Elderly, Power relations and Bioethics: Discussions from vulnerability ethics

Abstract
The last years of our lives, which in the past were regularly spent at home, where sickness and death were everyday events of family life that were processed at home, have now been moved to hospitals. Older patients are particularly vulnerable during the process of giving a truly informed consent and making decisions, particularly in a hospital environment. In addition to suffering from medical conditions or physical disabilities that hinder communication, the very fact of being elders in a society such as ours, makes them subject to exclusion and even discrimination. What moral conflicts arise when there is a possibility of discontinuing or limiting medical treatment to maintain or prolong an old person's life? Which is the relation between moral conflicts and power at the time of making decisions? What ethical implications can we find when we look at this situation from the point of view of patients' vulnerability? This article explores the relation among power, ethics, and decision making involved in the process of giving treatment to older people considered vulnerable at the end of their lives.

Key words
vulnerability, bioethics, power relations, elderly

Artículo completo
La esperanza de vida en los países en desarrollo ha aumentado. Sin embargo, ésta no ha estado a la par de un aumento en la calidad de vida de los adultos mayores. Factores sociales tales como la dependencia física, el empobrecimiento financiero, la restricción del acceso a los servicios de salud, relaciones familiares conflictivas, situaciones de dependencia, o de abandono pueden impedir o hacer más difícil que los adultos mayores tomen decisiones o expresen de forma libre su voluntad.¹
Los últimos años de la vida, que en épocas anteriores se pasaban en el domicilio, donde el proceso de enfermedad y de muerte era un evento cotidiano integrado a la vida de las familias y resuelto en el interior del hogar se ha trasladado a los hospitales, donde los mayores se ven confinados a una cama, bajo normas impuestas por la rutina del hospital en un ambiente totalmente impersonal.

Los pacientes mayores son especialmente vulnerables en el proceso de otorgar un consentimiento verdaderamente informado y tomar decisiones, especialmente en el entorno hospitalario. No solamente se encuentran predispuestos a sufrir condiciones médicas que interfieren en su proceso cognitivo o discapacidades físicas que dificultan la comunicación, sino que el hecho mismo de ser mayores en una sociedad como la nuestra los lleva a ser objeto de exclusión e incluso en algunos casos de discriminación. ¿Qué conflictos morales surgen al existir la posibilidad de suspender o limitar un tratamiento médico que sostiene o prolonga la vida de un adulto mayor hospitalizado? ¿Qué relación existe entre los conflictos morales y el poder en el momento de tomar decisiones? ¿Qué implicaciones éticas podemos encontrar si analizamos esta situación desde una ética de la vulnerabilidad?
Durante mis años de entrenamiento como especialista en Medicina Interna y a lo largo de mi experiencia en la práctica profesional, he observado que la toma de decisiones al interior de las instituciones hospitalarias, se ve atravesada por relaciones de poder, las cuales no siempre responden a una estructura formal normativa. En un trabajo previo analizamos el papel que juegan las estructuras de poder en el hospital, creación de conocimiento “doxático” y la construcción de una forma de “habitus médico” específico, sobre la forma en la cual se relacionarán los galenos con el paciente.²
En este trabajo realizaré un ejercicio teórico partiendo de la existencia de relaciones de poder, entre médicos, pacientes mayores y familiares. En un segundo momento exploraré el papel que pueden desempeñar los valores y los conflictos morales con las relaciones de poder existentes, en la toma de decisiones ante la posibilidad de limitar o suspender el esfuerzo terapéutico.


Adultos mayores: una población creciente con la necesidad de protección especial

La Organización de las Naciones Unidas estableció que a partir de los sesenta años toda persona es considerada adulto mayor y debe gozar de derechos especiales, tales como vivir con independencia, participación, cuidados, autorrealización y dignidad.³
Según datos proporcionados por la Secretaría de Salud, en el XII censo poblacional y estimaciones del CONAPO, se prevé un crecimiento en la tasa de población de adultos mayores de 65 años en un 334% en los siguientes veinte años con respecto a las cifras observadas en el año 2000. Esto significa que la población de adultos mayores crecerá de 4.6 millones a 15.3 millones, con el impacto subsecuente en la demanda de servicios de salud y hospitalizaciones.⁴
Ante los retos planteados por esta realidad, observada desde finales del siglo XX, y el surgimiento de nuevos cuestionamientos en torno de la calidad de vida y la necesidad de promover el respeto de derechos especiales para las personas mayores, en 1982 se celebró en Viena la primera Asamblea Mundial sobre el Envejecimiento. De este encuentro se derivó el primer Plan de Acción Internacional sobre el Envejecimiento.⁵
En los años siguientes se realizaron numerosos encuentros y asambleas y se firmaron acuerdos nacionales e internacionales con el objetivo de promover un envejecimiento saludable, defender los derechos de los adultos mayores y realizar reformas al interior de las naciones que garantizaran la observación y cumplimiento de esos derechos. Sin embargo, en la práctica, el panorama revela que los objetivos están aún muy lejos de cumplirse.


Bioética, capital simbólico, poder y atención del adulto mayor hospitalizado

La bioética como espacio interdisciplinario, nace por la necesidad de entender los conflictos morales que surgen de la intervención del ser humano sobre la naturaleza, a través de la ciencia y la tecnología.

La tecnología y las ciencias médicas han posibilitado que se cuente hoy con herramientas y medidas terapéuticas que permiten una mayor esperanza de vida, sin embargo, no necesariamente garantizan una mayor calidad de vida. Para Diego Gracia, existe una crisis en la ética de las profesiones, incluyendo la médica. La profesión sanitaria enfrenta desafíos como el aumento de la demanda en los servicios públicos de salud, la despersonalización en la relación médico-paciente y otros fenómenos como el síndrome de desgaste profesional que repercute directamente en la atención del paciente.⁶
Existen diferentes formas de percibir el proceso de salud-enfermedad y muerte
por parte de los pacientes, sus familiares y los profesionales de la salud. No siempre coinciden entre sí en una sociedad plural. Esto ha sido ampliamente abordado por la antropología médica.⁷
Al existir diferentes posturas morales ante la posibilidad de limitar o renunciar al tratamiento, surgen conflictos en el momento de tomar decisiones.


Capital simbólico

Pierre Bourdieu, sociólogo francés, explica la sociedad como el resultado del intercambio de capital. Define como “capital” todo aquello que tiene valor de este género (simbólico) en una sociedad determinada. Existen por lo tanto diferentes tipos, como el cultural y material, que pueden tener un valor de intercambio, los cuales pueden tener un valor de intercambio. Al ser la sociedad una red de redes, un individuo que tenga el capital con el valor simbólico exigido por una comunidad específica, podrá pertenecer a ella y formar parte de esta red de intercambio.⁸
El paciente ingresa al hospital, que es en sí una red de intercambio de “capital” con características específicas: la comunidad médica, perteneciente a una institución específica, con códigos, normas y valores particulares, y la expectativa que tiene la sociedad sobre su comportamiento. Cuando existe una diferencia importante entre los códigos, normas y valores morales del paciente, de sus familiares, los del médico y los de la institución, el resultado es la generación de conflicto.⁹


Relaciones de poder

Entre muchos otros autores, el filósofo Michel Foucault dedicó muchas de sus obras a estudiar el fenómeno del poder en las sociedades humanas y en la construcción del individuo. Al abordar el cuestionamiento de cómo se ejerce el poder, parte de dos puntos de referencia.

En primer lugar, el discurso del derecho, que fundamentalmente ha delimitado y legitimado el ejercicio del poder en el mundo occidental desde la Edad Media. En segundo término, los efectos de la verdad producidos y transmitidos por esta forma de poder, que a su vez reproducen formas de poder. En cualquier sociedad existen relaciones de poder que permean y dan a la vez cohesión y forma al cuerpo social. El establecimiento y puesta en práctica de tales relaciones está directamente correlacionado con la producción y circulación del discurso de la verdad.¹⁰
Para Foucault, el análisis debe de ubicarse dentro del ejercicio o práctica del poder, en el campo de sus aplicaciones y efectos y no en torno de posiciones o intenciones conscientes. Debe de enfocarse en la forma en que las cosas funcionan al nivel de la subyugación activa (en el acto de), al nivel en el que se llevan a cabo esos procesos continuos e ininterrumpidos que subyugan nuestros cuerpos, gobiernan nuestras expresiones, dictan nuestros comportamientos.¹¹
Las diferentes relaciones de poder generadas en los espacios hospitalarios, junto con el tipo de capital simbólico, así como las formas que adquieren las redes en el intercambio de este capital, podrían ayudarnos a explicar la forma en la cual se toman decisiones en un contexto de conflicto moral.

Cuando un adulto mayor es hospitalizado, independientemente de su capacidad cognitiva, es víctima de diversos factores que disminuyen su autonomía. No siempre se le pregunta si desea o no ser hospitalizado. Es arrancado de su rutina cotidiana, de su espacio conocido en su casa, lo que lleva en muchos casos a la depresión y la desorientación. Es obligado a permanecer “en la cama”. Depende de terceros para comer, orinar, defecar, asearse. Los estados mórbidos del adulto mayor pueden llevarlo a presentar mayor dificultad para comunicarse, así como inestabilidad o imposibilidad de ponerse de pie. El personal a su cargo muchas veces no cuenta con el tiempo o simplemente no se acerca a explicar con el tiempo y calma requeridos las causas de hospitalización, el estado del proceso mórbido, el pronóstico, las opciones terapéuticas, etcétera. Muchas veces esto se hace directamente con los familiares.

La mayoría de los médicos, hasta no hace mucho, nos formamos en una disciplina cargada de valores y discursos que provienen de una tradición milenaria, un modelo de relación médico-paciente en el cual el médico adopta un papel paternalista en el que contempla al paciente como un individuo frágil, que debe de ser protegido en un grado comparable con un menor de edad. Este modelo de relación entre profesionales de la salud y pacientes ha sido criticado y cuestionado, por lo que han surgido diversas propuestas de modelos en las últimas décadas. Diego Gracia, médico, historiador y filósofo de la medicina, explica: “El modelo más clásico de la relación clínica es el paternal. Su origen se pierde en la noche de los tiempos… Recordando la consigna del despotismo ilustrado, podría resumirse este modelo en la expresión ‘todo para el paciente pero sin el paciente’”.¹²
Dentro de las mismas familias existen relaciones de poder, en las cuales cada familiar juega un papel jerárquico diferente. El papel que un adulto mayor ocupa dentro de la familia se ve transformado por el nuevo rol que adopta al encontrarse en un estado de inactividad, jubilación, desempleo, pérdida del papel de matriarca o patriarca, además de las condiciones derivadas del proceso mórbido actual. Se rompen los vínculos familiares y sociales previos, y se inicia un proceso de reestructuración de vínculos.

En el marco que establecen las estructuras de poder se generan discursos del “deber ser”, de lo que se considera “bueno” o “malo”. Se construyen valores en torno del mismo proceso de enfermedad, frente a la muerte, que serán en ocasiones compartidos por los diferentes miembros de la familia, el paciente y los miembros del equipo de salud, pero en muchas otras ocasiones serán muy diversos y llevarán a la generación de conflictos en el momento de tomar decisiones.
La población de adultos mayores, al encontrarse en una situación de asimetría dentro de las relaciones de poder que establece con la familia y el equipo médico, presenta un mayor riesgo de perder o ver disminuida su autonomía, por lo que es un grupo de población que cobra un especial interés para la reflexión y la discusión bioética. Es una población vulnerable.

Vulnerabilidad

En 1979, Tom Beauchamp y James Childress publican su libro Principles of biomedical ethics, en el cual se establecían cuatro principios fundamentales, aplicables a problemas de ética biomédica, se dan los fundamentos para una fuerte corriente dentro del pensamiento bioético: El principialismo.¹³
Los cuatro principios propuestos por ellos fueron: respeto a la autonomía, no maleficencia, beneficencia y justicia. A partir de aquí se han desarrollado otras propuestas de principios que intentan ser referentes universales para la evaluación de las situaciones en las que se desarrolla un conflicto moral ante la intervención o no del ser humano en la naturaleza y en el hombre mismo.¹⁴
Más adelante, Kemp y Rendtorff propusieron otras categorías principios relevantes: dignidad, autonomía, integridad y vulnerabilidad, intentando en este caso no “sacralizar” la autonomía, sino orientarla a considerar la atención entre relaciones de poder, justicia y violencia, pretendiendo alcanzar una dimensión colectiva que trascienda a incorporar el terreno de lo que ellos mismos denominaron “bioley”.¹⁵
Como explica Carlos Viesca, esta propuesta marca una separación de los criterios asumidos por los filósofos y médicos estadounidenses a partir de una reificación de un antropocentrismo que va de la constatación del imago Deus a la tradición ilustrada de la irrepetitibilidad e insustituibilidad del ser humano a la dimensión colectiva que adquiere la vulnerabilidad al referirse a los grupos que, de una manera, sea esencial, sea accidental, están sujetos a riesgos específicos.¹⁶
El ser humano es dotado de autonomía con todas las posibilidades y peligros que esto conlleva. Es un microcosmos que puede determinar su relación con el macrocosmos, y en esa determinación se encuentra su dignidad. Como explica Herder. “El telón de fondo de esta libertad es un ser que nace a este mundo más débil, necesitado, carente de toda enseñanza natural, de habilidades y talentos”, que animal alguno.
Para la antropología de Plessner y Gehlen, para las corrientes existencialistas y el “Dasein” heideggeriano, el ser humano ha sido caracterizado como pobre en instintos, frágil, obligado a construirse un proyecto de vida, quedando expuesto a los riesgos de fracasar y aún de perecer en el intento de procurar su supervivencia. Estos peligros y riesgos de lesión son reconocidos como el “atributo antropológico” de la vulnerabilidad. El ser humano es vulnerable no sólo en su biología como todo ser vivo, sino también en la construcción de su vida, en su proyecto existencial. Además es consiente en muchos casos de su propia vulnerabilidad, así como de la de sus congéneres.¹⁷
En la obra editada por Rendtoff, Basic ethical principles on European bioethics and biolaw, se plantea la defensa de cuatro principios de bioética que ahora son: autonomía, integridad, dignidad y vulnerabilidad.¹⁸
Algunos autores críticos defienden la idea de que esta percepción es falaz, ya que en muchos casos no se debería de hablar de grupos vulnerables, pues sería más pertinente hablar de grupos ya vulnerados. Se argumenta que mediante esta concepción no se logra el compromiso de protección ni la evitación de riesgos de los lesionados.¹⁹
Reclaman la necesidad de observar la diferencia en la percepción y actitudes de la sociedad en torno de los grupos vulnerables y los ya vulnerados, que resultan más vulnerables en lo sucesivo.

En el contexto de la Europa continental se asigna a la bioética un papel normativo en el cual se inspiran derechos fundamentales de grupos y sociedades, entre los cuales se encuentra el derecho de la atención a salud y a la protección en situaciones de vulnerabilidad.

Entonces, podemos asumir que la población de adultos mayores presenta el riesgo de que la capacidad o posibilidad de ejercer su autonomía se vea disminuida al ingresar a un hospital, independientemente de los factores médicos que puedan llevar a la disminución de sus capacidades para tomar decisiones.


Discusión

Los adultos mayores constituyen una población vulnerable, situación que se torna más riesgosa aun cuando se ven sujetos a un medio hospitalario. En el hospital existen relaciones de poder diversas, algunas reconocidas como formales y necesarias para el funcionamiento institucional, otras que existen y determinan la forma de tomar decisiones, que no necesariamente se encuentran establecidas y reconocidas abiertamente.
El paciente adulto mayor, en la gran mayoría de las situaciones, se encuentra sometido a una relación asimétrica con médicos, personal de salud e incluso con sus propios familiares. La toma de decisiones se encuentra atravesada por diferentes formas de percibir y valorar la vida, la enfermedad, la muerte y sus procesos.
En este escenario, surgen conflictos cuando no existe una adecuada compatibilidad entre los valores del personal de salud, la familia y el adulto mayor. Sin embargo, se pueden encontrar discursos dominantes, especialmente aquellos que provienen de los miembros y representantes de la institución médica, o de la familia, que responden a una conformación y lógica específica de las estructuras de poder que sostienen sus instituciones, productoras de discursos de verdad. Estas se ven moldeadas por formas comunes de interpretar y valorar los hechos, fenómenos y experiencias.

Cuando llega el momento de tomar decisiones, tales como mantener o suspender las medidas de sostén vital, iniciar o limitar un tratamiento que prolonga la vida en un contexto de conflicto, el adulto mayor se encuentra en un riesgo grave de ver lesionada su autonomía. Al menos en las experiencias observadas en México, la familia ha cobrado un papel primario en la toma de decisiones, en ocasiones incluso dejando en segundo plano al paciente mayor.


Conclusiones

El asumir la población de adultos mayores hospitalizados como una población vulnerable, debe estar lado a lado con el análisis y la reflexión desde una ética de la responsabilidad. Desde las instituciones de salud deberá promoverse no solamente la protección del mejor interés de los pacientes sino generar las condiciones necesarias para que los pacientes puedan tomar decisiones verdaderamente informadas y autónomas.
El esfuerzo deberá dirigirse a un proceso de empoderamiento del paciente, desde su ingreso mismo a la hospitalización, conociendo las relaciones existentes que sostiene con su familia, analizando las relaciones que se establecen con el personal de salud. Es indispensable partir de un reconocimiento de la existencia de relaciones de poder diversas y valores morales diferentes dentro del mismo equipo de salud, que influye necesariamente en la relación con el paciente, con sus familiares, y en la toma de decisiones. Debe comprenderse el proceso de salud, enfermedad y muerte no sólo como un hecho biológico, sino que debe de entenderse también en la complejidad de sus dimensiones sociales, históricas, culturales e interpretativas.
La toma de decisiones informada y autónoma, así como la protección del paciente con autonomía disminuida, son derechos que deberán ser defendidos con especial cuidado en la población de nuestros adultos mayores hospitalizados.

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