Mechanical ventilation in pandemic (H1N1) influenza A

Abstract
Objective: To evaluate the effect of protective ventilation strategy (ARDS Network-trial) in patients with acute respiratory failure (ARF) associated to serious influenza-like illness (ILI) or 2009 pandemic A H1N1 influenza. Design: Observational and prospective study in patients with ILI/influenza with ARF and invasive ventilation who were admitted to the intensive care unit (ICU) from August 19 to December 16, 2009 during their stay at Faustino Perez Hospital in Matanzas, Cuba. Patients: A series of cases with a consecutive sample of 23 patients with confirmed or probable ILI or influenza (World Health Organization); patients with suspected ARF were excluded (Centers for Diseases Control, USA). Variables: We collected data on demographic, severity and organic dysfunction scores and a descriptive and comparative statistical analysis was carried out. Results: The need for mechanical ventilation was 79.3%, with 69.5% mortality. The performance of some parameters, mainly in obstetric patients, suggested prognostic value. Conclusions: There was little need for ventilation despite higher mortality. Pneumonia and acute respiratory distress syndrome were the most frequent complications. Pregnancy or the postpartum period induced more complications and mortality. The studied parameters seem to be related with the level of severity, especially in the obstetric patients.

Key words
influenza A H1N1, acute respiratory failure, mechanical ventilation

Artículo completo
Introducción

La enfermedad tipo influenza (ETI), según la Organización Mundial de la Salud (OMS)¹, es una enfermedad respiratoria aguda que recuerda a las manifestaciones de la influenza pero sin haberse aislado al virus o tener una prueba diagnóstica positiva; puede haber o no circulación del virus influenza y el término engloba también cuadros similares producidos por otros virus, bacterias, etcétera.¹
En este estudio, se considera ETI grave (ETIG) a la influenza grave o complicada y a la influenza con signos y síntomas de progresión que requieran de ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI).

El compromiso respiratorio por el virus H1N1_p se presenta en 5 formas: neumonía viral, neumonía bacteriana secundaria, exacerbación de una enfermedad respiratoria (asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC]), exacerbación de otra patología subyacente (insuficiencia cardíaca congestiva) y bronquiolitis, en niños.² La neumonía viral puede evolucionar rápido a la IRA y es la que con más frecuencia requiere de cuidados intensivos en los adultos.²

Las estrategias de ventilación en el paciente crítico son variadas; sin embargo, dadas las características clínicas y anatomopatológicas del pulmón afectado por el virus de la influenza A H1N1_p, la OMS sugirió el empleo de la estrategia ventilatoria protectora (ARDS Network-trial) en la IRA que complica esta patología.^3,4

El objetivo principal de este estudio es valorar la evolución de pacientes con IRA asociada con influenza/ETIG, ventilados con la estrategia ventilatoria protectora del ARDS Network-trial.


Metodología y pacientes
Pacientes

Se trató de un estudio de carácter observacional, prospectivo, transversal, descriptivo, de campo y no experimental, desarrollado en condiciones epidémicas en pacientes con influenza/ETIG y ventilación mecánica invasiva.
El universo de estudio estuvo formado por pacientes con influenza/ETIG (N = 75 casos) que ingresaron en la UCI del hospital universitario Dr. Faustino Pérez entre el 19 de agosto y el 16 de diciembre de 2009. Este universo fue subdividido en 4 subgrupos (eligiéndose como parámetros al embarazo y a la ventilación invasiva), denominados: pacientes obstétricas (ventiladas o no) y resto de la población (ventilados o no).
Se tomó entonces una muestra consecutiva de pacientes con influenza/ETIG complicados con IRA (n = 23 casos) sometidos a ventilación mecánica invasiva con estrategia ventilatoria protectora, fueran pacientes obstétricas o del resto de la población.
Se consideraron las siguientes definiciones.
Población obstétrica: mujeres con embarazo en curso y puérperas hasta 42 días después del parto.

Resto de la población: población masculina y mujeres no embarazadas o puérperas con más de 42 días del parto o en edad no fértil.
Hipoxemia refractaria: presión arterial de oxígeno (P_aO₂) = 60 mm Hg o un Hb_pO₂ = 88% con el empleo al menos por una hora de un volumen tidal (V_t) de entre 5 y 7 ml/kg, presión positiva al final de la espiración (Peep) de 10 cm H₂O y fracción de oxígeno en el aire inspirado (F_iO₂) del 100%.

Síndrome de daño pulmonar agudo/IRA (Sdpa/IRA): criterios de la Conferencia Consenso Americano-Europeo.⁵

Neumonía adquirida en la comunidad: criterios de la Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus.⁶

Neumonía intrahospitalaria: criterios de la British Society for Antimicrobial Chemotherapy.⁷

Objetivos

El objetivo general fue valorar la evolución de pacientes con IRA asociada con influenza/ETIG ventilados con la estrategia ventilatoria protectora del ARDS Network-trial.

Los objetivos secundarios fueron: identificar la necesidad de ventilación mecánica invasiva en pacientes con influenza/ETIG; describir algunos parámetros: clínicos (tiempo gestacional, tiempo de ventilación, relación inicio de síntomas/ingreso e inicio de síntomas/inicio de ventilación mecánica); ventilatorios (V_t, Peep, relación Peep/tiempo de ventilación, adaptabilidad pulmonar cuasiestática (A_ce), relación P_aO₂/F_iO₂ y de puntajes evolutivos (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation [APACHE II] y Sepsis-related Organ Failure Assessment [SOFA]) en la muestra de estudio; reconocer la gravedad del edema pulmonar en la población obstétrica y en el resto de la población; describir las complicaciones surgidas en estos pacientes; identificar la mortalidad intra-UCI de los pacientes con influenza/ETIG e IRA sometidos a estrategia ventilatoria protectora pulmonar.

Los criterios de inclusión fueron pacientes con ETIG o influenza confirmada o probable (criterios de la OMS)⁸ que manifestaron IRA y necesitaron ventilación mecánica invasiva. Por su parte, se excluyeron los casos presuntos (clasificación del Center Infectious Diseases CDC; Atlanta, USA).⁸


Variables consideradas

- Ingresos por influenza/ETIG (variable numérica de pacientes con influenza/ETIG que ingresaron en la UCI; variable cuantitativa discreta).

- Pacientes con IRA y ventilación invasiva (variable numérica y porcentual de pacientes que ingresaron en la UCI con IRA sometidos a ventilación invasiva, asociados con influenza/ETIG; variable cuantitativa discreta).
- Parámetros ventilatorios usados (variable numérica de los parámetros ventilatorios empleados; variable cualitativa nominal politómica).

- Mortalidad de pacientes con IRA y ventilación invasiva (variable expresada en cifras absolutas y porcentuales de individuos fallecidos en UCI con influenza/ETIG e IRA y ventilación invasiva; variable cualitativa nominal politómica).

- Procedimientos asociados con la ventilación invasiva (variable de procedimientos ventilatorios realizados; variable cualitativa nominal politómica).

- Tiempo de ventilación invasiva (expresado en días): intervalo de tiempo transcurrido desde el inicio de la ventilación y su suspensión (variable cuantitativa continua).

- Tiempo de gestación (expresado en días y semanas): intervalo de tiempo reconocido de embarazo (variable cuantitativa continua).


Recolección de datos

Se recogieron los datos demográficos y de gravedad al ingreso y a diario, evaluado mediante el APACHE II⁹, y se valoró la disfunción orgánica mediante el sistema cuantitativo SOFA.¹⁰

Del monitoreo respiratorio se tomaron los siguientes parámetros: V_t; presión meseta (P₂); presión positiva al final de la espiración (Peep); A_ce (igual a V_t/P₂ - Peep); P_aO₂; F_iO₂; relación P_aO₂/F_iO₂ y presión arterial de CO₂ (P_aCO₂).

Procedimientos en el paciente con influenza/ETIG e IRA

- Oxigenoterapia convencional (cánula nasal/máscara con reservorio).
No uso de ventilación no invasiva (VNI).

Empleo de ventilación invasiva con las siguientes características:
- Ventilador Savina (Dräger Medical AG & Co. KGaA, Lübeck, Alemania).

- Utilizar estrategia ventilatoria protectora del ARDS Network-trial con las siguientes características:
Modo: controlada por volumen.

V_t: 5-7 ml/kg de peso predictivo (pp); individualizar cada caso de modo de lograr una P₂ menor o igual a 30 cm H₂O y los objetivos de ventilación propuestos. Considerar la posibilidad de hipoventilación en presencia de embarazo, por aumento de la presión abdominal.
P₂: = 30 cm H₂O; tener en cuenta que la adaptabilidad pulmonar disminuye de modo importante en la influenza/ETIG, lo que puede provocar que con V_t inferiores se alcancen valores superiores de P₂ y se hipoventile al paciente.

Frecuencia respiratoria en función del pH arterial: prefijar de modo variable a no más de 35 respiraciones/min con el objetivo de controlar la P_aCO₂ para lograr un pH arterial de 7.30 a 7.45 si es posible.
Flujo inspiratorio en función de la relación inspiración (I)/espiración (E): ajustar el flujo para lograr una relación I/E de 1:1 a 1:3.
Peep: 5-12 cm H₂O (individualizar); no usar más de 10 cm H₂O de Peep en caso de embarazo en curso.


Uso de la relación F_iO₂/Peep de la siguiente manera:
Pares de Valores F_iO₂/Peep:


Ventilación prona.

Si no existe embarazo en curso usar ventilación prona en caso de hipoxemia refractaria y uso de concentraciones de oxígeno que resulten dañinas.
En caso de embarazo en curso emplearla según tolerancia y posibilidad en la puérpera con hipoxemia refractaria.

Hipercapnia permisiva.
Si no existe embarazo en curso usar hipercapnia permisiva (con pH > 7.20) en caso de hipoxemia refractaria y uso de concentraciones de oxígeno que resulten dañinas.

No ejecutar maniobras de reclutamiento.

Empleo de sedantes según protocolo de la unidad; permitir despertar y participar al paciente en la ventilación, con frecuencia progresiva según tolerancia.
Evitar en lo posible el empleo de bloqueantes neuromusculares; de ser necesario usarlos el menor tiempo posible y de forma intermitente.
Usar protocolo de interrupción de la ventilación mecánica aceptado en la unidad.

Objetivos de la ventilación:^3,4

- Oxihemoglobina en sangre arterial (Hb_aO₂) = 90% o = 95% (embarazadas).
- Oxihemoglobina x pulsioximetría (Hb_pO₂) = 88%-90% o = 95% (embarazadas).

- P_aO₂ > 60 mm Hg.

- P_aCO₂ 35-45 mm Hg (en caso de embarazo, no < 35 mm Hg).


Bases de los procedimientos

Oxigenoterapia convencional. Ayuda en fases tempranas del Sdpa/IRA y se implementó por cánula nasal o máscara con reservorio (que permitió una F_iO₂ alta) y casi siempre antecedió a otras medidas. En la gestación avanzada y en pacientes con deterioro de la mecánica ventilatoria, la oxigenación se aconseja sin dilación.^2,4
VNI. En este estudio no se empleó la VNI por razones de bioseguridad; frecuente fracaso^4,11 y probabilidad de una ventilación prolongada.²
Modalidad ventilatoria. La modalidad ventilatoria protectora (protocolo del ARDS Network-trial)^3,4,12 implica bajo V_t que reduce la presión intratorácica y provoca menos complicaciones ventilatorias. Se seleccionó de inicio una modalidad controlada por volumen que garantizó disminución del trabajo respiratorio y del consumo de oxígeno.

Condiciones de uso de la ventilación prona. Como maniobra de rescate de la hipoxemia refractaria; en las primeras 72 horas; el mayor tiempo diario tolerado, aunque no más de 20 horas pues el cambio gravitacional favorece una ventilación homogénea; asociarla con estrategia ventilatoria protectora; con duración en días, sólo limitada por la tolerancia del paciente.
Condiciones de uso de la hipercapnia permisiva. Si con hipercapnia permisiva se produce aumento de la P_aCO₂ capaz de reducir el pH a menos de 7.20, entonces tratarla primero modificando parámetros ventilatorios (frecuencia respiratoria, relación I/E, evitar que el paciente “luche” con el respirador, evitar causas extraventilatorias de hipercarbia, etc.); no es adecuado aportar bicarbonato de sodio parenteral en la paciente gestante por riesgo de alcalosis metabólica con incremento de la hipoxia tisular (efecto Bohr); en la puérpera y en la población general podrá valorarse esta posibilidad terapéutica aunque siempre evitando lo anterior. No usar hipercapnia permisiva en caso de acidosis metabólica previa o de hipertensión intracraneal.

Razones de no uso de maniobras de reclutamiento. Embarazo en curso; elevado riesgo de barotrauma; daño cardiovascular importante; frecuente coinfección bacteriana pulmonar.

Otras medidas. La ventilación se asoció según protocolo de la unidad al uso de oseltamivir, antibioticoterapia, manejo conservador de líquidos, apoyo con drogas inopresoras y uso de esteroides (dosis bajas) en caso de shock séptico.


Análisis estadístico

Los datos se procesaron mediante el software estadístico SPSS-10 para Windows. Se realizó un análisis estadístico descriptivo y comparativo, expresándose los valores de las variables cualitativas como porcentajes y tasas.

Tasa de letalidad = Defunciones por una causa x 100
Total de enfermos por esa causa
Los resultados de la investigación fueron plasmados en tablas.


Resultados

Presentaron IRA 29 pacientes (38.6%) y requirieron soporte ventilatorio 23 enfermos (30.6%), con una letalidad del 69.5% en los pacientes ventilados y del 21.3% en el total (Tabla 1).







La neumonía (adquirida en la comunidad o intrahospitalaria) estuvo presente en todos los pacientes con influenza/ETIG y fue frecuente la evolución al Sdpa/IRA (Tabla 2).







La Tabla 3 muestra la similitud existente entre los intervalos de inicio de los síntomas e ingreso y ventilación mecánica. Las pacientes obstétricas fallecidas fueron las que presentaron valores menores y coincidieron en ambos intervalos.
En la población general hubo un predominio de pacientes en la quinta década de la vida (Tabla 4). Asimismo, fueron más las embarazadas en el segundo trimestre de gestación. El tiempo de ventilación y el V_t promedio no aportaron datos definitivos en la población general, no así en pacientes obstétricas, entre las cuales ambos parámetros fueron mayores en las fallecidas. El valor absoluto de Peep fue superior en obstétricas fallecidas y el promedio del valor mayor de Peep/tiempo de ventilación (valores mayores de 10 cm H₂O con duración = 24 horas) mostró que, de 5 fallecidas, 4 (80%) tuvieron Peep de 19.5 cm H₂O = 24 horas, mientras que en 7 (63.6%) de 11 fallecidos de la población general la relación Peep/tiempo de ventilación tuvo un valor promedio de 15.7 cm H₂O = 24 horas. La A_ce y la P_aO₂/F_iO₂ fueron menores de manera significativa en las pacientes obstétricas fallecidas.










El valor promedio máximo (> 25) del puntaje APACHE II se verificó en los individuos fallecidos (tanto obstétricas como población general) y el SOFA también fue superior en los pacientes que murieron (> 11). El 100% de los PCR-RT fueron positivos en pacientes obstétricas, no así en la población general (26.6%). La ventilación prona y la hipercapnia permisiva (después de eliminado el producto) se emplearon en seis obstétricas con hipoxemia refractaria (una sobrevivió) y en dos pacientes de la población general (uno falleció).







Discusión

Al comparar la necesidad de apoyo ventilatorio y letalidad con los datos de otras publicaciones, sin considerar la modalidad ventilatoria empleada (no todas la especifican), se verificaron hallazgos a destacar.
Pérez Padilla y col.¹³ informa que en 30 días, en México, de 98 sujetos hospitalizados por influenza, 18 (18.3%) presentaron neumonía grave, 12 (66.6%) requieren ventilación mecánica y 7 (58.3% de los ventilados y 38.8% de los portadores de neumonía grave) fallecieron. En el hospital profesor Alejandro Posadas¹⁴, en 20 días ingresan 28 pacientes en cuidados intensivos por neumonía grave, 24 (85.7%) de los cuales son sometidos a ventilación mecánica por disnea, de los cuales mueren 13 (54.2%). Entre abril y junio de 2009, de 272 individuos hospitalizados en Estados Unidos por influenza A H1N1, 67 (25%) ingresan en la UCI y 42 (62,6%) requieren ventilación mecánica, 24 (35.8%) presentan IRA y 19 (28.3%) fallecen, lo que representa el 45.2% de los ventilados.¹⁵ Rello y col.¹¹ señalan que, de los primeros 32 casos de influenza confirmados por PCR o cultivo viral, 24 (75%) requieren ventilación mecánica y fallecen 8, lo que representa el 25% de los ingresados y el 33.3% de los ventilados. Domínguez-Cherit y col.¹⁶ señalan que ingresan 58 pacientes en seis hospitales de México en 69 días, y necesitan apoyo ventilatorio 56 de ellos (96.5%) por IRA e hipoxemia refractaria; a los 60 días, el 42.8% de los ventilados fallecen.
Los autores mencionados^11,13-19 señalan una necesidad de ventilación invasiva de entre un 50% y un 96.5%. Sin embrago, en nuestro estudio fue inferior (30.6%) como resultado de una reanimación inicial adecuada en la mayoría de casos y la reducción posterior de ingresos de pacientes obstétricas según un estudio previo realizado²⁰. Sin embargo, la letalidad en los sujetos ventilados fue superior en comparación con la literatura revisada,^11,14-18,21 donde se señala que oscila entre el 17.6% y el 68.4%. Esto sería atribuible atribuible²⁰ a la elevada frecuencia inicial de ingreso de pacientes obstétricas (grupo de mayor gravedad) y al número importante de casos (23/30.6%) que ingresan muy graves, y que presentan menor respuesta a la reanimación y requieren ventilación invasiva precoz.
El escaso intervalo entre el inicio de los síntomas y el momento del ingreso y la coincidencia del ingreso con el comienzo de la ventilación, reflejaron una evolución acelerada, con mayor gravedad al ingreso, hecho que es más evidente en las pacientes obstétricas fallecidas. El ingreso en estadios avanzados de la enfermedad provocó poca respuesta a la reanimación inicial pues a la influenza/ETIG se sumaron otras causas conocidas de edema pulmonar en este tipo de pacientes,^4,20 lo que lo hace más grave. Por lo tanto, la condición de obstétrica fue un factor agravante que empeoró la evolución de la patología respiratoria.

El mayor compromiso durante el segundo trimestre del embarazo fue propio de la pandemia en la provincia.²⁰ Una mayor diferencia de los parámetros tiempo de ventilación, A_ce, P_aO₂/F_iO₂ y los puntajes empleados pone de manifiesto la mayor gravedad del edema pulmonar en las pacientes obstétricas fallecidas en relación con la población general.
La ventilación prona y la hipercapnia permisiva no mostraron sus bondades, pues se implementaron en 8 pacientes y 6 (75%) fallecieron. Sin embargo, lo pequeño de la muestra no permitió hacer conclusiones.
La baja positividad del PCR-RT (11/23/47.8%) se debió a razones logísticas, aunque por el predominio en la circulación viral del virus influenza A H1N1_p y el cuadro clínico-epidemiológico se consideró que todos los casos eran portadores de influenza/ETIG.

En resumen, los pacientes que fallecieron en Matanzas fueron los que presentaron peor hipoxemia (menor P_aO₂/F_iO₂); pulmones más rígidos (menor A_ce); mayor valor aislado de Peep; mayor valor promedio de Peep con duración = 24 horas (Peep/tiempo de ventilación) y enfermedad más grave (APACHE II y SOFA).


Aspectos a destacar

Acerca de los resultados verificados, podemos destacar algunos aspectos.
V_t y Peep. La ventilación fue propuesta con estrategia protectora³, con V_t entre 5 y 7 ml/kg (pp) y Peep que no elevara la P₂ > 30 cm H₂O, valores estos a individualizar en cada paciente.

Meade y col.²² señalan que no hay diferencia significativa entre pacientes tratados con baja Peep del ARDS Clinical Trials Network y con altos niveles de Peep, en relación con la mortalidad hospitalaria global y la incidencia de barotrauma.
Otros autores señalan buen resultado con el uso de Peep en la IRA y el embarazo; no obstante, sugieren ser cautos en las embarazadas.⁴

Se indica que el efecto beneficioso de determinado nivel de Peep depende de la posibilidad de reclutamiento del pulmón y del tipo de patología (intrapulmonar o extrapulmonar).²³

Los motivos de no emplear maniobras de reclutamiento en este estudio fueron: primero, el embarazo en curso; segundo, porque la rigidez pulmonar grave²⁰ provocaba un aumento importante de las presiones intratorácicas y un riesgo elevado de barotrauma; tercero, porque el incremento de la presión intrapleural dificulta el retorno venoso y el llenado del ventrículo derecho y, además, el reclutamiento alveolar se asocia con desreclutamiento de la circulación pulmonar, debido a que la distensión pulmonar secundaria al incremento de la presión transpulmonar comprime los pequeños vasos alveolares e incrementa la poscarga del ventrículo derecho, con disminución del volumen sistólico²⁴ en un corazón dañado; cuarto, por la frecuente coinfección bacteriana pulmonar, pues el reclutamiento alveolar agresivo puede favorecer la translocación bacteriana del pulmón a la circulación sistémica y a otros órganos.²⁴

Según Gordo-Vidal y col.,²⁵ el análisis de los 4 estudios clásicos (Amato y col.;²⁶ Rainieri y col.;²⁷ Villar y col.²⁸ y Brower y col.²⁹) no demuestra efecto sobre la mortalidad asociada con el empleo de ninguna de las dos estrategias; aunque se conoce del efecto adverso de una Peep alta en un paciente portador sólo de daño pulmonar agudo.^30-32 Asimismo, se señala que los estudios realizados por autores como Meade y col.;²² Amato y col.;²⁶ Rainieri y col.;²⁷ Villar y col.;²⁸ Brower y col.;²⁹ Mercat y col.³⁰ tendrían problemas metodológicos que dificultan la extensión de sus resultados.²⁵
El Vt debería ser bajo en la IRA por influenza/ETIG por la reacción fibroproliferativa pulmonar y la bronquioalveolitis fibrosante²⁰ de aparición temprana, pero no hay definido un V_t determinado^2,22,30-33 y, en opinión de los autores, éste no debe ser preestablecido sino estar en función de la evolución del paciente, aunque se impone un V_t de inicio bajo.
En la IRA no se duda del uso de la Peep, pero ¿alta o baja?; la fibrosis pulmonar y el compromiso cardiovascular precoz²⁰ hacen que la IRA de la influenza/ETIG, aunque similar a otras, sea diferente en su concepción terapéutica ventilatoria.

Si bien gana adeptos el empleo de V_t y presión inspiratoria bajos, el valor de la Peep permanece sin establecer; se señala que niveles altos o bajos de Peep no se han asociados con mejor supervivencia hospitalaria.^28,30-32 No obstante, hay autores de acuerdo en usar el nivel de Peep suficiente para reclutar áreas colapsadas mientras entregan bajos V_t [= 6 ml/kg (pp)] con una P₂ = 30 cm H₂O para proteger de la sobredistensión a las áreas pulmonares no lesionadas.^2,30-32 Es radical el criterio del estudio EXPRESS³⁰ de incrementar la Peep valorando sólo la P₂, sin considerar su efecto sobre la oxigenación, en contraste con las escalas de Peep/F_iO₂ de otros estudios.^29,34 Sin dudas, la mejor o peor respuesta a la Peep dependerá de la cantidad de área pulmonar reclutable³¹ y la mejor opción será aportar el menor nivel sin provocar atelectrauma.²²

Se debe recordar que oxigenación es más que reclutamiento alveolar, y aquella depende también de otras variables como gasto cardíaco, volemia, valor de hemoglobina y equilibrio ácido/básico, todas en estrecha relación.

Hipoxemia. Definirla es un problema; el estudio LOV²² señala que la hipoxemia grave se caracteriza por P_aO₂ < 60 mm Hg, con F_iO₂ al 100% al menos por una hora; mientras que el estudio EXPRESS³⁰ plantea una P_aO₂ = 55 mm Hg o una Hb_aO₂ = 88 mm Hg, con F_iO₂ de 0.8 al menos por una hora. Taccone y col.³⁵ definen la hipoxemia moderada por una P_aO₂/F_iO₂ de entre 100 y 200 mm Hg, la hipoxemia grave por una relación menor de 100 mm Hg y la hipoxemia con riesgo vital por una P_aO₂ = 55 mm Hg, con F_iO₂ de 1.0 y Peep de 15 cm H₂O. Ramsey² plantea que la hipoxemia refractaria en la IRA asociada con infección por virus A H1N1_p se caracteriza por Hb_pO₂ = 88%-90% a pesar de la ventilación convencional con bajo V_t (4-8ml/kg), adecuada Peep, F_iO₂ = 0.8 y P₂ = 35 cm H₂O. Los autores, para este estudio, definieron la hipoxemia refractaria como una P_aO₂ = 60 mm Hg o una Hb_pO₂ = 88%, con el empleo al menos por una hora de un V_{t de} entre 5 y 7 ml/kg, Peep de 10 cm H₂O y F_iO₂ del 100%.

Los mecanismos de producción del edema pulmonar en la embarazada con influenza/ETIG y Sdpa/IRA son variados y complejos, y explican la gravedad de la hipoxemia resultante.^{4, 20}

En este estudio, desde un principio, a los pacientes jóvenes hipoxémicos con P_aO₂ hasta de 50 mm Hg se les aplicó F_iO₂ alta por medio de máscaras con reservorio, si era clínicamente posible, y de este modo, en seis casos se logró obviar la ventilación invasiva. Se aplicó según la medicina basada en la evidencia el concepto de hipoxemia permisiva. Hubmayr y Farmer³⁶ plantean por qué pacientes jóvenes sin enfermedad vascular previa no podrían soportar valores de Hb_pO₂ = 80% o F_iO₂ del 100% de cierta duración. Los datos en la literatura son insuficientes para apoyar o refutar la hipoxemia permisiva; por ello, si bajos niveles de Hb_aO₂ son tolerados, se debe controlar la oxigenación tisular por la oxihemoglobina en sangre venosa mixta (Hb_vmO₂) o central (Hb_vcO₂) y los niveles de lactato sérico.²

Pelosi y col.³⁷ señalan mejoría del 70%-80% en pacientes con IRA y ventilación prona. Su uso en este trabajo se basó en los resultados del Prone-Supine Study Group,³⁸ el cual demuestra mejoría de la oxigenación arterial con limitado número de complicaciones, aunque sin variaciones en la mortalidad. Con su empleo, el grado de mejoría es variable aunque todos mejoran para permitir reducciones de la F_iO_2, el nivel de Peep o ambos.³⁹
La ventilación prona no se debe emplear de rutina pero, si existe riesgo de muerte por hipoxemia, hay acuerdo en su uso.³⁵

El resultado del Prone-Supine Study Group II³⁵ no es alentador, pero el análisis de los trabajos citados llevó a usar ventilación prona bajo las condiciones antes señaladas.
No obstante, la poca cantidad de casos con ventilación prona en este estudio no permitió llegar a conclusiones.

Hipercapnia. La estrategia ventilatoria protectora a veces precisó manejar cierto grado de hipercapnia permisiva, sin provocar descenso del pH arterial a cifras menores de 7.20. No se aportó bicarbonato de sodio parenteral y no se utilizó esta modalidad ventilatoria en caso de embarazo en curso.

La hipercapnia, dentro de cierto límite, minimiza el efecto de la sobredistensión pulmonar y atenúa la injuria inducida por la liberación de radicales libres en el pulmón.⁴⁰
Estudios experimentales en animales señalan que la hipercarbia moderada no tiene efecto deletéreo sobre la oxigenación tisular sistémica y sobre marcadores tisulares del metabolismo energético; por el contrario, mejora el estado energético del intestino en la endotoxemia, en contraste con la hipocapnia moderada que puede hacer fallar el metabolismo bioenergético.⁴¹
Otros autores señalan que el incremento de la Peep con P₂ constante en la IRA grave puede inducir hipercapnia aguda que contribuya a la insuficiencia del ventrículo derecho.⁴²

La hipocapnia y el aporte de bicarbonato de sodio provocan alcalosis y desvían la curva de disociación de la hemoglobina a la izquierda, lo que aumenta la afinidad de la hemoglobina materna por el oxígeno (Efecto Bohr) y dificulta su liberación a los tejidos fetales, algo no deseable.⁴

La escasa cantidad de casos con hipercapnia permisiva en este estudio no permitió llegar a conclusiones.

Ante el fallo de la ventilación convencional se plantea el uso de técnicas como la ventilación de alta frecuencia (HFOV) y la oxigenación con membrana extracorpórea (ECMO), de bondades controvetidas,^43,44 lo que crea otras áreas de duda pues, como señalan Hubmayr y Farmer,³⁶ ¿cómo se definiría el fallo de la ventilación convencional? y ¿cómo se resolvería?
Esta tendencia es valorada por Miller y col.,⁴⁵ quienes lograron en 4 UCI de EE.UU. una mortalidad del 27% en pacientes con hipoxemia refractaria en la influenza A H1N1, sin usar ECMO o HFOV; sin embargo, en Australia y Nueva Zelanda, con ECMO tuvieron una mortalidad del 23%.
Roch y col.⁴⁶ abogan por un uso precoz de la ECMO y estiman que la supervivencia se reduce de forma proporcional al tiempo previo de ventilación, pues en los casos más graves de influenza es difícil aplicar ventilación protectora, por lo que el estado de shock y la disfunción orgánica es más grave. O sea, aún faltan estudios definitorios de la utilidad de la ECMO y la HFOV en la hipoxemia refractaria asociada con la influenza.⁴⁴
Ramsey² plantea que algunas intervenciones en el Sdpa/IRA (posición prona, ventilación con alta frecuencia, óxido nítrico y esteroides) demuestran mejoría en parámetros fisiológicos (P_aO₂/F_iO_2, P_aCO₂), que no se traducen en mayor supervivencia, y muchos pacientes mueren más por disfunción/insuficiencia multiorgánica que por hipoxemia, por lo que quizás la oxigenación no es el mejor marcador del daño pulmonar irreversible.

Conclusiones

La evolución de pacientes sometidos a estrategia ventilatoria protectora (ARDS Network-trial) por IRA asociada con influenza/ETIG aportó resultados similares a los de otros estudios. Hubo menor necesidad de ventilación aunque la letalidad fue superior. Los valores de Vt, Peep, Peep/tiempo de ventilación, A_ce, P_aO₂/F_iO₂ y los puntajes empleados aparentaron relacionarse con el nivel de gravedad, sobre todo en pacientes obstétricas. El edema pulmonar fue más grave en pacientes obstétricas fallecidas. La neumonía y el Sdpa/IRA fueron complicaciones frecuentes. El embarazo o el puerperio incidieron en la mayor aparición de complicaciones y letalidad.

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