CHANGES IN THE FAMILY STRUCTURE AND FUNCTION IN SPANISH ADOLESCENT DURING THE PAST THIRTEEN YEARS (1997-2010)

Abstract
Objectives

To find out the familiar structure and functionality of the adolescent and their changes in the last decade.

Design

Cross-sectional descriptive study using questionnaires.

Objectives: To find out the familiar structure and functionality of the adolescent and their changes in the last decade. Design: Cross-sectional descriptive study using questionnaires. Setting and population: Pupils in obligatory secondary education and high-school in one rural (Granada) and one urban (Jaén) area (Spain). Participants and measurements: Self-administered questionnaire every three years from 1997 to 2010, asking for age, sex, family structure and family-Apgar test. Results: 1 493 surveys (97% of total students), 50% men and 14.5 ± 0.6 years. Family function: normal 74%, mild dysfunction 18%, severe dysfunction 8%. Family structure: nuclear 83%, single parent 8%, expanded 7%, reconstituted 2%. The structure and family function does not vary by sex or the year of study. The adolescents > 16 years have a higher perception of family normofunción (p < 0.05 2). While in 1997 the nuclear family presents a greater number of adolescents with normal family function (p < 0.05 2), in the remaining years there were no significant differences between different family structures. Conclusions: The perception of family function in adolescents has changed and now does not depend on sex or household structure. Family care for adolescents should focus on promoting positive family dynamics, regardless of family structure.

Key words
Adolescent, Family, Family Relations, Family Characteristics, Life Cycle Stages

Artículo completo
Introducción

La adolescencia es una etapa de la vida situada entre el comienzo de la pubertad y el momento en que se adopta un estado de adulto.¹ Esta búsqueda de la identidad personal y social del adolescente provoca cambios en el ciclo vital familiar^2-4 que puede propiciar un desequilibrio en el sistema familiar. Las familias con adolescentes padecen, sobre todo, crisis familiares,⁵ entendidas como tensiones que afectan a la familia y requieren para su resolución un cambio que la aparte del repertorio habitual de reglas, normas, relaciones y comunicación del sistema familiar. Estas tensiones vienen provocadas por cambios cuyo origen tiene que ver con las tareas de desarrollo del adolescente,^3,5 y cuando se carecen de recursos familiares y extrafamiliares se puede entrar en disfunción.

Toda esta dinámica hace que las relaciones entre los diferentes subsistemas familiares adquieren una gran complejidad provocada por la búsqueda de mayor autonomía e independencia por parte del adolescente, así como del inicio de su socialización mediante el grupo de amigos.^6,7 Es vital que la familia varíe los roles y las normas para mantener la homeostasis familiar al tiempo que se adapta a los nuevos cambios. En este contexto, diversos autores indican que la familia tradicional nuclear sería la mejor preparada para enfrentarse a los cambios y realizar adaptaciones correctas, mientras que otras estructuras familiares soportaría peor los cambios,^3,8 aunque estudios recientes muestran resultados diferentes.⁹

En este trabajo se pretende conocer los cambios en la estructura familiar de los adolescentes en los últimos diez años y la percepción sobre cómo funciona su familia, la relación entre ambas variables y la influencia de la edad y el sexo sobre estos aspectos familiar.



Sujetos y métodos

El estudio se realizó en dos Institutos de Educación Secundaria (IES), situado el primero en una zona urbana de Jaén capital y el segundo en un pueblo de la provincia de Granada (Andalucía, España), con una población con un nivel socioeconómico que oscila desde medio alto a bajo. Participaron todos los alumnos mediante un estudio descriptivo transversal, empleando un cuestionario autoadministrado y anónimo. La encuesta se efectuó cada tres años desde 1997 hasta 2010, realizándose un control de la encuesta el primer año de estudio y adiestrando a los profesores encargados de su administración en cada año correspondiente.

Las variables recogidas en el cuestionario son la edad, el sexo y la estructura familiar (según las personas que comparten el hogar del adolescente); se sigue la clasificación de De la Revilla,^2,3 quien diferencia la familia extensa (cuando viven en el mismo hogar tres o más generaciones), la familia nuclear (formada por dos generaciones, padres e hijos), la familia monoparental (constituida por uno solo de los cónyuges y sus hijos) y la familia reconstituida (formada por dos adultos en la que, al menos uno de ellos trae un hijo habido de una relación anterior). No se emplean las categorías de equivalentes familiares ni personas sin familia, dado que el porcentaje de estos casos es muy pequeño (inferior al 1% del total de la muestra estudiada).

La función familiar se valora mediante la aplicación de la prueba de Apgar familiar,³ que mide la el grado de satisfacción y la percepción subjetiva del adolescente sobre la funcionalidad de su familia, así como su integración en ella. Es un instrumento muy útil en atención primaria por su facilidad de uso para realizar una evaluación familiar global: sus cinco ítems evalúan la función familiar (adaptabilidad, cooperación, desarrollo, afectividad y capacidad de resolución). Ha sido validado para la población española y se propone como instrumento de cribado.^3,10,11 La percepción de los adolescentes acerca de la calidad de la función familiar se clasifica como normofuncional con un resultado de 7 a 10 puntos, con disfunción familiar leve entre 3 y 6 puntos y grave entre 0 y 2 puntos.

Los datos fueron analizados mediante el programa informático Rsigma (Horus Hardware©), con la aplicación de la prueba de Kolmogorov-Smirnov para comprobar la normalidad de los datos. Los datos se muestran como media o proporción con su correspondiente error estándar, o como intervalos de confianza (IC) del 95%. Se propone un nivel de significación estadística con un valor de p < 0.05, y se aplica la prueba de ANOVA de una vía para comparación de medias y la prueba ?² para la comparación de proporciones.


Resultados

Las encuestas se pasaron a todo el alumnado perteneciente a los dos centros educativos, un total de 1 543 alumnos en los cinco años de estudio (Figura 1). Se recogieron bien cumplimentadas el 97% de ellas, lo que supone un total de 1 493 cuestionarios válidos. Se detectó un 1% de cuestionarios incorrectamente cumplimentados, que fueron desechados para el estudio, mientras que el 2% de las pérdidas restantes fueron debidas a faltas de asistencia a clase. El rango de edad de los alumnos oscila entre los 12 y los 17 años, con una media de edad de 14.5 años (± 0.6) e igualdad de sexos (Figura 1).









La función familiar medida con la prueba de Apgar familiar muestra que la mayoría de los adolescentes, casi las tres cuartas partes (74% con IC 95% [72.0%, 76.5%]), perciben un funcionamiento normal de su familia. Casi la quinta parte (18% con IC 95% [16.3%, 20.1%]) indica la existencia de una percepción de disfunción leve en su familia, y el restante 8% (IC 95% [6.1%, 10.2%]) puntúa en la categoría de disfunción familiar grave. No existen diferencias estadísticas entre los distintos años del estudio (Figura 2), aunque se advierte una tendencia a una mayor percepción de normofuncionalidad entre los adolescentes encuestados en los últimos años (aumenta hasta un 8%) y disminución de los porcentajes de disfunción familiar leve (disminuye un 5%).








La estructura familiar predominante es la nuclear, lo que supone más de las cuatro quintas partes del total de la muestra estudiada (83% con IC 95% [81.3%, 85.5%]). La segunda estructura familiar más frecuente entre los adolescentes fue la familia monoparental, un 8% del total (IC 95% [6.6%, 9.6%]), seguida por la familia ampliada, un 7% de la muestra estudiada (IC 95% [6.0%, 7.7%]). La estructura menos frecuente fue la familia reconstituida, con el restante 2% (IC 95% [1.7%, 3.3%]). No existen diferencias estadísticas entre los diferentes años de estudio (Figura 3), manteniéndose el mismo tipo de estructura familiar, salvo un incremento del porcentaje de familias extensas de hasta un 5%.









La distribución de la percepción de una función familiar normal es similar, independientemente del sexo del adolescente. Sin embargo, se aprecia un cambio en los resultados de la prueba de Apgar según la edad: el grupo de 16 a 17 años presenta la prevalencia más baja de normofunción familiar, y constituye sólo la quinta parte de la población adolescente que percibe que su familia tiene una adecuada funcionalidad, frente a un 39% de los adolescentes de 12 a 13 años y un 40% de los que tienen 14 a 15 años. Según el año de estudio, este porcentaje de normofunción en los adolescentes más mayores se incrementa progresivamente hasta 2004, pero vuelve a disminuir en 2010 (p < 0.05 prueba ?²) (Figura 4).









La relación entre la estructura y la percepción de la función familiar en cada año se muestra en las Tablas 1 y 2. La puntuación media de la prueba de Apgar familiar supera el umbral que establece la normalidad de la función familiar (media de 7. 5 ± 0.08). Existen diferencias según la estructura familiar en el año 1997, donde sólo la familia nuclear presenta una puntuación media que supera el valor umbral de la normalidad (p < 0.05 prueba ANOVA de 1 vía) (Tabla 1). La puntuación media se incrementa de forma significativa en los adolescentes con familias reconstituidas (p < 0.05 prueba ANOVA de 1 vía) y casi significativamente en las familias extensas (p < 0.1 prueba ANOVA de 1 vía); igual ocurre con los resultados de adolescentes de familias monoparentales, sin significación estadística pero con relevancia clínica dado que la media supera el umbral para una dinámica familiar correcta (Tabla 1). De esta forma, a partir de 2001 las puntuaciones medias de la prueba de Apgar familiar no ofrecen diferencias significativas en función de las diferentes estructuras familiares.














Valorando los resultados de la prueba de Apgar familiar por categorías, se aprecian diferencias significativas en la percepción de la función familiar respecto de la estructura de la familia del adolescente en el año 1997 (Tabla 2): la familia nuclear es la que mejor dinámica presenta (más de un 70% con función normal), mientras que, en cambio, la familia reconstituida es la que más casos de disfunción familiar presenta (un 57%), con un elevado porcentaje de disfunción grave (24%) (p < 0.01 prueba ?²). Esa tendencia cambia en los siguientes años, con un incremento de la percepción de buen funcionamiento familiar entre los adolescentes de todos los tipos familiares; la familia reconstituida presenta diferencias casi estadísticas (p = 0.074 prueba ?²) comparando los resultados por años, con una disminución significativa de los porcentajes de disfunción familiar, sobre todo de la disfunción grave (Tabla 2).



Discusión

Se entiende por familia al grupo de personas que viven en el mismo hogar, que se cuidan mutuamente y dan orientación y guía a sus miembros dependientes. La familia es considerada como una unidad básica de salud:¹² si educa con normas y límites, ejerciendo una autoridad afectiva, compartida y responsable, puede convertirse en la entidad idónea transmisora de factores protectores a los menores en crecimiento que conviven en el hogar. Sin embargo, la entrada de un miembro del hogar en la adolescencia se puede convertir en una de las situaciones más potencialmente conflictivas que, en las últimas décadas y en la sociedad occidental, acontece durante la adaptación de la familia a los cambios físicos y psicosociales que conlleva la adolescencia.^3-6
La secuencia de cambios que la familia atraviesa desde su formación hasta su disolución se conoce como ciclo vital familiar.³ El paso de una fase del ciclo vital a otra se conoce como transición, rito de paso o crisis de desarrollo. La familia transita a lo largo del tiempo entre períodos centrípetos (de cerrazón o de alta cohesión familiar) y períodos centrífugos (de disgregación o de escasa cohesión familiar). La familia con adolescentes se encuentra en la transición entre estos períodos, lo que crea serios conflictos de relación entre sus miembros.⁵ En esta etapa del ciclo vital familiar se asiste a la tensión que genera el juego dialéctico entre homeostasis y cambio, entre la tendencia de los padres a que todo siga igual, para mantener a ultranza reglas, normas y valores, y la de los adolescentes que apuestan por el cambio, que les permita alcanzar una mayor autonomía e independencia. Esto genera un cambio en la dinámica familiar produciéndose una transición del período centrípeto, donde se interiorizan las relaciones y fijando límites externos impermeables, al centrífugo, con cambios en la estructura familiar para acomodar los objetivos que enfatizan el intercambio individual de los miembros de la familia con el ambiente extrafamiliar, por lo que el límite externo de la familia se pierde, mientras la distancia entre algunos de los miembros de la familia aumenta.^1,5

La adolescencia supone un momento de crisis vital que, sin embargo, puede ser útil para lograr una mayor cohesión familiar.^13,14 Se ha comprobado cómo la percepción de una buena función familiar se asocia con un mayor grado de apoyo social:⁹ esto es, para crecer y separarse de la familia se requiere que ésta sea cohesiva,¹⁵ con lo que el desarrollo psicosocial del adolescente está supeditado a la madurez de la familia.¹² Los amigos son un referente en normas y valores para el adolescente pero, si se siente aceptado y escuchado dentro de su hogar, su red social mejora y su proceso de socialización puede completarse más satisfactoriamente.^6,9,14

Dentro de la tipología de las familias, la estructura predominante en las sociedades occidentales es la familia nuclear, seguida a distancia de la monoparental. Según los datos del Instituto Nacional de Estadística de España, en 2005 había más de 6 millones de familias nucleares, mientras que algo más de 1 millón de familias eran monoparentales. Sin embargo, se espera que las denominadas estructuras familiares emergentes (monoparentales y reconstituidas) aumenten su frecuencia en los próximos años,^5,16 como ya ocurre en dos series, una realizada en1995¹⁷ y otra en 2005,¹⁸ que muestran en la población española un incremento significativo de las familias monoparentales de un 7% y un 4%, respectivamente, alcanzando prevalencias similares a la encontradas en este trabajo. De hecho, la familia convencional mononuclear biparental supone ya en muchos países el 50% del total.^12,16 Entre los motivos para este hecho social, además de ser producto del aumento extraordinario de las rupturas conyugales, se da un consenso científico sobre el retroceso de los vínculos familiares y religiosos y sobre la pérdida de fuerza de orientación de las tradiciones.^16,19
La percepción de la función familiar que tienen los adolescentes es similar a los resultados encontrados en la población adulta, sobre todo en la frecuencia de disfunciones leves y graves.^2,3 A la vista de estos datos, parece lógico pensar que las familias con adolescentes, pese a encontrarse en una fase de cambio, no tienen por qué tener mayores alteraciones en la dinámica familiar que las que sufren otras familias en cualquier otro estadio del ciclo vital familiar. Tradicionalmente se ha admitido que los adolescentes realizan una ruptura gradual con los lazos de la familia de origen, disminuyendo la importancia del subsistema parental y generándose un mayor desacuerdo generacional con un acercamiento más intenso a sus pares.²⁰ Esto puede ocurrir con mayor frecuencia, según los datos obtenidos en este trabajo, en adolescentes más mayores; una posible causa podría ser el cambio de objetivos en la actual generación de padres/madres, que ya no se centran en construir una existencia, sino en asegurar un estándar de vida, junto a un descenso progresivo en la última década de la edad de emancipación de los menores.¹⁹ Pese a estos datos, las relaciones emocionales entre padres/madres e hijos adolescentes son generalmente buenas y disponen de numerosas posibilidades para apoyar económicamente, durante varios años, a estos últimos.¹⁹ En general, asistimos a una evolución temporal donde se mantiene el apego emocional de los menores hacia sus familias de origen y donde las tensiones entre generaciones no supondrían una amenaza para los lazos emocionales creados en el seno de la familia y los acuerdos sobre valores fundamentales.^1,9,14,21
Es preocupante, no obstante, la constatación de que los porcentajes de adolescentes con una percepción grave de disfunción familiar se mantienen constantes en el tiempo. Se ha comprobado en la misma población de estudio que puede suponer un serio problema por su relación con estilos de vida nocivos para la salud (consumo de alcohol y drogas, fracaso escolar, violencia) y el malestar psíquico.^9,22 Una mala comunicación intrafamiliar tiene, en las familias con adolescentes, una relación directa negativa con la salud global del adolescente en aspectos tales como la internalización de comportamientos socializadores y la autoestima,^23,25 un menor consumo de drogas,^9,25 una sexualidad saludable²⁴ o una inferior incidencia de problemas de salud mental, ^8,15,25,26 con resultados desfavorables en el ámbito de la autoestima y de la salud física y emocional.^1,3,4,15

El funcionamiento familiar se ha relacionado con la estructura de la familia, en la cual la estructura nuclear es la más preparada para afrontar los cambios en cada fase de su ciclo vital,^2,4 mientras que otros patrones familiares (considerados dislocaciones del ciclo vital familiar) se asociarían con la aparición de diversos problemas durante la adolescencia.^3,8,27 La separación de los padres o la formación de familias reconstituidas afectarían a los adolescentes, ya que dificultaría la recepción de los factores protectores adecuados,^12,28 agravado por el origen frecuentemente traumático de estos tipos de familia y la posterior dispersión familiar. Las familias no nucleares se han relacionado con una mayor presencia de fracaso escolar,¹⁶ mala salud²⁷ o actividades delictivas,⁸ entre otros problemas.
Nuestros datos muestran que la estructura familiar deja de ser clave en la percepción que el adolescente tiene de la dinámica familiar: si bien al principio las familias monoparentales y reconstituidas presentaban mayores porcentajes de disfunción familiar al inicio del estudio, a lo largo de la última década estas diferencias se ha ido reduciendo hasta presentar porcentajes de función familiar similares para las distintas estructuras familiares estudiadas. La realidad social en España, al igual que en la práctica totalidad de las sociedades occidentales, ha sufrido rápidos cambios, lo que provoca que la familia sea actualmente un conglomerado de diferentes tipos y modelos construidos por intentos de acomodación a la nueva realidad cambiante.²⁹ Los resultados obtenidos parecen indicar que la familia nuclear no parece ser la única capaz de establecer relaciones familiares positivas y un desarrollo psicológico saludable en el adolescente.^3,9,30

Los cambios sociales han hecho que familias no nucleares puedan presentar ciclos vitales alternativos que le confieran un funcionamiento normal^{3,9,13,16,20,27} y estos nuevos modelos familiares, y los cambios experimentados en el seno de ellos, no impiden que exista acuerdo respecto de la idea de que los lazos familiares son importantes, coincidiendo en líneas generales el sistema de valores de padres e hijos,^1,19,29 y que el afecto del subsistema parental es fundamental para transmitir factores protectores.³⁰

En la atención sanitaria, el enfoque de los sistemas familiares es un marco de referencia útil para dar sentido a las complejas relaciones entre los miembros de la familia^1,3,4 y ayuda al profesional sanitario en la tarea de prevenir y abordar situaciones de estrés social provocadas por los cambios en el ciclo vital familiar. Los reajustes de roles y normas que precisa la familia se basan en la cohesión, la adaptabilidad y los recursos del sistema familiar, que permitirán alcanzar correctamente una dinámica adecuada.^3,15 Los médicos de familia pueden verse desbordados por la heterogeneidad de la demanda que les llega procedente de familias con adolescentes. Por ello, la atención familiar se convierte en una herramienta imprescindible para la evaluación y la intervención en la población adolescente.^3,4,6,9,31 El médico de familia se encuentra en una situación ideal para anticiparse a las crisis de desarrollo, diagnosticar precozmente problemas biopsicosociales y comprender al adolescente y su familia durante los períodos de transición^9,13,31 (casos clínicos), haciendo especial hincapié en conocer y mejorar la funcionalidad familiar independientemente del tipo de estructura familiar existente, para asesorar a padres e hijos en esta etapa del ciclo vital familiar.³²

Bibliografía del artículo
1. Arnett JJ. Adolescencia y adultez emergente: un enfoque cultural. 3ª edición. México, Ed. Pearson Education; 2008.
2. De la Revilla L. La atención longitudinal: el ciclo vital familiar. En: De la Revilla L, editor. Conceptos e Instrumentos de la Atención Familiar. Barcelona: Ed. Doyma; 1994. pp. 37-42.
3. De la Revilla L. (ed.). Bases teóricas, instrumentos y técnicas de la atención familiar. Granada: Ed. Adhara-Fundesfam; 2005. pp. 105-121.
4. García-Campayo J, Alda M. El ciclo vital familiar. En: García-Campayo J, editor. La familia y el médico de familia: elementos básicos de intervención desde atención primaria. Madrid: Ed Mayo; 2004. pp. 27-35.
5. De la Revilla L. Disfunción familiar o crisis de desarrollo en la adolescencia. Aten Primaria 41:485-6, 2009.
6. Marcos B. La adolescencia en el contexto familiar. En: De la Revilla L, editor. Manual de Atención Familiar. (II): Bases para la práctica familiar en consulta. Granada, Ed. Adhara; volumen II; 1996. pp. 659-94.
7. Bras J. Prevención en la infancia y adolescencia. En: Brotons C, Ciurana R, Iglesias M, editores. Manual de prevención en Atención Primaria. Barcelona, Ed. EdiDe; 2003. pp. 355-362.
8. García-Campayo J, Alda M. Familias con características especiales. En: García-Campayo J, editor. La familia y el médico de familia: elementos básicos de intervención desde atención primaria. Madrid, Ed. Mayo; 2004. pp. 37-44.
9. Pérez Milena A, Pérez R, Martínez ML, Leal FJ, Mesa I, Jiménez I. Estructura y función de la familia durante la adolescencia: relación con el apoyo social, el consumo de tóxicos y el malestar psíquico. Aten Primaria 39:61-65, 2007.
10. Bellón JA, Delgado A, Luna JD, Lardelli P. Validez y fiabilidad del cuestionario de función familiar Apgar familiar. Aten Primaria 18:289-96, 1996.
11. Servicio Andaluz de Salud. Cuestionarios, tests e índices para la valoración del paciente. Junta de Andalucía, Consejería de Salud 2008. (Consultado el 20/10/2011.) Disponible En: http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/principal/documentosAcc.asp?pagina=pr_desa_Innovacion5
12. Castellano G. El adolescente y su entorno: sociedad, amigos y familia. Pediatr Integral 9:41-6, 2005.
13. Dickinson MA, Ponce ME, Gómez FJ, González E, Fernández MA, Corzo MT, Pérez S, Flores P. Determinantes sociales en la cohesión y adaptabilidad familiar. Aten Primaria 21:275-282, 1998.
14. Salazar D. El adolescente y la familia. Convivencia y comunicación. En: Castellano G, Hidalgo MI, Redondo AM editores. Medicina de la adolescencia. Atención integral. Madrid, Ed. Ergon; 2004. pp. 42-49.
15. Zdanowicz N, Janne P, Reynaert C. Family, health, and adolescence. Psychosomatics 45:500-7, 2004.
16. Marí-Klose M, Marí-Klose P. Las nuevas modalidades familiares como contexto de transición a la vida adulta: el logro educativo en hogares monoparentales. Revista Nº 90. Juventud y familia desde una perspectiva comparada europea. Instituto de la Juventud, Ministerio de Igualdad; España, 2010. (Consultado el 20/10/2011.) Disponible En: http://www.injuve.es/contenidos.item.action?id=1668303764
17. Márquez E, Gascón J, Domínguez B, Gutiérrez MC, Garrido C. Clasificación demográfica de la familia en la Zona Básica de Salud La Orden de Huelva. Aten Primaria 15:30-2, 1995.
18. De la Revilla Negro E, Constant Rodríguez E, López de Hierro Ruiz JA, Cárdenas Viedma S. Valor del genograma en el estudio de la estructura familiar y en la identificación de una nueva tipología estructural. Scientia 10:201-14, 2005.
19. Informe 2008 Juventud en España. Instituto de la Juventud, Ministerio de Igualdad; España 2008. (Consultado el 20/10/2011.) Disponible En: http://www.injuve.es/contenidos.downloadatt.action?id=725387112
20. Navarro L. Vivienda e integración familiar. Plan Integral de la Juventud Andaluza. Junta de Andalucía, Córdoba; 2004.
21. Moore M, Brooks-Gunn J. Adolescent parenthood. En: Borsntein HM editor. Handbook of parenting (vol 3): being and becoming a parent. Nahwah, NJ, Erlbaum (2ª edición); 2002. pp. 173-214.
22. Pérez Milena A, Martínez ML, Pérez R, Leal FJ, Jiménez I, Martínez JL. Alcohol en adolescentes: estudio sobre dependencia y relación con aspectos psicológicos y sociofamiliares. Medicina de Familia (Andalucía) 6:28-33, 2005.
23. Youngblade LM, Theokas C, Schulenberg J, Curry L, Huang IC, Novak M. Risk and promotive factors in families, schools, and communities: a contextual model of positive youth development in adolescence. Pediatrics 119(Suppl 1):S47-53, 2007.
24. Bonell C, Allen E, Strange V, Oakley A, Copas A, Johnson A, Stephenson J. Influence of family type and parenting behaviours on teenage sexual behaviour and conceptions. J Epidemiol Community Health 60:502-6, 2006.
25. García Campayo, J. La importancia de la familia en la aparición de enfermedad psiquiátrica en los adolescentes. Aten Primaria 39:61-7, 2007.
26. Gavazzi SM, Bostic JM, Lim JY, Yarcheck CM. Examining the impact of gender, race/ethnicity, and family factors on mental health issues in a sample of court-involved youth. J Marital Fam Ther 34:353-68, 2008.
27. Blackwell DL. Family structure and children's health in the United States: findings from the National Health Interview Survey, 2001-2007. Vital Health Stat 10:1-166, 2010.
28. Zeiders KH, Roosa MW, Tein JY. Family structure and family processes in Mexican-American families. Fam Process 50:77-91, 2011.
29. Megías E, Elzo J, Megías I, Méndez S, Navarro FJ, Rodríguez E. Comunicación y conflictos entre padres e hijos. Madrid, FAD 2003. (Consultado el 20/10/2011.) Disponible En: http://www.fad.es/sala_lectura/hijospadres-separata.pdf.
30. Hemovich V, Lac A, Crano WD. Understanding early-onset drug and alcohol outcomes among youth: the role of family structure, social factors, and interpersonal perceptions of use. Psychol Health Med 16:249-67, 2011.
31. Atención integral al adolescente. Casos clínicos 2011. Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria de Jaén, Servicio Andaluz de Salud. Jaén, 2011. (Consultado el 20/10/2011.) Disponible En: http://docenciajaenmfyc.blogspot.com/
32. Wang MT, Dishion TJ, Stormshak EA, Willett JB. Trajectories of family management practices and early adolescent behavioral outcomes. Dev Psychol 47:1324-41, 2011.