Burnout Syndrome in Latin American Healthcare Professionals: National Sociodemographic Characteristics

Abstract
Background: The burnout syndrome occurs when adaptive mechanisms fail in persistent and stressful work situations, and it is associated with personal, cultural and employment factors. The objective of this paper was to study the burnout syndrome among Latin American physicians, by country. Methods: An online cross-sectional survey using the Maslach Burnout Inventory was conducted among healthcare professionals of six Latin American countries. The syndrome’s association with demographic and work-related variables was analyzed using the logistic regression model. Results: Burnout was studied in 8 875 physicians: 54.1% male; 71.5% from Argentina; 10.9% from Mexico; 6.4% from Ecuador; 4.7% from Peru; 3.3% from Colombia, and 3.1% from Uruguay. Mexico, Ecuador and Peru recorded the lowest scores in emotional exhaustion and depersonalization (with Uruguay), and the highest scores in personal accomplishment (with Colombia). Mexico and Ecuador, followed by Colombia and Peru, scored higher in job satisfaction, optimism and perception of feeling valued at work, which were the main protective variables in the high levels of the three burnout dimensions in all countries. Conclusions: Differences were observed in the intensity of the burnout dimensions and related factors among the countries of the healthcare professionals, but the factors associated with the high levels of the burnout dimensions were similar in all the countries.

Key words
professional burnout, health workers, Latin America, health promotion

Artículo completo
Introducción

El síndrome de burnout fue descrito hace casi cuarenta años¹ y posteriormente definido por Maslach y Jakcson en los años ochenta como la presencia de altos niveles de agotamiento emocional y despersonalización y reducida realización personal, que puede presentarse en personas que trabajan con personas.^2,3 Estas autoras elaboraron el cuestionario Maslach Burnout Inventory (MBI)² que ha sido extensamente utilizado para medir las tres dimensiones de este síndrome. Se ha observado que el burnout aparece cuando fracasan los mecanismos de adaptación ante situaciones laborales estresantes que persisten en el tiempo, asociándose a factores personales, culturales y a peores condiciones laborales y organizativas.^3-8
El colectivo de profesionales médicos ha sido objeto de estudio del síndrome de burnout en numerosas investigaciones. El excesivo trabajo, realizar guardias, trabajar con situaciones de gran demanda emocional y frecuentes conflictos entre las demandas de los pacientes y las restricciones de la organización, o el contacto con pacientes que sufren, son algunas de las variables que frecuentemente causan estrés crónico e insatisfacción laboral en este colectivo y que pueden conducir al burnout.^5,6,9-11
El objetivo de la presente investigación es estudiar el síndrome de burnout en médicos latinoamericanos. Específicamente, se estudian y comparan los valores de las tres dimensiones del burnout en médicos de seis naciones latinoamericanas, se analizan las variables sociodemográficas y laborales asociadas al nivel alto de las dimensiones de burnout en cada una de las naciones.



Materiales y métodos

Se realizó un estudio con diseño transversal, observacional y analítico, mediante una encuesta a los profesionales de la salud de países de habla hispana registrados en el portal de Internet “Intramed”, en la dirección www.intramed.net, que disponían de las claves de acceso y accedieron a participar, a través de un muestreo oportunístico Los cuestionarios se cumplimentaron online desde diciembre de 2006 hasta septiembre de 2007. Se accedía al cuestionario mediante una identificación de usuario y contraseña, y una vez completada y validada la encuesta el acceso quedaba bloqueado, lo que impidió que una misma persona registrada cumplimentara más de una encuesta. Todos los participantes recibieron información previa sobre los objetivos y las características metodológicas del estudio y mostraron su acuerdo con el contenido del consentimiento informado. La muestra se obtuvo mediante la selección de los profesionales de medicina y de las naciones representadas con más de 250 médicos, a partir de una muestra global de 11 530 profesionales de la salud de Latinoamérica que incluía otras profesiones sanitarias y naciones.

Cuestionario de elaboración propia

El cuestionario recogió información sociodemográfica, preguntas sobre la situación laboral y las horas semanales dedicadas al ocio. Se exploró el sentimiento del profesional de ser valorado en su vida laboral por los pacientes, los familiares de los pacientes, los compañeros de profesión y los superiores, mediante respuestas dicotómicas (sí/no), se adjudicó un punto por cada afirmación positiva, por lo que la variable global “valoración laboral” resultó con un valor de entre 0 y 4 puntos. También se preguntó sobre el padecimiento de alguna enfermedad crónica. La valoración de la economía personal, de la satisfacción profesional y del grado de optimismo se realizó mediante una escala numerada del 1 al 10, en la que el valor 1 fue considerado como “nada satisfactoria” o como “nada optimista” y el valor 10 como “muy satisfactoria” o “totalmente optimista”. La profesión y la nación de procedencia son datos que se recuperaban automáticamente del registro a Intramed.

Maslach Burnout Inventory
Se utilizó el cuestionario MBI para el estudio de las dimensiones de burnout. Se obtuvo autorización de la empresa licenciataria CPP, Inc. para la utilización de este cuestionario. El MBI consta de 22 ítems con respuestas en una escala de Likert de siete opciones en relación con la frecuencia en que se experimentan ciertas sensaciones relacionadas con el trabajo y con una puntuación posible de 0 a 6 para cada ítem. Este cuestionario tiene tres dimensiones: agotamiento emocional, con nueve ítems, refleja la sensación de estar exhausto emocionalmente por el trabajo y con menor capacidad de entrega a los demás; despersonalización, con cinco ítems, que describe una respuesta impersonal y fría hacia los pacientes, y realización personal, con 8 ítems, que expresa sentimientos de competencia y éxito, y en contraste con los dos componentes previos, en esta última dimensión los valores bajos son indicativos del síndrome de burnout.²


Análisis estadístico
Los valores de las variables cuantitativas se describen mediante la media (dt) y la mediana. Para valorar la significación estadística de las diferencias entre las medias se utilizó el ANOVA de un factor y los subgrupos se estudiaron mediante la prueba de Scheffé para comparaciones múltiples. Para la variable valoración laboral se aplicó la prueba de Kruskal-Wallis.

Los puntos de corte que dividen en tres niveles (bajo, medio y alto) cada dimensión del MBI² según la nación donde se ejerce, se obtuvieron mediante el cálculo de los tercilos en cada una de las naciones, de manera independiente.
El porcentaje de médicos con el nivel alto (bajo para realización personal) según los valores de EE.UU. se estableció utilizando el punto de corte superior de la muestra de médicos estadounidense que proporciona el manual del MBI y que corresponde a los valores mayores de 26 para agotamiento emocional, de 9 para despersonalización y menores de 34 para realización personal. El porcentaje de médicos con el nivel alto (bajo para realización personal) según los valores de Latinoamérica se estableció utilizando el punto de corte superior de la muestra de profesionales sanitarios latinoamericanos que constituyen la muestra global de este estudio, correspondiendo a los valores mayores de 31 para agotamiento emocional, mayores de 9 para despersonalización y menores de 36 para realización personal.
Se analizó la asociación de cada una de las tres dimensiones del MBI con las variables sociodemográficas y laborales según la nación de ejercicio de la medicina, mediante regresión logística múltiple, con el método “por pasos hacia adelante” (Wald). La variable dependiente era pertenecer al grupo con nivel alto de la dimensión. Las variables independientes que podían ser escogidas para su inclusión en el modelo fueron: edad, sexo, tener pareja, número de hijos, hacer guardias, años de profesión, tener una enfermedad crónica, tiempo de ocio semanal, satisfacción profesional, optimismo, economía personal y valoración laboral. Para limitar los resultados a las variables con mayor fuerza de asociación sólo se muestran las cuatro primeras variables que entraron en el modelo.
El análisis de los datos se ejecutó con el paquete estadístico SPSS versión 15.0.



Resultados
Participantes

La muestra del estudio estuvo constituida por 8 875 médicos de seis países de Latinoamérica, con la siguiente distribución: 6 346 (71.5%) trabajaban en la Argentina, 970 (10.9%) en México, 571 (6.4%) en Ecuador, 416 (4.7%) en Perú, 294 (3.3%) en Colombia y 278 (3.1%) ejercían en Uruguay. En la muestra global de médicos el 54.1% eran hombres, tenían una edad media de 42.34 años (dt 10.8), una experiencia profesional de 16.04 años (dt 10.6) y una antigüedad en el lugar de trabajo actual de 11.04 años (dt 9.7). El 68.2% estaba casado o tenía pareja, y la mediana era de dos hijos.
México y Ecuador presentaron valores superiores en satisfacción profesional con respecto al resto de las naciones de forma estadísticamente significativa con la prueba de Scheffé para comparaciones múltiples. Ecuador, México y Colombia presentaron niveles superiores en la autoevaluación de optimismo que las tres naciones restantes; sin embargo, las diferencias entre Colombia y Perú no alcanzaron significación estadística al aplicar la prueba de Scheffé. Al comparar la valoración de la economía personal entre naciones, se observan puntuaciones mayores en los médicos de México y Ecuador, pero Ecuador no alcanzó significación estadística con respecto a Colombia (Figura 1).









La percepción de sentirse valorado en el trabajo ha sido superior con significación estadística en Ecuador y Perú (Figura 2).











Agotamiento emocional en el MBI

Los valores de media y mediana de las naciones para agotamiento emocional están descritos en la Tabla 1. México, Ecuador y Perú expresaron niveles similares de agotamiento emocional, los cuales fueron significativamente más bajos que en Colombia, Uruguay y Argentina al aplicar la prueba de Scheffé para comparaciones múltiples, con una diferencia máxima entre las medias de México y Argentina, que alcanzaba los 9.7 puntos. Las diferencias entre Argentina y Uruguay no alcanzaban significación estadística, pero sí con Colombia, nación que quedaba situada en una posición intermedia para agotamiento emocional.








Los valores de los tercilos que dividen la muestra en un nivel bajo, medio o alto, y que representarían los puntos de corte que se deberían aplicar a cada nación, muestran diferencias que llegan a alcanzar los 13 puntos entre México y Argentina (Tabla 1). Si en vez de aplicar el punto de corte obtenido para cada nación se aplicara un punto de corte plurinacional y multiprofesional sanitario de Latinoamérica, se obtendrían proporciones alrededor del 15% de médicos con nivel alto de agotamiento emocional en México, Ecuador y Perú, muy por debajo del 33% esperado al que se acercaría al aplicar el punto de corte de su nación. En cambio, si se aplicara el punto de corte de la muestra de médicos de EE.UU., la Argentina mostraría un exceso de médicos con nivel alto de agotamiento emocional, que superaría el 50%.
En la Tabla 2 se exponen los odds ratio (intervalo de confianza del 95%) de las cuatro primeras variables que entraron en el modelo de regresión logística asociadas al nivel alto de agotamiento emocional. La percepción de ser valorado en su vida laboral por los pacientes, los familiares de los pacientes, los compañeros de profesión y los superiores (valoración laboral) y el grado de optimismo autoevaluado fueron las variables con mayor representación seguidas por satisfacción profesional, actuando las tres como variables protectoras, de modo que a mayor puntuación había menor probabilidad de pertenecer al grupo de agotamiento emocional alto. En Ecuador y Perú, la mayor experiencia profesional (más años de profesión) se posicionó como una fuerte variable protectora para agotamiento emocional.










Despersonalización en el MBI

Los médicos que ejercían en la Argentina tenían valores más altos de despersonalización que el resto de la muestra, si bien la diferencia de las medias con los médicos de Colombia no alcanzaba la significación estadística. Los médicos de México manifestaron valores más bajos de despersonalización, mostrando diferencias con significación estadística en la comparación con Colombia y la Argentina (Tabla 1).
Los puntos de corte de las dimensiones del MBI por naciones fueron similares, excepto en Colombia (que supera en dos puntos el tercilo alto) y Argentina (que lo hace en cuatro puntos). El punto de corte para el nivel alto de despersonalización de “las muestras de referencia” latinoamericana y de EE.UU. es el mismo y, además, coincide con el valor de Colombia (Tabla 1). Por dicho motivo, el porcentaje de médicos adjudicados al valor alto de despersonalización es el mismo en ambos supuestos, y en Colombia representó un tercio (el 33%) de la muestra. La Argentina tuvo un mayor porcentaje de médicos con alta despersonalización, mientras que el resto de las naciones tuvo porcentajes inferiores a lo esperado.
A mayor satisfacción profesional, percepción de ser valorado (valoración laboral) y años de profesión, menor probabilidad de pertenecer al colectivo con alta despersonalización en todas las naciones. Los hombres, en contraposición a las mujeres, expresan con mayor frecuencia sentimientos de despersonalización, emergiendo entre las cuatro principales variables en Uruguay, Argentina y Perú (Tabla 2).

Tabla 2

Realización personal en el MBI

En realización personal quedan nítidamente definidos dos grupos de naciones con diferencias significativas entre ambos grupos pero que no alcanzan la significación estadística entre las naciones que conforman cada grupo. El grupo con sensación de menor realización personal está constituido por Argentina y Uruguay, y las restantes cuatro naciones forman el otro grupo con mayor realización personal y, por lo tanto, con los puntos de corte más altos, como se puede apreciar en los resultados de la Tabla 1. Al valorar el porcentaje de médicos adjudicados al nivel bajo de realización personal, según los puntos de corte de EE.UU. y Latinoamérica, se observaron valores próximos al 33% esperado en Argentina y Uruguay, mientras que en las otras cuatro naciones estudiadas la prevalencia de baja realización personal es manifiestamente baja, sobre todo en Ecuador.
La valoración laboral, el optimismo y la satisfacción profesional fueron las variables, todas ellas de carácter protector, con mayor asociación al nivel bajo de realización personal. La valoración de la economía personal se manifestó como variable fuertemente asociada a la baja realización personal en Ecuador y Colombia, como se puede observar en la Tabla 2.



Discusión

En el presente trabajo se han estudiado y comparado los valores de las tres dimensiones del burnout en médicos de seis naciones latinoamericanas, observando diferencias importantes entre países. Al analizar los valores de burnout, los resultados muestran tres niveles de países, un primer bloque con valores bajos (México, Ecuador y Perú), un segundo bloque con valores elevados (Argentina) y un tercer bloque con valores que se aproximan a uno u otro bloque según las dimensiones que se evalúen (Uruguay, con valores altos en agotamiento emocional y realización personal, y Colombia, con valores altos en despersonalización).
Toral-Villanueva y colaboradores¹² estimaron la prevalencia de burnout en médicos de la ciudad de México y observaron medias ligeramente superiores a las del presente estudio en las tres dimensiones del MBI. No obstante, Esquivel-Molina y colaboradores¹³ hallaron menor prevalencia en el nivel alto de agotamiento emocional y similar prevalencia en despersonalización entre médicos mexicanos. En una muestra de 82 trabajadores sanitarios de Perú se atribuyó la baja prevalencia de burnout a las ventajas asociadas a un sistema privado de salud con mejores ingresos económicos del personal, mayores recursos materiales y continua capacitación de los trabajadores.¹⁴ En otro estudio realizado también en Perú, con 90 médicos, los valores medios obtenidos en agotamiento emocional (14.4) y en despersonalización (4.6) fueron inferiores a los observados en la presente muestra, y los valores de realización personal (44.3) fueron superiores.¹⁵ Otro estudio con 123 pediatras argentinos observó menor agotamiento emocional (24.3) respecto de nuestra muestra, valores similares en despersonalización (8.1) y menor realización personal (33.2).¹⁶
Respecto de los puntos de corte, Neira, en 2004,¹⁷ en una muestra de médicos argentinos, estableció un punto de corte mayor de 21 para el nivel alto en agotamiento emocional (13 puntos inferior que en la presente muestra), un punto de corte superior o igual a 5 en despersonalización (7 puntos inferior al presente estudio) y un punto de corte inferior a 36 en realización personal (2 puntos superior), correspondiendo a puntuaciones inferiores en su población en las dimensiones de agotamiento emocional y despersonalización.
En los resultados describimos el valor de los tercilos para las tres dimensiones del MBI que corresponden a cada nación. Estos valores podrían constituir los puntos de corte de referencia para separar los tres niveles (bajo, medio y alto) de cada dimensión, ya que los valores que se suelen utilizar como de “referencia” se han obtenido de estudios con muestras no aleatorizadas ni estratificadas, con tamaños muestrales habitualmente pequeños, y que no han demostrado una capacidad representativa de la población estudiada. Sin embargo, nuestra intención al describir estos resultados es facilitar la comparación de las diferencias y similitudes entre naciones, y puede también ser de utilidad para la comparación de los resultados obtenidos en otros estudios con otras naciones o profesiones. Conocer los puntos de corte permite calcular la prevalencia de participantes que quedarían catalogados como de nivel alto de agotamiento emocional o despersonalización, o de nivel bajo de realización personal, para efectos comparativos. No obstante, ninguna muestra ha demostrado representar los verdaderos valores de una dimensión y, por lo tanto, no deberían ser utilizados para clasificar las personas en los niveles del MBI en posteriores estudios.
En nuestra opinión, los puntos de corte que describimos en el presente trabajo no deberían aplicarse como valores de referencia. En su lugar aconsejamos utilizar un punto de corte según la frecuencia con que se expresan los sentimientos y actitudes recogidos en las preguntas del cuestionario, y que este punto de corte sea especificado en la metodología. Así, por ejemplo, el nivel alto podría ser cuando el promedio de respuestas se situara por encima de una vez a la semana.
Las importantes diferencias observadas entre algunas de las naciones estudiadas constituyen un argumento en contra de la utilización de valores de referencia de otras naciones, aunque compartan el mismo idioma, las raíces culturales y una vecindad geográfica. Tampoco sería apropiado valorar una profesión con puntos de corte obtenidos en muestras donde predominan otras profesiones.

Respecto del estudio de las variables asociadas a los niveles altos en las dimensiones del MBI, destacar que las variables con mayor asociación son las mismas en todos los países, en este sentido hemos observado que la satisfacción profesional, la autoevaluación del optimismo y la percepción de sentirse valorado en el trabajo son variables protectoras que han demostrado una fuerte asociación con el nivel alto de agotamiento emocional y despersonalización y con el nivel bajo de realización personal de modo uniforme en las seis naciones estudiadas. Si bien existen diferencias entre naciones en las puntuaciones de los valores asociados, éstas son menores en comparación con las diferencias observadas en las dimensiones del MBI. Las características transculturales pueden haber influido en mayor grado en las dimensiones del síndrome y con menor intensidad en los factores asociados. Diversos autores han revisado el burnout bajo la perspectiva transcultural, y señalan que los aspectos culturales, económicos y sociales son internos al síndrome y no secundarios,¹⁸ y hallroao burnout en sociedades más individualistas con trabajos más estresantes y con mayor orientación al logro.^4,19 En este sentido, y con los datos que disponemos, no podemos explicar los presentes resultados en los países que hemos hallado mayor burnout respecto al resto de naciones.
En relación con las limitaciones del presente trabajo, consideramos la posibilidad de un sesgo de selección, ya que podrían haber participado en el estudio en mayor medida las personas con mayor interés en el síndrome de burnout, otra limitación sería el tamaño muestral relativamente pequeño de algunas de las naciones participantes.
Como conclusión, observamos diferencias en la intensidad de las dimensiones del burnout y de los factores relacionados según las naciones de ejercicio de la medicina, sin embargo los factores asociados al nivel alto de las dimensiones del burnout fueron comunes para todas las naciones. Los resultados ponen de manifiesto la necesidad de prevención de este síndrome con intervenciones culturalmente apropiadas que tengan en cuenta no sólo las características de los trabajadores, sino también los entornos laborales y sociales.

Bibliografía del artículo
1. Freudenberger HJ. Staff Burn-out. J Soc Issues 30:159-165, 1974.
2. Maslach C, Jackson SE. Maslach Burn-out Inventory. Palo Alto: Consulting Pysichologists Press; 1986.
3. Jackson SE, Schuler RS. Preventing employee burnout. Personnel 60(2):58-68, 1983.
4. Maslach C, Schaufeli WB, Leiter MP. Job burnout. Annu Rev Psychol 52:397-422, 2001.
5. Grau A, Suñer R, García MM. Desgaste profesional en personal sanitario y su relación con factores personales y ambientales. Gaceta Sanitaria 19:463-470, 2005.
6. Grau Martín A, Flichtentrei D, Suñer R, Prats M, Braga F. Influencia de factores personales, profesionales y transnacionales en el síndrome de burnout en personal sanitario hispanoamericano y español (2007). Rev Esp Salud Publica 83(2):215-30, 2009.
7. Raiger J. Applying a cultural lens to the concept of burnout. J Transcult Nurs 16(1):71-76, 2005.
8. Estryn-Béhar M, Van der Heijden BI, Ogi?ska H, Camerino D, Le Nézet O, Conway PM, Fry C, Hasselhorn HM; NEXT Study Group. The impact of social work environment, teamwork characteristics, burnout, and personal factors upon intent to leave among European nurses. Med Care 45(10):939-950, 2007.
9. Leiter MP, Frank E, Matheson TJ. Demands, values, and burnout: Relevance for physicians. Can Fam Physician 55(12): 1224-1225, 2009.
10. Thomas NK. Resident burnout. JAMA 292(23):2880-2889, 2004.
11. Escribà-Agüir V, Artazcoz L, Pérez-Hoyos S. Efecto del ambiente psicosocial y de la satisfacción laboral en el síndrome de burnout en médicos especialistas. Gac Sanit 22(4):300-308, 2008.
12. Toral- Villanueva R, Aguilar-Madrid G, Juárez-Pérez CA. Burnout and patient care in junior doctors in Mexico City. Occup Med (Lond) 59(1):8-13, 2009.
13. Esquivel-Molina CG, Buendía-Cano F, Martínez-García O, Martínez-Mendoza JA,Martínez-Ordaz VA, Velasco-Rodríguez VM. Burnout syndrome in medical staff affiliated to a tertiary care hospital. Rev Med Inst Mex Seguro Soc 45(5):427-436, 2007.
14. Gomero R, Palomino J, Ruiz F, Llap C. El Síndrome de Burnout en personal saniario de los hospitales de la empresa minera de Southern Perú Copper Corporation: Estudio Piloto. Rev Med Hered 16(4):233-238, 2005.
15. Dueñas M, Merma L, Ucharico R. Prevalencia de Burnout en médicos de la ciudad de Tacna. CIMEL 8(1):33-37, 2003.
16. Marucco M, Gil-Monte PR, Flamenco E. Síndrome de quemarse por el trabajo (brnout) en pediatras de hospitales generales, estudio comparativo de la prevalencia medida con el MBI-HSS y el CSQT. Intervenció psicològica 91-92:32-42, 2007.
17. Gil-Monte PR. Marucco M. Prevalencia del "síndrome de quemarse por el trabajo" (burnout) en pediatras de hospitales generales. Rev Saúde Pública 42(3):450-456, 2008.
18. Moreno B, Garrosa E, Benevides-Pereira AM, Gálvez M. Estudios transculturales del burnout: Los estudios transculturales Brasil-España. Revista Colombiana de Psicología 12(9-18), 2003.
19. Schaufeli, WB, Leiter MP, Maslach, C. Burnout: 35 years of research and practice. Career Development International 14(3):204-220, 2009.