Total knee replacement: a monographic unit experience

Abstract
Introduction: We present an experience of the knee replacement Unit (KRU) of the Hospital Clínic of Barcelona. Methods: Case Study. The study population consisted of patients operated on during the months of May and June 2004 and 2010. The variables considered were age, sex, length of stay, discharge pain, bending at discharge, walking at discharge, comorbidities and complications during hospitalization. We compared the results of both periods. Results: In comparing patients in 2004 and 2010 we noticed an increase in the number of prosthetic replacements. The average stay remained at around 7 days. The average age of patients was above 70 years. We saw a better control of pain, bending and walking at discharge. The number of complications decreased in 2010 and in this period of time we treated a greater number of patients with obesity. Conclusions: In the coming years there will be a tendency towards more complex surgery in prosthetic replacement. The quality indicators with which the success of knee replacement surgery will be measured will continue to be very similar. There is a trend towards a decreased length of stay due to changes in surgical technique. Work must continue on reducing complications related to surgical wound infections. Obesity will be the most frequent comorbidity.

Key words
total knee replacement, quality indicators, joint replacement

Artículo completo
Introducción

La artrosis es una enfermedad degenerativa del cartílago articular, caracterizada por dolor y disfunción de la articulación afectada, principalmente de aquellas que soportan más peso: las rodillas y la cadera. Se estima que, por encima de los 45 años, entre el 9% y el 17% de la población tiene dolor de rodillas a causa de esta enfermedad, lo cual ocasiona un importante costo económico por la discapacidad que produce, las comorbilidades que la acompañan y la enfermedad en sí. Un tercio de los gastos sanitarios en patología osteoarticular son para medicamentos para el aliviar el dolor que sufren las personas que presentan esta patología.¹
Las principales indicaciones para colocar una prótesis de rodilla son el dolor invalidante, la limitación extrema para andar o para poder realizar las actividades diarias, secundarias a un proceso degenerativo o inflamatorio de esta.

Diferentes estudios han demostrado la eficacia de la cirugía de prótesis de rodilla (CPR), pues mejora la calidad de vida del paciente con artrosis, al eliminar el dolor y mejorar su capacidad física y funcional ^2-4.

La edad y la obesidad son factores asociados con la artrosis, por lo que el envejecimiento de la población y el aumento en el número de personas con sobrepeso multiplica las necesidades de atención a esta patología.

Dada la alta demanda de CPR en el área de Barcelona, debido al progresivo envejecimiento de su población, en el hospital Clínic se implementó en 2003 un programa específico para tratar este tipo de cirugía. En mayo de 2004, este programa se consolidó con la puesta en marcha de la Unidad de Hospitalización de Prótesis de Rodilla (UPR), dado que la previsión era que, en los siguientes años, la demanda de este tipo de tratamiento crecería, pues el envejecimiento de la población continuaría en aumento. Asimismo, se tuvo en cuenta la bilateralidad de la rodilla que comporta duplicar esa demanda por paciente y, también, la posibilidad que surge, al cabo de los años de haber implantado una prótesis, de tener que cambiarla.⁵
Después de 6 años de actividad, parece relevante efectuar una evaluación del trabajo realizado en la UPR, por lo que el objetivo de este estudio fue conocer si los indicadores asistenciales y de calidad que se habían obtenido al inicio de la puesta en marcha de la UPR se mantenían o habían variado.

Material y método

La población objeto del estudio fueron los pacientes intervenidos de prótesis de rodilla, durante mayo y junio de 2004 y de 2010 en la UPR del Hospital Clínic de Barcelona.

El diseño de este trabajo correspondió a un ensayo comunitario no controlado (antes-después)⁶ en el que se analizaron y compararon los resultados obtenidos al inicio de la puesta en marcha de la UPR (2004), con los obtenidos seis años después (2010).
En la UPR se implantaron prótesis totales de rodilla de deslizamiento estándar, tanto con conservación como con sustitución del ligamento cruzado posterior, en función de su estado, sin modificar las indicaciones.⁷
Las variables consideradas fueron: edad, sexo, estancia media, dolor al alta, flexión al alta, deambulación al alta, comorbilidades que presentaban los pacientes y complicaciones acaecidas durante el ingreso.

Los estándares de calidad que se compararon fueron los mismos que se establecieron en el inicio de la actividad de la UPR: la disminución de las complicaciones que surgen en este tipo de intervenciones y que, en el momento del alta, el paciente pudiese flexionar la rodilla mas de 80º, que pudiese caminar con bastones ingleses y que no tuviese dolor (EVA < 3). La Escala Visual Analógica (EVA) mide el dolor en una escala de 0 (ausencia total de dolor) a 10 (máximo nivel de dolor).

Las comorbilidades presentes en los pacientes y el número de recambios protésicos realizados nos indicaron la complejidad de los pacientes atendidos en la UPR y, la estancia media, la capacidad de resolución de esta unidad.

Entre las comorbilidades se recogió información sobre la patología más prevalente en este tipo de pacientes: patología metabólica (diabetes y obesidad), patología cardiovascular (hipertensión arterial, cardiopatía) y patología neurológica (depresión, accidente cerebrovascular).

Se definió obesidad cuando el índice de masa corporal (IMC) era superior a 30 kg/m².

Las complicaciones entre las variables estudiadas fueron la presencia de anemia, la necesidad de transfusión y la observación de edema, flictenas y fiebre.

Los datos se recogieron en los registros de las normativas clínicas de artroplastia total de rodilla a partir de los datos de la historia clínica de cada paciente seleccionado. El análisis de los datos se realizó mediante el programa SPSS versión 13.0. Se realizó el estudio descriptivo de cada una de las variables recogidas. Las variables cuantitativas se describieron como de media y desviación estándar y, las variables cualitativas, en forma de frecuencias absolutas.

Resultados

La actividad en la UPR en estos seis años (tabla 1) experimentó un descenso en el número total de prótesis primarias colocadas y un aumento del número de recambios de prótesis realizado. En general, hubo un descenso en la actividad con un incremento de la complejidad, pues el número de recambios significó el 23% de la actividad total. El promedio de días de ingreso en la unidad de hospitalización se mantuvo alrededor de los 7 a 8 días (tabla 2).












La edad media de los pacientes intervenidos se mantuvo por encima de los 70 años (tabla 2). Igualmente, se mantuvo la relación entre hombres y mujeres, a favor de estas. La rodilla izquierda fue la más operada (tabla 3).
Disminuyó la presencia de dolor al alta (EVA = 3) y aumentaron los casos en que la flexión de la rodilla superaba los 80º y que pudieron caminar con bastones ingleses (tabla 3).

La presencia de complicaciones como la anemia se redujo del 69%, en 2004, al 10%, en 2010, ello también hizo disminuir el número de transfusiones requeridas: de necesitarlas el 40% de los pacientes, se pasó al 7%. El resto de complicaciones se mantuvieron en cifras similares en los dos años analizados: edema (21% frente a 22%), flictenas (37% frente a 39%) y fiebre (40 frente a 42%).







En relación con las comorbilidades que presentaron los pacientes, se apreció un aumento de las personas con obesidad (IMC > 30 kg/m²) intervenidas, mientras que hubo un descenso de pacientes con problemas cardiológicos, enfermedades respiratorias o accidentes cerebrovasculares (tabla 4).






La obesidad (tabla 5) experimentó una tendencia al aumento, situándose siempre por encima del 50% de los pacientes intervenidos, excepto en el inicio de actividad de la UPR.








Discusión

La evolución que ha tenido la UPR en estos seis años constata la creciente evolución hacia intervenciones más complejas, caracterizada por los recambios de prótesis, la edad y las comorbilidades que presentan los pacientes.⁵
La previsión es que, en los próximos 10 años, aumente el porcentaje de recambios de prótesis. La edad de los pacientes también continuará incrementándose y se situará, mayoritariamente, en el rango comprendido entre los 70 y 75 años.
Sin embargo, el tiempo medio de ingreso puede reducirse en los próximos dos años, debido a una mejor gestión de los recursos, como pueden ser el ingreso en el hospital el mismo día de la intervención, la utilización de dispositivos como la hospitalización domiciliaria en el posoperatorio y la aplicación de protocolos quirúrgicos,⁸ anestésicos y de rehabilitación, que pueden llegar a permitir un alta hospitalaria a partir del segundo día después de la intervención.⁹
Los parámetros de calidad serán los mismos con un mayor control de las complicaciones posquirúrgicas. La anemia posintervención y, por tanto, la necesidad de transfusión se han conseguido minimizar con una mejor preparación preoperatoria de los candidatos por ser intervenidos, con el uso de nuevos fármacos preventivos,^10-11 la utilización de técnicas quirúrgicas menos agresivas¹² y la aplicación estricta del protocolo de ahorro de transfusiones sanguíneas que se implementó en el hospital, pero habrá que seguir trabajando para mejorar los resultados en otros tipos de complicaciones, como las derivadas de la herida quirúrgica¹³ y las infecciones¹⁴.

La obesidad continuará siendo una de las comorbilidades que habrá que saber gestionar¹⁵, pues la previsión es que la mayoría de pacientes con indicación de PTR continuarán siendo obesos. En todos los casos, la creciente utilización de la navegación quirúrgica¹⁶, que permite asegurar una mejor colocación de los componentes protésicos con una menor dispersión de datos al analizar la alineación posoperatoria de la extremidad, asegura un mejor resultado a largo plazo. Además, los pacientes en los que la instrumentación convencional no puede ser utilizada por presentar una desviación extraarticular del eje de la extremidad o poseer material de osteosíntesis, que impide servirse de las normativas endomedulares, tienen en la cirugía asistida por ordenador la posibilidad de ser intervenidos.

En el último año, se ha incorporado a la UPR la utilización de la instrumentación a medida (patient matched cutting blocks), que consiste en disponer de unos bloques de corte individualizados preparados a partir del estudio radiológico (resonancia magnética, tomografía computarizada) de la extremidad por intervenir.¹⁷ Sus ventajas son una intervención más rápida, evitar el uso de gran número de piezas que precisan ser almacenadas y esterilizadas en quirófano, y facilitar la alineación óptima de la prótesis.

Todo ello nos indica que una unidad monográfica como la UPR tenderá, en los próximos años, a tratar enfermos más complejos que estarán menos días ingresados y que sufrirán menos complicaciones, por lo que consumirán menos recursos hospitalarios, gracias al desarrollo de las nuevas tecnologías informáticas y de la biorrobótica, que permiten ser más eficaces.

Bibliografía del artículo
1. Núñez M, Núñez E, Lozano L, Sastre S, Segur JM. Quality of life after joint replacement for osteoartritis. Aging Health 6(4):481-94, 2010.
2. Serra-Sutton V, Allepuz A, Martínez O, Espallargues M. Calidad de vida en pacientes operados de artroplastia total de rodilla y cadera en Cataluña. Barcelona: Agencia d'informació, Avaluació i Qualitat en Salut. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya; 2011.
3. Carrera A, De Llano JA, Barajas EJ, Jimeno JA, Sanz de Alvaro MI, Gilsanz F. Perspectiva del paciente tras artroplastia total de rodilla. Rev Calidad Asistencial 21:76-81, 2006.
4. Maculé F, Segur JM, Lozano L. Prótesis total de rodilla rígida. Factores etiológicos y tratamiento. Re Ortop Traumatol 51 Supl 1:13-00, 2007.
5. Santiñá M, Segur JM, Bori G, Baños MI, Pascual MT. Mejora del acceso a la artroplastia total de rodilla: experiencia de una unidad monográfica. Rev Calidad Asistencial 22(4):180-3, 2007.
6. Moliner J. El uso del método epidemiológico para la evaluación de la calidad asistencial (II). Rev Calidad Asistencial 17:368-75, 2002.
7. Jacobs WC, Clement DJ, Wymenga AB. Retention versus renoval of the posterior cruciate ligamento in total knee replacement: a systematic literature review the Cochrane Framework. Aca Orthop 76:757-68, 2005.
8. Jacofsky DJ, Della Valle CJ, Meneghini RM, Sporer SM, Cercek RM. Revision total knee arthroplasty: what the practicing orthopaedic surgeon needs to know. J Bone Joint Surg Am 92(5):1282-92, 2010.
9. Housted H, Otte KS, Kristensen BB, Kehlet H. Fast-track revision knee arthroplasty. A feasibility study. Acta Orthop 82(4):438-40, 2011.
10. Lozano M, Basora M, Peidro L, Merino I, Segur JM, Pereira A et al. Effectiveness and safety of tranexamic acid administration Turing total knee arthroplasty. Vox sanguinis 1-6, 2008.
11. Basora M, Colomina MJ. Tratamiento de la deficiencia de hierro: un cambio en la optimización de la hemoglobina en el paciente ortopédico. En Basora M, Colomina MJ (ed). Anestesia en Cirugía Ortopédica y Traumatología. Madrid: Editorial Panamericana; 2011.
12. Maculé F, Segur JM. Prótesis total de rodilla por vía mínimamente invasiva. En E.C. Rodríguez-Merchán (ed) "Prótesis de rodilla primaria. Estado actual". Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2008.
13. Faura MT, Gonçalves MJ, Martin J, Soler G, Nicolas A, Ballell AM et al. Aplicación de la técnica Mölndal en la cura de la herida quirúrgica de PTR. Avances Traum 80-86, 2008.
14. Soriano A, Bori G, García-Ramiro S, Martínez-Pastor JC, Miana T, Codina C et al. Timing of antibiotic prophylaxis for primary total knee arthroplasty performed Turing ischemia. Clin Infect Dis. 46(7):1009-14, 2008.
15. Nuñez M, Lozano L, Nuñez E, Segur JM, Sastre S. Factors influencing health-related quality of life alter TKA in patient who are obese. Clin Orthop Relat Res. 469:1148-53, 2011.
16. Maculé-Beneyto F, Hernández-Vaquero D, Segur-Vilalta JM, Colomina-Rodríguez R, Hinarejos-Gómez P, Garcái-Forcada I et al. Navigation in total knew arthroplasty. A multicenter study. International Orthopaedics (SICOT) 30:536-40, 2006.
17. Noble JW, Moore CA, Liu N. The value of patient-matched instrumentation in total knee arthroplasty. The Journal of Arthroplasty 1:153-55, 2012.