Assessment of nutritional status of hospitalized patients

Abstract
Introduction: Malnutrition increases hospital infectious and non-infectious complications, morbidity and mortality. Nutritional screening should be the first intervention to plan an early and efficient nutritional assistance

Objective: To determine the nutritional status of hospitalized patients.

Materials and Methods: A prospective, descriptive, and observational survey of 116 patients in 48 hours of hospitalization in the Department of Internal Medicine in the Central Hospital of Formosa from May 1 to June 30, 2010, selected according to inclusion criteria and exclusion.

Data Analysis: A 33.62% (39) of respondents had a moderate and 15.51% (18) severe malnutrition. The 41.37% (48) reduced the intake prior to admission. 56% (65) weight loss presented in the last 6 months prior to admission. According to BMI, 13.81% (16) of patients had low birth weight, 47.41% (55) normal weight, and 23.41% (26) overweight. 33.3% (6) of patients with severe malnutrition had appropriate weight according to BMI, 11.1% (2) overweight, 61.5% (24) with moderate malnutrition had normal weight and 23.1% ( 9) overweight. 52.59% (61) of all patients had decreased albumin levels. 41% (16) of patients who have moderate malnutrition had albumin levels between 3.4-3 g / dl and 28.2% (11) albumin between 2.9-2.1 g / dl. 66.7% (12) with severe malnutrition had albumin values below the limit of normality. 33.3% (6) with severe malnutrition had lymphocyte counts between 1499-1200 and 38.9% (7) <1200 mm3.

Conclusion: Nutritional screening allowed early diagnosis of malnutrition in the 49.12% of patients. These findings support the need to include nutritional assessment in the clinical history.

Key words
subjective global evaluation, nutritional state, hospital malnutrition, nutrtitional screening

Artículo completo
Introducción
En los últimos años del siglo concluido se comprendió la importancia de un estado nutricional adecuado en los pacientes hospitalizados. Hoy se admite que la desnutrición incrementa el riesgo de complicaciones infecciosas y no infecciosas, la morbilidad y la mortalidad, aumenta los tiempos de internación hospitalaria y la etapa de recuperación y rehabilitación poshospitalaria y acrecienta los costos en las instituciones de salud.¹
En América Latina, la desnutrición es uno de los problemas que afectan a cerca del 50% de la población hospitalizada.²
El Estudio Latinoamericano de Nutrición (ELAN), realizado en el año 2000 por la Federación Latinoamericana de Nutrición Parenteral y Enteral (FELANPE) conjuntamente en trece países latinoamericanos (Argentina, Brasil, Chile, Costa Rica, Cuba, México, Panamá, Paraguay, Perú, Puerto Rico, República Dominicana, Uruguay y Venezuela), demostró que aproximadamente el 50.2% de la población hospitalizada (9 233 estudiados) presentó algún tipo de desnutrición.³
La desnutrición causa una serie de alteraciones en la estructura y la función de órganos y sistemas, disminuye la respuesta inmunitaria, retrasa la cicatrización de heridas, ocasiona trastornos en el aparato digestivo, favorece la aparición de escaras por decúbito, produce dificultad respiratoria, provoca desequilibrios electrolíticos, incrementa la presencia de infecciones y retrasa el desarrollo y crecimiento normales.⁴
Con el uso de una metodología sistematizada de evaluación nutricional y una adecuada interpretación basada en la revisión de la historia clínico-dietaria, el examen físico, las mediciones antropométricas y los parámetros bioquímicos e inmunológicos, se pueden hacer inferencias de la composición corporal: masa grasa, masa libre de grasa y ciertas funciones fisiológicas.⁵
La evaluación nutricional es la interpretación conjunta de todos los parámetros, que nos permite obtener un diagnóstico nutricional preciso. Es parte fundamental del estudio integral y de la atención con calidad del paciente hospitalizado.⁶
La evaluación del estado nutricional o tamizaje es un proceso de identificación de los factores de riesgo nutricional, que son aquellas situaciones o características del individuo que pueden predisponer al deterioro nutricional. Tiene como objetivo identificar sujetos desnutridos o en riesgo de desnutrición y evaluar el nivel del riesgo. Debe ser la primera intervención para poder planificar una asistencia nutricional precoz y eficiente, de acuerdo con las necesidades de la población asistida; por tal motivo, debería aplicarse a todos los pacientes internados.⁷
El concepto de desnutrición en pacientes hospitalizados y el aumento del riesgo de morbimortalidad no son nuevos. En 1936, Studley publicó en JAMA un artículo titulado Pérdida de peso. Un indicador básico de riesgo quirúrgico en pacientes con úlcera péptica, en el cual informaba que los pacientes que habían perdido peso en el preoperatorio (debido a las complicaciones de la úlcera: síndrome pilórico, sangrados frecuentes, etc.) tuvieron un significativo aumento de la mortalidad hospitalaria, donde se vio que con una pérdida de peso preoperatoria mayor del 20%, la mortalidad fue del 33.3% y con una pérdida de peso menor del 20% la mortalidad fue de sólo el 3.5%.⁸
En la década de 1970, varios autores informaron diversas anormalidades de algunos parámetros, que directamente o indirectamente se relacionan con el estado nutricional durante la hospitalización, por ejemplo: Bollet y Owens, en 1973, encontraron un 43% de pacientes con valores anormales de diversos parámetros nutricionales entre 351 sujetos hospitalizados por enfermedades orgánicas; Hill y col., en 1977, realizaron en Inglaterra un estudio que titularon Malnutrición en pacientes quirúrgicos. Un problema no reconocido, en el cual advirtieron no sólo la alta prevalencia de parámetros nutricionales anormales al inicio de la hospitalización, sino también el empeoramiento de los parámetros nutricionales durante la estadía hospitalaria: cerca del 50% de los pacientes en el posoperatorio de cirugía mayor con más de una semana de hospitalización, mostraron parámetros de desnutrición.⁹
La desnutrición hospitalaria es la causa más frecuente de desnutrición calórico/proteica en los países desarrollados, y actualmente la prevalencia (de acuerdo con estudios realizados en distintas partes del mundo) varía entre el 20% y el 50% de los pacientes hospitalizados. Esta variabilidad depende de la enfermedad de base predominante en la institución, del tiempo de internación del paciente y del método de evaluación nutricional que se utilice.¹⁰
Las técnicas de tamizaje nutricional son procedimientos rápidos, realizables por distintos miembros del equipo de salud, los cuales se basan en la identificación de pérdida de peso, cambios del estado funcional, problemas en la ingesta de alimentos, síntomas que alteran la alimentación, indicadores bioquímicos y del examen físico, etc. Aparentemente todos los métodos propuestos de evaluación nutricional cumplen adecuadamente los objetivos.¹¹
A partir de los trabajos de Baker y Detsky se desarrolló la técnica de la evaluación global subjetiva (EGS), que es un método clínico, sistematizado, de integración de datos de la historia, de los síntomas y del examen físico del paciente, con la finalidad de hacer un diagnóstico subjetivo de su estado nutricional, el cual es útil no sólo para la evaluación del estado nutricional, sino también para la estimación del riesgo nutricional.¹²
El método de la EGS, explicitado por Detsky y col., se basa en la valoración clínica de pérdida de peso corporal (magnitud y tiempo en el cual se produjo), cambios en la asimilación de nutrientes, alteración de la capacidad funcional, aumento de los requerimientos metabólicos debido a la enfermedad, signos de desnutrición en el examen físico: tejido celular subcutáneo, masas musculares, edema/ascitis, signos cutaneomucosos de depleción de vitaminas/minerales.¹³
La valoración subjetiva de estos parámetros provenientes de la historia, de los síntomas y del examen físico permite al observador realizar uno de los siguientes diagnósticos nutricionales:
- categoría A = paciente normonutrido;
- categoría B = paciente con desnutrición moderada, presunción de desnutrición o en riesgo de desnutrición;
- categoría C = desnutrición grave (Figura 1).






A partir de la metodología y de las categorías diagnósticas de la EGS se pueden estimar los riesgos nutricionales, comprender las causas de los problemas del paciente y tomar conductas terapéuticas de apoyo nutricional, con una confiabilidad y reproducibilidad similar a los otros métodos de evaluación nutricional. Se debe tener en cuenta que cualquiera sea el profesional de la salud que realice la EGS, los resultados mejoran con el entrenamiento metodológico. La EGS, por su simplicidad, utilidad, bajo costo y validación, actualmente se utiliza de manera rutinaria para evaluar el estado nutricional de pacientes clínicos y quirúrgicos ambulatorios y hospitalizados, al igual que en una serie de patologías especiales.
A pesar de todo lo escrito y realizado, 20 años después la desnutrición hospitalaria todavía sigue siendo un problema a resolver. Blackburn refiere que la prevalencia de desnutrición hospitalaria no reconocida es ahora menos importante que antes, pero que el desafío actual es aumentar nuestra capacidad para prevenir la desnutrición o para rectificar su curso antes de que alcance un nivel clínicamente significativo.¹⁴
Es evidente que la desnutrición hospitalaria sigue siendo un tema de actualidad, no sólo por la magnitud del problema, sino por la necesidad de conocer su etiopatogenia, los mecanismos para prevenirla y las formas de tratamiento más adecuadas para recuperar el estado nutricional, en especial en los casos de desnutrición asociada con enfermedades vinculadas con el catabolismo proteico.¹⁵
En la Argentina disponemos de poca información del estado nutricional de los pacientes hospitalizados. Debonis y col. utilizaron métodos antropométricos y bioquímicos para evaluar el estado nutricional de 102 pacientes el día antes de la cirugía, con los cuales encontraron que el 54.4% de los enfermos estaban en riesgo de desnutrición, que el 22.3% tenía desnutrición moderada, y el 10%, desnutrición grave. Por el contrario, Wyszynski y col. hallaron una baja prevalencia de desnutrición en pacientes clínicos y quirúrgicos recientemente hospitalizados (pérdida de peso > 10% en el 12% y un índice de masa corporal (IMC) < 19 en el 5.5% de los pacientes).¹⁶
Independientemente del método utilizado para diagnosticar y categorizar la gravedad de la desnutrición hospitalaria, su elevada prevalencia es determinada en gran medida por las mismas enfermedades que inducen la hospitalización. Esta desnutrición secundaria o desnutrición asociada con enfermedades, se inicia con frecuencia antes de la hospitalización y se suele agravar durante la internación por causas propias de la evolución de la enfermedad o de sus tratamientos, por diversas causas concurrentes, o por ambas situaciones, en cierta medida iatrogénicas, relacionadas o no con la hospitalización. Varios de estos factores concurrentes pueden ser minimizados, evitados o abordados terapéuticamente en forma precoz, a los fines de disminuir el grado de desnutrición hospitalaria y el riesgo nutricional asociado con ella.¹⁷

Objetivo general
Determinar la presencia de riesgo de desnutrición en pacientes hospitalizados en el Hospital Central de Formosa desde el 1 de mayo hasta el 30 de junio de 2010, mediante un método de tamizaje nutricional.
Los objetivos específicos fueron: describir las relaciones entre el riesgo nutricional y las variables secundarias: edad, sexo, diagnóstico, demanda metabólica; determinar el porcentaje de pacientes que presenta disminución de la ingesta previamente a la internación; determinar el porcentaje de pacientes que presenta pérdida de peso en los últimos seis meses previos a la internación; describir relaciones entre riesgo nutricional e IMC; describir relaciones entre riesgo nutricional y marcadores serológicos de estado nutricional.

Materiales y métodos
Se realizó un estudio prospectivo, descriptivo, observacional de corte transversal, con una población de 242 pacientes (n = 116) que fueron encuestados a las 48 horas de su internación en el Servicio de Clínica Médica del Hospital Central de Formosa; los participantes fueron elegidos según criterios de inclusión y exclusión. Para el análisis estadístico de los datos se utilizaron medidas de resumen, de posición (software Epi Info - Epi Date).
Los criterios de inclusión fueron: pacientes mayores de 18 años, que aceptaran participar de la encuesta, a las 48 horas de su internación en el Servicio de Clínica Médica del Hospital Central de Formosa.
Los criterios de exclusión fueron: pacientes sin datos de laboratorio, o que recibieran el alta antes de las 48 horas; pacientes a los que se no pudo pesar ni medir por déficit motor; pacientes en coma, con alteración del estado de conciencia o enfermedades psiquiátricas que les impidieran responder las preguntas de la encuesta.
Las variables estudiadas fueron: riesgo nutricional, sexo, edad, diagnóstico, demanda metabólica, ingesta previa a la internación, pérdida de peso en los seis meses previos a la internación, IMC, marcadores serológicos de estado nutricional (albúmina, linfocitos).

Resultados
La EGS mostró que el 50.87% (n = 59) de los pacientes hospitalizados estaban bien nutridos (categoría A), que el 33.62% (n = 39) presentaba una desnutrición moderada o estaba en riesgo de desnutrición (categoría B) y que en el 15.51% (n = 18) se diagnosticó una desnutrición grave (categoría C).
La población encuestada se dividió en dos grupos etarios; el de adultos de edades comprendidas entre 18 y 64 años (media = 40), estuvo representado por un 65.52% (n = 76), y un segundo grupo de adultos mayores de 65 años (media = 68), que representó el 34.48% (n = 40). Según el sexo, la población se distribuyó de la siguiente manera: 50.86% (n = 59) eran hombres, y 49.14% (n = 57), mujeres. Los motivos de internación de los pacientes, obtenidos de las historias clínicas y agrupados por enfermedades de órganos o sistemas se detallan en la Tabla 1.






Al relacionar edad con riesgo nutricional, encontramos los siguientes resultados: dentro de la categoría A (n = 59), más de la mitad de los pacientes (57.63%) eran adultos y un 42.37% eran adultos mayores. La categoría B (n = 39) estuvo representada por un 71.79% (n = 28) de adultos y un 28.21% (n = 11) de adultos mayores. La categoría C (n = 18) incluyó un 77.78% (n = 14) de adultos.
En la categoría C se observa predominio de mujeres con un 61.11% (n = 11); en las categorías A y B, el predominio de hombres es mínimo, con un 50.85% (n = 30) y un 56.41% (n = 22), respectivamente.
En la categoría de normonutridos (A), el 18.6% (n = 11) corresponde a enfermedades de la piel; a su vez, al analizar los datos de estas enfermedades se observa que el 100% están normonutridos.
En la categoría con desnutrición grave (C), un 33.3% (n = 6) tenía enfermedades respiratorias.
Un 13.79% (n = 16) de los pacientes no presentó aumento en la demanda metabólica, el 54.31% (n = 63) tuvo aumento moderado de la demanda metabólica, el 22.41% (n = 26) tuvo un bajo aumento de la demanda metabólica y sólo un 9.49% (n = 11) tuvo aumento pronunciado de la demanda metabólica.
En la categoría A, un 25.42% (n = 15) no requirió modificaciones en la demanda metabólica y el 32.21% (n = 19) tuvo demanda metabólica baja. En la categoría B, el 64.11% (n = 25) presentó demanda metabólica moderada y el 20.51% (n = 8) tuvo una demanda metabólica elevada. Cabe destacar que en la categoría B no existió paciente alguno sin demanda de modificaciones metabólicas. En la categoría C, el 77.78% (n = 14) tuvo demanda metabólica moderada.
El 41.37% (n = 48) de los pacientes encuestados disminuyó la ingesta antes de la internación. El 56% (n = 65) presento pérdida de peso en los 6 meses previos a la internación.
Según el IMC, el 13.81% (n = 16) de los pacientes presentó bajo peso, el 47.41% (n = 55) peso normal, y el 23.41% (n = 26), sobrepeso (Figura 2).





Un 42.4% de los pacientes incluidos en la categoría A tuvieron un IMC normal y un 25.4% (n = 15) presentó sobrepeso. El 61.5% (n = 24) de la categoría B presentó peso normal y el 23.1% (n = 9) tenía sobrepeso.
Se compararon las personas con desnutrición (B+C) con las personas de la categoría A (normonutridas).
El total de personas estudiadas fue de 116. El grupo de individuos en el que se observó desnutrición (B+C) estuvo constituido por 57 pacientes, mientras que 59 personas conformaron el grupo de normonutridos.
Las variables IMC, niveles de albúmina, linfocitos, demanda metabólica y el diagnóstico de enfermedades de la piel registraron asociaciones significativas en relación con la desnutrición. Se observó que el diagnóstico enfermedad de la piel actuó como factor protector frente a la desnutrición, en comparación con las otras patologías, ya que las personas con enfermedades de la piel tuvieron 30% menos probabilidades de presentar desnutrición en relación con otras patologías (odds ratio [OR]: 0.7; intervalo de confianza [IC]: 0.09-0.61; p = 0.002).
Al analizar la variable IMC, la cual se agrupó en desnutridos y no desnutridos (que incluyó peso normal, sobrepeso y obesidad), el grupo de desnutridos (según el IMC) tuvo 5.5 veces más riesgo de presentar desnutrición que el grupo de no desnutridos (OR: 5.51; IC: 1.48-20.56; p = 0.005).
Al analizar la variable niveles de albúmina, la cual se agrupó en valor normal y valor disminuido, el grupo de valor disminuido de albúmina tuvo 3.6 veces más riesgo de presentar desnutrición que el grupo de valor normal de albúmina (OR: 3.64; IC: 1.69-7.85; p = 0.0008).
Al analizar la variable linfocitos, se agrupó de la siguiente manera: valor normal y valor disminuido; el grupo de valor disminuido de linfocitos tuvo 2.9 veces más riesgo de presentar desnutrición que el grupo de valor normal de linfocitos (OR: 2.9; IC: 1.15-7.34; p = 0.02).
Para analizar la variable demanda metabólica, se agrupó a los pacientes de la siguiente manera: sin demanda metabólica y con demanda metabólica. El grupo con demanda metabólica tuvo 19.09 veces más riesgo de presentar desnutrición que el grupo sin demanda metabólica (OR: 19.09; IC: 2.42-15.14; p = 0.0002).

Conclusión
La EGS es un método de fácil aplicación y bajo costo que se correlaciona con las mediciones nutricionales objetivas. La desnutrición, aunque tiene una alta relación con la morbilidad y mortalidad de los pacientes, es un problema que pasa inadvertido dentro de nuestro hospital.
La evaluación nutricional permitió diagnosticar precozmente la desnutrición en el 49.12% de los pacientes. Estos hallazgos apoyan la necesidad de incluir la evaluación nutricional en la historia clínica.
Cabe destacar que éste es el primer trabajo de EGS y algunos componentes de la valoración global objetiva realizado en nuestra localidad, método éste que permite discriminar adecuadamente los pacientes en riesgo nutricional, ya que al utilizar el IMC como único criterio sólo se consigue un subregistro del verdadero estado nutricional.
Resulta necesaria una valoración adecuada del estado nutricional al ingreso del paciente a los servicios de hospitalización para definir e identificar aquella población de riesgo e iniciar un programa de salud nutricional.

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