Diphyllobothriosis is a parasitic infection caused by a cestode of the genre Diphyllobothrium whose adults develop in mammals and/or birds. Man is also a definitive host and the young states are estab

Abstract
Diphyllobothriosis is a parasitic infection caused by a cestode of the genre Diphyllobothrium whose adults develop in mammals and/or birds. Man is also a definitive host and the young states are established in copepods and telleosteos fishes. In the lacustrine zones from the south of Argentina, there exist ecological conditions for the installation of this endemic disease. Six cases of human diphyllobothriosis were assisted in the Infectious Diseases Hospital Francisco J. Muñiz during the period 2002-2006 and the epidemiological, clinical and laboratory diagnosis was made in all of them. The specific antiparasitic treatment and the following post treatment were carried on. All the cases evolved favorably. The importance of this publication resides in warning the agents who work in Health about the presence of this emergent pathology in the patagonic andinian zones and in patients who consume raw or little cooked fish from these areas. Special emphasis is placed in the possibility of acquiring this infection by consuming some dishes from the orient such as sushi, sashimi in other non endemic zones.

Key words
diphyllobothriosis, parasitic infestation, fish, sushi

Artículo completo
Introducción

La difilobotriosis humana producida por Diphyllobothrium latum es una zoonosis de origen íctico, adquirida por el hombre por la ingesta de plerocercoides, cuando consume carne de pescado cruda, insuficientemente cocida o, en algunas oportunidades, ahumadas. Actualmente se reconocen alrededor de ochenta especies de Diphyllobothrium distribuidas en distintas regiones geográficas. En países de Latinoamérica como Chile, sólo se han denunciado tres especies: D. latum, D. dendriticum y D. pacificum, de las cuales sólo D. latum y D. pacificum se han identificado en el hombre. La misma infección se encuentra en Perú, pero también se informaron casos en Brasil. En Argentina, se registraron 16 casos autóctonos de D. latum hasta el 1995 en la región andino-patagónica.¹ El primer caso autóctono de difilobotriosis humana fue notificado en 1982 por el Dr. Pedro Garagusso.²
En los últimos años han aparecido diversas comunicaciones científicas sobre esta parasitosis en Latinoamérica, que han permitido revelar distintos aspectos sobre su epidemiología.^2-4 Los autores han notificado la presencia de Diphyllobothrium spp en la fauna antártica, con el aporte de datos de importancia epidemiológica referidos a ésta en publicaciones anteriores.⁵ A nivel mundial, es una parasitosis típica de cuerpos de agua dulce y marinos, de aguas templado-frías que se asocian con pueblos consumidores de pescados con cocción leve o nula. Es común en Noruega, Suecia, Alaska, Finlandia y otros países europeos que presentan zonas aptas para el desarrollo de Diphyllobothrium spp.⁶
La presencia de esta parasitosis en zonas no endémicas indicaría la aplicación de medidas diagnósticas tendientes al hallazgo de este agente, como también al incremento de casos de esta zoonosis íctica.

Los complejos ciclos vitales de Diphyllobothrium spp se conocen escasamente y en ellos pueden distinguirse los siguientes estadios de desarrollo: adultos, huevos, coracidios, procercoides y plerocercoides. El estado adulto se localiza en el intestino delgado del hombre y otros mamíferos ictiófagos (perros, gatos). También se sabe que en el hemisferio norte son hospedadores algunos mamíferos silvestres. El parásito adulto mide habitualmente, en el hombre, 4 a 10 m de longitud, si bien puede alcanzar los 25 m con un ancho máximo de 1.5-2.0 cm. Elimina gran cantidad de huevos (50-75 µm de largo por 40-52 µm de ancho) a través del poro uterino, los cuales presentan forma ovalada y un opérculo en uno de sus extremos. Estos huevos, en el momento de ser expulsados con los excrementos, aún no inician su embriogénesis, para lo cual deben llegar a un medio acuático (ríos, lagos) donde encuentren condiciones favorables de temperatura. Se desarrolla luego un estado larvario que recibe el nombre de coracidio, que conserva la envoltura interna del huevo (sincicio), ya provista de cilios, que envuelve una oncósfera con tres pares de ganchos. El huevo se desarrolla a temperaturas de entre 10ºC y 30°C. A 18-20°C, el coracidio se forma en diez a doce días; a menos de 8°C, el desarrollo se inhibe. Las concentraciones bajas de oxígeno en el agua no permiten el desarrollo completo del coracidio (metabolismo aerobio); tal desarrollo probablemente también se vea influenciado por otros factores fisicoquímicos como pH, concentración de CO₂ y salinidad. Para que el coracidio se libere de la cápsula del huevo, requiere la presencia de luz, cuya intensidad y longitud de onda influyen sobre el proceso de emergencia y, probablemente, estimula la liberación de enzimas que desprenden el opérculo. De esta manera, el coracidio, que mide alrededor de 50 µm de diámetro, se desplaza en el agua con ayuda de sus cilios. El coracidio prosigue su desarrollo cuando es consumido por los copépodos adecuados (microcrustáceos), como Cyclopoida o Calanoida, que constituyen parte del plancton del ecosistema acuático. En el tubo digestivo de estos hospederos se produce la eclosión de las oncósferas, dando origen a los procercoides, que a los catorce días se encuentran completamente desarrollados. El coracidio tiene baja especificidad con respecto a este primer hospedero intermediario. En el hemisferio norte se describen alrededor de cuarenta especies de copépodos de agua dulce susceptibles a la infección por Diphyllobothrium spp. El procercoide prosigue su desarrollo cuando los copépodos infectados son digeridos por peces que se alimentan de plancton. De esta manera ingresan por la pared estomacal o intestinal a la cavidad corporal, donde desarrollarán un nuevo estadio, el plerocercoide. El desarrollo y crecimiento de los plerocercoides dependerá, entre otros factores, de la temperatura ambiental y podrán mantenerse viables por varios años. Se los puede observar en diversos órganos (hígado, gónadas, bazo), en la cavidad corporal o en los músculos. Los plerocercoides de D. latum se han descrito en Oncorhynchus mykiss (trucha arco iris), Salvelinus fontinalis (trucha de arroyo) Salmo salar (salmón encerrado) y Oncorhynchus tshawytscha (salmón rey) en diversos lagos y ríos del sur del país, especies ictícolas introducidas desde el extranjero. También se los ha encontrado en peces autóctonos, tales como perca (Percichthys trucha) y puyes (Galaxias maculatus), los cuales presentan infecciones leves en comparación con los salmónidos introducidos. De esta manera, la infección de los salmónidos podría suceder mediante el consumo de copépodos infectados con procercoides o de peces autóctonos, especialmente G. maculatus, infectados con plerocercoides, los cuales penetran el estómago de los salmónidos al llegar a éste para localizarse finalmente en vísceras o músculos. En este último caso los salmónidos actuarían como hospederos paraténicos. Cuando la infección ocurre por el consumo de copépodos infectados con procercoides y en el salmónido evolucionan a plerocercoides, dichos salmónidos actuarían como hospederos intermediarios. Al parecer, los salmónidos juveniles se infectarían más frecuentemente a través de copépodos, mientras que los adultos, de mayor tamaño, principalmente por el consumo de otros peces, según las evidencias existentes sobre dieta de los salmónidos introducidos. El principal hospedero definitivo de D. latum es el hombre, el cual adquiere este parásito al consumir peces ahumados, crudos (cebiche) o sometidos a cocción insuficiente. Los plerocercoides, al llegar al intestino, se fijan con el escólex e inician su crecimiento y diferenciación hasta alcanzar el estado adulto. Experimentalmente se ha observado en el hombre que este cestodo crece alrededor de 5 cm en promedio diariamente. El gusano adulto inicia la eliminación de huevos entre los veinte y treinta días.

La difilobotriosis es una parasitosis que puede pasar totalmente desapercibida en el individuo que la presenta, desencadenar síntomas inespecíficos o producir anemia perniciosa. Los gusanos pueden permanecer activos y expulsar huevos sin causar efectos nocivos en el hombre durante muchos años, o también pueden salir al exterior espontáneamente, tras un corto período de permanencia en el hombre, sin haber producido tampoco efectos dañinos. En otras ocasiones pueden producir síntomas difusos, difíciles de asociar con esta parasitosis. Dentro de este tipo de síntomas inespecíficos vamos a destacar la diarrea o el dolor abdominal producido principalmente por la obstrucción en el intestino delgado debida a la presencia del parásito. No obstante, en un bajo número de portadores este cestodo va a originar un tipo específico de anemia, la anemia perniciosa, asociada con un déficit de vitamina B12. Aunque esta enfermedad no se identifica con mucha frecuencia en portadores del parásito, es la manifestación más grave que puede provocar, ya que consume casi toda la vitamina B12 del hospedero.
El diagnóstico de esta parasitosis se produce tras la identificación de huevos o proglótides del parásito en heces humanas, o bien de porciones de dicho parásito, que pueden llegar a alcanzar varios metros de longitud. El diagnóstico microbiológico se realiza por medio de un examen coproparasitológico seriado y una minuciosa observación microscópica de éste.

El tratamiento de la difilobotriosis ha cambiado mucho con el paso del tiempo. Actualmente, el tratamiento de elección para esta parasitosis se centra en la utilización de niclosamida por vía oral en una sola dosis.

También es tratamiento de elección el praziquantel. En nuestro país se utiliza este último fármaco al no contar con niclosamida. Todo tratamiento antiparasitario específico debe ser acompañado por el uso de un purgante salino.

Las medidas profilácticas son de suma importancia en la prevención de esta parasitosis, como la cocción completa de los pescados de agua dulce procedentes de zonas endémicas o de origen desconocido. En zonas en las que el parásito esté presente, se deben desparasitar periódicamente los reservorios potenciales como los perros y los gatos. En áreas endémicas, evitar que las aguas servidas sean vertidas directamente a los ríos. Impedir que el pescado infectado sea exportado a otros países, a no ser que se someta previamente a un proceso de congelación a –18ºC por lo menos durante 24 h.


Casos clínicos

Durante el período del 1/1/2002 al 31/12/2006 se atendieron en el Hospital de Enfermedades Infecciosas Francisco J. Muñiz seis pacientes derivados de otros centros asistenciales con diagnóstico presuntivo de difilobotriosis. Cinco de los casos provenían de la zona patagónica, donde habían consumido pescado en forma de cebiche o truchas obtenidas por la pesca durante una actividad turística deportiva. El caso restante, proveniente de la Ciudad de Buenos Aires, presentaba como antecedente la ingesta de sushi como único dato epidemiológico para esta patología.
Se realizaron exámenes coproparasitológicos seriados y frescos, examen macroscópico parasitológico de algunos de los pacientes y se efectuaron análisis de rutina de laboratorio junto con examen semiológico en búsqueda de signosintomatología relacionada con esta parasitosis a cada paciente. Luego del tratamiento antiparasitario, se les efectuó controles coproparasitológicos a los 30-60 y 90 días.


Resultado

Se identificaron huevos de Diphyllobothrium spp en los seis casos y se diagnosticaron proglótides de Diphyllobothrium spp en cuatro casos. Ninguno de los estudiados registró presencia de anemia megaloblástica. Se indicó tratamiento en todos los casos con praziquantel, en dosis según el peso y la edad, con buena respuesta.

En la Tabla 1 se exponen las características de los casos estudiados.



























Discusión

En los 6 casos clínicos presentados, el diagnóstico coproparasitológico fue de suma utilidad, dado que algunos de los pacientes no habían presentado eliminación de proglótides de Diphyllobothrium spp, pero sí huevos. Además, contaban con los antecedentes epidemiológicos, como los otros casos. La sintomatología gastrointestinal, no presentó signo patognomónico alguno que diferenciara la difilobotriosis de otras cestodiasis de las solitarias (Taenia saginata/Taenia solium).

En los exámenes de laboratorio generales efectuados no se encontraron alteraciones al evaluar las funciones hematológica, hepática y renal. Todos los pacientes respondieron al tratamiento con praziquantel en monodosis de 10 a 25 mg/kg, sin que presentaran reacciones adversas ni complicaciones en relación con la terapia. En 4 de los casos se recuperaron elementos parasitarios macroscópicos que permitieron continuar con los estudios de estos.

Como conclusión se debe considerar lo siguiente: la búsqueda de difilobotriosis debe realizarse en pacientes que presenten antecedentes epidemiológicos similares a los mencionados, tengan o no signosintomatología; se debería alertar a las personas que practican la pesca deportiva en toda la región patagónica sobre la presencia de esta zoonosis, y sobre todo la relación del consumo de carne de pescados poco cocidos, ahumados o crudos; continuar con la búsqueda de casos de difilobotriosis y notificarlos; alertar a los profesionales de la salud en el diagnóstico de esta patología parasitaria; tener muy en cuenta, en pacientes que no han estado en zonas endémicas para esta patología, el dato sobre consumo de sushi y sashimi como posible fuente de contagio.

Bibliografía del artículo
1. Semenas L, Kreiter A. Epidemiolología de la difilobotriasis en la Región Andino Patagónica. Revista A.B.A 59(3):203-206, 1995.
2. Garaguso P. Primer caso argentino humano de parasitismo "autóctono" en Argentina por Diphyllobothrium latum. Resumen del 4° Congreso Federación Latinoamericana de Parasitología. San Pablo. pp 29; 1983.
3. Abuin JC, Seijo A, Bellegarde E. Difilobotriosis: Parasitosis helmíntica de importancia en el turismo patagónico. Libro de resúmenes del 4° Congreso Argentino de Zoonosis 2004-Acta Bioquímica Clínica Latinoamericana. Sup. N° 1. pp 44; 2004.
4. Semenas L, Ubeda C. Difilobotriasis humana en la Patagonia, Argentina. Rev. Saúde Pública 31(3):302-7, 1997.
5. Seijo A, Abuin JC, Bellegarde E. Diphylobothrium spp en Fauna Antártica. Libro de resúmenes del 2° Congreso Argentino de Zoonosis y 1er Congreso Argentino y Latinoamericano de Enfermedades Emergentes; 1998.
6. Jackson Y, Pastore R, Sudre P, Loutan L, Chappuis F. Diphyllobothrium latum outbreak from Marinated Raw Perch, Lake Geneva, Switzerland. Letters. Emerging Infectious Diseases 13(12):1957-1958, 2007.