Pacemakers in Patients with Chagasic Cardiomyopathy. Comparisson with Coronary Artery Disease's Patients

Abstract
In most Latin American countries, Chagas' disease is an endemic disease while ischemic cardiomyopathy remains the first cause of cardiac disease. Both entities coexist leading to a unique biological and epidemiological model. Both diseases are progressive and may require the implant of a definitive pacemaker. The aim of this study was to compare the causes that lead to an implant, the technical aspects of implants and the long term evolution of patients referred for pacemaker implantation having chagasic cardiomyopathy or ischemic Cardiomyopathy.

Key words
Chagas disease, coronary heart disease, pacemaker

Artículo completo
Introducción

La enfermedad de Chagas es una enfermedad endémica en la mayoría de los países de Latinoamérica, con alrededor de 18 millones de personas infectadas y más de 100 millones en riesgo de infección. En la Argentina, la prevalencia estimada de esta enfermedad es cercana al 6%.^1,2 Alrededor de un 30% de los pacientes con enfermedad de Chagas presentarán afección miocárdica.
La miocardiopatía chagásica crónica (MChC) se caracteriza por el desarrollo de una miocarditis crónica fibrosante, la cual es responsable de la alteración de la función contráctil miocárdica y del compromiso del sistema eléctrico de conducción (SEC).^3-7
La miocardiopatía isquémica (MCI) es la primera causa de disfunción cardíaca en la población latinoamericana, lo que genera un modelo biológico y epidemiológico único donde conviven ambas enfermedades, las cuales, durante su evolución, pueden requerir el implante de un marcapasos definitivo (MCD). Sin embargo, no se han informado de manera sistemática las similitudes y diferencias entre ambas patologías en cuanto al tratamiento con MCD se refiere.

El objetivo del presente trabajo fue comparar los motivos de implante, detalles técnicos y evolución, de pacientes referidos para tratamiento con MCD portadores de MChC o MCI.

Material y métodos

Estudio descriptivo, retrospectivo, que incluyó pacientes consecutivos portadores de MChC o MCI, a quienes se les realizó implante de MCD entre enero de 2007 y enero de 2010.

Pacientes

Se definió la presencia de MChC (Grupo 1) por el antecedente epidemiológico asociado a resultado reactivo en al menos dos pruebas serológicas para enfermedad de Chagas (inmunofluoresencia indirecta, hemoaglutinación o ensayo inmunoenzimático en fase sólida - ELISA).

Se definió la presencia de MCI (Grupo 2) por antecedente de infarto miocárdico previo, angina estable o inestable, revascularización coronaria, demostración de isquemia mediante pruebas de perfusión miocárdica o enfermedad coronaria demostrada por coronariografía.
Se revisaron las historias clínicas de los pacientes seleccionados y se incluyeron las siguientes variables: factores de riesgo cardiovascular, causa que motivó el implante del MCD, presencia de trastornos de conducción intraventricular, duración del complejo QRS basal, trastorno de conducción auriculoventricular, tipo de dispositivo implantado (unicameral o bicameral), síntomas, antecedente de insuficiencia cardíaca previa, características técnicas durante el implante y seguimiento (umbral de estimulación, sensado e impedancia auricular y ventricular, respectivamente).

Se excluyeron los pacientes pediátricos, aquellos de los que no se encontró toda la información necesaria y los que requirieron el implante de un cardiodesfibrilador, resincronizador o ambos.


Análisis estadístico

Se utilizó el programa SPSS versión 11.0 para Windows, se realizó la comparación de las variables no paramétricas a través de tablas de contingencia utilizando la prueba de chi al cuadrado y las variables paramétricas mediante la prueba de la t de Student para muestras independientes. Se consideró significativo un valor de p < 0.05.

Resultados

Se incluyeron 132 pacientes, apareados 1:1. Los pacientes del grupo 1 fueron más jóvenes (68 ± 11 vs. 75 ± 7 años, p = 0.0001) y más frecuentemente de sexo masculino (77% vs. 63%, p = 0.05). Los antecedentes clínicos y los síntomas que motivaron la hospitalización o consulta de ambos grupos se muestran en la Tabla 1.







En el grupo 1, la enfermedad del nodo sinusal (ENS) fue la causa más frecuente de indicación de implante de MCD, en comparación con el bloqueo auriculoventricular (BAV) (70% vs. 30%; p = 0.05), esta diferencia es estadísticamente más significativa que en el grupo de pacientes coronarios (52% vs. 48%; p = 0.03). Al comparar ambos grupos observamos que la ENS fue más prevalente en los pacientes chagásicos (70% vs. 52%; p = 0.03) pero con menor incidencia de BAV (30% vs. 48%; p = 0.04) (Figura 1).







No hubo diferencias en relación con la fracción de eyección (53,7 ± 15 vs. 53.3 ± 9; p = NS) así como en la duración del complejo QRS basal de los pacientes de ambos grupos y que no presentaban trastorno de conducción intraventricular (117 ± 32 ms vs. 109 ± 32 ms; p = NS). El bloqueo completo de rama derecha (BCRD) fue más frecuente en el grupo 1 (33.3% vs. 6%, p = 0.0001), mientras que el bloqueo completo de rama izquierda fue más frecuente en el grupo 2 (6% vs. 7.5%; p = NS).
No hubo diferencias en cuanto al número de implantes de MCD unicamerales (77% vs. 78%; p = NS). En el grupo 1, el tiempo promedio de implante fue más prolongado (42 ± 23 vs. 29 ± 13 min; p = 0.007) con un mayor umbral agudo de estimulación auricular (1.3 ± 0.6 vs. 1.0 ± 0.4 V; p = 0.02) y ventricular (0.73 ± 0.4 vs. 0.59 ± 0.2 V; p = 0.04) (Tabla 2).







Seguimiento

El seguimiento de los pacientes fue de 33.3 ± 10.6 (12-44) meses. El grupo de pacientes chagásicos presentó mayor incidencia de fibrilación auricular durante el seguimiento (40% vs. 32%; p = 0.005). En el grupo 1 se observó una tendencia no significativa a mayor desplazamiento del electrodo ventricular (6% vs. 3%; p = NS). Un 3% de los pacientes del grupo 1 y un 1% del grupo 2 (p = NS) presentaron síndrome de marcapasos. En todos estos casos, los pacientes eran portadores de MCD unicamerales, realizándose el recambio por un marcapasos secuencial en 12 pacientes del grupo 1 y en 5 del grupo 2. No se detectó mortalidad en este grupo de pacientes durante el seguimiento realizado.

Discusión

En el presente informe se observó que los pacientes chagásicos fueron más jóvenes que los coronarios. Esto no resultó sorprendente y probablemente se relacione con la primoinfección de la enfermedad, la que acontece en edades tempranas,⁸ por lo que el daño estructural miocárdico y las manifestaciones clínicas se manifiestan de manera más temprana.
Entre los factores de riesgo cardiovascular observamos que la presencia de hipertensión arterial, dislipidemia, diabetes mellitus y tabaquismo se encontraron más frecuentemente en el grupo de pacientes coronarios. Esto también nos resultó familiar, dado que estos son factores de riesgo bien reconocidos de dicha enfermedad.
Sólo un 16% de los pacientes con MChC, presentaron cardiomiopatía dilatada con signos o síntomas de insuficiencia cardíaca, asociada a afección del SEC.

Arritmias y trastornos de conducción
El grupo de pacientes chagásicos presentó mayor incidencia de fibrilación auricular (40% vs. 32%), la cual, de acuerdo con comunicaciones previas, se asocia con una mayor morbimortalidad y necesidad de implante de marcapasos definitivo a largo plazo, dada la alta prevalencia de enfermedad del nódulo sinusal (ENS).^11,12
Nuestros hallazgos son similares a los informados por Parada y col.,⁹ quienes compararon pacientes chagásicos con pacientes portadores de cardiomiopatía dilatada de origen no chagásico (cardiomiopatía dilatada idiopática). No incluyeron en este análisis pacientes con antecedentes de enfermedad coronaria, sin embargo demostraron mayor incidencia de FA en los pacientes con MChC (46% vs. 32%). A diferencia de nuestra serie, los pacientes analizados por este grupo presentaron mayor daño cardíaco estructural, probablemente relacionado con el criterio de selección e inclusión de los pacientes, habiendo analizado una población más enferma que la informada por nosotros. Otro hallazgo de interés, aunque no estadísticamente significativo, fue que la duración del complejo QRS basal en los pacientes chagásicos y que no presentaban trastorno de conducción intraventricular fue mayor que en los coronarios, lo que hipotéticamente se relacionaría con el proceso fibrótico miocárdico y el consecuente daño de las fibras de Purkinje producida por la parasitosis, la que se manifiesta en forma difusa afectando amplias zonas del miocardio.^3,4,6 Este compromiso deriva en un enlentecimiento en la conducción intraventricular, que podría ser la manifestación inicial de trastornos de conducción más graves. Por otro lado, en este grupo de pacientes, la presencia de BCRD fue significativamente mayor, lo cual se considera como un hallazgo patognomónico de la enfermedad de Chagas, especialmente cuando se asocia con compromiso del fascículo anterosuperior de la rama izquierda.⁹


Motivo de implante de MCD y parámetros técnicos

Encontramos una mayor prevalencia de ENS en los pacientes chagásicos (70% vs. 57%; p = 0.05). Este hallazgo fue previamente observado¹³ y se relacionó con el proceso inflamatorio y fibrótico del nodo sinusal asociado con el compromiso microvascular y macrovascular de la arteria del nodo.^14,15 Carrasco y col.¹⁶ encontraron que el 45% de sus pacientes presentaban ENS, la cual fue la indicación más frecuente de implante de MCD.
En relación con los parámetros técnicos, en nuestro trabajo el grupo de pacientes chagásicos presentó mayores umbrales de estimulación auricular y ventricular, lo que también se relacionaría con el proceso fibrótico difuso. Sin embargo, la diferencia entre los valores medios en ambos grupos no fue significativa, similar a lo informado previamente,^17,18 por lo que creemos que no sería necesario implementar medidas adicionales dado que en ningún caso hubo valores patológicamente elevados que impidieran el normal funcionamiento de los dispositivos.

El tiempo de implante fue mayor en el grupo de pacientes chagásicos, esto no es sorprendente, ya que podría relacionarse con una mayor dificultad para obtener adecuados umbrales de estimulación auricular y ventricular, al existir mayores áreas de fibrosis miocárdica, por lo que se debieron reposicionar los electrodos en varias oportunidades. Otro factor que podría incrementar el tiempo de implante es que nuestro centro es un hospital terciario con cardiólogos en período de formación en técnicas electrofisiológicas, lo que habitualmente requiere procedimientos más largos.



Limitaciones

La naturaleza retrospectiva del estudio puede introducir sesgos. Sin embargo, al tratarse de pacientes consecutivos, provenientes del mundo real, nuestras observaciones cobran interés científico. El número limitado de pacientes puede afectar algunos de los resultados comunicados en nuestro estudio. Sin embargo, hasta la fecha, éste es el primer trabajo que compara sistemáticamente el tratamiento con MCD en pacientes con MChC y MCI y que brinda la oportunidad de conocer el seguimiento a largo plazo de estos pacientes.

Conclusiones

En el presente trabajo encontramos algunas diferencias claras entre los grupos analizados: los pacientes chagásicos son más jóvenes, presentan un predominio global de alteraciones del sistema eléctrico de conducción, con una clara predisposición a la aparición de enfermedad del nodo sinusal como indicación más frecuente de MCD. La incidencia de fibrilación auricular de novo fue significativamente mayor. El implante en pacientes chagásicos no presenta mayores dificultades que en pacientes coronarios, pero se reconoce una tendencia significativa a mayores umbrales de estimulación auricular y ventricular.

Bibliografía del artículo
1. Dias JCP, Silveira AC, Shofield CJ. The Impact of Chagas disease control in Latin America, a review. Mem Inst Oswaldo Cruz, 97:603-12, 2002.
2. Lastiri H, Beloscar J, Dumont C, Pasca J, et al. REMIDA I: Registro de Miocardiopatía Dilatada en Argentina. Rev Fed Arg Cardiol 34:366-372, 2005.
3. Schmunis GA. Epidemiology of Chagas disease in non endemic countries: the role of international migration. Mem Inst Oswaldo Cruz 102(Suppl.1):75-85, 2007.
4. Lopes ER, Chapadeiro E. Patogenia das manifestações cardíacas na doença de Chagas. Arq Bras Cardiol 65:367-375, 1995.
5. Cossio PM, Laguens RP, Kreutzer E, Diez C, Segal A, Arana RM. Chagasic cardiopathy immunopathologic and morphologic studies in myocardial biopsies. Am J Pathol 86:534-38, 1977.
6. Marin-Neto JA, Cunha-Neto E, Maciel BC, Simões MV. Pathogenesis of chronic Chagas heart disease. Circulation 115:1109-1123, 2007.
7. Palomino SA, Aiello VD, Higuchi ML. Systematic mapping of hearts from chronic chagasic patients: the association between the occurrence of histopathological lesions and Trypanosoma cruzi antigens. Ann Trop Med Parasitol 94:571-9, 2000.
8. Romaña C. Epidemiología y distribución geográfica de la enfermedad de Chagas. Bol Ofic Sanit Panamer 51:390-403, 1961.
9. Parada H, Carrasco H, Guerrero L , Molina C, Checos R , Martínez O. Diferencias clínicas y paraclínicas entre la miocardiopatía chagasica crónica y las miocardiopatías dilatadas primarias. Arq Bras Cardiol 53:99-104, 1989.
10. Rosenbaum M, Vallaza M, Ferrari I. Cardiopatía chagásica. En: Cardiología 2000. Bertolasi C (Ed). Panamericana. Bs.As. Argentina, Tomo IV, pp. 3187-3247, 2000.
11. Rassi A, Little WC, Xavier SS, Rassi SG, Rassi AG, Rassi GG, et al. Development and validation of a risk score for predicting death in Chagas' heart disease. N Engl J Med 355:799-808, 2006.
12. Muratore CA, Baranchuk A. Current and emerging therapeutic options for the treatment of chronic chagasic cardiomyopathy. Vasc Health Manag 6:593-601, 2010.
13. Lavadenz R, Palmero E. Síndrome bradicardia taquicardia en la cardiopatía chagásica crónica. Arq Bras Cardiol 42:345-350, 1984.
14. Oliveira JAM, Oliveira JSM, Koberle F. Pathologic anatomy of the His-Tawara system and electrocardiographic abnormalities in chronic Chagas' heart disease. Arq Bras Cardiol 25:17, 1972.
15. Andrade ZA, Andrade SG, Oliveira GB, Alonso DR. Histopathology of the conducting tissue of the heart in Chagas' myocarditis. Am Heart J 95:316, 1978.
16. Carrasco HA, Mora R, Inglessis G, Contreras JM, Marval J, Fuenmayor A. Study of sinus node function and atrioventricular conduction in patients with chagas disease. Arch Inst Cardiol Mex 52:245-51, 1982.
17. Gauch PR, Kormann DS, Kormann SJ, Jatene AD. Comparative study of the threshold in acute and chronic stimulation in patients with Chagas disease and myocardiosclerosis with cardiac pacemakers. Arq Bras Cardiol 35:359-61, 1980.
18. Rincon LG, Rocha MO, Pires MT, Oliveira BG, Barros Vda C, Barros MV, Ribeiro AL. Clinical profile of Chagas and non-Chagas' disease patients with cardiac pacemaker. Rev Soc Bras Med Trop 39:245-9, 2006.