International classification as a vital platform to clarify health-related concepts

Abstract
The World Health Organization's International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) has provided a new foundation for our understanding of health, functioning, and disability. As a content-valid, comprehensive and universally applicable health classification for XXI century, it serves as a platform to clarify and specify health-related concepts that are frequently used in the medical literature and to describe the process of addressing the question of what to measure in studies in which the main focus is a comprehensive understanding of functioning over time and how its components interact or affect each other.

Key words
ICF, functioning, health, quality of life, research design, epidemiology

Artículo completo
Introducción
La nueva Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud aprobada en 2001, y más comúnmente conocida como CIF, constituye el marco conceptual de la OMS para una nueva comprensión del funcionamiento, la discapacidad y la salud¹. Se trata de una clasificación universal que establece un marco conceptual y un lenguaje estándar para describir la salud y las dimensiones relacionadas con ella útil para múltiples usos y sectores. Se le denomina habitualmente CIF porque pone el acento más en la salud y el funcionamiento que en la discapacidad, entendiendo por funcionamiento lo referente a las funciones corporales, las actividades y la participación y por discapacidad lo relativo a deterioros, limitación de actividades o restricción de la participación. Es, pues, una perspectiva de la salud corporal, individual y social. La CIF considera, además, los factores contextuales (ambientales o externos y personales o internos) que interaccionan con estos componentes.
Esta perspectiva sobre la salud supone un cambio conceptual radical. Asume que todos podemos experimentar en cualquier momento de nuestra vida un deterioro de la salud y, por tanto, un cierto grado de discapacidad. Así, salud y discapacidad se extienden por igual a lo largo de toda nuestra vida y no son, por tanto, categorías separadas. Discapacidad no es, pues, la característica de algunos grupos sociales sino una experiencia humana universal, un concepto dinámico bidireccional fruto de la interacción entre estado de salud y factores contextuales (modelo biopsicosocial)².
Para alcanzar este nivel conceptual bastó hacer virar el punto de atención de la salud desde la causa hacia el impacto. Con ello, todos los estados de salud se colocaron en un mismo nivel, permitiendo su comparación mediante una métrica común. Por eso, la CIF es un lenguaje común a todas las personas, a lo largo de toda la vida y extendido por igual a todos los aspectos de la misma³. Desde la visión integral de este modelo, el nivel personal de funcionamiento es algo complejo con múltiples determinantes e interacciones que ejercen sus efectos a múltiples niveles e incluyen diferentes dimensiones⁴. Los determinantes del funcionamiento son la Condición de Salud y los Factores Contextuales (Factores Personales (FP) y Factores Ambientales (FA)). Las condiciones de salud están clasificadas en la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud y la clasificación de los Factores Ambientales viene establecida por la CIF. Por eso la CIF pertenece a la Familia Internacional de Clasificaciones de la OMS y su información enriquece a su miembro más conocido, la CIE-10 (Clasificación Internacional de Enfermedades)⁵. Por el contrario, los Factores Personales permanecen, por el momento, sin clasificar.
En la Figura 1 se muestra el modelo integral CIF del funcionamiento, la discapacidad y la salud.









Estructura, desarrollos metodológicos y aplicaciones sanitarias de la CIF
Los componentes de las funciones/estructuras corporales, las actividades, la participación y los factores ambientales descritos en la Figura 1 están clasificados en la CIF mediante categorías. Una categoría es un simple ítem de la clasificación registrado por un único código alfanumérico. Las categorías son los elementos esenciales de la clasificación CIF; son, por así decirlo, las palabras en el lenguaje de la CIF. Hoy por hoy la CIF consta de 1.424 categorías mutuamente excluyentes que tomadas en conjunto cubren un espectro exhaustivo e integral de la experiencia humana y que están organizadas jerárquicamente en 4 niveles diferenciados de menor a mayor precisión.
Dado que las categorías CIF están siempre acompañadas de una breve definición -con inclusiones y exclusiones- toda la información acerca del funcionamiento se muestra de forma clara e inequívoca, tanto general como detalladamente, según usemos el 2º, 3º y 4º nivel de especificidad de las categorías. Un grupo de categorías significativas y con carácter práctico forman un dominio.
Para cuantificar la magnitud de un problema en las diferentes categorías CIF se usan los calificadores CIF. Los calificadores son descriptores de cantidad/calidad ponderados matemáticamente que registran la presencia o severidad de un problema a nivel corporal, personal o social.
El uso de la clasificación requiere que cada código de categoría (p.e., b210, funciones visuales) sea completado añadiendo el calificador que denota un nivel de funcionamiento (p.e., b210.3, dificultad severa en las funciones visuales). El calificador de funciones/estructuras corporales indica extensión o magnitud de un deterioro y tiene 5 opciones de respuesta: 0 (no problema: 0-4%), 1 (problema leve: 5-24%), 2 (problema moderado: 25-49%), 3 (problema severo: 50-95%) hasta 4 (problema total: 96-100%). Las categorías de actividad y participación requieren de 2 calificadores. El primero hace hincapié en el desempeño por el individuo de una tarea o acción en su vida real y da información sobre los efectos barrera o facilitador del medio. El segundo calificador focaliza en la capacidad inherente o intrínseca de la persona para hacer una acción o tarea y, en particular, en las limitaciones de esa capacidad. El nivel de capacidad debería juzgarse en relación a lo esperable de esa persona en condiciones normales, o a su capacidad personal antes de tener una determinada condición de salud. Estos dos calificadores usan 5 opciones de respuesta.
Por su parte, los factores ambientales son cuantificados con una escala negativa o positiva que indica la medida en la cual un factor ambiental actúa como barrera o facilitador.
Con esta estructura operativa los componentes del modelo CIF -excepto los factores personales- quedan clasificados de modo que nos proporcionan una descripción integral y estandarizada de la salud y de los estados relacionados con ella¹. Ahora bien, un compendio integral de tales características (1.424 categorías) resulta poco práctico en la clínica diaria. Esto obligó al desarrollo de grupos de categorías útiles en clínica práctica, en provisión de servicios e investigación y para vincular la CIF a las condiciones de salud codificadas en la CIE. Son los llamados Núcleos Básicos CIF (ICF Core Sets).
Estos núcleos básicos CIF son listas consensuadas de categorías relevantes que cuando son específicas para enfermedades o contextos sanitarios se denominan núcleos básicos abreviados (Brief ICF Core Sets). Constan del menor número posible de categorías CIF necesarias para describir un problema prototípico de funcionamiento y salud en pacientes con una determinada/específica condición⁶. Cuando se necesita realizar una evaluación integral multidisciplinaria y multiprofesional disponemos de listados más extensos de categorías relevantes: son los llamados núcleos básicos extensos (Comprehensive ICF Core Sets)⁷.
En ambos casos se seleccionan las categorías CIF relevantes que pueden ser medidas (aunque no se indica cómo deben medirse) y la selección está fundamentada en la evidencia y en un proceso de consenso internacional de expertos⁸.
Al contrario de lo que ocurre con las medidas tradicionales del estado de salud (genéricas y/o específicas) los 22 Núcleos Básicos CIF desarrollados hasta la fecha recogen una visión integral del funcionamiento de los pacientes de una enfermedad específica y la esencia de sus experiencias personales ya que tiene en cuenta funciones/estructuras corporales, actividades, participación y factores contextuales. Son, pues, el punto de partida para la investigación específica de enfermedades y la documentación clínica.
Desde los primeros días de su desarrollo se vio que las aplicaciones de la CIF serían amplias y variadas: herramienta estadística para estudios poblacionales y manejo de información; herramienta científica para medida de resultados y calidad de vida; herramienta clónica para la planificación de tratamientos, medición y evaluación; herramienta educativa para el diseño curricular y herramienta de política social para todos los aspectos de las políticas de salud y discapacidad, su diseño, implementación y monitorización. Desde entonces la CIF se ha venido usando en todas estas áreas y en muchas otras ⁹.
Por nuestra parte, en el presente trabajo haremos hincapié en dos novedosas aplicaciones en las que el modelo CIF ha mostrado un relevante potencial: 1) utilización como plataforma esencial para la clarificación de conceptos relacionados con la salud, habituales en la literatura médica, y 2) aplicación metodológica en el diseño de estudios evaluativos longitudinales para definir claramente qué debemos medir.

La CIF como plataforma clarificadora de conceptos en salud
Para facilitar la aceptación y aplicación de la CIF como clasificación y marco universal del funcionamiento, la discapacidad y la salud es necesario que se pueda explicar su relación con los conceptos relacionados con la salud habituales en la literatura médica, como (estado de) salud, bienestar, calidad de vida o calidad de vida relacionada con la salud. Este análisis de relación conceptual es muy necesario, porque, a pesar de la extensa literatura relativa a tales conceptos, existe una sorprendente falta de consistencia en su significado y en su modo de utilización.
La CIF ha mostrado ser un potencial marco conceptual para clarificar y organizar este universo de conceptos interrelacionados que contribuye a la comprensión de la salud humana^10-14. A continuación describiremos brevemente tales conceptos desde la perspectiva CIF.
Como se esbozó en la introducción, desde la perspectiva de la CIF la salud es vista como un fenómeno continuo a lo largo de la vida que didácticamente se podría describir recorriendo tres niveles conceptuales diferenciados, si bien integrados y superpuestos entre sí. El primer nivel y punto de partida de esta conceptuación es la visión corpórea, una noción limitada y referida sólo al cuerpo (= “dominios de la salud”). Es una visión operativa relativa a un grupo de dominios y capacidades “bajo la piel”, intrínsecos a la persona como entidad biológica. Este primer nivel de experiencia corporal, el clásico término “estado de salud,” pasa a ser un perfil concreto según las categorías CIF (p.e, dolor y fuerza muscular).
El segundo nivel, comprende, además de la salud corpórea, la experiencia general de salud (= “dominios relacionados con la salud”) que en la CIF está integrada en una noción más global llamada “funcionamiento” definida como “término que cubre las estructuras/funciones corporales, las actividades y la participación”¹.
Y el tercer nivel abarca, además de los dos niveles previos, la experiencia global de la condición humana (=“dominios no relacionados con la salud”) y que denominamos bienestar. El conjunto total de “dominios de la salud”, “dominios relacionados con la salud” y “dominios no relacionados con la salud” es lo que la CIF entiende como bienestar objetivo y es el concepto más amplio de todos los relativos a la salud¹⁵. Esta distinción por niveles nos permite clarificar los conceptos relacionados con la salud y establecer la variación que en cada nivel experimentan, según la perspectiva que consideremos. Por supuesto, sobre cada nivel operan dos perspectivas distintas, la biológica de la salud (=objetiva) y la percibida por el individuo (=subjetiva )^10,16.
La perspectiva objetiva del bienestar y el funcionamiento según la CIF aparece representada en la Figura 2.









Se suele considerar el bienestar de una persona como lo que es “bueno” para ella; esto es, su satisfacción íntima¹⁷. La salud es, por tanto, un componente esencial del bienestar, si bien no es plausible que sea todo lo que interesa al bienestar de la persona, por más que a veces éste se presente como la facies de aquella. Según Ortega y Gasset “...el bienestar y no el estar es la necesidad fundamental para el hombre, la necesidad de las necesidades” ¹⁸.
Así, pues, bienestar es un concepto totalizador que comprende, además de los dominios propios de la salud, todos aquellos otros relacionados y no relacionados con la ella, como son p.e., la autonomía o la integridad personal.
En el universo del bienestar, la salud y nuestra actitud hacia ella presenta un aspecto relativo, irónico, enigmático. Si la salud está amenazada somos muy exigentes en caracterizar los problemas y limitaciones pero si es buena nuestras preocupaciones desaparecen y estamos demasiado ocupados en hacer todas las cosas que nos permite¹⁹. La salud, para el individuo y para la colectividad, es importante no sólo en sí misma sino por lo que posibilita; es la precondición necesaria para cualquier plan, aspiración u objetivo vital^20-22.
Se define la Calidad de vida (CV) representando la percepción de cómo vive el individuo su vida; esto es, en todo el convoluto de dominios de salud, relacionados con la salud y no relacionados con la salud^23-24. Y, a su vez, Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS) como la percepción individual de cómo se vive la vida reducida a los dominios de la salud y los relacionados con ella¹⁴. En otras palabras -y recordando las nociones de funcionamiento y bienestar mencionadas más arriba- se podría decir que Calidad de vida Relacionada con la Salud es a Calidad de vida lo que Funcionamiento es a Bienestar. Las dominios que componen bienestar son los mismos que componen calidad de vida y los que componen funcionamiento los mismos que componen Calidad de vida Relacionada con la Salud. La diferencia radica en que parten de perspectivas distintas: objetiva en el caso del funcionamiento y el bienestar y subjetiva en el caso de la calidad de vida y la calidad de vida relacionada con la salud.
Sin embargo, cuando se desarrollan o utilizan instrumentos para medir CV o CVRS no se tiene en cuenta esta diferencia y la mayoría de los métodos no adoptan la perspectiva subjetiva del concepto¹¹.
Toda esta relación conceptual (representada en la Fig. 2) resulta esencial para alcanzar la operacionalización de los conceptos manejados. Como la CIF cubre los aspectos relacionados y no relacionados con la salud -descritos como factores ambientales o personales-, la conceptuación global de la CIF está estrechamente relacionada con el concepto de bienestar. Por supuesto, en esta conceptuación las categorías discretas y significativas de la CIF son punto de partida para operacionalizar el bienestar objetivo. La relación de la CIF con el bienestar objetivo es similar a su relación con la calidad de vida. Como la calidad de vida se define como la percepción individual de los dominios del bienestar objetivo, la CIF con su estructura integral puede servir como base para operacionalizar la calidad de vida¹³. Asimismo, como definimos CVRS como la percepción individual del bienestar limitada a los dominios de la salud y los relacionados con ella, las categorías de la CIF que configuran el constructo funcionamiento pueden servir de base para operacionalizar la CVRS.
Por todo lo anterior la CIF resulta ser la plataforma potencial para clarificar todos estos conceptos habituales¹⁰.


La CIF como herramienta para definir qué debemos medir en salud
Cuando la salud de un individuo o una población entran en compromiso lo que importa es el riesgo que conlleva, especialmente en los casos más severos. Por ejemplo, la salud de un enfermo con lesión medular experimenta cambios tan profundos y de tan largo alcance que amenazan con minar la totalidad de las dimensiones vitales que constituyen su núcleo personal. Por eso, es muy importante el impacto enfermedad-salud y tenemos que asegurarnos de que tal disrupción de la vida no destruya lo más importante para la persona y el cómo desea (ella) vivir su vida.
Entender, pues, lo mejor posible qué es salud y cuáles son sus determinantes es uno de los principales desafíos de investigadores, clínicos y planificadores sanitarios. Si logramos hacer de la salud algo concreto y operativo nos será posible analizarla o medirla. De lo contrario, por muy interesante que sea la cuestión salud, la ciencia no tiene nada que hacer con ella.
A la luz de los conocimientos actuales podemos resumir que el concepto funcionamiento, tal como lo define actualmente la OMS a través de la CIF, es la operacionalización de la salud registrando integralmente lo que importa a las personas. Por eso los estudios que persiguen una compresión global de la salud y del impacto de la enfermedad sobre la vida toman el funcionamiento como una operacionalización significativa de la salud.
Vimos cómo el funcionamiento puede describirse mediante categorías diferenciadas: memoria, comprensión, capacidad para andar, autocuidado, relaciones interpersonales, etc., y en tales términos puede ser medido. En este sentido hemos aprendido mucho sobre el funcionamiento y sus limitaciones aunque nuestro saber es limitado a categorías específicas y aisladas que resultan directamente afectadas por las condiciones de salud del individuo, como enfermedades, trastornos o accidentes. Por un lado, nuestro conocimiento es fragmentario, ya que desconocemos la interacción de las distintas áreas del funcionamiento entre sí. Por otro lado, sabemos poco acerca de cómo cambia el nivel de funcionamiento en las personas a lo largo del tiempo.
El desafío que supone conocer los cambios en el funcionamiento a lo largo del tiempo se aborda metodológicamente mediante estudios longitudinales. El diseño metodológico ideal en estos casos es el seguimiento de una cohorte de sujetos. El término cohorte se utiliza para definir un grupo de sujetos seguidos en el tiempo que tienen una característica común. Puede tratarse de una generación, definida por un mismo período de nacimiento, de una profesión, de personas que han padecido una exposición concreta, portadores de una característica genética o sujetos que residen en una misma zona geográfica.
Pero este tipo de estudios resulta muy caro, en tiempo y recursos, por lo deben ser cuidadosamente planeados tomando en cuenta únicamente las variables de interés pero asegurándose no dejar fuera ninguna variable relevante. Es precisa la eficiencia a la hora de determinar las variables específicas y concretas relevantes. Si el objetivo principal del estudio es el funcionamiento desde su perspectiva integral la CIF asegura que todas las variables potencialmente relevantes sean consideradas. Así evitamos la mala práctica de seleccionar las variables según otras consideraciones (prácticas), como es habitual al utilizar los instrumentos de medida al uso o siguiendo la tradición métrica. Al mismo tiempo, mejoramos la comparabilidad de los datos entre poblaciones y situaciones varias lo que incrementa el propio valor de los estudios de cohortes.
Dado que la CIF está construida partiendo de un modelo conceptual integral los investigadores pueden determinar de forma teórica qué medir, sin dejar fuera nada relevante. Y como en la clasificación CIF las categorías están jerárquicamente ordenadas según un nivel creciente de especificidad, la definición operacional de cada categoría puede usarse para seleccionar posibles especificaciones de la categoría, ya que tales definiciones fueron designadas para proporcionar a los usuarios de la CIF suficiente orientación para aplicar cada categoría. Usamos el término especificación de categoría para destacar aquellos aspectos de las categorías que son adecuados para la cuestión de determinar exactamente qué medir. Las especificaciones de las categorías son lo que los investigadores necesitan medir, sean tanto variables dependientes como independientes. Por ejemplo, los investigadores deben decidir si medir una categoría como la b152 Funciones Emocionales, o un aspecto o especificación de esa categoría que resulta más relevante para el estudio, como p.e., “depresión“ o “ansiedad“. Esto es, deben decidir qué nivel de detalle desean alcanzar en la medición.
El método para operacionalizar funcionamiento en estudios longitudinales que permita la ulterior comparación de sus resultados está guiado por el modelo conceptual que lo fundamenta (véase Fig. 1). Fue siguiendo el modelo teórico CIF como se pudo desarrollar un método modular de operacionalización del funcionamiento compuesto por un núcleo común de categorías genéricas al que se añaden los correspondientes módulos específicos que representan los componentes del modelo, sin dejar fuera ninguno. De ahí que el proceso de operacionalización del funcionamiento siga necesariamente los siguientes pasos metodológicos:
Determinación de un conjunto invariable de categorías genéricas, común a todas las situaciones y que pueda ser usado como punto de partida,
Determinación y adición de un conjunto de categorías específico de la situación diana,
Determinación y adición de una representación de los factores personales, y
Determinación y adición de una representación de los factores ambientales
Con estos cuatro métodos queda conformado el conjunto mínimo de categorías CIF que han de ser tenidas en cuenta para la comprensión global del funcionamiento en la población bajo estudio. A este conjunto modular le llamamos Grupo Dominante (GD) (Domain Set) y una vez fijado procede determinar las Especificaciones de las categorías que necesitamos medir.
A continuación desarrollamos brevemente los citados 4 pasos metodológicos:
1) Para lograr el primer método fue necesario determinar un grupo de categorías genéricas esenciales lo más reducido posible y capaz de explicar diferencias significativas entre personas con distintos niveles de salud. Se le denominó Núcleo Genérico Mínimo CIF²⁵. Su desarrollo estuvo basado en análisis estadísticos de encuestas de población considerando 8 dimensiones del funcionamiento evaluadas con el World Health Survey dirigido por la OMS a principios de los 2000.
La versión actual del Núcleo Genérico Mínimo comprende las siguientes categorías CIF:

b130 Energía y funciones dinámicas
b152 Funciones Emocionales
b280 Sensación de dolor
d230 Sacar adelante las tareas diarias
d450 Andar
d455 Desplazarse por el entorno
d850 Trabajo remunerado

Aunque se deben incluir todas estas categorías, en el caso de d450 “Andar“ y d455 “Desplazarse por el entorno“, como ambas tratan aspectos relacionados con la movilidad, es preferible seleccionar únicamente una de ellas.
2) El segundo paso metodológico es complementar el Núcleo Genérico Mínimo con un método que identifique las categorías CIF específicas de la condición de salud o situación de que se trate. Para este fin se pueden utilizar los Núcleos Básicos CIF (ICF Core Sets) existentes para las más prevalentes patologías y situaciones clínicas²⁶. La web de la ICF Research Branch²⁷ proporciona un listado de los Núcleos Básicos CIF (ICF Core Sets) disponibles y el investigador puede consultar si está disponible el listado aplicable a su estudio. Las versiones breves son los puntos de partida, dado que el Grupo Dominante debe incluir únicamente categorías esenciales CIF. Sin embargo, si fuera necesario (para los objetivos del estudio o por las características de la población) pueden considerarse, además, algunas categorías procedentes del Núcleo Básico extenso correspondiente.
3) El tercer paso es determinar y añadir los factores relevantes de la perspectiva psicológica individual. Los Factores Personales (FP) no están clasificados en la CIF pero deben ser incluidos para lograr la comprensión global del funcionamiento. En tanto no exista una clasificación de los FP se pueden seguir dos métodos para identificar tales factores como candidatos para ser incluidos en el GD. Primero, un análisis secundario de los grupos de datos existentes sobre FP recogidos en el proceso de desarrollo de los núcleos básicos CIF y, segundo, una revisión de la literatura combinando búsquedas sistemática de las condiciones de salud en estudios longitudinales y la descripción de factores personales psicológicos que sean candidatos a ser clasificados como FP de la CIF. El estudio de cohorte Swiss Spinal Cord Injury Study (SwiSCI)²⁸ afrontó el desafío de elaborar su propia propuesta para registrar la perspectiva psicológica personal sobre el funcionamiento y la discapacidad. Esta propuesta puede servir de orientación futura y se puede consultar en otra parte²⁹.
4) Finalmente el GD necesita incluir una selección de los Factores Ambientales (FA) relevantes para el estudio. La evidencia disponible acerca de los factores ambientales y de algunas áreas de actividades y participación es, todavía, escasa debido al insuficiente desarrollo de la investigación en estos campos. Sin embargo, tenemos disponibles detalles acerca de cómo incorporar tales factores en este tipo de estudios³⁰.
Observando todas estas consideraciones metodológicas previas queda cerrado el proceso de definición de las categorías que componen el GD y procede determinar las especificaciones de las mismas que han de ser medidas. El método recomendado para determinar estas especificaciones sigue un proceso basado en la evidencia que incluye la búsqueda bibliográfica electrónica exhaustiva (Pubmed, Embase, PsycInfo, CINAHL y Social Sciences Citation), la selección de abstracts, la extracción/documentación de la información y la decisión final del grupo de variables que serán medidas.
El primer estudio longitudinal observando todos estos requerimientos metodológicos se está llevando a cabo en Suiza con un grupo de pacientes con lesión medular²⁸. El trabajo supone un verdadero desafío en relación con la eficiencia en la selección de variables relevantes a medir y puede considerarse como el punto de partida para demostrar la viabilidad de esta metodología³¹.

Limitaciones conceptuales y metodológicas de la CIF
Si la parte buena de la investigación de la CIF es su creciente reconocimiento y su provechosa aplicación en áreas tan novedosas como la clarificación conceptual en salud o su propuesta operacionalizadora, su parte mala son algunas limitaciones y desafíos que el modelo debe superar.
Por un lado, como plataforma clarificadora de conceptos en salud la CIF es limitada al no cubrir algunos aspectos que aunque puedan parecer ajenos a la salud forman parte del bienestar, p.e.., los factores económicos³² o los valores como la “igualdad”. Pero dado que se puede pensar que “igualdad”, al igual que cualquiera otra cualidad relativa que supone comparación,³³ puede influenciar o interactuar con la salud, cabe entender la CIF como una clasificación del bienestar objetivo que abarca todos los aspectos de la condición humana. Sin embargo, a fin de mantener abierta una discusión fructífera para la comprensión de estos conceptos es conveniente apuntar dos limitaciones mayores.
La primera se refiere a la simplificación que supone la tradicional separación entre dominios de la salud y no relacionados con la salud. Esta separación resulta discutible ya que distingue entre conjuntos de conceptos que son análogos³⁴; así, p.e., la palabra “sano” no significa exactamente lo mismo dicho de la persona, del aire, del alimento, etc.; pero tampoco su significado es enteramente deficiente. La segunda limitación es inherente al hecho de dejar de lado el análisis de la perspectiva filosófica de la calidad de vida o del bienestar que subyace en los distintos modelos expuestos y que, sin duda, ayudaría a facilitar la comprensión del abordaje de la CIF.
Por otro lado, como propuesta operacionalizadora de la salud la CIF presenta, también, dos limitaciones mayores. La primera, que al definir qué medir no tiene en cuenta cómo medirlo. El GD puede contener categorías o especificaciones que no sean fáciles de medir; p.e., categorías sociales complejas como las relaciones interpersonales, la espiritualidad, la vida política o ciudadana. Esto puede limitar la efectividad del estudio o la utilidad de sus conclusiones, Sin embargo, el investigador puede posponer la inclusión de estas variables hasta que estén disponibles nuevos métodos de medida de las mismas .
La segunda limitación surge cuando no existe disponible un Núcleo Básico CIF de la enfermedad diana. En este caso puede usarse el método basado en la evidencia del desarrollo de los Núcleos Básicos CIF ya existentes escogiendo sólo las categorías necesarias. Este proceso consume tiempo y esfuerzo pero su metodología está bien establecida y es fácilmente disponible²⁷.
Con todo ello, dado que el método CIF se basa en una conceptuación integral de las experiencias personales, es el único método que permite al investigador avanzar en el desarrollo de las cuestiones y paradigmas básicos de la salud y alcanzar nuevas vías de comprensión de la misma. De ahí que la operacionalización de la salud mediante la descripción del funcionamiento sea el objetivo fundamental en un área emergente de la investigación del siglo XXI como es la ciencia del funcionamiento humano.

Conclusión
De forma resumida se han descrito dos innovadoras aplicaciones del modelo conceptual y método CIF que sirven tanto para clarificar habituales conceptos relacionados con la salud como para responder la cuestión de qué medir, cuando el objetivo primario de un estudio longitudinal sea describir el funcionamiento como una operacionalización de la salud. Con este método se asegura, además, la comparabilidad de la información recogida ya que la CIF es un lenguaje internacional estándar y los GD están compuestos enteramente por categorías CIF o especificaciones de ellas. Esta comparabilidad se extiende tanto a lo largo del tiempo como a los medios y situaciones sanitarias.
Considerando que el proceso de actualización de la CIF, por parte de la OMS, ya está iniciado, los datos recogidos usando el método basado en la CIF proporcionarán evidencias altamente relevantes para actualizar nuestras propuestas investigadoras.

Bibliografía del artículo
1. World Health Organization. The International Classification Functioning, Disability and Health, WHO, Ginebra, 2001.
2. Bickenbach JE, Chatterji S, Badley EM, Ustün TB. Models of disablements, disabilities and handicaps. Soc Sci Med 48:1173-87, 1999.
3. Fernández-López JA, Fernández-Fidalgo M, Geoffrey R, Stucki G, Cieza A. Funcionamiento y discapacidad: la Clasificación Internacional del Funcionamiento (CIF). Rev Esp Salud Pública 83:775-83, 2009.
4. Üstun TB, Chatterji S, Bickenbach J, Kostanjsek N, Schneider M. The international classification of functioning, disability and health: A new tool for understanding disability and health. Disability and Rehabilitation 25(11-12):565-7, 2003.
5. Organización Mundial de la Salud. Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades, décima edición (CIE-10). 10ª revisión. Ginebra: Organización Mundial de la Salud, 1992.
6. Weigl M, Cieza A, Andersen C, Kollerits B, Amann E, Stucki G. Identification of relevant ICF categories in patients with chronic health conditions: a Delphi exercise. J Rehabil Med 44(Suppl):12-21, 2004.
7. Cieza A, Ewert T, Ustun TB, Chatterji S, Kostanjsek N, Stucki G. Development of ICF Core Sets for patients with chronic conditions. J Rehabil Med 44(Suppl.):9-11, 2004.
8. Stucki G, Cieza A, Ewert T, Kostanjsek N, Chatterji S, Ustün TB. Application of the International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) in clinical practice. Disabil Rehabil 20;24(5):281-2, 2002.
9. Bruyere SM, Van Loovy SA, Peterson DB. The Internacional Classification Functioning, Disability an Health: Contemporary literature overview. Rehabilitation Psychology 50(2):113-21, 2005.
10. Cieza A, Bickenbach J, Chatterji S. The Internation Classification of Functioning Disability and Health as a conceptual platform to specify and discuss health-related concepts. Gesundheitswesen 70:47-56, 2008.
11. Cieza A, Stucki G. Content comparison of health related quality of life instruments based on the ICF. Qual Life Res 14:1225-37, 2005.
12. Geyh S, Cieza A, Kollerits B, Grimby G, Stucki G. Content comparison of health-related quality of life measures used in stroke based on the international classification of functioning, disability and health (ICF): a systematic review. Qual Life Res 16:833-5, 2007.
13. Cieza A, Stucki G. The International of Functioning Disability and Health: its development process and content validity. Eur J Phys Rehab Med 44:303-13, 2008.
14. Fernández-López JA, Fernández-Fidalgo M, Cieza A. Los conceptos de calidad de vida, salud y bienestar analizados desde la perspectiva de la Clasificación Internacional del Funcionamiento (CIF). Rev Esp Salud Pública 84:169-84, 2010.
15. Wood-Dauphunee S. Assessing quality of life in clinical research: from where have we come and where are we going? J Clin Epidemiol 52:355-63, 1999.
16. Nordenfelt I. On health, ability and activity: comments on some basic notions in the ICF. Disabil Rehabil 28:1461-5, 2006.
17. Fuster V, Sanpedro JL. La ciencia y la vida. Plaza y Janés, Barcelona, p. 61, 2008.
18. José Ortega y Gasset. Meditación de la técnica. En: Obras Completas. Tomo V. Madrid: Alianza Editorial. Revista de Occidente, 317-330, 1983.
19. Gadamer GH. The Enigma of Health. Standford University Press, Standford, California, 1996.
20. Dubos R. The mirage of health: utopia, progress and biological change. Rutgers University Press, 1959.
21. Julián Marías: Medicina para personas (I). Jano 23:886, 1987.
22. Daniels N. Just health: meeting health needs fairly. Cambridge University Press, New York, 2008.
23. Study protocol for the World Health Organization project to develop a Quality of Life assessment instrument (WHOQOL). Qual Life Res 2(2):153-9, 1993.
24. The World Health Organization Quality of Life assessment (WHOQOL): position paper from the World Health Organization. Soc Sci Med 41(10):1403-9, 1995.
25. Cieza A, Oberhauser C, Bickenbach J, Chatterji S, Üstün B, Stucki G. Towards a minimal generic set of domains of functioning and health. Bulletin of the World Health Organization, 2011 (en prensa).
26. Stucki G, Kostanjsek N, Ustün B, Cieza A. ICF-based classification and measurement of functioning. Eur J Phys Rehabil Med 44(3):315-28, 2008.
27. http://www.icf-research-branch.org/.
28. Post MWM, Brinkhof MWG, Von Elm E, et al. Swiss Spinal Cord Injury Study (SwiSCI): design of an ICF-based cohort study. Am J Phys Med Rehabil 2011.
29. Geyh S, Müller R, Peter C, Bickenbach JE, Post MWM, Stucki G, Cieza A. Capturing the psychological-personal perspective in spinal cord injury. Am J Phys Med Rehabil, 2011 (en prensa).
30. Escorpizo R, Graf S, Marti A, et al. Domain sets and measurement instruments on participation and environmental factors in spinal cord injury research. Am J Phys Med Rehabil, 2011 (en prensa).
31. Cieza A, Boldt C, Ballert CS, Eriks-Hoogland I, Bickenbach JE, Stucki G. Setting up of a cohort study on functioning: deciding what to measure Am J Phys Med Rehabil, 2011 (en prensa).
32. Sen AK. Inequality reexamined. Cambridge: Harvard University Press, 1992.
33. Ortega y Gasset J. Introducción a una estimativa. En: Obras Completas. Tomo VI. Madrid: Alianza Editorial. Revista de Occidente 315-34, 1983.
34. García Morente, M. La analogía del ser. En: Estudios y Ensayos. Editorial Losada, Buenos Aires, pp. 258-61, 2005.