Heart Failure. Retrospective study of a database

Abstract
Introduction: Heart failure is the disease with the highest incidence of hospitalizations and expenditures. Objectives: To observe and describe information from a database. Materials and methods: From 10/06/1996 to 25/09/2011, 207 patients were followed up by telephone, primarily to assess disease etiology, clinical course, echocardiographic results and the use of drugs. Results: Mean age was 56 ± 11 years, median age 57, 82% were male and 18% female. The most frequent etiologies were non-associated ischemia and hypertension: 21.25% and 20.7% respectively. Of the 207 patients, 35% are currently under follow-up, while 45% abandoned. 6% were referred for heart transplantation. Time since the first symptom to the first consultation was 35 ± 59 months. The most common initial symptom was shortness of breath (53%). At the beginning of the follow-up, NYHA functional class was 2.6 ± 0.085, and 2.21 ± 0.75 (p = 0.0001) on the last visit. 28 deaths (13%) were documented. The most common causes of death were: sudden death, 10 (37%) and heart failure, 7 (26%). The mean follow-up time was 19 ± 30 months. 83% were treated with beta-blockers, 81% with ACE inhibitors and 64% with aldosterone antagonists. Conclusions: With the implementation of the telephone follow-up system, the proposed objectives were acceptably met, and compared with the first analysis, the reliability of results was improved.

Key words
heart failure, follow up, cardiomiopathy, data base

Artículo completo
Introducción

La insuficiencia cardíaca (IC) es la enfermedad con mayor incidencia y que más internaciones y gastos produce a los sistemas de salud. El costo directo del diagnóstico y el tratamiento en los países desarrollados representa del 1% al 2% del gasto total en salud; dos tercios de este costo son adjudicados a la etapa de internación, por lo que es uno de los componentes más importantes de los costos globales de hospitalización.¹ Una revisión de una base de datos proveniente del Centro Nacional de Estadística en Salud de Estados Unidos revelaba que, en los últimos 30 años, la mortalidad por enfermedad coronaria había disminuido más de un 50%.² Desde 1990, la declinación anual promedio en mortalidad había sido del 2.6%, probablemente atribuible a avances en la prevención primaria y secundaria. Se había observado, también, una disminución concomitante en la frecuencia de casos fatales para aquellos pacientes hospitalizados con infarto agudo de miocardio (IAM). Una tendencia similar había sido informada en nuestro país, como lo demostraba una reducción de la tasa de mortalidad por IAM superior al 30% desde 1980 a 1997 (estadísticas oficiales). En el mismo período, la IC crónica había aumentado su incidencia, quizás como consecuencia de la optimización en el manejo terapéutico de las fases aguda y crónica de la enfermedad coronaria, alcanzando en esa década proporciones epidémicas en especial en pacientes con edad avanzada.² Aproximadamente el 1% de la población argentina sufre de IC de diferentes etiologías (300 000 pacientes). La mortalidad anual es del 10% al 20%, 30 000 a 60 000 pacientes mueren por IC cada año. Una alta tasa de admisión por IC (aproximadamente 35%) puede representar más de 100 000 hospitalizaciones/año.³
Los avances en el tratamiento, tanto farmacológico como no farmacológico de la IC, han conseguido reducir su morbimortalidad según datos derivados de los ensayos clínicos. Sin embargo, estas importantes mejoras no se ven reflejadas en los estudios y registros que analizan a una población más general de pacientes con IC.^4,5 El paciente con IC es complejo, precisa de la asistencia médica y sanitaria de múltiples especialistas en diverso grado y medida, según el paciente y su momento de evolución. Entre los profesionales se incluyen cardiólogos, especialistas en medicina interna, médicos de atención primaria, especialistas en cuidados intensivos, médicos de servicios de urgencia, cirujanos, enfermeras y asistentes sociales, entre otros.
La definición de Unidad de IC todavía está en desarrollo, pero incluye a los profesionales mencionados que, de manera protocolizada, proporcionan un control muy estrecho del paciente y un tipo de atención que en gran parte es social, más que estrictamente médico-científica. El beneficio de este tipo de unidades en pacientes seleccionados parece relacionarse con una mejor evolución, al menos con una disminución de los ingresos hospitalarios a mediano plazo.^3-5
Definimos la IC utilizando la clasificación evolutiva de las normativas del American Heart Asociation/American College of Cardiology (AHA/ACC) de 2005.⁶ El diagnóstico de IC con los criterios mayores y menores de Framinghan es tardío en la etapa sintomática de la enfermedad. La utilización de la clasificación evolutiva de AHA/ACC nos permitió un diagnóstico y un tratamiento precoces, hecho por el cual quizás la media de edad de esta población es relativamente baja.

La IC con función sistólica preservada (FSP) o con función sistólica deprimida (FSD), como síndrome con la puesta en marcha de sus mecanismos compensadores y cambios neurohumorales, es la consecuencia de un conjunto extraordinariamente heterogéneo de procesos, que sólo tienen en común el compromiso del músculo cardíaco y que causan un amplio espectro de formas de disfunción de éste: las miocardiopatías. Se define a estas últimas como el conjunto de enfermedades miocárdicas que generan deterioro de la función sistólica/diastólica del ventrículo izquierdo (VI). Entre las múltiples clasificaciones que se han realizado de las miocardiopatías, hoy se acepta comúnmente la de la World Health Organization/International Society and Federation of Cardiology Task Force (WHO/ISFC). Esta clasificación se efectúa según el modelo fisiopatológico o, de ser posible, por los factores etiológicos/patogénicos, dividiéndose en miocardiopatía dilatada (MCD), miocardiopatía hipertrófica, miocardiopatía restrictiva, displasia arritmógena de ventrículo derecho y las denominadas miocardiopatías específicas, incluyendo la miocardiopatía isquémica, la valvular, la hipertensiva y todo el conjunto de formas secundarias a una variedad de agentes y causas, entre las que se encuentra la miocarditis.⁷ La gran mayoría de nuestros pacientes pertenecen al grupo de las denominadas específicas. La MCD puede ser considerada como un síndrome clínico y fisiopatológico caracterizado por disfunción miocárdica y dilatación del VI. Atendiendo a la definición de la WHO, sólo podrían incluirse en el término de MCD aquellos casos de causa desconocida, aplicándose el término de “enfermedad específica del músculo cardíaco” a los casos de MCD secundarios a otros procesos patológicos.⁸
En épocas pasadas, el diagnóstico de la enfermedad se realizaba cuando comenzaban a aparecer los síntomas de IC. El importante desarrollo en las últimas décadas de diversas técnicas diagnósticas no invasivas ha permitido el diagnóstico de la enfermedad en fases precoces y asintomáticas.⁹ El ecocardiograma en el manejo de la IC es de suma utilidad. Sin embargo, en el estudio EMECO¹⁰ se menciona que los resultados de la ecocardiografía en la cuantificación precoz y precisa de la función ventricular no es igual en todos los casos porque se había diagnosticado IC con criterios de Framingham en pacientes con función ventricular izquierda (FVI) normal (40% del total).


Objetivos

Observar y describir la población en seguimiento y sus principales datos: etiología, evolución clínica por clase funcional de la New York Heart Asociation (NYHA), ecocardiográfica por diámetro diastólico del VI (DDVI) y fracción de eyección del VI (FEVI), fármacos utilizados y otros, y comparar, algunos de ellos, con lo observado en el primer análisis publicado.¹¹


Material y método

Desde el 10 de junio de 1996 al 25 de septiembre de 2011 se han incluido datos de 207 pacientes; el seguimiento tiene 2 períodos: febrero de 1994/abril de 2008 (170 meses) y abril de 2008/octubre de 2011 (42 meses). Fueron analizados retrospectivamente: sexo, edad, etiología, fecha de comienzo de síntomas, evolución ecocardiográfica, prueba de ejercicio cardiopulmonar, CF al comienzo del seguimiento y en la última consulta, mortalidad, causas de muerte, derivaciones a lista de espera para trasplante cardíaco, colocación de resincronizador (RSC), antecedente de cirugía de revascularización (CRM), angioplastia percutánea transluminal coronaria (APTC) y marcapasos definitivo (MPD), internaciones previas y posteriores al inicio del seguimiento; natremia, potasemia, tiempo de seguimiento en meses, fármacos utilizados; antecedentes patológicos, comorbilidades y hallazgos electrocardiográficos.
Utilizando la estadificación de las normativas de la AHC/ACC de 2005⁶ se incluyeron pacientes en estadios B (enfermedad cardíaca estructural sin síntomas: IAM previo, disfunción sistólica, enfermedad valvular asintomática), C (enfermedad cardíaca estructural con síntomas previos o actuales: enfermedad cardíaca estructural conocida, disnea, fatiga, disminución de la tolerancia al ejercicio) y D (IC refractaria que requiere intervenciones especiales: síntomas en reposo a pesar de tratamiento máximo, disminución de la tolerancia al esfuerzo, hospitalizaciones recurrentes, tratamientos especiales).

Se consideraron portadores de MCD a los pacientes que presentaban disfunción miocárdica y dilatación del VI (DDVI por ecocardiografía > 55 mm) o de ambos ventrículos con hipertrofia ventricular izquierda (HVI) o sin ella. Ésta se consideró idiopática cuando no había causa conocida y secundaria cuando había un proceso patológico previo. Se consideró FSD cuando la FEVI por ecocardiograma era < 50%.

Se definió como IC de etiología isquémica a la de aquellos pacientes que tenían antecedente de IAM, que habían estado internados en Unidad Coronaria (UCO) con tal diagnóstico y presentaban necrosis en la cámara gamma, con EC anormal por trastorno segmentario o difuso de la motilidad en cualquiera de los tres estadios mencionados. Se consideró MCD idiopática a la de los pacientes que tenían dilatación del VI o ambos ventrículos, con función ventricular izquierda deprimida (FVID) en el ecocardiograma sin antecedentes de enfermedad cardíaca o de hipertensión arterial (HTA), habiéndose descartado enfermedad coronaria por cinecoronariografía.

Se optimizó el tratamiento farmacológico ya sea incluyendo el o los fármacos faltantes u optimizando la dosis de éstas con el objetivo de llegar a 50 mg/día de carvedilol y 20 mg/día de enalapril. A los pacientes en clase funcional III-IV se indicaron 25 mg/día de espironolactona o eplerenona.
Las variables observadas fueron la evolución de la clase funcional y su correlación ecocardiográfica (DDVI y FEVI) en pacientes con disfunción sistólica (DS). La disfunción diastólica (DD) fue analizada a partir de los ecocardiogramas en los que se informaba su existencia.

Se consideraron como causas de muerte: 1) muerte súbita: definida como muerte producida en forma inesperada, con un corto intervalo desde el inicio de los síntomas desencadenantes, tiempo menor de una hora y constatada por descripción de quienes la presenciaron; todos los casos se produjeron en pacientes ambulatorios; 2) muerte por IC terminal: muerte por falla cardíaca refractaria al tratamiento médico, sin posibilidades de procedimiento alguno; 3) muerte de causa no cardíaca: social, accidental, enfermedad no cardiovascular, y 4) muerte por otras causas: muerte de causa cardiovascular que no fueran IC ni muerte súbita, tal como accidente cerebrovascular (ACV), mortalidad intraoperatoria o posoperatoria cardiovascular y disfunción protésica valvular.
Desde abril de 2008 a octubre de 2011 se realizaron 279 llamadas telefónicas a 62 pacientes; se localizaron 37 de ellos (la falta de localización de los restantes se debió a cambio de número telefónico, institucional o de médico, adquisición de cobertura social, llamada no contestada).

A la mayoría de los pacientes en seguimiento se les entregaron cuadernillos con información sobre la enfermedad, planilla de medicación y de autocontrol clínico
Se consideró en seguimiento a los enfermos que habían concurrido a la consulta por lo menos una vez durante los años 2010 y 2011 (hasta la fecha de cierre en septiembre de 2011); el 81% de estos pacientes tuvieron por lo menos una consulta.



Análisis estadístico

Es un análisis descriptivo, donde los resultados se expresan como porcentajes para variables categóricas, como media con su desviación estándar para las continuas y como mediana para la edad y el seguimiento.
La calse funcional se analizó como una variable numérica continua con la prueba de Wilcoxon para comparar datos pareados y la prueba de Kruskal-Wallis (ANOVA no paramétrica), con prueba posterior de Dunn para comparar más de dos grupos entre sí.
El DDVI se procesó estadísticamente con la prueba pareada de la t y la FEVI con la prueba de Wilcoxon. Finalmente se realizó un análisis de supervivencia con el método de Kaplan-Meier.



Resultados
La media de edad fue de 56 ± 1.08 años, la mediana de 57 años; el 82% de los pacientes era de sexo masculino (172) y el 18%, femenino (37).
Las etiologías isquémica e hipertensiva no asociadas con otras se encontraron en 44 (21.25%) y 43 pacientes (20.7%), respectivamente; idiopática en 39 (18.8%); vinculada con HTA en uno (0.50%); chagásica en 37 (17.8%), y valvulopatías en 14 (4.8%). La asociación de cardiopatía isquémica e HTA se observó en 10 (4%) enfermos; en uno (0.50%) se trató de una posible miocardiopatía no compactada (MNC) y en otro (0.50%), si bien se observaron también signos compatibles con MNC, se presentaba vinculada con una serología positiva para echovirus y coxackie virus. Dos (0.96%) enfermos tenían antecedente de alcoholismo crónico y en dos (0.96%) se asociaba con HTA. En otros dos (0.96%) casos había antecedente reciente de virosis respiratoria. La diabetes, como único antecedente, estuvo presente en dos (0.96%) pacientes; otros dos presentaban celiaquía asociada con otras condiciones. Taquimiopatía, quimioterapia y VIH positivo fueron el antecedente en un individuos por cada condición.
El 77% de los pacientes (160) tenían FVID, el ecocardiograma informó DD en el 22% de ellos e HVI (espesores septal y de la pared posterior > 11.5 mm) en el 30%.

La media de seguimiento fue de 19 ± 30 meses, la mediana 6; 48 pacientes (23%) tuvieron un seguimiento de 44 ± 44 meses, más del doble respecto de la población total. Continuaba en él el 35%, mientras que el 45% lo había abandonado, 72 y 94 pacientes de 207, respectivamente (Figura 2). Se constataron 28 fallecimientos (13%), entre los que no se contabilizan los sujetos que pudieran haber fallecido en el grupo de los que dejaron de concurrir (grupo D). Quince pacientes (7%) fueron derivados a lista de espera para trasplante cardíaco 7% (Figura 1).















La media desde el primer síntoma a la primera consulta fue de 35 ± 59 meses y la mediana 15 meses. El síntoma de inicio más frecuente fue la disnea, en 111 pacientes (53%), el edema de miembros inferiores fue motivo de consulta en 13 (6.28%), la disnea-edema en 10 (5%) y la insuficiencia derecha franca (edemas y ascitis) en 3 (1.5%). Se consideró el IAM como comienzo de estadio B de IC en 6 pacientes (3%) e iniciaron la etapa clínica de la enfermedad con primera internación por falla cardíaca también 6 pacientes (3%). El angor y el angor-disnea fueron los síntomas iniciales en 4 cada uno (2%). En 15 pacientes (7%) asintomáticos se diagnosticó IC a partir del índice cardiotorácico (ICT) aumentado, electrocardiograma (ECG) con bloqueo completo de rama izquierda-bloqueo completo de rama derecha-bloqueo auriculoventricular de 1° y EC con aumento de diámetros y deterioro de FEVI. Síncope y palpitaciones fueron los primeros síntomas en 2 pacientes cada uno (1%). Se diagnosticó IC a partir de disnea y FA persistente, bajo rendimiento físico escolar, crisis asmática, taquicardia, taquiarritmia y taquicardia ventricular en un paciente por cada una. En veinte sujetos (9%) no se pudo precisar la forma de comienzo de la enfermedad.

La CF se evaluó a la primera y a la última consulta, dividiendo a los pacientes en cinco grupos: A (población total), B (pacientes que continuaban en el seguimiento, C (que no continuaban), D (fallecidos) y E (derivados a trasplante cardíaco). Los resultados fueron: grupo A: 2.6 ± 0.85 vs. 2.21 ± 0.75 (p = 0.0001) (Figura 2); grupo B: 2.61 ± 0.84 vs. 2.06 ± 0.75 (p = 0.0002); grupo C: 2.50 ± 0.83 vs. 2.06 ± 0.39 (p = 0.0001); grupo D: 2.74 ± 0.19 vs. 2.77 ± 0.20 (p = 0.94); grupo E: 2.92 ± 0.61 vs. 3 ± 1.17 (p = 0.89). Finalmente, al comparar los cinco grupos entre sí se encontró significación estadística (p < 0.05) entre total (grupo A) vs. fallecidos (grupo D), total (grupo A) vs. trasplante cardíaco (grupo E), seg (grupo B) vs. fallecidos (grupo D) (p < 0.01), seg (grupo B) vs. trasplante cardíaco (grupo E) (p < 0.01), s/seg (grupo C) vs. fallecidos (grupo D) (p < 0.01) y s/seg (grupo C) vs. trasplante cardíaco (grupo E) (p < 0.01). Es decir que entre los grupos A, B y C no hubo diferencias significativas, entre los grupos D y E tampoco, pero sí entre los grupos A, B y C frente a los grupos D y E. Esto significa que los fallecidos y los trasplantados evolucionaron significativamente peor que los otros.
Se constataron 28 muertes (13.5%), una de ellas postrasplante. La media de edad de este grupo fue 58.3 ± 12.3 años; las causas de muerte fueron: muerte súbita en 11 (43%) pacientes, IC terminal en 8 (28.5%), muerte no cardíaca en 4 (14.3%), mortalidad en cirugía cardiovascular en 3 (10.7%), un paciente murió por disfunción protésica y uno en el período postrasplante cardíaco alejado (3.6% cada uno) (Figura 3).









De los 28 pacientes fallecidos, 10 (37%) presentaban enfermedad de Chagas-Mazza, 4 (15%) tenían etiología isquémica, 4 (15%), hipertensivas, 5 (18.5%), idiopáticas, 3 (11%), valvulares y 1 (3.7%) tenía antecedente de cardiopatía isquémica e HTA.
Los mayoría de las manifestaciones electrocardiográficos que a continuación se mencionan estaban asociadas de a dos o de a tres, pero para simplificar el análisis de los cambios más frecuentemente hallados se muestran individualmente. Se analizaron 186 ECG, 20 pacientes no registraban ECG en la base de datos. Las extrasítoles ventriculares y el bloqueo de rama izquierda fueron las anomalías más frecuentes, presentes en 47 ECG cada una (25% y 25%), seguidas por la fibrosis en 39 (21%), la mayoría de las veces asociada con isquemia subepicárdica, que se encontró en 17 (9%). El bloqueo de rama derecha se observó en 31 (16.7%) ECG, muy asociado con hemibloqueo izquierdo anterior, presente en 21 ECG (11.3%), mientras que el bloqueo auriculoventricular de primer grado se verificó en 9 (5%) y sólo 7 (3.8%) presentaron trastornos incompletos de conducción intraventricular. La HVI se halló en 31 (16.7%) ECG, la sobrecarga auricular izquierda en 17 (9%), la sobrecarga ventricular izquierda estuvo presente en 14 ECG (7.5%), la sobrecarga ventricular derecha en 2 (1%), la sobrecarga biauricular en 2 (1%), la sobrecarga biventricular en 3 (1.6%) y 3 (1.6%) mostraron repolarización anormal. Se registraron 3 (1.6%) taquicardias sinusales, 1 bradicardia sinusal (0.5%) y 1 paro sinusal (0.5%). Se verificó fibrilación auricular permanente en 27 pacientes (14.5%), persistente en 4 (2%) y paroxística 2 (1%); 16 pacientes (8.6%) tenían ritmo de marcapasos (MP), 12 (4%) presentaban RSC, por lo tanto 145 pacientes (70%) tenían ritmo sinusal de base (Tabla 1).








Se calculó el promedio de la natremia de 106 pacientes, lo que arrojó como resultado 139.2 ± 3.7 mmol/l.
Se consideraron pacientes hipotensos a los que tenían menos de 100 mm Hg de tensión arterial sistólica (TAS); el 14% cumplió esta condición. Hubo dificultad para aumentar la dosis de betabloqueantes, pero no fue necesario suspender el fármaco en ningún caso y en muchos pacientes pudo ser titulada hasta dosis más altas.
Seis pacientes (2.5%) presentaron anemia durante el seguimiento (hemoglobina < 12 mg%) y 17 (8%) tuvieron insuficiencia renal. Treinta y uno (15%) eran diabéticos, 63 (30.5%) eran hipertensos o lo habían sido en el pasado, 18 (9%) presentaban hipotiroidismo, 1 (0.5%), hipertiroidismo y 40 (19.5%) tenían dislipidemia.
El 90% de los pacientes recibió tratamiento con betabloqueantes, el 81% con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), el 65% con antialdosterónicos, el 54% con furosemida, el 45% recibíó antiagregantes plaquetarios, el 34% digoxina, el 29% amiodarona, el 26% estaban anticoagulados con acenocumarol, el 14% recibieron antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II), el 7.3% hipoglucemiantes orales, el 8.2% estatinas, el 2.3% fibratos, el 4.4% anticálcicos, el 1.5% nitratos y el 16% otros fármacos.
El DDVI medio inicial fue 65.7 ± 8.7 mm y el final 65.4 ± 10.75 mm (p = 0.75). La FEVI inicial fue 39.34 ± 13.83% y la final 38 ± 13.74% (p = 0.38) (Tabla 2). La media de seguimiento ecocardiográfico fue 39 ± 39.5 meses.
El 49% (102) de los pacientes tenían internaciones por IC antes de iniciar el seguimiento y el 11% (24) las tuvieron con posterioridad.
Treinta y seis pacientes (17.5%) realizaron la prueba de ejercicio cardiopulmonar, con un promedio de consumo máximo de oxígeno (VO₂) de 18.4 ± 4.8 ml/kg/min y un promedio porcentual de valores estimados de 61.32 ± 19.5%.











Discusión

La base de datos analizada se elaboró con datos provenientes de pacientes en seguimiento ambulatorio. Si bien es una muestra menor, se comparan algunos hallazgos con los de bases de datos de distintas características. Es escasa la información con que contamos sobre las pautas de manejo de los pacientes ambulatorios en nuestro país. Un aporte en este sentido fue el realizado por el estudio OFFICE.¹² Los registros la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC) y el Consejo Argentino de Residentes de Cardiología (CONAREC) se refieren a la etapa hospitalaria.^13-15 En la encuesta DIME-IC¹⁶ de la Federación Argentina de Cardiología (FAC), se preguntó a médicos involucrados en el manejo de la IC sobre estos procedimientos (caracterización de la práctica habitual, abordaje de la IC congestiva, manejo de la IC descompensada y sugerencias). En el Registro HOSPICAL,¹⁷ se analizó el tratamiento farmacológico de la IC descompensada durante la internación y las estrategias empleadas al momento del alta.

Con referencia a las características de la población, nuestra serie tuvo una media de edad de 56 ± 11 años, promedio menor en relación con las encuestas de la SAC y el CONAREC VI, que mostraron una distribución por edad de 67 ± 14 y 65.5 ± 12 años, respectivamente. También fue menor que las de los estudios OFFICE (67.6 ± 12 años) y DIAL (64.7 años). Esto muy posiblemente se debe a que hay pacientes que ingresaron a nuestro seguimiento en un período asintomático, dado el criterio utilizado para la inclusión.

Cuando se observa la distribución por sexo, los varones predominan en todos los registros: 61% (SAC) y 59% (CONAREC VI).^13,14 En el estudio OFFICE, el 64.6% fueron hombres, mientras que en el estudio DIAL lo fue el 72.8%. Este último es el que más se asemeja a nuestra muestra, donde la población masculina fue del 83% y la femenina del 17%.³
En el HOSPICAL, la media fue de 67 ± 13 años, 60% varones, 64% con FEVI = 40% admitidos por IC descompensada.¹⁷
La etiología predominante en el OFFICE fue la isquémica (40.5%).¹² La prevalencia de enfermedad coronaria como antecedente claramente definido fue del 36% en el registro de la SAC de 1993¹³ y en del CONAREC IV,¹⁴ si bien fue menor en la serie que presentamos (21.25%, que aumenta a 26% si se suma la asociación con HTA); no obstante, es también la más prevalente y similar a la del registro de la SAC de 2007, en el que sólo el 29% era de etiología isquémico-necrótica.¹⁵ Estas cifras difieren considerablemente de aquellas informadas internacionalmente, en donde la prevalencia de enfermedad coronaria se encuentra cercana al 70%.^18,19 En el estudio DIAL, el análisis poblacional mostró la presencia de antecedentes de IAM y angina en el 45% de los pacientes.³ Los datos de la encuesta DIME-IC señalan a la cardiopatía isquémica como la etiología más frecuente, con un 50% (en menos del 30% se realizó cinecoronariografía).¹⁶ En el estudio OFFICE se consideró con miocardiopatía idiopática al 9.3% de los pacientes en comparación con el 21.25% (26% si se suma la asociación con HTA) de nuestra serie.

Los datos disponibles en las encuestas de la SAC y el CONAREC revelan una alta prevalencia de HTA como entidad asociada con la aparición de IC, un 57% en la encuesta de la SAC y un 66% en la del CONAREC VI,^13,14 en coincidencia con los hallazgos del estudio Framingham, en el cual este antecedente estaba presente prácticamente en el 78% de los pacientes.²⁰ El estudio OFFICE mostró un 23.7% de HTA y el DIAL un 60%. Consideramos a la IC de etiología hipertensiva cuando la HTA era referida como único antecedente previo al diagnóstico de la enfermedad, hecho que ocurrió en el 20.7% de los pacientes (25.5% si sumamos la asociación con cardiopatía isquémica), prevalencia similar a la de la IC isquémica. Coincidimos en que antes de establecer una relación causa-efecto, es más correcto hablar de asociación, especialmente en pacientes que, como consecuencia de la evolución de la enfermedad, han dejado de ser hipertensos y, por el contrario, presentan cifras bajas de tensión arterial. También creemos que esto es válido para los enfermos con miocardiopatía dilatada y serología para enfermedad de Chagas positiva, en quienes la etiología debería ser confirmada por una biopsia. Queda establecida más claramente la relación causa-efecto en los enfermos que han padecido un IAM y evolucionan remodelando y dilatando su VI. Los hallazgos del registro SOLVD demostraron que, si bien la enfermedad coronaria era la etiología responsable de la IC en cerca del 70% de los pacientes, el 43% refería antecedentes de HTA.²¹
Es de destacar la baja prevalencia de la enfermedad de Chagas como etiología asociada en las encuestas de la SAC y del CONAREC (4% y 3%, respectivamente), probablemente relacionada con la incorporación de pacientes de zonas no endémicas para esta parasitosis; en el estudio OFFICE, en cambio, fue del 6%. Encontramos serología positiva para enfermedad de Chagas en el 18% de nuestros pacientes. Entre el 15% y el 45% de los médicos interrogados en la encuesta DIME-IC solicitaban serología para la enfermedad de Chagas, en discrepancia con las proporciones encontradas en los registros nacionales previamente enumerados (menos del 6% de las etiologías).¹⁶
En cuanto al tratamiento farmacológico al alta, comparando la encuesta CONAREC VI con la encuesta SAC, se observó una mayor prescripción de IECA (69% vs. 48.5%) y de betabloqueantes (12% vs. 2.5%) y anticoagulación oral con dicumarínicos (22% vs. 2.5%). Por otra parte, la utilización de digitálicos fue similar (54% vs. 50.5%) y menor la indicación de antagonistas cálcicos (4% vs. 10%). Las diferencias podrían estar relacionadas con la aplicación de terapias farmacológicas aceptadas en el intervalo entre las dos encuestas.² Siete años después (2006), en el estudio OFFICE se publica: IECA, 9% (78.2% enalapril y 8% ramipril); inhibidores AT1, 10.5% (8.1% losartán y 2.4% otros); betabloqueantes, 69.4% (48.9% carvedilol, 4.1% bisoprolol y 16.4% atenolol) y espironolactona, 61.8%. En el estudio HOSPICAL, al alta se indicó IECA-ARAII en el 78% de los pacientes, betabloqueantes en el 61% y espironolactona en el 51%.
La encuesta DIME-IC de 2004 informó que el 90% de los médicos encuestados prescribió IECA (pero en dosis óptima sólo el 50%). El 80% consideró el empleo de betabloqueantes, principalmente carvedilol (el 20% emplea dosis de 50 mg/día), espironolactona 65%, digoxina 30% y furosemida 80%.

En cuanto a los métodos de estudio utilizados, en todos los pacientes había sido evaluada la FVI por ecocardiograma y la clase funcional según la NYHA. A pesar de las limitaciones económicas, se pudo realizar la prueba de ejercicio cardiopulmonar al 17% de los pacientes. Esta cifra, en el OFFICE, fue del 5%. Enfatizamos realizar esta prueba, sobre todo en los pacientes en quienes la indicación de trasplante cardíaco era dudosa y en los que en el seguimiento a largo plazo referían disnea de difícil comprobación. En todos aquellos en que se realizó, se tomó una decisión en cuanto a su inclusión en lista de espera con mayor racionalidad y fundamento. Asimismo, es conocida la sensibilidad de la prueba de ejercicio cardiopulmonar para estratificar el riesgo. Se identificaron tres grupos (supervivencia anual): grupo 1, > 14 ml/kg/m: 94%; grupo 2, < 14 ml/kg/m aceptados para trasplante cardíaco: 70%, y grupo 3, < 14 ml/kg/m rechazados para trasplante cardíaco: 47% (figura 4). Los pacientes del grupo 1, a pesar del grave deterioro hemodinámico en reposo, tienen una supervivencia igual a aquellos derivados a trasplante cardíaco y pueden ser tratados clínicamente hasta que la capacidad de ejercicio se deteriore.²²








Debido al diseño del estudio, no podemos establecer una relación de causalidad entre la intervención realizada y los resultados observados respecto de la clase funcional, los parámetros ecocardiográficos y las internaciones previas y posteriores, pero resaltamos las diferencias significativas favorables entre la clase funcional inicial y final en todos los grupos, con excepción del de los fallecidos y de los derivados a trasplante cardíaco, en los que, como era esperable, se observó empeoramiento de la clase funcional, aunque sin significación estadística. Asimismo, destacamos la estabilidad del DDVI y la FEVI, también sin diferencias, y la importante diferencia porcentual favorable entre pacientes internados antes del seguimiento y durante éste.
La mayor parte de la existencia del paciente transcurre en forma ambulatoria, por lo que el comportamiento diario, el apego a las normas recomendadas, el acceso rápido al sistema de salud y la labor adecuada del médico tratante son los determinantes de la evolución y los mayores responsables a la hora de evitar internaciones.^23,24 Desde la aparición del primer síntoma de IC, el paciente comienza a recorrer un camino en tiempo impredecible, marcado por estaciones en las cuales encontrará desde un cambio en su estilo de vida hasta la muerte, pasando por períodos de mayor o menor bienestar físico, internaciones, polimedicaciones y hasta podrá ser trasplantado. El médico deberá saber qué hacer en cada momento, optimizando al máximo el tratamiento y los métodos diagnósticos para que el enfermo llegue a la próxima estación y así a la última de su camino, en el mayor tiempo y con el mayor bienestar posibles.


Conclusiones

Observacionalmente hubo mejoría a partir de la implementación de un programa para manejar la mortalidad, la clase funcional, las internaciones y el abandono del seguimiento.
El ecocardiograma es un método de seguimiento muy útil por su accesibilidad y su bajo costo y tiene la desventaja de su ya sabida variabilidad interoperador e intraoperador. El seguimiento ecocardiográfico fue de 39 ± 39.5 meses. Si bien observamos una tendencia favorable, en contradicción con los parámetros anteriores, tanto para la FEVI como para el DDVI, los valores iniciales y finales fueron similares y no hubo diferencia significativa, lo que indicaría estabilidad de dichas cifras durante el período (Tabla 2).
En relación con la miocardiopatía chagásica, es alta la participación de estos pacientes en relación con registros nacionales (SAC 4%, CONAREC 3% y OFFICE 6%). Es la etiología más frecuente en los fallecidos y su incidencia aumentó durante el seguimiento lo que estaría indicando la impronta de la endemicidad de esta enfermedad en nuestra región.

Todos los pacientes de nacionalidad Boliviana son enfermos chagásicos.

Fue alta la utilización de BB, IECA y antialdosterónicos.

Proporcionalmente se incluyeron más pacientes en el segundo período que en el primero (118 en 170 meses frente a 89 en 42 meses).

El período de seguimiento en la primera etapa fue mayor (45.53 ± 38.52 meses frente a 19 ± 30 meses), debido probablemente a que el segundo período fue 128 meses más corto .

La etiología más frecuente fue la isquémica, aunque diferente a las de los registros internacionales y con alguna semejanza con los nacionales.
Los hallazgos electrocardiográficos más prevalentes fueron el BCRI y la arritmia ventricular.
La causa más frecuente de muerte fue la MS. Este subgrupo tiene una FEVI media menor que el resto.
Se realizó el ejercicio cardiopulmonar a un porcentaje elevado de pacientes, si se tiene en cuenta su costo, lo que facilitó la toma de decisiones.
A pesar de ser un análisis retrospectivo observacional, se puede concluir que el seguimiento en Unidad de Insuficiencia Cardíaca permite mejor control de los pacientes, modificándose la evolución natural de la enfermedad. Asimismo, la implementación de programas de manejo con información, educación, entrega de medicación y seguimiento telefónico optimiza los resultados.


Limitaciones del estudio

El análisis de una BD tan extensa implica la mención de gran cantidad de datos si se pretende extraer y mostrar toda o casi toda la información que en ella se encuentra y, aun así, esto no se ha logrado. Por otro lado, la gran cantidad de datos e información le quita límites al trabajo, lo que puede hacer difícil su lectura. Una metodología alternativa sería elaborar distintos trabajos, más acotados, con la información que brinda la BD, tarea que queda pendiente.

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