Impact of Global Change and Vector-Borne Diseases

Abstract
This paper discusses the main eco-epidemiological aspects related to mosquito-borne diseases in Europe, with particular emphasis on the implications of the emerging process of global change. The episodes of unstable malaria transmission and the recent cases of dengue in the old continent are clear examples that some parameters are changing. Although malaria receptivity is relatively high in certain regions, the malariogenic potential is very low in most European countries due to specific bioecological issues related with the main vectors and the low malaria vulnerability. By contrast, mosquito-borne viruses themselves are a real and growing threat. Among them, dengue has become prominent due to the great expansion of urban vectors of disease and the increase in the number of imported cases in recent years.

Key words
mosquitoes, malaria, dengue, epidemiology, public health

Artículo completo
Introducción

Situación actual de las enfermedades de transmisión vectorial

Las enfermedades de transmisión vectorial se presentan como una de las mayores preocupaciones actuales para la salud pública mundial. Los datos de morbilidad y mortalidad de enfermedades como la malaria, el dengue, la fiebre amarilla o la leishmaniosis, si bien presentan una distribución claramente asimétrica en función del nivel socioeconómico y sanitario del país en cuestión, suponen una más que sobrada justificación para dicha preocupación. Asimismo la necesaria participación de artrópodos vectores en los ciclos de transmisión provoca que, de manera lógica e irrefutable, deba ser tenido en cuenta como un factor prioritario para el control de la enfermedad, la biología, distribución y comportamiento de estos vectores. Precisamente estos tres factores han sufrido importantes variaciones en los últimos decenios debido a cambios de índole antropogénica (globalización, transformación del territorio, etc.) y climática (ascenso de las temperaturas medias, cambios en los regímenes pluviométricos, etc.). Así por ejemplo, en referencia a los vectores de transmisión mecánica más importantes, los mosquitos culícidos, es de sobra conocido que la transformación de ambientes por parte de hombre ha posibilitado su adaptación y proliferación en ambientes urbanos, que la diseminación sinantrópica ha propiciado la llegada de especies tropicales a zonas templadas y que el cambio climático puede provocar el establecimiento y expansión de estas especies alóctonas en estos territorios a priori adversos para el desarrollo de sus poblaciones.

El cambio global puede definirse de manera general como el impacto de la actividad humana sobre los mecanismos fundamentales de funcionamiento de la biosfera. Por tanto, el cambio global incluye no solo al cambio climático, sino también a los cambios sobre los ciclos del agua, la modificación de hábitats, la pérdida de biodiversidad, la globalización, la incursión de especies exóticas en nuevos territorios, la introducción de nuevas sustancias químicas en la naturaleza, etc. Estudios recientes, señalan que los cambios en los usos del hombre sobre el territorio, fundamentalmente del tipo agrícola, podrían calificarse como el factor de mayor importancia a la hora de explicar las razones desencadenantes de la emergencia de enfermedades a nivel global¹ (Tabla 1). En este sentido, al menos en términos cuantitativos, el cambio climático parece tener, de momento, una relevancia menor. Por tanto, el cambio climático, que habitualmente tiende eclipsar al resto de factores e incluso suele ser utilizado de manera errónea como sinónimo de cambio global, es uno de los factores de menor asociación directa demostrada con la emergencia de enfermedades. Llegados a este punto, cabe señalar que probablemente el cambio climáticosea también el factor más difícil de demostrar en asociación directa con estos procesos eco-epidemiológicos. En consecuencia, lo importante es adquirir una visión global o ecosistémica de todos los factores que afectan o pueden afectar a la emergencia o reemergencia de enfermedades.








En los últimos años ha comenzado ya a observarse en Europa algunas de las consecuencias del binomio “cambios globales – enfermedades vectoriales”. Así por ejemplo, el aumento del paludismo importado, y también de otras virosis como el dengue o el virus Chikungunya, las migraciones inusuales de reservorios animales y la llegada, establecimiento y expansión del vector tropical Aedes albopictus son un buen ejemplo de los efectos de los cambios globales sobre la epidemiología de algunas enfermedades vectoriales en el viejo continente. Las consecuencias de estas observaciones también son evaluables en la actualidad, fundamentalmente en la Europa mediterránea, con la creciente detección de casos autóctonos de paludismo en países como España, Francia, Grecia o Italia^2-5, la aparición de los primeros casos de dengue tras más de 80 años en Francia y Grecia^6-7y la afección humana por virosis eporníticas como West Nile en las proximidades de diferentes humedales del sur del continente, como principales exponentes.

Métodos para medir la susceptibilidad de los vectores a los cambios climáticos

Resulta evidente que los cambios en los fenómenos climáticos (temperatura, precipitación, humedad, etc.) afectan, no solo a la biología y ecología de los vectores, sino también a la de los hospedadores o reservorios de los agentes patógenos y, en consecuencia, a la eco-epidemiología general de las enfermedades. Tan complicado como necesario es poder disponer de herramientas matemáticas que permitan medir la sensibilidad de los vectores a estos cambios climáticos. Tradicionalmente, una de las expresiones matemáticas más utilizadas para cuantificar la capacidad vectorial (CV) de un artrópodo se ha definido del siguiente modo:
CV= ma²pⁿ / log_ep

donde m es la densidad relativa del artrópodo vector por humano, a es la tasa diaria de picaduras sobre un hospedador vertebrado multiplicado por la probabilidad de que ese vertebrado sea un humano, p hace referencia a la tasa de supervivencia diaria de un vector y n es el periodo latente del patógeno en el artrópodo vector, es decir, el tiempo de incubación extrínseca.Esta CV ha sido ampliamente empleada en el estudio de la malaria y es una de las herramientas más importantes para analizar la receptibilidad palúdica de una zona determinada en un momento concreto⁸.

La CV de una población anofelínica concreta puede definirse como el número de casos de paludismo que pueden generar a partir de un único caso infectivo humano, es decir, el número de casos de malaria que pueden provocar habiendo sólo una persona parasitada⁹. El concepto de CV asume una cuestión previa, y es que todas las hembras de Anopheles que ingieren sangre de este único caso infectivo son parasitadas. Evidentemente la CV presentará diferencias significativas según la especie de Anopheles implicada (por sus preferencias antropofílicas y densidades poblacionales), según el plasmodio concreto (la esporogonia de las distintas especies varía según la temperatura), la época del año (la temperatura es esencial para la dinámica de desarrollo de las poblaciones de vectores y parásitos, y la pluviometría marca en gran medida el número de ciclos anuales de los anofelinos), etc.

Por todo lo comentado anteriormente, resulta obvio que la temperatura afecta crucialmente a estos parámetros eco-epidemiológicos. En este sentido, el incremento de la temperatura media del planeta, estimado para el año 2100 en unos 2°C (valor ligeramente superior o inferior en función de la lejanía o proximidad a los trópicos respectivamente) en términos globales, acortaría significativamente, en el caso de los mosquitos, el tiempo de desarrollo larvario. Esta situación podría provocar un aumento del número de generaciones anuales, con el correspondiente solapamiento de poblaciones adultas de mosquitos procedentes de distintas generaciones y, en consecuencia, un aumento de la densidad relativa (m). Este aumento del número de generaciones vendría apoyado, no solo por la reducción del tiempo de desarrollo larvario, sino también por la extensión temporal del periodo óptimo estacional para el desarrollo poblacional fruto del ascenso de las temperaturas. El acortamiento del ciclo larvario puede derivar en la posterior aparición de hembras con requerimientos fisiológicos más extremos. En general, estas hembras necesitarán más ingestas sanguíneas para realizar satisfactoriamente la oviposición, reduciéndose consecuentemente los fenómenos de autogenia (capacidad para realizar la primera puesta de huevos sin previa ingesta de sangre íntimamente relacionada con el acumulo de reservas energéticas durante la fase larvaria). En definitiva, se produciría un incremento de la tasa diaria de picaduras (a). Si a esto le añadimos los cambios antrópicos que provocan la proliferación de mosquitos urbanitas (modificación de hábitats, gestión inadecuada de los recursos hídricos, urbanización desmesurada y sin debida planificación, etc.), las posibilidades de que esta tasa diaria de picaduras tenga al ser humano como protagonista principal se multiplican exponencialmente. El incremento térmico reduciría considerablemente la mortalidad invernal, de manera que la tasa de supervivencia diaria del vector (p) aumentaría significativamente en esta época tradicionalmente desfavorable. Asimismo, la temperatura también guarda una relación inversamente proporcional, siempre dentro de unos rangos concretos, con el período de incubación extrínseco. De manera que el incremento de las temperaturas reportaría una disminución en el tiempo que tarda el vector desde que se infecta hasta que es infectante (n). Además de las modificaciones en la propia CV, el ascenso de las temperaturas medias también puede provocar cambios en la distribución espacial de las enfermedades, ya que las isotermas invernales que marcan los límites de distribución de los vectores también sufrirían un desplazamiento.

Con respecto a la pluviosidad, no existe un consenso acerca de cómo se verá ésta afectada por el cambio climático, pero en los últimos años cobra fuerza la hipótesis de que aumentará el acontecimiento de fenómenos de precipitación extremos, seguidos de largos periodos de sequía. Estos fenómenos de pluviosidad extremos sucederían con más frecuencia y con cierta independencia de la estación anual. Es incuestionable que las inundaciones derivadas de estas precipitaciones propiciarán más criaderos larvarios de mosquitos vectores. Pero además, los posibles periodos de sequía también pueden provocar la adaptación de los mosquitos a reproducirse en grandes cuerpos acuáticos a priori adversos, como ríos o lagos, fruto de los encharcamientos dispersos originados en éstos por la ausencia de aportes hídricos debido a la escasez lluvias.

Vectores y enfermedades emergentes y re-emergentesen Europa

Malaria o paludismo

Los datos de morbilidad y de morbi-mortalidad indican que la malaria es la enfermedad parasitaria más importante del planeta. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), el paludismo afecta anualmente a cerca de 250 millones de personas y afecta directa o indirectamente aproximadamente al 50% de la población mundial¹⁰.

2.1.1. Receptibilidad palúdica en Europa

El “potencial malariogénico” de un área viene determinado por tres factores: receptibilidad, infectividad y vulnerabilidad^11-12.La receptibilidad se estudia a partir de la presencia, densidad y características biológicas de los vectores. El actual mapa mundial de distribución de los vectores del paludismo (Figura 1) puede sufrir drásticas modificaciones fruto de la modificación del hábitat, la globalización y/o el cambio climático. Estos posibles cambios no son algo novedoso y afín en exclusividad a nuestra época, sino que han ocurrido de manera constante a lo largo de la historia de la humanidad. Pese a que existe bastante consenso en afirmar que el origen de la malaria está en el continente africano, es común observar en los textos antiguos referencias de devastadores episodios palúdicos en Asia Menor desde el siglo V a.C. y descripciones minuciosas que indican que la endemia palúdica ocupa un lugar destacado entre las razones que influyeron de manera decisiva en la caída del Imperio Romano. En estas épocas pasadas, el comercio y la esclavitud ya modificaron el mapa mundial de la enfermedad. De forma más reciente, también existen multitud de ejemplos relacionados con la transformación de ambientes y el paludismo. A partir del siglo XVIII d.C., la expansión de los cultivos de regadío en el sur de Europa, fundamentalmente el cultivo del arroz, permitió la aparición de amplias extensiones óptimas para el desarrollo larvario de anofelinos¹⁴. En estas regiones durante decenios arroz y paludismo eran sinónimos. Tampoco se carece de ejemplos contrarios, es decir, de situaciones en las que la modificación de hábitats haya propiciado la desaparición de los vectores. Así por ejemplo, la drástica disminución de los cultivos de regadío en el sureste de la Península Ibérica provocó la desaparición de Anopheles labranchiae, uno de los vectores de la malaria más importantes de toda la región mediterránea¹⁵.









Para estudiar detalladamente la receptibilidad palúdica en Europa, hay que diferenciar claramente entre la situación en el sur y en el norte del continente. En el sur de Europa, la estratificación de los tres vectores más importantes del paludismo ayuda a entender la diferente receptibilidad de las diversas regiones del área mediterránea. Estas tres especies pertenecientes al complejo maculipennis se reparten en su distribución del siguiente modo: Anopheles atroparvus es la especie dominante en el Mediterráneo occidental (Península Ibérica, Francia, etc.) así como también en gran parte del continente, An. labranchiae predomina en el Mediterráneo central (Italia, Croacia, etc.) y Anopheles sacharovi lo hace en el Mediterráneo oriental (Grecia, Turquía, etc.).Estas dos últimas especies no son nativas de Europa, y a partir de sus datos actuales de distribución, se postula su origen norteafricano (An. labranchiae) y asiático (An. sacharovi)¹⁶. La diferente bioecología que exhiben estas especies (antropofilia / zoofilia, endofilia / exofilia, endofagia / exofagia, homodinamismo / heterodinamismo, etc.) va a marcar su mayor o menor interés como vectores de la parasitosis. En este sentido, como se ha mencionado con anterioridad, el análisis de la CV es una herramienta de gran utilidad.

En España las poblaciones de An. atroparvus fueron intensamente estudiadas durante el periodo de endemia palúdica^17-26. A partir de estos estudios, podemos concluir numéricamente que An. atroparvus era un importante vector fundamentalmente en los meses veraniegos. La estimación de la CV en estos meses indica valores elevados para Plasmodium vivax (CV agosto =0.7–21.2) y para Plasmodium falciparum(CV agosto = 0.2-5.3). Evidentemente, la menor duración del ciclo esporogónico de P. vivaxen comparación con P. falciparum, provoca que la CV de An. atroparvus sea más elevada para el caso de P. vivax. Transcurridos los meses veraniegos, la CV de An. atroparvus se reduce considerablemente en el caso de P. vivax (CV septiembre = 0.2–9.2; CV octubre = 0.01-2.1) y es prácticamente despreciable para P. falciparum(CV septiembre = 0.04-2.3; CV octubre = 0.00007-0.02)²⁷. En el caso de An. labranchiae existen datos similares (CV agosto = 8.3-32.5 para P. vivax; CV agosto = 7.3-26 para P. falciparum) derivados de estudios entomológicos realizados más recientemente en Italia²⁸. Estas investigaciones también relevaron un inexiste riesgo de paludismo fuera de los meses centrales veraniegos (CV<0.01). En otras áreas mediterráneas como el norte de África, diversos estudios han evidenciado una elevada CV de An. labranchiae para P. vivax en los meses veraniegos (CV julio =17.2; CV agosto =34; CV septiembre =18.3), mientras que los valores de CV entre los meses de abril y junio oscilaron entre 0.5-3.7²⁹. Por otra parte, investigaciones recientes señalan que la CV de An. sacharovi en áreas endémicas del sureste de Turquía³⁰ oscila entre 0.63-0.014; si bien estos bajos valores parecen estar asociados con bajos porcentajes determinados de ingesta sanguínea humana por parte de las hembras de An. sacharovi. En conclusión, pese a los paradigmas que tradicionalmente sitúan a la malaria como una enfermedad tropical, resulta un hecho irrefutable que el sur de Europa presenta una elevada receptibilidad palúdica, sobre todo, en los meses veraniegos.

En el norte de Europa la malaria también fue endémica. Durante el siglo XIX los episodios de paludismo fueron relativamente comunes hasta los 68°N de latitud, región en la que la temperatura media veraniega raramente excede los 16ºC. Precisamente esta temperatura de 16ºC es considerada el límite térmico inferior para la esporogonia de P. vivax³¹. En Finlandia Anopheles beklemishevi y Anopheles messeae son los vectores dominantes en el norte y en el sur del país^32-34. Pese a la existencia adicional de otros importantes vectores como Anopheles claviger o Anopheles maculipennis^35-36, es muy complicado precisar qué especie o especies son los vectores más importantes en este territorio. Esto es debido a que las extremas condiciones térmicas del norte de Europa deben haber provocado que la transmisión de la malaria haya ocurrido en condiciones intradomiciliarias a partir de la inoculación de esporozoítos por parte de hembras hibernantes semiactivas de Anopheles³⁷, ya que en condiciones climáticas templadas estas hembras hibernantes pueden realizar varias ingestas sanguíneas^38-39. Por tanto, los mejores vectores del paludismo en el norte de Europa, serán aquellas especies con preferencias antropofílicas, hábitos endofágicos y que presenten hembras quiescentes semiactivas en los meses hibernales, pero no una diapausa completa. En conclusión, pese a que durante los meses veraniegos no es descartable la posible aparición de casos aislados, el hipotético mantenimiento de la malaria en el norte de Europa únicamente sería posible por la coincidencia de hipnozoítos de P. vivax con elevadas poblaciones semiactivas de Anopheles con hábitos intradomiciliarios.

En otros países escandinavos como Suecia o Dinamarca, además de los anofelinos citados anteriormente, también existen otros potenciales vectores como An. atroparvus y Anophelesplumbeus⁴⁰. Si bien existe bastante consenso en afirmar que An. messae fue el principal vector en Suecia en tiempos de endemia, algunos autores sostienen que An. atroparvus pudo jugar un rol fundamental en el sostenimiento de la enfermedad en ciertas localidades costeras del sur del país⁴¹. En cuanto a An. plumbeus, existen diversas cuestiones que deben puntualizarse para comprender el creciente interés epidemiológico de la especie en Europa central⁴².An. plumbeus es el único anofelino con hábitos arborícolas en Europa. Pese a este comportamiento limnodendrófilo estricto, cabe señalar que en periodos secos las hembras pueden realizar la puesta de huevos en pequeños recipientes domésticos así como en otros biotopos artificiales subterráneos como imbornales o fosas sépticas con abundante materia orgánica. Hay diversas referencias en Europa acerca de la presencia de An. plumbeus en biotopos diferentes a cavidades arbóreas^43-47.Además, pueden encontrase elevadas densidades poblacionales en condiciones urbanas, donde las larvas de An. plumbeus se desarrollan en dendrotelmas de parques y jardines, especialmente en Centroeuropa donde la incidencia ha aumentado notablemente en las últimas décadas⁴⁸. Esta es una cuestión sumamente interesante desde el punto de vista epidemiológico, ya que el continuo desarrollo de esta especie en ambientes urbanos incrementa significativamente las posibilidades de interacción entre vectores del paludismo y población humana. Esta coyuntura no es exclusivamente teórica, puesto que An. plumbeus ya ha protagonizado varios casos de paludismo autóctonos en Reino Unido y Alemania en los últimos decenios^49-51.

Por tanto, desde el punto de vista de la receptibilidad palúdica cabe destacar que existe en Europa un gradiente latitudinal en relación a la distribución de las especies del complejo maculipennis. Sin obviar ni menospreciar la posible participación de diversas especies en los ciclos de transmisión de la malaria, lo cierto es que en el norte de Europa, a latitud de 68ºN, An. beklemishevi prevalece como vector, siendo esta especie relevada por An. mesase parcialmente a 63ºN y totalmente a 59ºN. Alrededor de los 56ºN, An. atroparvus comienza a adquirir un rol importante en la transmisión de la enfermedad. Ya en la región mediterránea, la receptibilidad palúdica está dominada fundamentalmente por An. atroparvus, An. labranchiae y An. sacharovi, en el este, centro y oeste de dicha región respectivamente. Como se ha mencionado anteriormente, este genérico panorama puede ser modificado de forma puntual por otros vectores potenciales ampliamente distribuidos por el continente europeo como An. claviger, An. hyrcanus, An. maculipennis o An. plumbeus. Obviamente, el cambio climático podría modificar drásticamente, no solo la distribución de estos anofelinos, sino también su fenología y patrones de hibernación. Sin embargo, existe bastante consenso en afirmar que, en términos generales, los cambios en las prácticas agrícolas tienen un efecto mayor sobre la receptibilidad palúdica que el incremento térmico medio de 2°C predicho para Europa en los próximos 50 años⁵².

2.1.2. Infectividad

La infectividad hace referencia a la posibilidad de que se produzca la esporogonia del plasmodio en el interior del mosquito. En este sentido, la genética es claramente influyente, hasta el punto que poblaciones anofelinas de la misma especie, pueden presentar una sensibilidad radicalmente distinta frente a plasmodios de la misma especie pero de diferentes áreas geográficas⁵³.

Existen temperaturas por encima de las cuales se produce la muerte del plasmodio, coincidiendo la mayoría de autores en afirmar que 45ºC sería el límite térmico superior³¹. Con más detalle, para P. vivax la muerte acontecería tras 9 días a 25ºC o bien 44 días a 6ºC⁵⁴. En el caso de P. falciparum, el mantenimiento a 23-25ºC durante 14-15 días o bien a 19ºC durante 20 días sería letal^55-56. Para P. ovale se necesitarían 14 días a 27ºC³¹ y para P. malariae 25 días a 24ºC o bien 40 días a 19ºC⁵⁵.

Examinando al principal vector europeo, An. atroparvus, se ha demostrado que poblaciones europeas de esta especie son capaces de transmitir cepas asiáticas de P. vivax, pero son refractarias a cepas africanas de P. falciparum⁵⁷. Sin embargo, diversos estudios han identificado la capacidad de An. atroparvus de generar ooquistes de P. faliciparum⁵⁸, sin que haya podido ponerse en evidencia que es capaz de completar la esporogonia. No obstante, poblaciones europeas de An. plumbeus sí pueden producir esporozoitos de cepas tropicales de P. falciparum^58-59, además de las consabidas euroasiáticas de P. vivax⁶⁰. Incluso algunos autores indican que An. plumbeus es capaz de transmitir las cuatro especies de plasmodios⁶¹, si bien dicha afirmación debería confirmarse con las técnicas moleculares más modernas de las que disponemos en la actualidad.

Respecto a An. labranchiae, se ha demostrado que presenta una elevada infectividad, comprobándose su parasitación por P. falciparum, P. vivax y P. malariae⁶².En cuanto a An. beklemishevi, An. messeae, An. sacharovi, An. hyrcanus, An. claviger y An. algeriensis también se ha evidenciado la presencia de ooquistes de P. vivax a nivel intestinal^63-64. En el caso concreto de An. algeriensis, incluso se ha testado con éxito la transmisión de P. falciparum en condiciones de laboratorio⁴⁸. En cuanto a An. maculipennis, pese a que se sabe que en ciertas regiones ha protagonizado ciclos de transmisión, se carece de estudios que determinen la infectividad de la especie, ya que éstos suelen englobar a An. maculipennis s.l.

2.1.3. Vulnerabilidad palúdica en Europa

La vulnerabilidad de un área concreta se determina a partir de la cantidad de gametocitos de Plasmodium sp. circulantes a la espera de proseguir el ciclo en el hospedador invertebrado ,es decir, se basa en la población humana portadora. En este caso el nivel y organización de la Sanidad del país o región se presentan como dos factores determinantes, ya que la declaración obligatoria de la enfermedad, el aislamiento de los pacientes frente al vector y el tratamiento antiparasitario, pueden disminuir considerablemente la vulnerabilidad palúdica de la nación.

Si analizamos los datos de paludismo importado en Europa en los últimos años, podemos extraer diversas conclusiones. En primer lugar, es un dato muy significativo el hecho de que la malaria representa el 77 % de los casos asociados a enfermedades tropicales importadas en Europa⁶⁵. Entre los años 2000-2009 se reportaron en Europa un total de 65.596 casos de paludismo importado (Tabla 2).









La mayoría de los casos hacen referencia a inmigrantes (48.5%) y P. falciparum (81%) se posiciona como la especie dominante en los resultados analíticos. Un elevado porcentaje de los casos de malaria en inmigrantes corresponden al colectivo conocido como “Visiting Friends and Relatives” (VFR). Este grupo de especial relevancia epidemiológica hace referencia aquellas personas que, una vez establecidos en países de acogida viajan a sus países de origen a visitar con cierta frecuencia a familiares y/o amigos. Cabe destacar que los viajes que estas personas puedan hacer a sus países de origen incrementan exponencialmente las posibilidades de contraer la enfermedad, ya que la estancia suele ser prolongada y, en un porcentaje muy elevado, son regiones altamente endémicas⁶⁶. Por tanto, los VFR son un importante colectivo en el que promover la necesidad de tomar medidas profilácticas adecuadas durante sus viajes a zonas endémicas, ya que estudios recientes señalan que solo el 16 % de los VFR buscan consejo médico pre-viaje y la profilaxis antipalúdica es prácticamente nula⁶⁷. Loa países europeos con mayor incidencia de paludismo importado son Francia y Alemania, seguidos de cerca por España, Italia o Bélgica. Como se ha apuntado con anterioridad, la receptibilidad palúdica es destacada en zonas concretas de estos países.


Del análisis de la distribución temporal de los casos importados de paludismo puede desprenderse que, los meses en los que existe un mayor riesgo de transmisión de la enfermedad por cuestiones inherentes a la biología del vector (entre julio y septiembre), precisamente coinciden con el periodo en el que se registran más casos importados de la parasitosis. Por tanto, la mayoría de casos ocurren durante la época teóricamente favorable para la transmisión palúdica. Con respecto a la demora diagnóstica, es decir, el tiempo medio transcurrido entre la aparición de síntomas y el diagnóstico de la enfermedad, y por tanto el inicio terapéutico, pueden observarse tendencias totalmente dispares en función del país declarante. Así por ejemplo, en el este de España la demora diagnóstica se estima en 13.7 días²⁷, mientras que otros países europeos como Suecia, Francia o Italia existen valores claramente inferiores que oscilan entre los 3 y 8.2 días^11,68-69. En definitiva cabe destacar que, desde un punto de vista epidemiológico, es sumamente importante reducir la demora diagnóstica, ya que en este periodo los pacientes parasitados pueden ser una fuente de infección para las hembras de Anopheles.

Arbovirosis transmitidas por mosquitos

Entre las decenas de arbovirus que pueden transmitir los mosquitos culícidos destacan sobremanera el dengue y la fiebre amarilla por diversos aspectos:
Se trata de los arbovirus de mayor trascendencia en términos de morbi-mortalidad en la población humana.

Presentan un corto periodo de incubación y habitualmente con una evolución clínica similar, incluyendo síntomas hemorrágicos fatales, si bien la mortalidad suele ser más elevada en el caso de la fiebre amarilla (20%) que en el dengue (5%).

Ambos flavivirus, pese a que comparten un origen zoonótico, se comportan habitualmente como antroponosis.

Al igual que sucede con otros arbovirus, existe la posibilidad de transmisión vertical o transovárica de los mismos, situación que complica el control de la enfermedad y propicia la aparición de brotes directamente a partir de las primeras generaciones anuales de mosquitos y en ausencia de población humana portadora, ya que las hembras no requieren de una ingesta sanguínea previa para adquirir el virus y por tanto lo pueden diseminar desde la primera picadura o actividad hematofágica.

Los principales vectores son los mismos en ambos casos, tratándose éstos mosquitos de diversos aedinos que en los últimos decenios han conseguido modificar drásticamente su bioecología y adaptarse a ambientes urbanos.

En el caso del dengue, su incidencia anual ha aumentado exponencialmente en los últimos años. Se estima que cerca de 2500 millones de personas que viven en más de 100 países tropicales y subtropicales están actualmente en zona de riesgo de transmisión. Otro claro ejemplo la esta emergencia del dengue es el hecho de que hasta 1970 únicamente nueve países habían experimentado epidemias de la forma hemorrágica de la enfermedad, mientras que actualmente ese número se ha multiplicado considerablemente, pudiendo hablar de 115 países tropicales y subtropicales endémicos o potencialmente endémicos. La creciente incidencia de la enfermedad viene marcada por las expansiones geográficas de virus y vectores, por la modificación de hábitats por la falta de efectivos programas de control de mosquitos y también por el cambio climático.

Pese a que las mayores epidemias de dengue proceden del sureste de Asia, el oeste del Pacífico, Suramérica y Centroamérica, la enfermedad también fue común en Europa en el pasado. Existen documentados brotes epidémicos de dengue y fiebre amarilla en ciudades portuarias de España, Portugal, Francia, Italia e incluso en Gales e Irlanda como límites más septentrionales dentro del continente europeo^70-71.La última gran epidemia de dengue en Europa se estima en la afección de un millón de persona y tuvo lugar en Grecia durante 1927-28⁷².

Actualmente, el dengue es la arbovirosis tropical más frecuentemente diagnosticada en Europa. De los centenares de casos importados de dengue anualmente (Tabla 3), la gran mayoría corresponden a turistas (84%). A diferencia con lo que sucede en el caso del paludismo, la inmigración (9%) parece ser poco relevante. Esto puede ser explicado en parte, por supuesto por un perfil claramente diferente en el turista europeo, ya que el dengue es más frecuente en áreas urbanizadas donde acostumbra a alojarse el turista europeo, mientras que la malaria es una enfermedad esencialmente rural y por tanto el inmigrante que llega a Europa tiene más posibilidades de traer consigo la enfermedad, pero también puede argumentarse por diferencias en los tiempos de incubación y las medidas profilácticas existentes en ambas enfermedades. Todos los casos de dengue importados a Europa se caracterizaron por la sintomatología típica de la enfermedad, incluyendo los síntomas febriles en más del 90% de los casos⁶⁵. Sin embargo, es importante precisar que la mayoría de las infecciones importadas por dengue permanecen no diagnosticadas, con un ratio entre viajeros sintomáticos ya sintomáticos estimado en 1/3.3⁷³. En términos generales se calcula que el 80% de las infecciones por dengue son asintomáticas⁷⁴. Este elevado asintomatismo, unido al hecho de que el dengue no está tipificada como una Enfermedad de Declaración Obligatoria en la mayoría de los países europeos⁷⁵, nos permite considerar que el conocimiento de la circulación del virus es Europa es muy limitado.









Aedes aegypti es el vector primario del dengue y de la fiebre amarilla en entornos urbanos debido a la existencia de subespecies domésticas que raramente se hallan más allá de un perímetro de 100 metros de distancia desde los asentamientos humanos y a un patrón alimenticio por parte de las hembras basado casi exclusivamente en sangre humana⁷⁶. Ambos factores propician que Ae. aegypti sea un vector excelente de arbovirosis en ambientes urbanos y periurbanos. Su distribución ha sido tradicionalmente circunscrita a latitudes situadas entre los 45ºN and 35ºS, en función de la existencia de isotermas por encima de los 10ºC en los meses de enero y julio. Aunque los hallazgos de la especie fuera de estos rangos latitudinales son muy infrecuentes, cabe destacar que la captura europea más norteña ocurrió en Brest (Francia) a 48ºN⁷⁷. Además, estudios recientes han revelado que las larvas de Ae. aegypti pueden tolerar temperaturas de 2.5ºC⁷⁸. Pese a que la especie fue relativamente común en los países mediterráneos, desapareció de esta región a mediados del siglo XX por razones que actualmente no están totalmente consensuadas, pero que parecen relacionarse con cuestiones relativas a tolerancias térmicas y a las intensivas campañas de control de mosquitos mediante el empleo del DDT. Desde la erradicación de la especie en Europa, Ae. aegypti se ha capturado esporádicamente en Gran Bretaña, Francia, Italia, Malta, Croacia, Ucrania, Rusia y Turquia⁷⁹. Sin embargo, en el año 2005 la especie se detectó en Madeira (Portugal) y desde entonces los estudios entomológicos han revelado el definitivo asentamiento de Ae. aegypti en la región⁸⁰. Más recientemente, la especie también ha sido hallada puntualmente en Holanda⁸¹. En conclusión debemos potenciar la vigilancia de Ae. aegypti y analizar su comportamiento, ya que sabemos que la globalización está provocando su llegada a Europa y que el calentamiento global puede permitir su establecimiento definitivo de nuevo en el sur del continente.

Por otra parte, la situación es claramente divergente en Europa en referencia al vector secundario del dengue y de la fiebre amarilla, la especie Aedes albopictus, debido a su constante expansión en los últimos años. Existen diversos factores bioecológicos que nos ayudan a entender la diferente importancia de Ae. aegypti y Ae. albopictus como vectores primario y secundario de estas virosis, respectivamente. A diferencia de los estrictos patrones de oviposición y alimentación exhibidos por Ae. aegypti, Ae. albopictus presenta una mayor variabilidad, siendo también abundante en ambientes peridomésticos y alimentándose indistintamente de sangre humana o animal. Consecuentemente, Ae. albopictus puede existir en mayor medida lejos de asentamientos humanos. Adicionalmente, cabe destacar que Ae. aegypti ha sido dispersado desde Áfricaa nivel intercontinental debido a diversas actividades humanas desde hace varios siglos, mientras que Ae. albopictus se detectó por primera vez fuera de su rango asiático de distribución original en Albania en 1979⁸². Los datos actuales de distribución señalan que Ae. albopictus puede desarrollarse en latitudes más elevadas que Ae. aegypti, ya que Ae. albopictus presenta una mayor adaptabilidad a bajas temperaturas debido a la existencia de fenómenos quiescentes de sus huevos durante el invierno en zonas templadas. Esta capacidad para resistir bajas temperaturas parece estar relacionada con la posibilidad de sintetizar una elevada cantidad de lípidos durante la oogénesis. Se ha demostrado que la lipogénesis de Ae. albopictus es mucho más eficiente en términos cuantitativos que la de Ae. aegypti⁸³. Aunque Ae. albopictus puede desarrollarse en áreas tropicales y templadas, sólo en éstas últimas la especie muestra una diapausa fotoperiódica⁸⁴. Con el descenso de horas de luz solar que se produce a finales de verano y principios de otoño, la reducción del fotoperiodo estimula a las hembras de Ae. albopictus a producir huevos que pueden entrar en una diapausa facultativa⁸⁵. Estos huevos pueden resistir los estímulos de eclosión hasta la siguiente primavera en un estado de reducida morfogénesis como larva L1 y exhibir una elevada resistencia a factores ambientales extremos. Si bien la diapausa ocurre en el estado de huevo, sólo adultos y pupas se han demostrado como sensitivos a modificaciones fotoperiódicas^86-88.

Ae. albopictus es capaz de transmitir 26 virus⁸⁹y diversas filarias de interés veterinario^90-91. La globalización ha permitido la llegada de la especie a Europa a través del transporte de huevos y larvas en neumáticos usados y productos de jardinería^92-93. La presencia de Ae. albopictus se ha confirmado en 16 países europeos, pero solo los más meridionales la especie se ha conseguido establecer. Particularmente interesante es la situación de Italia, donde la especie fue detectada por primera vez en 1990⁹⁴ y actualmente ha colonizado más de dos tercios del país llegando a alcanzar en algunas regiones densidades de considerable relevancia epidemiológica. Precisamente estas elevadas densidades locales han permitido la aparición de los primeros casos de virosis en humanos transmitidas por Ae. albopictus en Europa. Concretamente en la provincia de Ravena (noreste de Italia) ocurrió un brote por el virus Chikungunya en 2007. Este virus presenta similitudes con los virus del dengue y fiebre amarilla(mismos vectores, bioecología, tiempo de incubación y sintomatología), si bien es mucho menos patogénico. Como ejemplo de brote epidémico explosivo que suele caracterizar a estas arbovirosis en ambientes urbanos, en apenas dos meses y medio se produjeron 205 casos de Chikungunya en dos pequeñas poblaciones de Ravena, en las que el 5% de la población cayó enferma y se confirmó la infección de Ae. albopictus⁹⁵.El origen de este brote parece radicar en un inmigrante procedente de India, país que sufrió una fuerte epidemia en 2006 con más de un millón de casos⁹⁶, que recordó presentar síntomas febriles dos días después de su llegada a la población transalpina donde comenzó el episodio epidémico y cuyos análisis clínicos evidenciaron presencia de anticuerpos frente al virus Chikungunya y, por consiguiente, niveles presumiblemente altos de viremia coincidiendo con el inicio del brote⁹⁵. Los análisis filogenéticos secundan esta hipótesis, ya que la cepa viral aislada en Italia es muy similar a otras detectadas e investigadas en el subcontinente indio⁹⁷, y además parecen adaptarse mejor a Ae. albopictus que otras cepas o variedades gracias a una sustitución aminoacídica en la glicoproteína E1, comprobándose al respecto una capacidad replicativa extremadamente veloz que permite la llegada del virus a las glándulas salivales del mosquito en apenas 48 horas tras la picadura⁹⁸.Sin embargo, el acontecimiento epidemiológico más preocupante tuvo lugar en 2010 con la reaparición de los primeros casos autóctonos de dengue en Europa transmitidos por Ae. albopictus tras más de 80 años. Se diagnosticaron dos casos de dengue en Niza (sureste de Francia)⁹⁹, región en la que Ae. albopictus está establecido al menos desde 2004¹⁰⁰. A penas unos días después, dos casos autóctonos de Chikungunya se detectaron en los distritos de Alpes-Maritime y Var (también en el sureste de Francia) a partir de un programa de vigilancia de dengue y Chikungunya que se realiza anualmente desde 2006 debido al establecimiento de Ae. albopictus en la región¹⁰¹. En Grecia, otro país mediterráneo donde Ae. albopictus lleva establecido desde 2004¹⁰², se diagnosticaron otros dos casos indígenas de dengue también en 2010^103-104. La identificación de estos casos de dengue y Chikungunya perfectamente clusterizados en el espacio y en el tiempo, es un claro signo de que la transmisión de virosis tropicales en Europa está empezando.

En relación con estas perspectivas epidemiológicas, resulta evidente que se necesitan herramientas predictivas que aporten información acerca de la potencial distribución y actividad de Ae. albopictus en Europa, para poder inferir posibles episodios de transmisión de arbovirosis. En este sentido, en los últimos años se han desarrollado varios Sistemas de Información Geográfica (SIG) para tratar de predecir el número de semanas de actividad de Ae. albopictus¹⁰⁵. Estos SIG han revelado que en la mayoría del continente europeo, se predice un periodo de 23 semanas entre la eclosión de los huevos en primavera (en respuesta a un fotoperiodo de al menos 11.25 horas de luz solar y una temperatura media igual o superior a los 10.5ºC) y la muerte de los adultos en otoño (en función de valores por debajo del umbral térmico crítico de 9.5ºC de temperatura media). Por tanto, teniendo en cuenta que el desarrollo preimaginal dura en términos medios entre 2-4 semanas, las predicciones señalan unas 20 semanas de actividad al año en Europa central y el sur del Reino Unido. Estas predicciones aumentan notablemente en el caso del sur de Europa (fundamentalmente Grecia, Turquía y el sur de las penínsulas Ibérica e Itálica), ya que el periodo de actividad se extiende hasta las 40 semanas al año, dependiendo, evidentemente, de la disponibilidad de agua en los focos de cría. Es importante destacar que, si estos pronósticos se cumplen, sobre todo en el sur de Europa, podría aumentar la velocidad de expansión de la especie, podrían extenderse en el tiempo los episodios de alarma médica y social y las campañas de control poblacional, y podría también verse modificada la eco-epidemiología de alguna de las virosis que Ae. albopictus puede transmitir.

Por otra parte, resulta evidente que el aumento de la temperatura debida al cambio climático también tendría una elevada influencia sobre el ciclo viral en los mosquitos. El ciclo extrínseco de los virus, al no ser los mosquitos animales homeotermos, depende directamente de la temperatura ambiental media. Existen diversos modelos matemáticos que calculan las tasas diarias de los ciclos extrínsecos en función de la temperatura. Así por ejemplo, en diversas regiones subtropicales de Suramérica donde Ae. aegypti se encuentra activo durante todo el año, únicamente acontecen brotes epidémicos de dengue o fiebre amarilla con una marcada estacionalidad. Esto se debe a que, además de la existencia de diversos factores climatológicos que propician considerables aumentos poblacionales de mosquitos, las temperaturas de verano y principios de otoño acortan la duración del ciclo extrínseco de estos virus permitiéndose un amplio solapamiento temporal con la duración del ciclo vital de los mosquitos. Por contra, las temperaturas que acontecen en invierno y primavera pueden propiciar que los ciclos extrínsecos del virus sobrepasen o se imbriquen durante muy poco tiempo con la longevidad de los mosquitos. Esta es una de las principales razones que explica la heterogeneidad de datos epidemiológicos durante distintas épocas del año y que puede verse drásticamente modificada por el cambio climático.


Discusión y conclusiones

Aunque la receptibilidad palúdica se mantiene elevada en diferentes partes de Europa, debemos concluir que el potencial malariogénico del continente es, en términos generales, bajo. Afortunadamente, las condiciones socioeconómicas y sanitarias de la mayoría de países europeos secundan esta afirmación. Pese a que es cierto que los estudios de infectividad deben promoverse en mayor medida, también lo es que los porcentajes de paludismo importado son bajos. Sin embargo, debemos mantener cierta vigilancia a la creciente tendencia de la malaria importada en Europa en los últimos años, así como promover la concienciación de turistas y VFR para que tomen las medidas profilácticas adecuadas durante sus viajes a zonas endémicas. En cualquier caso, la aparición de casos esporádicos y locales de transmisión autóctona de paludismo por parte de especies como An. atroparvus, An. labranchiae, An. sacharovi o An. plumbeus, no puede descartarse.

Por otra parte, la respuesta a la pregunta de si debemos esperar la reemergencia de casos de dengue y otras virosis tropicales transmitidas por mosquitos en Europa en los próximos años es indudable: definitivamente sí. La llegada, establecimiento y expansión de vectores urbanos del dengue debido a cambios globales como la globalización o el cambio climático y a la falta de efectivos programas de control poblacional de mosquitos, junto con la creciente tendencia en la importación de casos humanos y el infradiagnóstico generalizado de la enfermedad, propicia que la transmisión local e intensa pueda ser una realidad en los próximos años en el sur de Europa. Para combatir esta posibilidad es necesario fortalecer los sistemas de vigilancia entomológica, formar a los estamentos encargados del control de mosquitos, impulsar el monitoreo de virus tropicales importados y sensibilizar a los ciudadanos la toma de medidas profilácticas y en su rol en el control doméstico de los vectores.

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