Role of Autonomy and Participation of Workers in Occupational Health Interventions in Health Services in Brazil

Abstract
Healthcare occupational health is subject of some concern for a while in Brazil, which is reflected in the published studies on its several aspects. Most of them are evaluation studies, and only a few reports the results of interventions on occupational health. As autonomous worker participation is critical to the success of these interventions, this study proposes to review its role in published intervention studies about occupational health in health services in Brazil. The analyzed articles were published between 2008 and 2011 and were located in the SciELO and PubMed databases. It was observed that the autonomous participation of worker contributed to reduction in occupational diseases and improvement in musculoskeletal symptoms, adherence to preventive practices, and development of technical and legal instruments in occupational health, besides strengthening of professional identity, motivation, coping and work ability and contributions to the workplace improvement. However, if the worker's participation is not formally recognized by the administration, and the institution is not committed to the occupational health programs, then participation could have negative effects on health and work ability of these workers.

Key words
program development, occupational health, health services, professional autonomy

Artículo completo
Introdução

A saúde do trabalhador da saúde tem sido objeto de estudos já há algum tempo no Brasil,¹ nos últimos anos com especial enfoque na enfermagem, acidentes e riscos ocupacionais, organização e condições de trabalho e repercussões do trabalho sobre a saúde mental dos trabalhadores.^2,3,4 Na maioria desses estudos é feita uma avaliação dos fatores e aspectos do trabalho e possíveis efeitos sobre a saúde dos trabalhadores, mas raros são os trabalhos que descrevem o resultado de intervenções realizadas.⁵

Além disso, esses estudos também empregam duas formas distintas de se abordar a saúde dos trabalhadores da saúde: uma relacionada à prevenção de riscos e agravos e uma outra mais próxima dos conceitos da promoção da saúde, em que há uma análise mais abrangente das situações de trabalho e a saúde do trabalhador também é vista como recurso.⁵ Uma das principais diferenças entre essas abordagens encontra-se no papel conferido ao trabalhador: na primeira ele não participa ou participa pouco das decisões em seu ambiente de trabalho, sendo normalmente apenas o executor dessas medidas, enquanto na segunda ele é estimulado a se tornar sujeito ou pelo menos a participar dessas ações, contribuindo diretamente para os programas implementados.

Dessa forma, o objetivo do presente estudo é atualizar esta discussão, mas com o enfoque na questão da autonomia e possibilidade de participação conferidas ao trabalhador nos estudos que relatam os resultados de intervenções nos ambientes ou processos de trabalho e os efeitos que poderiam ter para o sucesso de ações e programas voltados à saúde do trabalhador da saúde.



Método

Foram feitas buscas em português e inglês na base de dados SciELO (www.scielo.org) usando os seguintes termos, isoladamente ou combinados: trabalho (work), trabalhador da saúde (healthcare worker ou health personnel), ocupacional (occupational), riscos (risks), ergonomia (ergonomics), organização (organization), acidentes (accidents), condições de trabalho (work conditions), intervenção (intervention). A busca abrangeu o período de 2008 a 2012, sendo selecionados os artigos sobre estudos desenvolvidos no Brasil. Foi adotada a mesma sistemática para a busca na base de dados PubMed (www.ncbi.nlm.nih.gov), utilizando-se apenas os termos em inglês, também englobando o período 2008 a 2012.



Resultados

Nas duas bases de dados foram encontrados 168 artigos sobre estudos em serviços de saúde ou com trabalhadores da saúde brasileiros. A maioria é composta de estudos de levantamento de dos aspectos e fatores relacionados à saúde dos trabalhadores da saúde, normalmente trazendo recomendações para futuras ações e melhorias. Apenas 11 estudos descreveram os resultados de intervenções relacionadas à promoção da saúde dos trabalhadores ou à prevenção de riscos ou agravos ocupacionais. Em revisão bibliográfica anterior⁵ já se tinha observado essa discrepância, muito provavelmente reflexo da dificuldade de intervir nesse campo.

Em sua maioria, os estudos que utilizaram a abordagem da prevenção de riscos e agravos versaram sobre o risco biológico, especialmente o acidente com material biológico. Outros estudos avaliaram o absenteísmo, distúrbios osteomusculares, síndrome de burnout, riscos químicos e doenças cardiovasculares, entre outros. Os temas estudados nos artigos que empregaram a abordagem da promoção da saúde, por sua vez, foram principalmente a organização do trabalho e os aspectos psicossociais do trabalho em saúde, mas também foram localizados estudos sobre distúrbios osteomusculares, capacidade para o trabalho e violência no trabalho.

Foram localizados 47 artigos que discutiam de alguma forma a questão da autonomia do trabalhador nas situações estudadas, correspondendo a quase 28% do total de artigos. No entanto, ao se considerar os onze artigos sobre os resultados de intervenções, essa porcentagem se eleva para quase 55%, possivelmente indicando a importância da participação autônoma do trabalhador para a implantação de programas em saúde do trabalhador.


A autonomia e a participação do trabalhador nas intervenções para a prevenção de riscos e agravos

A autonomia do trabalhador é abordada em quatro artigos: sobre as situações de trabalho e distúrbios osteomusculares em um serviço de nutrição hospitalar,⁶ sobre a adesão à higienização das mãos,⁷ sobre a experiência de uma ação de imunização⁸ e sobre o mapeamento de riscos e condições de trabalho no controle de endemias.⁹

Em seu estudo, Isosaki e col.⁶ utilizou a Análise Ergonômica do Trabalho, em que se avalia e se modifica a situação de trabalho em seus vários aspectos em conjunto com os trabalhadores. Neste estudo os autores utilizaram ambas as abordagens, a de prevenção de riscos e agravos e a da promoção da saúde.

Após as intervenções realizadas, houve diminuição dos sintomas osteomusculares e melhorias no ambiente, equipamentos e organização do trabalho, que foram percebidas e assinaladas pelos trabalhadores.⁶ Adequação de equipamentos e utensílios e as ações sobre alguns determinantes físicos, como introdução de pausas, mudanças posturais e ginástica laboral, provavelmente contribuíram para a melhora em alguns sintomas osteomusculares.⁶ Intervenções na iluminação e no nível de ruído propiciaram melhoria no conforto.⁶ Os autores destacam a importância da motivação e participação dos trabalhadores para o sucesso da intervenção em relação à prevenção dos distúrbios osteomusculares e melhoria do ambiente.⁶

Entre outros fatores, Santos e col.⁸ relatam que a participação dos trabalhadores no mapeamento de riscos foi significativa para a adesão dos trabalhadores mais expostos aos fatores de risco durante a implementação do programa de imunização descrito em seu estudo. Além disso, o mapeamento em conjunto com os trabalhadores também os mobilizou para a implantação de medidas que minimizem ou eliminem os fatores de risco,⁸ o que também foi observado em Isosaki e col.⁶

Esses autores também desenvolveram capacitações sobre o processo vacinal em um formato que privilegiava a reflexão junto com os trabalhadores, o que resultou em diminuição das dúvidas sobre os efeitos adversos e asseguraram o retorno, a finalização do esquema vacinal, e subsequente retorno para avaliação da soroconversão,⁸ considerados como aspectos problemáticos em ações de imunização de trabalhadores.

Marra e col.,⁷ por sua vez, implementaram uma intervenção para aumentar a adesão à higienização das mãos que foi totalmente centrada na participação dos trabalhadores, empregando a estratégia do “desviante positivo” (positive deviance, em inglês). Nessa estratégia os trabalhadores que tinham sugestões e ideias para melhorar a adesão à higienização foram valorizados e suas iniciativas foram reconhecidas, discutidas e implementadas.⁷ Os progressos alcançados eram discutidos com os trabalhadores e eles também eram estimulados a convencer os colegas a aderir à higienização.⁷ A estratégia foi considerada bem-sucedida pelos pesquisadores, com melhora significativa na higienização das mãos dos trabalhadores.⁷ Este resultado demonstra que a participação dos trabalhadores é essencial para que ocorram progressos efetivos, mesmo em relação a programas de prevenção de riscos e agravos.

Essa participação também foi considerada fundamental desde o início para a construção de um sistema de gerenciamento participativo para a saúde do trabalhador da Superintendencia de Controle de Endemias (SUCEN) de São Paulo, conforme relatado por Vilela e col.⁹ Segundo os autores, as intervenções só foram possíveis graças à articulação entre a equipe especializada em saúde do trabalhador, o corpo dirigente da instituição, os trabalhadores e seus órgãos de representação, especialmente as Comissões de Saúde do Trabalhador (COMSATs).⁹ Esse sistema participativo foi aprimorado no decorrer do tempo e culminou com a sua validação legal por meio de um acordo tripartite, isto é, com a participação de representantes do governo, empregadores e trabalhadores.⁹

Como principais resultados mencionam-se a elaboração de 650 recomendações, 45.7% das quais foram executadas, além de 20 instruções normativas e três informes técnicos, ainda atuais e representando 85% de todas as normas técnicas hoje vigentes na instituição na área da saúde do trabalhador.⁹ Reações alérgicas aos pesticidas, lesões por esforços repetitivos, distúrbios auditivos e patologias de coluna vertebral passaram a ser identificadas como doenças relacionadas ao trabalho.⁹ Observaram-se reduções significativas em sua ocorrência a partir da adoção das recomendações e instruções normativas elaboradas e da capacitação dos trabalhadores, excetuando-se os distúrbios auditivos.⁹ Neste caso, seria necessária a substituição de um equipamento de trabalho, o que não foi possível até a publicação do artigo.⁹

Os autores afirmam que, mesmo com recursos financeiros escassos, o método participativo de gestão em segurança e saúde do trabalhador mostrou ser eficiente na gestão e controle dos riscos relacionados ao trabalho na SUCEN.⁹ O envolvimento e o compromisso dos diferentes níveis hierárquicos e o reconhecimento do saber do trabalhador, assim como a coerência entre o discurso e as práticas de prevenção e melhoria das condições de trabalho, diretamente decorrentes deste reconhecimento, alicerçam os resultados obtidos.⁹

Além disso, a experiência foi tão bem sucedida que inspirou as negociações para a implantação de COMSATs em todas as unidades, hospitais e instituições da rede pública de saúde do Estado de São Paulo.⁹

Assim, nesses estudos é reafirmada a importância e centralidade da participação do trabalhador para o sucesso de intervenções que visem a prevenção de riscos e agravos. Esses resultados concordam com Reinhardt e Fischer,⁵ que ressaltam a relevância de espaços para reflexão e discussões críticas sobre as medidas de prevenção junto com os trabalhadores, não se restringindo somente à sua imposição e à capacitação para executá-las. Outro ponto importante, destacado por Vilela e col.⁹ e Reinhardt e Fischer,⁵ é o comprometimento dos vários níveis hierárquicos da organização na implementação das mudanças.


A autonomia e a participação do trabalhador nas intervenções para a criação de um ambiente de trabalho saudável

Além do estudo de Isosaki e col.⁶ que também aborda fatores psicossociais e a organização do trabalho em seu estudo, foram localizados mais dois artigos que trazem os resultados de intervenções em serviços de saúde, o primeiro de Bianchessi e Tittoni,¹⁰ sobre o trabalho, a saúde e a subjetividade de trabalhadores administrativo-operacionais de um hospital, e o outro de Mendes e Ceotto,¹¹ que relata uma intervenção em psicologia com agentes comunitários de saúde.

Em seu artigo, Bianchessi e Tittoni¹⁰ relatam que os trabalhadores administrativo-operacionais estão submetidos a uma rígida hierarquia, em que ocupam posição inferior e não se sentem reconhecidos. Esta situação ocasiona sua submissão e faz com que esses trabalhadores não se sintam autorizados a se expressar, o que ao longo do tempo pode levar ao adoecimento.¹⁰

Ao longo da intervenção, na forma de reuniões conjuntas para troca de experiências e discussão crítica, Bianchessi e Tittoni¹⁰ perceberam mudanças na maneira com que os trabalhadores administrativo-operacionais se posicionavam em relação ao trabalho. Eles começaram a descobrir como enfrentar as diferentes situações e como investir-se de algum grau de poder, especialmente para o público externo ao hospital.¹⁰
Assim, o que as autoras observaram foi um movimento desses trabalhadores no sentido de adquirir maior autonomia e capacidade de agir em seu ambiente laboral, resultado direto das discussões críticas desenvolvidas em conjunto com as autoras, caracterizando-se pois como uma ação de promoção da saúde desses trabalhadores.

Resultado semelhante obtiveram Mendes e Ceotto¹¹ após a realização de várias oficinas com agentes comunitários de saúde. Estes autores relatam que uma das mais importantes contribuições da intervenção foi possibilitar a compreensão por parte dos trabalhadores sobre a importância da própria profissão e sua atuação na equipe de saúde, passando a ter maior motivação para o trabalho e para defender as próprias questões.¹¹ Isso permitiu, apesar das questões inerentes à prática profissional, construir estratégias para lidar com suas dificuldades e promover qualidade de vida no trabalho.¹¹

Já em Isosaki e col.,⁶ embora os trabalhadores também tenham passado a perceber maior liberdade para tomar decisões após as intervenções realizadas, não foi possível modificar aspectos importantes da organização do trabalho que comprometiam a saúde dos trabalhadores, como sobrecarga de trabalho e a necessidade de adaptações, prejudiciais à saúde, nos procedimentos, ritmos e fluxo de trabalho. Isto é, mesmo que os trabalhadores possam participar das decisões e sugerir melhorias tecnicamente adequadas e viáveis, o não reconhecimento destas decisões e sugestões pela alta administração termina por inviabilizar a transformação do ambiente de trabalho.

Dessa forma, para garantir mais avanços relativos à saúde do trabalhador no serviço de nutrição hospitalar por eles estudado, Isosaki e col.⁶ propõem que seja criado um comitê permanente de ergonomia envolvendo os trabalhadores, os profissionais de diferentes serviços da instituição e a direção da empresa, dando destaque portanto ao comprometimento de todos com a questão, o que também é reconhecido por Reinhardt e Fischer,⁵ Vilela e col.⁹ e Santos e col.⁸

 
Considerações finais

Em todos os estudos aqui analisados verificou-se o resultado positivo de se conferir autonomia e meios de participação aos trabalhadores, que tem muito a contribuir em relação à prevenção de agravos ou para a construção de ambientes de trabalho mais seguros e saudáveis. Os resultados aqui resumidos evidenciam que a participação e a autonomia do trabalhador foram significativos para a diminuição de sintomas osteomusculares e de outras doenças relacionadas ao trabalho,^6,9 para a adesão a medidas de prevenção,^7,8 para a elaboração de instrumentos técnicos e legais em saúde do trabalhador,⁹ para o fortalecimento de sua identidade profissional,^10,11 para o aumento de sua motivação e capacidade para trabalhar,^10,11 para uma maior capacidade de enfrentar os problemas^10,11 e para promover melhorias no ambiente de trabalho.^6,8,9

No entanto, as verdadeiras autonomia e participação do trabalhador só produzem resultado significativo se houver o comprometimento, e subsequente investimento, da instituição ou da administração em relação à saúde do trabalhador. Pois mudanças pontuais, como pequenas alterações no ambiente ou em alguns processos de trabalho, de menor custo, são muito mais prontamente aceitas e implementadas e podem até mesmo prescindir de um maior envolvimento dos níveis hierárquicos mais altos; mas mudanças que exigem mais investimento de trabalho, tempo e recursos, certamente só poderão acontecer se a administração for sensível ao tema. Caso contrário, as modificações necessárias podem não acontecer, como descrito por Isosaki e col.⁶

Também podem ocorrer efeitos negativos se a participação e a autonomia dos trabalhadores não forem formalmente reconhecidas pela instituição ou pela administração. O efeito mais imediato e visível é o sofrimento desses trabalhadores, conforme descrito por Bianchessi e Tittoni¹⁰ e também mencionado em Reinhardt e Fischer,⁵ podendo levar inclusive ao adoecimento. Sendo a participação autônoma do trabalhador da saúde algo imprescindível para a realização de suas tarefas,^5,11,12 negar reconhecimento formal a esta necessidade acaba por transformá-la em algo negativo, configurando-a como “burla” ou “quebra das regras”.¹⁰ A participação não reconhecida pode ser grande fator de sofrimento, estresse, risco e adoecimento, podendo resultar também em absenteísmo, baixa produtividade e queda na qualidade do serviço.¹³ Como os objetivos do trabalho são alcançados por este trabalho invisível, não reconhecido, a instituição pode eximir-se de investir na capacitação desses trabalhadores e nos recursos técnicos e materiais necessários,^13,14 tornando ainda mais provável que, no caso da ocorrência de algum evento inesperado negativo, como um acidente, o trabalhador seja culpabilizado.

Logo, tão fundamental quanto a participação autônoma do trabalhador, é o reconhecimento, pela administração e pela instituição, de que esta é absolutamente necessária, e seu comprometimento com um ambiente de trabalho seguro e saudável, traduzido na forma de investimento nos trabalhadores, ambiente e processos de trabalho existentes. Ambos elementos são necessários tanto para a prevenção de riscos e agravos quanto para a construção de um ambiente de trabalho seguro e saudável, conforme preveem as diretrizes da promoção da saúde do trabalhador.

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