Autor: Raquel Benedetto Columnista Experta de SIIC Institución: Universidade Federal do Rio de Janeiro Artículos publicados por Raquel Benedetto

Conclusión breve
Possivelmente, a atividade dos macrófagos em placas, o maior determinante para ruptura destas, pode ser avaliada e potencialmente quantificada através do FDG-18F PET, viabilizando a detecção de placas ateroscleróticas vulneráveis.

Resumen

A composição da (La composición de la) placa aterosclerótica, em contrapartida ao grau de estenose (al grado de estenosis) arterial, parece ser o determinante crítico da (de la) vulnerabilidade e trombogenicidade da placa. O (El) análogo da glicose, 18F-fluordesoxiglucose (FDG-18F), pode ser usado para obter imagens da (para obtener imágenes de la) atividade celular inflamatória de forma não invasiva através da tecnologia PET. O objetivo principal do presente estudo foi averiguar a viabilidade da tecnologia FDG-18F PET na avaliação do (en la evaluación del) processo inflamatório instalado nas placas ateroscleróticas, e, dessa forma, (y, de esa manera) promover a distinção de placas ateroscleróticas através da relação (a través de la relación) entre acúmulo do (acumulación del) radiofármaco e as (y las) características funcionais da lesão aterosclerótica. Estudo epidemiológico prospectivo, duplo cego (doble ciego), randomizado, transversal foi realizado em (se realizó en) cinco pacientes, seis controles e, os mesmos, foram submetidos ao exame (y, estos se sometieron al examen) diagnóstico FDG-18F PET/CT. Os valores de SUV em (Los valores de SUV en) artérias carótidas e veias jugulares do próprio (venas yugulares del) paciente e o comparativo com o grupo controle foram correlacionados através de uma avaliação qualitativa do (del) coeficiente de correlação de pearson. Através de um estudo descritivo comparativo inter-grupos na carótida direita observa-se (en la carótida derecha se observa) que 64.9% da média dos (del promedio de los) valores de SUV corresponde aos pacientes em estudo. Na análise efetuada intra-grupo da (En el análisis efectuado dentro del grupo de la) carótida direita com a jugular direita dos pacientes em estudo, observou-se um valor médio de SUV 26.2% superior na artéria carótida. No grupo (En el grupo) controle, a diferença entre os níveis médios de captação do FDG-18F foi inferior a 10%. Através da endarterectomia, foi possível realizar um (fue posible realizar un estudio) estudo anátomo patológico e, dessa forma, identificar a presença de conteúdo (de contenido) inflamatório nas carótidas avaliadas (evaluadas), caracterizando assim (caracterizando de esa manera) placas instáveis (inestables). A tecnologia FDG-18F PET mostrou-se exequível (demostró ser ejecutable), favorecendo uma boa correlação histopatológica entre o processo inflamatório instalado nas placas ateroscleróticas e os níveis mensurados (y los niveles medidos) de SUV.

Palabras clave
fuordesoxiglucose F18 – uso diagnóstico, doenças das atérias carótidas – diagnóstico, tomografia por emissão de pósitrons, diagnóstico por imagem, radiologia

Clasificación en siicsalud
Artículos originales> Expertos del Mundo>
página www.siicsalud.com/des/expertos.php/124366

Especialidades
Principal: Cardiología, Diagnóstico por Imágenes, 
Relacionadas: Cirugía, Geriatría, Medicina Interna, Medicina Nuclear, 

Enviar correspondencia a:
Raquel Benedetto, BH/MG, Brasil

Patrocinio y reconocimiento
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

FDG- 18F in distinction of atherosclerotic plaque:Innovation in PET/CT Technology

Abstract
The composition of the atherosclerotic plaque, rather than the degree of arterial stenosis, seems to be the critical determinant of vulnerability and thrombogenicity of the plaque. The glucose analogue, fluorodeoxyglucose-18F (FDG-18F), can be used to image inflammatory cell activity non-invasively through PET technology. The objective of this study was to examine the feasibility of FDG-18F PET technology in the evaluation of the inflammatory process in atherosclerotic plaques and thereby promote the distinction of atherosclerotic plaques by the relationship between accumulation of tracers and the functional characteristics of atherosclerotic lesions. A prospective epidemiological, double-blind, randomized, cross-sectional study was conducted in five patients, six control groups underwent diagnostic examination FDG-18F PET/CT. SUV values in carotid arteries and jugular veins of the patient and the comparison with the control group were correlated through a qualitative assessment of the correlation coefficient of Pearson. Through a comparative descriptive study between groups of the right carotid artery it was observed that 64.9% of the average SUV values correspond to patients in the study. Intra-group analysis was performed; when right carotid artery was compared to right jugular vein, average SUV was 26.2% higher. In the control group, this analysis was performed and the difference between the average levels of FDG-18F uptake was less than 10%. By endarterectomy it was possible to perform an anatomical and pathological study, identify the presence of the inflammatory content in the assessed carotid arteries and thus describe the unstable plaques. The FDG-18F PET technology proved to be feasible, allowing a good correlation between the histopathology and the inflammatory process in atherosclerotic plaques and the measured levels of SUV.

Key words
FDG-18F, carotid artery disease, positron emission tomography, radiodiagnosis, radiology

Artículo completo
Introdução

As doenças cardiovasculares (DCV) representam a principal causa de morbidade e mortalidade nos países desenvolvidos e em desenvolvimento. Segundo a Organização Mundial de Saúde, 16 milhões de pessoas morrem anualmente de doenças cardiovasculares. Dentre as diferentes causas graves de acidente vascular cerebral (AVC) ou derrame, tem maior destaque a aterosclerose de carótida.¹
Os trabalhos pioneiros de Fuster et al sobre a formação de placas de ateroma, sua instabilidade e ruptura com formação de trombose e conseqüente angina instável e infarto foram o ponto de partida para possibilitar o melhor entendimento desses processos fisiopatológicos. ^2-4
A composição da placa aterosclerótica, em contrapartida ao grau de estenose arterial, parece ser o determinante crítico da vulnerabilidade e trombogenicidade da placa.⁵ O atual “padrão-ouro” na obtenção de imagens para a aterosclerose é a angiografia por raio X com contraste, que fornece definição de alta resolução do local gravidade da estenose luminal, mas não fornece informações sobre a constituição da placa.^6,7 Acredita-se que a vulnerabilidade de uma placa aterosclerótica à ruptura esteja relacionada à sua composição intrínseca, tal como o tamanho do core (centro) lipídico e a presença de hemorragia intra-placa.⁵ Placas instáveis, contendo numerosas células inflamatórias, apresentam alto risco de ruptura.⁸
O FDG-¹⁸F é um análogo da glicose, sendo, também, absorvido para o interior das células por um sistema de transporte facilitado e, então, fosforilado por hexoquinases. Contrário a glicose, o FDG-¹⁸F não pode ser metabolizado, devido a ausência do grupo hidroxil no carbono 2, sendo assim, o FDG-¹⁸F é um bom indicador de acúmulo de glicose.^9-11
O FDG-¹⁸F pode ser absorvido por células inflamatórias, incluindo os macrófagos, que se infiltraram nas placas vulneráveis, porque a glicose é um substrato essencial para a produção de energia em várias células.⁶
O presente estudo vislumbrou averiguar a viabilidade da tecnologia FDG-¹⁸F PET na avaliação do processo inflamatório instalado nas placas ateroscleróticas, e, dessa forma, promover a distinção de placas ateroscleróticas, estáveis ou vulneráveis, através da relação entre acúmulo do radiofármaco e as características funcionais da lesão aterosclerótica.


Metodologia

Estudo epidemiológico prospectivo, duplo cego, randomizado, transversal foi realizado em 5 pacientes, seis controles e os mesmos foram submetidos ao exame diagnóstico FDG-¹⁸F PET/CT na Clínica de Diagnóstico por Imagem (CDPI) localizada na Barra da Tijuca, no Rio de Janeiro. A presença do grupo controle permitiu a comparação com a faixa de normalidade.

Como critério de inclusão, selecionou-se, para o grupo em estudo, pacientes com grau de estenose de carótidas relevante (superior a 70%), que seriam submetidos a um processo cirúrgico de remoção de placas ateroscleróticas, endarterectomia, a fim de obter uma comprovação histológica significativa e viabilizar uma comparação com os resultados de imagem apresentados.

O peso, sexo, idade e atividade presente na injeção de FDG-¹⁸F foram registrados para cada paciente.
O equipamento utilizado foi o Biograph TruePoint PET/CT, Siemens, que integra a sensibilidade funcional do PET com os detalhes anatômicos do diagnóstico multislice CT. Algumas tecnologias presentes neste equipamento, tais como, HD/PET, True V, HI-REZ, cristais de LSO, Pico-3D, True C, e SureView estendem o campo de visão do PET favorecendo a qualidade da imagem. Algumas especificações técnicas do equipamento estão relatadas a seguir: 16 slice CT; cristal 4x4 mm LSO; 32.440 LSO cristal com TrueV, 21.6 cm de campo de visão axial PET com TrueV; detetor UFC para aprimorar a imagem em CT. A resolução PET é medida em volumes e corresponde à 4 mm (4x4x4 = 64 mm).
As imagens de PET foram adquiridas em modo 3D, 2 bed position (6 min/bed), após aproximadamente 100 minutos contados a partir da administração de, aproximadamente, 370 MBq do radiofármaco FDG-¹⁸F por via intravenosa.
O exame foi realizado para permitir a visualização da carótida, e dessa forma, a imagem foi obtida do topo do crânio até a emergência dos grandes vasos.
Para obtenção de imagens em tomografia computadorizada utilizou-se o Sensation Siemens scanner CT 16. Este scanner apresenta 16 detectores e gera imagens simultâneas de 0.75 ou 1.5 mm de espessura por rotação. Através da tecnologia z-Sharp, z-UHR e tubos de raio-x STRATON, o Siemens SOMATOM Sensation 16 CT gera imagens anatômicas de grande qualidade. A fusão de imagens foi feita através do software Siemens Syngo. 
O método semi-quantitativo Standard Uptake Value (SUV) foi a metodologia de escolha para avaliar a concentração de atividade na placa instável, possivelmente através de captação do radiofármaco por macrófagos presentes na mesma. SUV é definido pela concentração de atividade no tecido determinada a partir da região de interesse (ROI) na imagem PET, dividido pela dose do radiofármaco injetado no paciente e multiplicado pelo fator de calibração (superfície corpórea ou peso).^12,13


Resultados

O processo amostral foi realizado em clínicas particulares e no Hospital Clementino Fraga Filho. De acordo com a caracterização do sexo, 40% dos pacientes do estudo eram do sexo masculino e 60% do sexo feminino. Já para o grupo controle, 33% pertenciam ao sexo feminino e 67% masculino. Considerando n total, 45.5% representavam o sexo feminino e 54.5% sexo masculino. Os pacientes selecionados para o estudo apresentavam-se dentro de uma faixa etária relativamente homogênea, com uma média geral de 68 anos e um desvio padrão de 6.9.
O estudo PET faz referência à valores relevantes de SUV que caracterizam a presença de placa instável. O exame CT foi realizado para detecção de aspectos morfológicos, permitindo correlacionar com a imagem funcional obtida pelo PET. Todos os pacientes em estudo foram submetidos ao processo de endarterectomia, o que permitiu uma comprovação dos dados obtidos pelos métodos de diagnóstico por imagem.

As medidas de SUV permitiram avaliar a concentração de atividade através da possível captação de FDG-¹⁸F pelos macrófagos presentes na placa instável, possibilitando, então, a caracterização da mesma.









A Figura 1 apresenta, de maneira comparativa, os níveis médios de SUV nas artérias dos pacientes do estudo e do grupo controle. O background referente à captação do radiofármaco nas carótidas dos pacientes em estudo justifica os níveis de SUV um pouco mais elevados nas jugulares dos mesmos quando comparados ao grupo controle.

Através de um estudo descritivo comparativo inter-grupos na carótida direita observa-se que 64.9% da média dos valores de SUV corresponde aos pacientes em estudo. Na carótida esquerda, os pacientes do grupo controle apresentaram apenas 35.2% de captação média do radiofármaco quando comparado ao grupo em estudo. Análise efetuada intra-grupo, carótida direita com a jugular direita dos pacientes em estudo, apresentou um valor médio de SUV 26.2% superior na artéria carótida. No grupo controle esta análise foi efetuada e a diferença entre os níveis médios de captação do FDG-¹⁸F foi inferior a 10%.








Observa-se que os valores de SUV apresentam-se superiores nas carótidas dos pacientes em estudo (Figura 2B) quando comparados aos níveis obtidos pelo grupo controle (Figura 2A).









O estudo de correlação foi obtido através de uma avaliação qualitativa do coeficiente de correlação de Pearson. Além de uma análise comparativa entre o grupo em estudo e o grupo controle, os valores de SUV em artérias carótidas e veias jugulares do próprio paciente foram correlacionados. De acordo com a classificação da intensidade do coeficiente de correlação de Pearson, há uma correlação positiva entre as medidas avaliadas.








Através da análise estatística de significância entre as medidas determinadas e avaliação do p-valor é possível concluir que, para as amostras, cujo P-valor apresenta-se em 0.000000054, verifica-se diferença significativa entre as médias dos pacientes e do grupo controle.
Além disso, observa-se diferença significativa entre as médias dos níveis de SUV dos vasos analisada (artérias e veias).
As estruturas anatômicas identificadas através do exame CT (Figura 3A) foram correlacionadas com as imagens obtidas por FDG-¹⁸F PET (Figura 3B) através de um processo de co-registro de imagens. Observa-se atividade metabólica na carótida esquerda do paciente em estudo devido à captação do radiofármaco pelas células presentes no tecido inflamatório da placa aterosclerótica.












Posterior a execução dos métodos de diagnóstico por imagem, os pacientes em estudo foram submetidos à processos cirúrgicos de remoção das placas ateroscleróticas (Figura 4).









Através da endarterectomia, foi possível realizar um estudo anatômico patológico e, dessa forma, identificar a presença de conteúdo inflamatório nas carótidas avaliadas, caracterizando assim placas instáveis (Figura 5).









Discussão

A composição das placas tem sido associada ao início da doença vascular cerebral.¹ Estudos patológicos sugerem que o desenvolvimento de derrame em eventos de doença arterial carotídea depende, principalmente, da composição e vulnerabilidade das placas e, em menor grau, da gravidade da estenose. A ruptura ocorre preferencialmente em placas que contêm um núcleo macio e rico em lipídios, que é coberto por uma fina capa de tecido fibroso.^12-15
Estudos têm sido desenvolvidos objetivando avaliar métodos capazes de caracterizar a pato-biologia das placas ateroscleróticas in-vivo, a fim de instituir intervenções oportunas e monitorização da eficácia da terapia médica. Os métodos de imagem podem ser um dos mecanismos para atingir esse objetivo, através da identificação de indivíduos portadores de placas ateroscleróticas potencialmente propensas à ruptura.^15-17
Técnicas atualmente aplicadas para imagem vascular clínica (raio-X, angiografia, tomografia computadorizada, ressonância magnética, ultrasonografia intravascular) proporcionam informações anatômicas sobre o status do lúmen vascular e/ou parede do vaso. Essas metodologias não providenciam dados metabólicos relacionados ao processo inflamatório nas placas, informações estas relevantes para certificação da instabilidade da placa. Estes métodos são, geralmente, utilizados em pacientes que já desenvolveram consequências da aterosclerose, dentre estas, a doença arterial coronariana (CAD).^6,7

Estudos sugerem que, além de alterações estruturais, a ativação metabólica de placas (em particular o processo inflamatório) é um importante fator predisponente à ruptura de placa. Infelizmente, a imagem anatômica não fornece informações sobre os processos metabólicos que desenvolvem-se nas placas, sendo assim, torna-se necessário a obtenção de novas tecnologia para avaliar o metabolismo da placa.^6,10 Há um interesse crescente na utilização da metodologia PET (Tomografia por Emissão de Pósitrons), cujo principal radiofármaco aplicado é o 2-[¹⁸F]fluoro-2-desoxi-D-glicose (FDG-¹⁸F).¹⁸
Mikako Ogawa e cols. investigaram a relação entre o acúmulo de FDG-¹⁸F e características biológicas das lesões ateroscleróticas. A imagem PET foi desenvolvida nas placas ateroscleróticas de coelhos hiperlipídicos Watanabe heritable (WHHL). Neste estudo, 14 animais, sendo 3 grupo controle, receberam uma injeção intravenosa de FDG-¹⁸F e foram submetidos ao exame PET/CT. A aorta torácica e abdominal dos coelhos foram removidas 4 horas após a injeção. O acúmulo de radioatividade foi mensurado e o número de macrófagos foi investigado através da metodologia de “cortes corados”. O FDG-¹⁸F acumulou-se em níveis significativamente mais elevados nas aortas dos coelhos WHHL que naqueles considerados como grupo controle. O acúmulo de FDG-¹⁸F e o número de macrófagos foram fortemente correlacionados nas lesões ateroscleróticas dos coelhos WHHL. Na imagem PET, intensa atividade do FDG-¹⁸F foi detectada nas aortas dos coelhos WHHL, diferente das imagens obtidas para os coelhos do grupo controle. Os resultados sugerem que os macrófagos podem ser os responsáveis pelo acúmulo de FDG-¹⁸F nas placas ateroscleróticas vulneráveis.⁶

Um estudo desenvolvido pelo grupo da Escola de Medicina Mount Sinai, Nova York, EUA, avaliou a correlação entre o FDG-¹⁸F e o acúmulo histopatológico de macrófagos em placas ateroscleróticas presentes em modelos animais. O processo aterosclerótico foi induzido em coelhos New Zealand White através de uma dieta rica em colesterol e a imagem PET foi realizada antes e, 2 meses após a aplicação da dieta aterogênica. O exame PET foi co-registrado com Ressonância Magnética (MR). A aorta aterosclerótica apresentou uma taxa de FDG-¹⁸F significativamente maior quando comparada as aortas normais.²⁰ Assim como o estudo desenvolvido por Ogawa e cols., Zhuangyu Zhang e cols. também observaram uma correlação entre a atividade FDG-PET e o conteúdo de macrófagos presente nas placas ateroscleróticas das aortas.^6,19
Lederman e cols utilizaram uma sonda de fibra óptica intravascular capaz de detectar diretamente pósitrons e fótons da não-aniquilação ao ser posicionada nas proximidade do tecido. Foram realizadas medições ex vivo em artérias ilíacas de coelhos ateroscleróticos New Zealand White e detectaram que as artérias ateroscleróticas exibiram maior sinal que os vasos normais.²¹

Uma pesquisa desenvolvida recentemente por Davies e demais autores, também demonstrou uma correlação positiva entre infiltração de macrófagos e as taxas de FDG-¹⁸F nas paredes das aortas de coelhos.²²

Ogawa e cols. utilizaram o anti-oxidante Probucol comparando-o com uma intervenção nutricional em oito coelhos hipercolesterolêmicos (4 animais por grupo) durante um intervalo de tempo de 1.3 e 6 meses. A administração de Probucol reduziu as taxas de captação de FDG-¹⁸F da aorta depois de 3 e 6 meses de tratamento. Já o grupo submetido à intervenção nutricional apresentou um crescimento contínuo nos níveis de captação de FDG-¹⁸F. O tratamento com Probucol reduziu o número de macrófagos nas aortas dos coelhos e os autores concluíram que este pode ser o fator principal Pra a diminuição do sinal PET.²³

Várias pesquisas com modelos animais têm sugerido que a FDG-¹⁸F pode acumular-se em macrófagos de placas ateroscleróticas, sendo assim, este radiofármaco pode ser considerado como um potencial marcador para quantificação de macrófagos em lesões ateroscleróticas, permitindo a distinção entre placas ateroscleróticas vulneráveis e estáveis.²⁴ Neste trabalho, placas com intenso conteúdo inflamatório foram identificadas, através de estudo anatômico patológico, e níveis superiores de SUV foram correlacionados as mesmas.
Poucos estudos têm sido relatados em seres humanos.²⁵ Yun e cols observaram incidentalmente a absorção vascular de FDG-¹⁸F em pacientes submetidos a PET oncológico. Eles constataram que dos 137 pacientes consecutivos submetidos ao exame PET, aproximadamente 50% apresentaram captação de FDG-¹⁸F pelas paredes vasculares. Uma análise post hoc reportou uma diferença estatisticamente significante entre a captação de FDG-¹⁸F pelas paredes vasculares de pacientes que apresentavam pelo menos um fator de risco para aterosclerose e de pacientes que não apresentavam fatores de risco para a doença avaliada.²⁵
Um relato de caso interessante mostrou que um paciente com macroangiopatia diabética de pequenas extremidades histologicamente confirmada apresentou uma taxa de captação de FDG-¹⁸F expressiva ao longo dos vasos de membros inferiores, em contrapartida, um paciente com neuropatia diabética, sem sinais histológicos de aterosclerose não exibiu captação vascular de FDG-¹⁸F.²⁶
Um estudo realizado por Tahara e cols. avaliou os efeitos da suplementação de estatina, durante 3 meses, na captação vascular de FDG-¹⁸F, em 43 pacientes que apresentavam elevados níveis de captação de FDG-¹⁸F nas aortas e carótidas. O 50% dos pacientes receberam sinvastatina (5-20 mg/dia) enquanto os demais foram aconselhados sobre alterações alimentares. Em comparação aos níveis iniciais de captação vascular de FDG-¹⁸F, os valores de SUV, no período final do estudo, reduziu em aproximadamente 10% no grupo de pacientes tratados com sinvastatina, já o outro grupo não apresentou alterações significativas. Os autores concluíram que as alterações observadas através do exame PET-FDG refletiram na redução do processo inflamatório nas placas, porém, análises histológicas das placas não foram executadas no estudo.²⁷ Neste trabalho, os níveis de SUV nas jugulares dos pacientes em estudo foram comparados a atividade presente nas carótidas dos mesmos. Essas apresentaram valores de SUV superiores em, aproximadamente, 26% quando comparados aos obtidos nas veias. Já no grupo controle, essa diferença apresentou uma porcentagem de apenas 10%.

Estudos iniciais sugeriram que a presença de FDG na aorta abdominal, ilíacas eartérias femorais correlacionava-se com a idade e hipercolesterolemia.^28,29 Baseando-se nestes dados, os pacientes selecionados para o estudo apresentavam-se dentro de uma faixa etária relativamente homogênea, desvio padrão de 6.9, a fim de excluir fatores que podem eventualmente interferir nos níveis de SUV. De maneira semelhante, alguns estudos discutiram sobre a quantificação de FDG em diferentes intervalos de tempo após administração do radiofármaco. Sendo assim, um intervalo de tempo de aproximadamente 100 minutos foi padronizado aos pacientes, visando definir uma hipótese mais concreta para justificar a captação FDG-¹⁸F e os níveis mensurados de SUV.
Em conformidade com os resultados apresentados a partir dos estudos anteriores, referenciados neste capítulo, no presente trabalho, a atividade mensurada nas placas ateroscleróticas instaladas nas carótidas dos pacientes em estudo apresentou-se superior em, aproximadamente, 65% quando comparado ao grupo controle.
Segundo Sheikine Y, 2010, mais experimentos são necessários para estabelecer o papel do FDG-¹⁸F PET na imagem de placas ateroscleróticas,²⁴ sendo assim, o estudo desenvolvido favorece a aquisição de esclarecimentos para a metodologia apresentada.

Conclusão



Até recentemente, tecnologia por imagem para aterosclerose focava-se quase inteiramente em obstruções anatômicas. Entretanto, avanços na compreensão dos eventos clínicos que desencadeiam aterosclerose têm proporcionado informações correspondentes à composição das placas.
A partir da exposição do presente trabalho pode-se concluir que: possivelmente, a atividade dos macrófagos em placas, o maior determinante para ruptura destas, pode ser avaliada e potencialmente quantificada através do FDG-¹⁸F PET, viabilizando a detecção de placas ateroscleróticas vulneráveis; a tecnologia FDG-¹⁸F PET mostrou-se exequível, favorecendo uma correlação histopatológica entre o processo inflamatório instalado nas placas ateroscleróticas e os níveis mensurados de SUV; a fusão das imagens obtidas por PET/CT mostrou-se factível, do ponto de vista clínico, devido ao fato das carótidas serem estruturas fixas, em contraste com órgãos móveis, tais como o fígado e os pulmões, que requerem ajustes manuais.

O trabalho desenvolvido proporciona a aquisição de informações mais concretas, favorecendo a busca por aplicações clínicas de grande relevância e o prosseguimento de novos estudos para esta metodologia ainda tão obscura.

Bibliografía del artículo
1. Biasi GM, Froio A, Diethrich EB e col. Carotid plaque echolucency increases the risk of stroke in carotid stenting: the Imaging in Carotid Angioplasty and Risk of Stroke (ICAROS) Study. Circulation 110:756-762, 2004.
2. Ambrose JA, Winters SL, Arora RR e col. Coronary angiographic morphology in myocardial infarction: a link between the pathogenesis of unstable angina and myocardial infarction. Journal of the American College of Cardiology 6:1233-1238, 1985.
3. Fuster V, Badimon L, Badimon JJ, Chesebro JH. The pathogenesis of coronary artery disease and the acute coronary syndromes. The New England Journal of Medicine 4:242-250, 1992.
4. Fuster V, Badimon L, Cohen M, Ambrose J, Badimon JJ, Chesebro JH. Insights into the pathogenesis of acute ischemic syndromes. Circulation 77:1213-1220, 1988.
5. Ballotta E, Giau G, Renon L. Carotid plaque gross morphology and clinical presentation: a prospective study of 457 carotid artery specimens. J Surg Res 89:78-84, 2000.
6. Ogawa M, Ishino S, Mukai T e col. 18F-FDG Accumulation in Atherosclerotic Plaques: Immunohistochemical and PET Imaging Study. The Journal of Nuclear Medicine 45:1245-1250, 2004.
7. Rudd JHF, Warburton EA, Fryer TD e col. Imaging Atherosclerotic Plaque Inflammation With [18F]-Fluorodeoxyglucose Positron Emission Tomography. Circulation 105:2708-2711, 2002.
8. Yusuf S, Reddy S, Ôunpuu S, Anand S. Global Burden of Cardiovascular Diseases Part I: General Considerations, the Epidemiologic Transition, Risk Factors, and Impact of Urbanization. Circulation 104:2746-2753, 2001.
9. Oliveira R, Santos D, Ferreira D, Coelho P, Veiga F. Preparações radiofarmacêuticas e suas aplicações. Revista Brasileira de Ciências Farmacêuticas 42:151-165, 2006.
10. Yu S. Review of 18F-FDG synthesis and quality control. Biomedical Imaging and Intervention Journal 57:1-11, 2006.
11. Wiebe LI. PET radiopharmaceuticals for metabolic imaging in oncology. International Congress Series 1264:53-76, 2004.
12. Feyter PJ, Serruys PW, Davies MJ, Richardson P, Lubsen J, Oliver MF. Quantitative coronary angiography to measure progression and regression of coronary atherosclerosis. Value, limitations, and implications for clinical trials. Circulation 84:412-423, 1991.
13. Giroud D, Li JM, Urban P, Meier B, Rutishauer W. Relation of the site of acute myocardial infarction to the most severe coronary arterial stenosis at prior angiography. Am J Cardiol 69:729-732, 1992.
14. Glagov S, Weisenberg E, Zarins CK, Stankunavicius R, Kolettis GJ. Compensatory enlargement of human atherosclerotic coronary arteries. N Engl JMed 316:1371-1375, 1987.
15. Hansson GK. Atherosclerosis-an immune disease: the Anitschkov Lecture 2007. Atherosclerosis 202:2-10, 2009.
16. Kolodgie FD, Virmani R, Burke AP e col. Pathologic assessment of the vulnerable human coronary plaque. Heart 90:1385-1391, 2004.
17. Shah PK. Inflammation and plaque vulnerability. Cardiovasc Drugs Ther 23:31-40, 2009.
18. Bleeker-Rovers CP, Vos FJ, Corstens FH, Oyen WJ. Imaging of infectious diseases using [18F] fluorodeoxyglucose PET. Q J Nucl Med Mol Imaging 52:17-29, 2008.
19. Zhang Z, Machac J, Helft G e col. Non-invasive imaging of atherosclerotic plaque macrophage in a rabbit model with F-18 FDG PET: a histopathological correlation. BMC Nucl Med 6:3, 2006.
20. Fischbach FT, Dunning MB III. Manual of Laboratory and Diagnostic Tests. 8th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2009.
21. Lederman RJ, Raylman RR, Fisher SJ e col. Detection of atherosclerosis using a novel positron-sensitive probe and 18-fluorodeoxyglucose (FDG). Nucl Med Commun 22:747-753, 2001.
22. Davies JR, Izquierdo-Garcia D, Rudd JH e col. FDG-PET can distinguish inflamed from non-inflamed plaque in an animal model of atherosclerosis. Int J Cardiovasc Imaging 26:41-48, 2010.
23. Ogawa M, Magata Y, Kato T e col. Application of 18F-FDG PET for monitoring the therapeutic effect of antiinflammatory drugs on stabilization of vulnerable atherosclerotic plaques. J Nucl Med 47:1845-1850, 2006.
24. Sheikine Y, Akram K. FDG-PET imaging of atherosclerosis: Do we know what we see? Atherosclerosis 211:371-380, 2010.
25. Davies JR, Rudd JH, Weissberg PL. Molecular and Metabolic Imaging of Atherosclerosis. The Journal of Nuclear Medicine 45:1898-1907, 2004.
26. Basu S, Zhuang H, Alavi A. Imaging of lower extremity artery atherosclerosis in diabetic foot: FDG-PET imaging and histopathological correlates. Clin Nucl Med 32:567-568, 2007.
27. Tahara N, Kai H, Ishibashi M e col. Simvastatin attenuates plaque inflammation: evaluation by fluorodeoxyglucose positron emission tomography. J Am Coll Cardiol 48:1825-1831, 2006.
28. Tatsumi M, Cohade C, Nakamoto Y, Wahl RL. Fluorodeoxyglucose uptake in the aortic wall at PET/CT: possible finding for active atherosclerosis. Radiology 229:831-837, 2003.
29. Yun M, Jang S, Cucchiara A, Newberg AB, Alavi A. 18F FDG uptake in the large arteries: a correlation study with the atherogenic risk factors. Semin Nucl Med 32:70-76, 2002.