Clinical and Epidemiological Characteristics of Children with Urolithiasis in Yucatan, Mexico

Abstract
Objective: To establish the demographic and clinical characteristics of pediatric patients with urolithiasis (UL) of Yucatán, Mexico.

Methods: Children under 16 years old, diagnosed with UL, were studied over a period of 9 years, with a prospective and longitudinal study design. We recorded clinical data, metabolic disorders, medical and surgical treatment, complications, recurrences, etc.

Results: There were 69 new cases per year, with a prevalence rate 19% higher than that reported in previous years. The 474 patients studied showed a male to female ratio of 1:1.6. The age ranged from 3 to 180 months, with a predominance of infants and school children. The most frequent metabolic disorders were hyperuricosuria, hypercalciuria and hypocitraturia. Twenty seven percent of the children were overweight or obese and 32.7% were stunted. Positive family history of UL was observed in 63.9% and personal history of UL in 20.8%. The 7.1% was associated with urinary tract malformations; the calculi were findings in 7.8%, detected in more than one anatomic site in 29.1% of the cases. The symptoms ranged from asymptomatic cases to patients with clinical evidence of acute or chronic renal failure.

Conclusions: Prevention, diagnosis and treatment programs should be designed to reduce the incidence and complications in children with UL in Yucatan.

Key words
urolithiasis, children, hyperuricosuria, hypocitraturia, epidemiology

Artículo completo
Antecedentes

La litiasis urinaria (LU) es una enfermedad mundial; sin embargo, su incidencia y prevalencia varían en forma notable, al grado que se describen áreas endémicas, como Turquía¹, y regiones donde se considera un padecimiento poco frecuente en niños, con descenso progresivo en la incidencia². Algunos estudios publicados refieren el incremento en la incidencia de LU en la población pediátrica. No obstante, ciertos sesgos en sus diseños conllevan a la falta de precisión en la información,³ de modo que este dato sigue siendo incierto.

Existe una vasta información sobre las características clínicas y epidemiológicas de la LU, en niños de diversas partes del mundo. Tal es el caso de Koyuncu y col.,⁴ que analizan a 142 menores de 16 años durante cinco años; Dursun y col.,⁵ que analizan a 179 niños de la misma edad en siete años; de la Huerga y col.,⁶ que estudian a 21 niños en cinco años, por mencionar algunas. Se observa que un buen número de publicaciones se han efectuado en Turquía, por el impacto que tiene este padecimiento en su población.

En México, es muy poco lo que se ha publicado sobre la prevalencia de la LU, y los documentos no son recientes. Dos trabajos, uno publicado en 1984 y, otro, en 2002, refieren a Yucatán como área geográfica litogénica.^{7, 8}

En Yucatán, la LU es endémica y su impacto en la salud es importante, al grado que se ha reportado como la principal indicación para nefrectomía⁹ y como la tercera causa de insuficiencia renal crónica después de la diabetes mellitus en la población adulta de esta entidad.¹⁰ En menores de 18 años, se refiere una prevalencia del 1.8%.⁸

En México, el estudio de la población pediátrica con LU es escaso comparado con el de los adultos y hay pocas publicaciones al respecto. Así, pueden mencionarse los de Villegas y col.,¹¹ García y col.,¹² Arizaga-Ballesteros y col.¹³ y uno publicado por nuestro grupo en 2009,¹⁴ todos ellos, estudios transversales efectuados en grupos pequeños de pacientes.
En el país no hay reportes que mencionen los datos clínicos y demográficos de la LU en niños, por lo que el objetivo de este trabajo es describir la experiencia de 9 años en el manejo de menores de 16 años con LU, de Yucatán y hacer énfasis en los datos clínicos y epidemiológicos, considerando lugar de origen e identificando alteraciones metabólicas, complicaciones más frecuentes, tratamiento médico y quirúrgico realizado, y evolución de los pacientes. Al final, se proponen estrategias de prevención y diagnóstico oportuno en la población, con el objetivo de prevenir complicaciones o deterioro de la función renal.



Metodología

Durante un período de nueve años, en el Servicio de Nefrología Pediátrica del Hospital General Dr. Agustín O’Horán, de los Servicios de Salud en Yucatán, México, se realizó un estudio prospectivo, longitudinal, en el que se incluyeron hombres y mujeres menores de 16 años. Se registraron todos los casos con diagnóstico confirmado de LU, por ultrasonido, radiografía, hallazgo del cálculo en uretra o expulsión espontánea de este (esto último en un período no mayor de 7 días). No se incluyeron pacientes con acidosis tubular renal, con nefrocalcinosis o con vejiga neurogénica secundaria a mielomeningocele. De todos los pacientes se registró mes y año de captación, lugar de procedencia, peso y talla para determinar estado nutricional (se evaluó mediante los programas WHO ANTRO y WHO ANTRO PLUS), tiempo de evolución al momento de captación en el servicio, edad, sexo, antecedente familiar de litiasis, antecedente personal de litiasis urinaria, padecimientos asociados, localización anatómica del cálculo urinario, tamaño y número de los cálculos, cuadro clínico, presencia de alteraciones metabólicas (hipercalciuria, hiperuricosuria, hiperfosfaturia, hiperoxaluria, hipomagnesiuria e hipocitraturia) y número de estas por paciente, cirugías realizadas, complicaciones, casos con recidivas, evolución y tiempo de seguimiento.

Los puntos de corte para definir las alteraciones metabólicas en los pacientes fueron los reportados por Matos, Baldree y Gordillo.^15-17

La información se concentró en una base de datos SPSS v 19 para Windows, con la cual se efectuó el análisis estadístico. Los resultados se presentan en cuadros y gráficos, así como en estadística descriptiva. Se empleó chi² para comparar la frecuencia de alteraciones metabólicas entre hombres y mujeres.

Resultados

Durante el período de estudio, se captaron 627 (44.6%) pacientes menores de 16 años con diagnóstico de LU, de un total de 1403 pacientes atendidos por nefrología pediátrica. La incidencia anual promedio registrada fue de 69 casos nuevos por año (mínimo 50 y máximo 81), con una media de seis casos nuevos por mes y máximos en los meses de junio a octubre (Figura 1).

Un porcentaje de pacientes no regresó para estudio metabólico o seguimiento por diversas circunstancias, tales como: consideraron que, si ya les habían extraído el cálculo, el problema estaba resuelto; otros refirieron que sus condiciones económicas y la distancia a la unidad médica les dificultaban la continuidad en las consultas, etcétera. Por ello, solo se incluyeron 612 para mostrar el lugar de procedencia y condiciones nutricionales de los pacientes, y se dejaron 474 pacientes para el análisis completo de los parámetros clínicos y de laboratorio, el seguimiento, la evaluación de respuesta al tratamiento, la presencia de complicaciones, etcétera.

Los pacientes se agruparon en las nueve regiones en las que se divide el estado de Yucatán, para definir las zonas con mayor frecuencia (Figura 2). Respecto del estado nutricional, se observó un estado nutricional normal en 423 (69.1%) casos; por arriba de lo normal (con sobrepeso u obesidad), 165 (27.0%); y con desnutrición, 24 (3.9%); la talla fue normal en 413 (67.4%) niños, y 289 (32.7%) tuvieron algún grado de talla baja.

De ahí en adelante, solo se incluyeron 474 pacientes en los que se había observado que el tiempo promedio de evolución con la enfermedad había sido de 9.9 ± 17.8 meses, con casos de reciente diagnóstico y pocos días de evolución hasta 132 meses de evolución con la enfermedad. Respecto de la edad, se observó una media de 71.4 ± 50.1 meses (mínimo de 3 meses y máximo de 180 meses). Del total de pacientes registrados, 295 (62.2%) eran hombres y 179 (37.7%), mujeres, observándose una relación hombres-mujeres de 1:1.6. Con relación al antecedente familiar de LU, se refirió en 303 (63.9%) casos y el antecedente personal de LU se refirió en 99 (20.8%) pacientes.
Se observaron malformaciones urinarias en 34 pacientes (7.1%) y se refirieron padecimientos asociados en cinco pacientes (uno con síndrome de Noonan, dos con síndrome de Down y dos con antecedente de síndrome nefrótico). Todos ellos con uso prolongado de diurético (furosemida).

La localización anatómica de los cálculos se muestra en el Cuadro 1. El tamaño de los cálculos osciló entre 4 y 48 mm (media 9.2 ± 6.2 mm); el número de los cálculos varió entre uno y nueve, con una media de dos litos por paciente.

El cuadro clínico fue muy variado, desde casos totalmente asintomáticos y sin antecedentes personales (n = 37, 7.8%), en los que el diagnóstico de LU se efectuó por hallazgo durante estudios de ultrasonido abdominal indicados por problemas ajenos a vías urinarias, hasta datos clínicos diversos de frecuencia variable (Cuadro 2).













De los casos asintomáticos, hubo dos con litiasis múltiple renal bilateral e hidronefrosis secundaria y dos con litiasis renal unilateral. Estos últimos con riñón excluido a los que se les efectuó nefrectomía.
Las alteraciones metabólicas observadas por grupo de edad se muestran en el Cuadro 3. De los 474 pacientes, 151 (31.9 %) no tuvieron alteraciones; 206 (43.5 %) tuvieron una alteración; 96 (20.3%), dos alteraciones metabólicas (la más frecuente fue la asociación entre hiperuricosuria e hipocitraturia); y 20 (4.2%), tres o más alteraciones metabólicas. Se observó un solo caso de cistinuria. El análisis estadístico para comparar la frecuencia de las alteraciones metabólicas entre hombres y mujeres solo mostró diferencias significativas en hiperuricosuria (hombres 39.5%, mujeres 29.6%, p = 0.03, RM 1.55, IC 95% 1.02 a 2.35).







Con relación a las cirugías realizadas, se intervinieron 168 (53.5%) pacientes, algunos con nefrolitotomía o ureterolitotomía bilateral: nefrototomías o pielolitotomías 41 (24.4%); ureterolitotomías en 21 (12.5%); cistolitotomías en 49 (29.1%); en 23 (13.6%), se extrajeron cálculos en uretra, y a 16 (9.5%) pacientes se les instalaron catéteres de doble “J”. Se han efectuado 18 (10.7%) nefrectomías por exclusión renal. En 13 (7.7%) pacientes, quedaron cálculos residuales y a tres se les efectuó nefrectomía en el transcurso de las 48 horas posteriores a la extracción de cálculos mayores de 10 mm con más de 18 meses de evolución con el cálculo, por hematuria macroscópica profusa.

Las complicaciones de la LU registradas comprenden: infección crónica de vías urinarias en 224 (47.2%) pacientes, exclusión renal unilateral en 15 (3.1%) casos, insuficiencia renal aguda en 12 (2.5%) e insuficiencia renal crónica en 4 (0.84%) pacientes.

El tratamiento general incluyó restricción de sal de mesa en los alimentos, evitar el consumo de alimentos salados, ingesta de abundantes líquidos e incremento en el consumo de frutas ricas en citratos (naranjas y limones), así como antibióticos en el caso de los pacientes con infección urinaria. De forma particular y de acuerdo a las alteraciones metabólicas observadas, se empleó alopurinol, citrato de potasio e hidroclorotiazida.

Cuatrocientos cincuenta y tres (95.5%) evolucionaron en forma satisfactoria; 7 (1.4%) han evolucionado en forma insidiosa, dos pasaron a hemodiálisis y dos a etapa predialítica (cuando se diagnosticó la LU ya había daño renal establecido); tres (0.63%) han mostrado poca respuesta a los medicamentos con incremento del tamaño y número de las piedras, y requirieron más de una intervención quirúrgica. Catorce pacientes (2.9%) estuvieron en vigilancia con tratamiento médico o a la espera de tratamiento quirúrgico. Se observaron, en el período de estudio, recidivas del cálculo en 17 casos (3.5 %), todos ellos relacionados con transgresiones dietéticas, en particular con el incremento en la ingesta de sal de mesa o alimentos ricos en sodio. El tiempo de seguimiento medio en la consulta de nefrología pediátrica fue de 3 a 108 meses (media 15.4 ± 17.8 meses).


Discusión

El Hospital General Dr. Agustín O’Horán de los Servicios de Salud de Yucatán es un centro de referencia estatal para todos aquellos niños con padecimientos complicados o que requieren atención por algún especialista. Esta unidad hospitalaria es la única que cuenta con el servicio de nefrología pediátrica en todo el estado; sin embargo, somos conscientes de que no todos los pacientes con LU llegan ahí para atención médica. A pesar de ello, se considera que refleja en buena medida lo que sucede con la población pediátrica general de Yucatán.
La incidencia observada en este trabajo no demostró una tendencia hacia el incremento paulatino durante el período de estudio (Figura 1). No obstante, un reporte previo realizado en esta misma institución, y publicado en 2004,¹⁸ refiere que el 25.6% de los niños atendidos por enfermedad del sistema urinario tenían LU, lo que muestra un incremento del 19% en el número de casos con este padecimiento respecto de los datos actuales. Asimismo, el incremento en la incidencia de LU en los meses de verano se justifica por la mayor temperatura ambiental, el incremento en las pérdidas insensibles de líquidos por sudor y el mal hábito del consumo deficiente de agua.¹⁹








La LU es multifactorial; en su etiología se involucran factores genéticos, ambientales, alimentarios, metabólicos, etcétera,^{20, 21} de ahí la necesidad de conocer el lugar de origen de los pacientes. La Figura 2 muestra al estado de Yucatán dividido en regiones. La región 6 corresponde a los municipios con mayor densidad de población e incluye a la capital, lo que justifica el número de casos. Las regiones 2, 8 y 9 que le siguen con el número de casos incluyen a municipios con actividad agrícola y ganadera.²² A este respecto, cabe mencionar que se ha descrito una potencial contaminación y fitotoxicidad en plantas por metales pesados provenientes de suelos y agua.²³ Tal es el caso del plomo que, en particular, se ha estudiado en carne de ganado bovino de Yucatán²⁴ y se observó que entre el 40 y el 88% de las muestras tomadas de hígado, riñón y músculo excedían en su contenido de plomo, los límites permitidos por la Norma Oficial Mexicana 004-ZOO-1994. Esto obliga al desarrollo futuro de estudios encaminados a determinar el impacto del plomo en la génesis de la LU.








El estado nutricional estuvo afectado en el 30.9% de los pacientes, con predominio del sobrepeso y la obesidad. Esta situación fue observada con anterioridad por Soriano,²⁵ quien menciona en su trabajo efectuado en niños yucatecos que la obesidad es un factor de riesgo para LU en niños mayores de 5 años. Sin embargo, no considera otros factores predisponentes, tales como las alteraciones metabólicas. La talla se vio afectada en el 32.7% de los casos, lo que favorece a largo plazo el sobrepeso y obesidad. Esta situación debería analizarse de manera puntual en la población pediátrica, sobre todo por el incremento paulatino en los problemas de obesidad y sobrepeso de la población infantil, en México y, en particular, en Yucatán.^{26, 27}

Llama la atención el tiempo medio de evolución con LU, así como el antecedente de casos asintomáticos cuyo diagnóstico fue accidental, algunos de ellos con múltiples cálculos o riñones excluidos. Ambas situaciones son alarmantes, ya que la evolución prolongada sin tratamiento eficaz lleva al deterioro de la función renal, y el diagnóstico tardío también, por lo que deben establecerse estrategias para detección y referencia oportunas a centros especializados.

Respecto de la frecuencia según sexo y la relación hombres-mujeres, estas varían de acuerdo al sitio de realización del estudio. En este trabajo no se observaron datos significativos respecto de lo ya publicado.^{1, 4}

El antecedente familiar de LU es mayor del 60%, y eso considerando que existe un subregistro debido al sesgo de memoria. Estudios previos han reportado este dato como factor de riesgo para LU en esta población,⁸ por lo que no se descarta una influencia genética en la formación de los cálculos urinarios. El antecedente personal de LU (20.8%) también refleja que los métodos de prevención en la población de reciente captación en el servicio de nefrología no son eficaces, ya que la frecuencia de recurrencias disminuye (3.5%) cuando el paciente tiene la orientación adecuada.
La asociación con malformaciones urinarias es razonable, dado que hay alteraciones en el flujo de la orina por obstrucción y la consiguiente estasis da lugar a la precipitación de los cristales y la formación de cálculos. No obstante, la frecuencia de este problema en la población infantil con LU estudiada es menor a lo referido en la bibliografía (11.7%).¹ En relación con otros padecimientos, se observó que, en pacientes cardiópatas o en aquellos con antecedente de uso prolongado de furosemida, puede darse la LU. Esto es secundario al incremento en la calciuria, por lo que debe darse seguimiento a los pacientes con este factor de riesgo.²⁸

La localización anatómica es relevante por las complicaciones que pudiera presentar el paciente. Cabe resaltar que el 29% de los casos tuvo más de un sitio anatómico con cálculos, lo que, aunado al tiempo de evolución con el problema o al diagnóstico tardío, reduce el pronóstico respecto de la función renal a corto y largo plazo. Los casos que cursaron con insuficiencia renal aguda revirtieron el problema en forma satisfactoria. Sin embargo, durante el seguimiento, a dos de ellos se les realizó nefrectomía por exclusión renal unilateral.

Del cuadro clínico sobresale la fiebre, lo cual sugiere la presencia de infección urinaria. Este problema se observó en el 47.2% de los pacientes, cifras similares a las reportadas por Alpay y col.,²⁹ de manera que, en áreas endémicas de litiasis, se está obligado a descartar la LU como primera causa de infección en vías urinarias.

Las alteraciones metabólicas predominantes (hiperuricosuria, hipercalciuria e hipocitraturia) en esta población son similares a lo reportado en pacientes pediátricos de otras áreas endémicas del mundo, con pequeñas variaciones en la frecuencia;^{1, 29} de los 474 pacientes estudiados, el 4.2% tuvo tres o más alteraciones metabólicas, lo que puede estar relacionado con la evolución insidiosa o evolución a falla renal observada en algunos de los casos.

Cabe resaltar que el grupo de edad con mayor número de pacientes fue el de menores de 36 meses, en los cuales se observó predominio de hiperuricosuria, alteración que disminuye en frecuencia conforme aumenta la edad, a diferencia de la hipercalciuria que muestra un patrón inverso. La hipocitraturia, por su parte, permaneció relativamente constante en los diferentes grupos de edad. Este comportamiento puede ser secundario a diversos factores que deben ser estudiados.^{20, 21}

Las nefrectomía por exclusión renal secundario a LU y los casos con insuficiencia renal son situaciones que justifican la necesidad de implementación de estrategias de prevención y diagnóstico tempranos, mediante programas que cubran a toda la población del estado.

Una de las recomendaciones básicas para tratar y prevenir la LU es la disminución en el consumo de sal de mesa y de alimentos salados. Pese a que esta recomendación es relativamente sencilla, en un buen número de casos el apego a esta recomendación no se cumple. De hecho, las recidivas de la LU estuvieron asociadas con transgresiones alimentarias en las que se observó incremento en el consumo de sodio.
En los niños con LU atendidos en el Hospital O’Horán es común el antecedente de consumo de alimentos preparados con sal poco después de la ablactación. Asimismo, cerca del año de edad ya se les proporciona alimentos preparados para los adultos, incluyendo sopas o alimentos precocidos ricos en sodio. Aunado a esto, la moda en el consumo de frutas, dulces y helados en la región ha cambiado, ya que en la actualidad a estos se los cubre con sal para “enriquecer” su sabor (observaciones personales), lo que lleva a modificaciones en la excreción urinaria de los diferentes analitos que intervienen en la formación de los cálculos.³⁰

Conclusiones

Por todo lo anterior, se sustenta la necesidad de diseñar programas encaminados a la educación de la población para orientar hacia la modificación de los hábitos alimentarios y al incremento en el consumo de agua y alimentos ricos en citratos, para que, a mediano plazo, se disminuya la incidencia y recurrencia de la LU. Además, deben implementarse estrategias de detección oportuna o, en el caso de los lactantes, realizar estudios de ultrasonido como parte de un estudio de tamiz periódico a población abierta, que apoyen para el diagnóstico oportuno en los casos silentes. Por último, deben efectuarse estudios de investigación con el objetivo de identificar los factores de riesgo, ambientales o genéticos, para tener una visión más amplia del problema y apoyar los protocolos de estudio y tratamiento de los pacientes.

Bibliografía del artículo
1. Ertan P, Tekin G, Öger N, Alkan S, Dinç G. Metabolic and demographic characteristics of children with urolithiasis in Western Turkey Urol Res 39:105-110, 2010.
2. Alaya A, Najjar MF, Nouri A. Pediatric urolithiasis in the central coast of Tunisia: Epidemiologic changes over the past twenty-five years. Urol Res 34:151-6, 2006.
3. Routh JC, Graham DA, Nelson CP. Epidemiological trends in pediatric urolithiasis at United States freestanding pediatric hospitals. J Urol 184:1100-1105, 2010.
4. Matlaga BR, Schaeffer AJ. Epidemiologic insights into pediatric kidney Stone disease. Urol Res 43:7-13, 2010.
5. Dursun I, Poyrazoglu HM, Dusunsel R. y cols. Pediatric urolithiasis: an 8-year experience of single centre. Pediatr Nephrol 24:2203-9, 2009.
6. De la Huerga A, López-Menchero JC, Gutiérrez C., y cols. Nefroureterolitiasis en niños: Revisión de los últimos cinco años. Rev Port Nefrol Hipert 19:149-154, 2005.
7. Gómez-Orta F, Reyes-Sosa G, Espinosa-Said L, Arellano-Pérez H, Morales-Ortega M, Gómez-Rodríguez R. Algunos aspectos epidemiológicos de la litiasis renal en México. Cir Cir 52:365-372, 1984.
8. Medina-Escobedo M, Zaidi M, Real-de-León E, Orozco-Rivadeneyra S. Prevalencia y factores de riesgo en Yucatán, México, para litiasis urinaria. Salud Pública Mex 44:541-545, 2002.
9. Medina-Escobedo M, Martín-Soberanis G. Nefrolitiasis como indicación de nefrectomía. Estudio multicéntrico. Rev Med Inst Mex Seguro Soc 47:29-32, 2009.
10. Sánchez L. Epidemiología de la insuficiencia renal crónica en la Delegación Yucatán del Instituto Mexicano del Seguro Social. Tesis, Yucatán, México: Universidad Autónoma de Yucatán; 2001. Pp. 1-37.
11. Villegas J, Villatoro C, Moussali L. Litiasis urinaria en niños. Rev Mex Ped 48:489-97, 1980.
12. García C, Arnalde J, Romero F, García R, Sandoval R, Correa C. Litiasis urinaria en pediatría. Bol Med Hosp Infant 30:681-712, 1973.
13. Arizaga-Ballesteros V, Cuello-García CA. Características clínicas y de laboratorio en niños con nefrolitiasis: una serie de casos y controles. Arch Esp Urol 59:883-888, 2006.
14. Medina-Escobedo M, Villanueva-Jorge S, Martín-Soberanis G. y cols. Factores de riesgo metabólico para litiasis urinaria en niños. Bioquimia 34:121-128, 2009.
15. Matos V, van Melle G, Boulat O, Markert M, Bachmann C, Guignard JP. Urinary phosphate/creatinine, calcium/creatinine and magnesium/creatinine ratios in a healthy pediatric population. J Ped 131:252-8, 1997.
16. Baldree LA, Stapleton B. Metabolismo del ácido úrico en niños. Clin Pediatr Nort Am 2:409-39, 1990.
17. Gordillo PG, Mota HF, Velázquez JL. Valores normales en plasma, sangre o suero. Apéndice VI. En: Gordillo PG, Mota HF, Velázquez JL (eds). Diagnóstico y terapéutica de trastornos renales y electrolíticos en niños. México: Ed. Med Bol Hosp Infant Mex; 1975. Pp. 521-4.
18. Medina-Escobedo M, Medina-Escobedo C, Martín-Soberanis G. Frecuencia de las enfermedades del sistema urinario en niños atendidos en un Hospital General en Yucatán, México. Bol Med Hosp Infant Mex 61:482-488, 2004.
19. Galán JA. Grupo de Litiasis de la Asociación Española de Urología (AEU), LXXVI Congreso Nacional de Urología, Málaga, España. Del 8 al 11 de junio de 2011.
20. Coe F, Parks J, Asplin J. The pathogenesis and treatment of kidney stones. New Eng J Med 327:1141-1152, 1992.
21. Danpure Ch. Genetic disorders and urolithiasis. Ur Clin North Am 27:431-445, 2000.
22. Municipios de Yucatán. INEGI. Disponible en: http://es.wikipedia.org/wiki/Anexo:Municipios_de_Yucat%C3%A1n. [Consultado 17/12/2011].
23. Prieto-Méndez J, Gonzzález-Ramírez C.A, Román-Gutiérrez AD, Prieto-García F. Contaminación y fitotoxicidad en plantas por metales pesados provenientes de suelos y agua. Tropical and Subtropical Agroecosystems [en línea] 2009, vol. 10. Disponible en: http://redalyc.uaemex.mx/src/inicio/ArtPdfRed.jsp?iCve=93911243003. ISSN. [Consultado 18/12/2011].
24. Alcocer-Vidal VM, Castellanos-Ruelas AF, Herrera-Chalé F, Chel-Guerrero LA, Betancur-Ancona DA. Detección de metales pesados y dicloro difenil tricloro etano (DDT) en músculos y órganos de bovinos en Yucatán. Téc Pecu Méx 45:237-247, 2007.
25. Soriano R. Asociación entre malnutrición y litiasis urinaria en pacientes pediátricos. Tesis, Yucatán, México. Universidad Autónoma de Yucatán; 2009. Pp. 1-19.
26. Cuevas L, Shamah T, Dommarco J, Moreno L, Ávila M, Mendoza A. Estado Nutricio. En: Rodriguez M, Lazcano E, Hernández B, Oropeza C. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006. Resultados por entidad federativa, Yucatán [Libro en Internet] 1ª ed. México: Instituto Nacional de Salud Pública; 2006. Disponible en: http://www.insp.mx/images/stories/ENSANUT/Docs/Yucatan.pdf. [Consultado 18/12/2011].
27. Rivera J, Cuevas L, Shamah T y col. Estado nutricio. En: Olaiz G, Rivera J, Shamah T y col. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006. [Libro en Internet]. 1ª ed. México: Instituto Nacional de Salud Pública; 2006. Disponible en: http://www.insp.mx/ensanut/ensanut2006.pdf. [Consultado 18/12/2011].
28. Alon US, Scagliotti D, Garola RE. Nephrocalcinosis and nephrolithiasis in infants with congestive heart failure treated with furosemide. J Ped 125:149-151, 1994.
29. Alpay H, Ozen A, Gokce I, Biyikli N. Clinical and metabolic features of urolithiasis and microlithiasis in children. Pediatr Nephrol 24:2203-2209, 2009.
30. Taylor EN, Fung TT, Curhan GC. DASH-Style Diet Associates with Reduced Risk for Kidney Stones. J Am Soc Nephrol 20:2253-9, 2009.