18. McDermott MM, Mehta S, Liu K, Guralnik JM, Martin GJ, Criqui MH, et al. Leg symptoms, the ankle-brachial index, and walking ability in patients with peripheral arterial disease. J Gen Intern Med 14(3):173-81, 1999.
19. Long J, Modrall JG, Parker BJ, Swann A, Welborn MB, Anthony T. Correlation between ankle-brachial index, symptoms, and health-related quality of life in patients with peripheral vascular disease. Journal of vascular surgery: official publication, the Society for Vascular Surgery [and] International Society for Cardiovascular Surgery, North American Chapter 39(4):723-7, 2004.
20. Izquierdo-Porrera AM, Gardner AW, Bradham DD, Montgomery PS, Sorkin JD, Powell CC, et al. Relationship between objective measures of peripheral arterial disease severity to self-reported quality of life in older adults with intermittent claudication. Journal of Vascular Surgery 41(4):625-30, 2005.
21. McDermott MM, Ferrucci L, Guralnik JM, Dyer AR, Kiang Liu, Pearce WH, et al. The ankle-brachial index is associated with the magnitude of impaired walking endurance among men and women with peripheral arterial disease. Vascular Medicine 15(4):251-7, 2010.
22. Feinglass J, McCarthy WJ, Slavensky R, Manheim LM, Martin GJ. Effect of lower extremity blood pressure on physical functioning in patients who have intermittent claudication. The Chicago Claudication Outcomes Research Group. J Vasc Surg 24(4):503-11; discussion 11-2, 1996.
23. Seidl EMF, Zannon CMLdC. Qualidade de vida e saúde: aspectos conceituais e metodológicos. Cadernos de Saúde Pública 20:580-8, 2004.
24. Izquierdo-Porrera AM, Gardner AW, Bradham DD, Montgomery PS, Sorkin JD, Powell CC, et al. Relationship between objective measures of peripheral arterial disease severity to self-reported quality of life in older adults with intermittent claudication. Journal of vascular surgery : official publication, the Society for Vascular Surgery [and] International Society for Cardiovascular Surgery, North American Chapter 41(4):625-30, 2005.
25. Myers SA, Johanning JM, Stergiou N, Lynch TG, Longo GM, Pipinos, II. Claudication distances and the Walking Impairment Questionnaire best describe the ambulatory limitations in patients with symptomatic peripheral arterial disease. J Vasc Surg 47(3):550-5, 2008.
26. Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, Bakal CW, Creager MA, Halperin JL, et al. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): a collaborative report from the American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease): endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; National Heart, Lung, and Blood Institute; Society for Vascular Nursing; TransAtlantic Inter-Society Consensus; and Vascular Disease Foundation. Circulation 113(11):e463-654, 2006.
27. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowkes FG, et al. Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease. Int Angiol 26(2):81-157, 2007.
28. Langbein WE, Collins EG, Orebaugh C, Maloney C, Williams KJ, Littooy FN, et al. Increasing exercise tolerance of persons limited by claudication pain using polestriding. Journal of vascular surgery : official publication, the Society for Vascular Surgery [and] International Society for Cardiovascular Surgery, North American Chapter 35(5):887-93, 2002.
29. Carlon R, Morlino T, Maiolino P. Beneficial effects of exercise beyond the pain threshold in intermittent claudication. Ital Heart J 4(2):113-20, 2003.
30. Menard JR, Smith HE, Riebe D, Braun CM, Blissmer B, Patterson RB. Long-term results of peripheral arterial disease rehabilitation. J Vasc Surg 39(6):1186-92, 2004.
31. McDermott MM, Ades P, Guralnik JM, Dyer A, Ferrucci L, Liu K, et al. Treadmill Exercise and Resistance Training in Patients With Peripheral Arterial Disease With and Without Intermittent Claudication. JAMA: The Journal of the American Medical Association 301(2):165-74, 2009.
32. Nicolai SP, Kruidenier LM, Rouwet EV, Graffius K, Prins MH, Teijink JA. The walking impairment questionnaire: an effective tool to assess the effect of treatment in patients with intermittent claudication. J Vasc Surg 50(1):89-94, 2009.
33. Saxton JM, Zwierska I, Blagojevic M, Choksy SA, Nawaz S, Pockley AG. Upper- versus lower-limb aerobic exercise training on health-related quality of life in patients with symptomatic peripheral arterial disease. J Vasc Surg 53(5):1265-73, 2011.
34. Gardner AW, Parker DE, Montgomery PS, Scott KJ, Blevins SM. Efficacy of quantified home-based exercise and supervised exercise in patients with intermittent claudication: a randomized controlled trial. Circulation 123(5):491-8, 2011.
35. Regensteiner JG, Steiner JF, Hiatt WR. Exercise training improves functional status in patients with peripheral arterial disease. J Vasc Surg 23(1):104-15, 1996.
36. Langbein WE, Collins EG, Orebaugh C, Maloney C, Williams KJ, Littooy FN, et al. Increasing exercise tolerance of persons limited by claudication pain using polestriding. J Vasc Surg 35(5):887-93, 2002.
37. Nicolai SP, Teijink JA, Prins MH. Multicenter randomized clinical trial of supervised exercise therapy with or without feedback versus walking advice for intermittent claudication. J Vasc Surg 52(2):348-55, 2010.