Dyslipidemia and cardiovascular risk factors among the pediatric population in Brazil

Abstract
Cardiovascular disease risk factors (CVDRF) are no longer limited to adults, and it is estimated that twenty-five percent of children and adolescents around the world are now liable to be affected. The purpose of this study was to examine the prevalence of the most important CVDRFs in the pediatric population. By means of a systematic review of the indexed journal bases of Pubmed, Medline, Embase, Lilacs, Cochrane and Scielo published in the period 2001-2011, a search was made using the following key words in both Portuguese and English: cardiovascular risk factors, hypertension, diabetes, dyslipidemia, obesity, smoking, physical activity, diet and sedentary lifestyle. Out of the 190 reviewed abstracts, 28 were selected for the final analysis. The results confirmed the concomitant occurrence of multiple CVDRFs already in pediatric patients, although it was not possible to compare their distribution by region due to the lack of standardization in criteria and cut-off reference values, and also to the lack of studies performed in the North and the Centre-West. Given said limitations, it is recommended that funding organizations in Brazil continue to support projects and programs in order to assign and standardize methodological criteria and epidemiological data for CVDRFs, and that such data be adapted for the pediatric population, mainly in regions lacking additional studies.

Key words
risk factors, children, adolescents, dyslipidemia

Artículo completo
Introducción

A cada ano (Cada año), observa-se que fatores de risco (FR) para doenças (se observa que factores de riesgo para enfermedades) cardiovasculares (DCV) como dislipidemia, hipertensão arterial, obesidade e diabetes mellitus não são mais (ya no son) exclusivos de adultos, e estima-se que tais (se estima que esos) fatores já atinjam um quarto das crianças e (ya afectan a un cuarta parte de los niños y) adolescentes no mundo.^1,2 Além disso (Además), sabe-se que grande parte desses (se sabe que gran parte de esos) FR são ocasionados por alterações no estilo de vida, como a presença (como la presencia) de hábitos alimentares não saudáveis (hábitos alimentarios no saludables) e ausência da prática regular de atividade física.³

Várias evidências clínicas e anatomopatológicas já revelam as (ya revelan las) consequências deste diagnóstico, através da constatação de lesões ateroscleróticas desde a infância,⁴ fato que torna indispensável proceder a (hecho que vuelve dar paso a la) investigação urgente dos FR para DCV nesse período da (en ese período de la) vida. Para tanto, é (Para esto, es) imprescindível que o planejamento (la planificación) das intervenções seja cada vez mais precoce (sea cada vez más temprano) e, possivelmente, mais efetivo sobre esses fatores, reduzindo, no futuro (redcuciendo, en el futuro) a, morbidade e mortalidade por DCV. Dentre esses FR, os mais investigados –excesso de peso, diabetes e hipertensão– têm sido mensurados (han sido medidos) direta ou indiretamente, por meio de perguntas (con preguntas), questionários e escalas para aferir (evaluar) hábitos como tabagismo (tabaquismo), ingestão de bebidas alcoólicas ou atividade física.

Atualmente, ainda há (aún existen) controvérsias em relação ao melhor método de coleta dados (recolección de datos) sobre esse assunto, pois embora os inquéritos populacionais sejam (aunque las encuestas poblacionales son) importantes instrumentos para se obter (para la obtención de) informações representativas sobre o perfil de saúde e (de salud y) distribuição dos FR em diferentes regiões do país (regiones del país),⁵ os mesmos podem apresentar certas limitações quando comparados aos dados coletados (estos pueden presentar ciertas limitaciones al ser comparados con los datos recabados) através de uma revisão sistemática.

A maior restrição deste instrumento relaciona-se com o fato que os inquéritos tendem a subestimar a (se relaciona con el hecho de que las encuestas tienden a subestimar la) prevalência de enfermidades crônicas não transmissíveis, por gerarem informações somente a partir da manifestação da doença nos (ya que generan información sólo a partir de la manifestación de la enfermedad en los) indivíduos ou do diagnóstico médico.⁶

Deste modo, o presente trabalho optou por investigar as estimativas de prevalências dos (optó por investigar las estimaciones de prevalencias de los) principais fatores de risco para DCV encontrados nos (en los) últimos dez anos na população pediátrica brasileira através do processo de revisão sistemática.


Métodos

Estudo de revisão sistemática dos (de los) principais estudos transversais sem metanálise (sin metanálisis). Os participantes foram indivíduos brasileiros de 2 a 19 anos de ambos os sexos, independente da raça (de la etnia). Foram excluídos: puérperas, nutrizes e crianças abaixo de (parturientas, nodrizas y niños menores de) 2 anos de idade.

Desfecho (Objetivo) primário: avaliar a (evaluar la) prevalência dos principais estudos que investigaram fatores de risco na infância e adolescência.

Desfecho secundário: avaliar a metodologia empregada nos estudos dentro de cada fator de risco.

O processo de revisão concentrou-se na busca (se ha concentrado en la búsqueda) de periódicos indexados nas bases Pubmed, Medline, Embase, Lilacs, Cochrane Library e Scielo publicados no período de 2001-2011. Foram utilizados descritores extraídos do (Se utilizaron palabras clave extraídas de) Medical Subject Headings (MeSH) em português e inglês: fatores de risco cardiovascular, hipertensão arterial, diabetes, dislipidemia, obesidade, tabagismo, atividade física e sedentarismo.

Estudos de revisão, metanálises e as referências bibliográficas dos artigos identificados também foram examinados para captar referências não encontradas na busca (en la búsqueda).

Os resumos foram reavaliados segundo os seguintes (Los resúmenes fueron reevaluados según los siguientes) critérios de inclusão: 1) estudos transversais com base populacional infanto- juvenil não enferma, utilizando técnicas de amostragem (muestra) probabilística para garantir a (para garantizar la) representatividade das populações pré-definidas; 2) estudos que fornecessem prevalência dos (brindaran prevalencia de los) FR para DCV ou que permitissem o seu cálculo a partir de dados apresentados (o que permitieran su cálculo a partir de los datos presentados). Foram excluídos estudos com populações muito específicas, tais como grupos indígenas, usuários de serviços de saúde ou voluntários. Foram ainda excluídos estudos com amostragem < 200 indivíduos, amplitude estreita da faixa etária abrangida (amplitud estrecha del grupo etario abarcado) (< 3 anos), que apresentasse apenas un FR investigado ou de baixa qualidade (o de baja calidad) metodológica. Os FR incluídos foram: obesidade, diabetes, hipertensão, dislipidemia, história familiar positiva para DCV, inatividade física, dieta inadequada e tabagismo.

Quanto aos riscos de erros sistemáticos (Respecto a los riesgos sistemáticos), as seguintes questões foram avaliadas nos estudos: viés de seleção (houve ocultação na alocação (sesgo de selección [¿hubo ocultamiento en la selección?]), Foi adequada?); viés de conduta (o estudo foi cego? Para quem? (¿el estudio fue a ciego? ¿Para quienes?); viés de perdas (pérdidas) (Houve proporção sistemática entre os grupos de comparação após perdas? [luego de las pérdidas?]).

Os dados foram extraídos, de forma independente, por dois autores. As discordâncias foram resolvidas (Las discordancias fueron resueltas) por consenso entre os autores. Dos artigos selecionados, foram retiradas (De los artículos seleccionados, se extrajeron) informações sobre: a) características do artigo (localidade, periódico e ano de publicação); b) características da população estudada (número e faixa etária); c) critério de classificação utilizado; d) prevalência dos fatores de risco
Os dados obtidos foram dispostos em tabelas ou discutidos dentro do (Los datos btenidos se dispuseron en tablas o en la discusión dentro del) texto. Foram apresentados em subtópicos: análise, crítica dos aspectos metodológicos empregados nos estudos de intervenção e limitações dos principais trabalhos que investigaram FR cardiovascular na população pediátrica.


Resultados

Entre os 60 textos completos consultados e analisados, 28 estudos foram selecionados por demonstraram serem pertinentes ao tema (demostraron ser pertinentes al tema) e atenderem aos critérios de inclusão no estudo. Foram descritas as (Se muestran las) principais características dos trabalhos incluídos nesta revisão sistemática. Os trabalhos selecionados foram publicados em periódicos que apresentam enfoque nas áreas da cardiologia, saúde pública e epidemiologia e cerca 75% dos manuscritos foram publicados em revistas nacionais.

Em relação aos (Com respecto a los) aspectos metodológicos, grande parte dos manuscritos apreentou detalhes dos processos amostrais (procesos de muestras) utilizados, como as correções e cálculos de estimativas adequados para amostras complexas (muestras complejas). Apesar desses cuidados, alguns não relataram os intervalos de confiança das prevalencias estimadas, não permitindo avaliar a precisão (sin permitir evaluar la exactitud) das estimativas.

O número encontrado de FR presente nos estudos variou de dois a sete na (estudios varió entre dos y siete) população pediátrica, sendo que a maioria investigou pelo menos (al menos) tres FR.

O excesso de peso e/ou obesidade foi o FR mais presente em 96.4% dos estudos selecionados. Em seguida, a (Luego le sigue la) hipertensão (67.9%), a dislipidemia (60.7%) e o sedentarismo (50%) foram FR mais investigados enquanto a (mientras que la) dieta (35.7%), diabetes (21.4%) e a historia familiar positiva para DCV (14.3%) os menos investigados.

Dos estudos selecionados, foi observado que a (se observó que la) maioria das pesquisas relacionadas a esta temática concentrou-se em tres regiões do país: 8 (31%) na região sudeste, 10 (38%) no sul e 7 (27%) no nordeste em comparação com as regiões norte e centro-oeste que só apresentaram (sólo presentaron) un estudo em cada região. A faixa etária (El grupo etario) investigada variou de 2 a 19 anos, mas a população adolescente foi a mais investigada em comparação às (cuando se comparo con las) crianças (Tabela 1). Apenas dois estudos não investigaram adolescentes.^20,28











Excesso de peso

O excesso de peso foi o (El exceso de peso fue el) FR mais avaliado entre os estudos, por ser de fácil obtenção, porém não foi (sin embargo, no fue) observada padronização na apresentação dos resultados sobre sua (de su) prevalência: 4% só apresentaram dados somente (presentaron datos únicamente) sobre obesidade, 25% apresentaram na forma de excesso de peso (sobrepeso + obesidade). Mas a maioria (71%) optou por apresentar separadamente o percentual de sobrepeso e obesidade da população investigada. O índice de massa corporal (IMC) foi o parâmetro antropométrico de escolha para avaliar (de elección para evaluar) este FR. Apenas 6 estudos (21.4%) utilizaram outros parámetros (circunferência da cintura ou percentual (o porcentaje) de gordura) para classificar também a obesidade.^{18,21,25,30,31,34} A prevalência de sobrepeso observada variou de 4.1% a 19.1% e a obesidade de 0.4% a 13.3%. Comparando-se com estudos internacionais^36-38 observa-se que os percentuais encontrados estão ainda acima do que os (están por encima de los) encontrados na população brasileira.

As maiores taxas de excesso de peso se concentraram no eixo (en el eje) sul- sudeste, que também foram as regiões onde se concentrou o maior número de estudos realizados sobre fatores de risco. Embora o (Auque el) único estudo da Região Norte²⁵ tenha apresentado o (presentó el) maior percentual de excesso de peso (28.5%) em comparação com as outras regiões do Brasil, os autores consideraram cauteloso (los autores consideraron prudente) não considerar o percentual encontrado representativo para toda região Norte.

A maioria dos estudos não utilizou o (no utilizó) mesmo método de referência para classificar o estado nutricional dos participantes, sendo que as três (y las tres) referências adotadas foram: Must, Dallal e Dietz.³⁹ Cole e col.⁴⁰ e Center for Disease Control and Prevention (CDC).⁴¹ Segundo (Según) Telles,⁴² as três referências analisadas^39-41 apresentam uma boa (presentan una buena) sensibilidade para o diagnóstico de sobrepeso em escolares, porém baixa sensibilidade (todavía baja sensibilidad) para o diagnóstico de obesidade e alta especificidade para o diagnóstico de excesso de peso em escolares. Apenas um estudo utilizou outro tipo de referência diferente das supracitadas (de las nombradas arriba),³⁰ embora os pontos de corte sejam iguais (aunque los valores de corte son iguales) a de Cole e col.⁴⁰

Apesar das vantagens apresentadas pelo (A pesar de las ventajas presentadas por el) referencial de Cole e col.,⁴⁰ Higgins e col.⁴³ ressaltam que o mesmo permanece, como os demais até então (como los demás hasta ahora) publicados, sem mostrar relação direta com fatores biológicos de risco para DCV em crianças em período pré-puberal. Embora durante muitos anos as curvas específicas para crianças e adolescentes do CDC⁴¹ e de Cole e col.⁴⁰ foram as (fueron las) referências recomendadas para esta classificação, atualmente as curvas (en la actualidad las curvas) elaboradas pela Organização Mundial de Saúde,⁴⁴ por apresentarem amostragem mais elaborada (presentar una muestra más elaborada) e adequada para a avaliação nutricional das crianças e adolescentes dos 5 aos 19 anos, e por isso são consideradas o padrão ouro (y por esto se consideran el patrón de referencia) para este tipo de classificação.

Dos artigos selecionados (Entre los artículos seleccionados) apenas um dos 26 artigos analisados adotou a Organização Mundial de Saúde como referência.²⁸ Também se constatou que somente três estudos voltados à avaliação do (sólo tres estudios volcados a la evaluación del) FR estratificado por faixa etária.^8,22,25

Hipertensão arterial sistêmica (HAS)

Considerando que a HAS é um importante e (constituye un importante e) independente FR para a doença cardiovascular,⁴⁵ foi observado que 19 (67.9%) dos estudos avaliados fizeram uso de sua análise (de los estudios evaluados utilizaron sus análisis). No Brasil, a HAS afeta (En Brasil, la HAS afecta al) 0.8% a 8.2% da população pediátrica enquanto nos países desenvolvidos as taxas de prevalência (mientras en los países desarrollados, las tasas de prevalencia) de hipertensão reportadas em vários estudos variam de 5.4% para 19.4%.⁴⁶

Dentre os estudos que investigaram a HAS, foi encontrada uma prevalência que variou de 0.4% a 13.6%. Estes estudos adotaram como ponto de corte para hipertensão a pressão arterial diastólica (PAD) ou pressão arterial sistólica (PAS) acima do (por encima del) percentil 95. Os achados embora compatíveis com os (Los hallazgos aún compatibles con los) encontrados na literatura internacional⁴⁴ foram superiores a média nacional.^47,48

Somente os (Sólo los) estudos de Romanzini e col.¹⁹ e Farias Junior e col.³³ apresentaram percentuais discrepantes em relação à média (respecto al promedio) (18.6% e 30.1%), respectivamente, pois adotaram (ya que adoptaron) como ponto de corte acima do percentil 90 para HAS.

Dentre os estudos avaliados, a maioria dos (la mayoría de los) estudos estabeleceu pontos de corte a PAD ou PAS acima do percentil 95 para HAS: Report of the Second Task Force on Blood Pressure Control in Children (1987); III Consenso Brasileiro de Hipertensão (1996); IV e V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial (2002/2004) e National High Blood Pressure Education

Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents



Dislipidemia

A importância da detecção precoce da dislipidemia é recomendada pelas diretrizes (se recomienda por las directrices) nacionais e internacionais,^49,50 incluindo rastreamento seletivo do perfil lipídico em crianças e jovens obesos.⁵¹

Embora se reconheça a importância de se diagnosticar precocemente este FR, ainda existe a (existe todavía) dificuldade de comparar os resultados entre os trabalhos existentes nesta área por adotarem (en esta área por optar por) diferentes pontos de corte de classificação para dislipidemia. Dos trabalhos investigados, os métodos adotados como referência com seus respectivos pontos de cortes para normalidade foram: 1) colesterol total (CT) = 170 mg/dl - National Cholesterol Education Program (NCEP);⁴⁹ 2) CT= 200 mg/dl - Consensos Brasileiros de Dislipidemia^52,53 voltado para (volcado para) população adulta e 3) CT= 150 mg/dl - Diretriz de prevenção da aterosclerose na (de la aterosclerosis en la) infância e na adolescencia.⁵⁰

Também foi constatado nos estudos que quanto mais baixo foi o (tanto más bajo fue el) ponto de corte adotado como desejável (adoptado como deseable) para colesterol sérico (CT< 150), maior foi a (mayor la) prevalência de dislipidemia diagnosticada, sugerindo um possível ponto de viés (punto de sesgo).
O estudo de Pereira e col.²² foi considerado uma exceção (se consideró como una excepción), uma vez que apontou altos percentuais: 51% para CT e 40.5% para LDL, mesmo adotando como ponto de corte para hipercolesterolemia os parâmetros da NCEP.⁴⁹ Outro ponto intrigante é a (Otro aspecto intrigante es la) diferença acentuada entre os percentuais de dislipidemia encontrados dentro de um mesmo estado (São Paulo, Rio Grande do Sul, Espírito Santo e Paraná). Esta diferença é atribuída em parte pelos (se atribuye en parte a los) diferentes pontos de corte adotados pelos autores de uma mesma região.

A falta de padronização da apresentação dos dados (de los datos) também dificulta o aspecto comparativo entre as regiões. Os resultados são apresentados em forma de médias, percentis e percentuais. Alguns só apresentam resultados em relação ao (Algunos sólo presentan resultados respecto al) colesterol total, enquanto outros apresentam o (mientras otros presentan el) perfil lipídico completo. A colesterolemia foi o parâmetro mais investigado, seguido das lipoproteínas HDL-colesterol e LDL-colesterol e por último o triglicerídeo.


Sedentarismo

Estudos apontaram para o aumento do percentual de sedentarismo existente no Brasil e no mundo,^54,55 porém somente a metade (todavía sólo la mitad) (50%) dos estudos selecionados investigou esta variável com outros FR. O percentual de sedentarismo encontrado nos estudos variou de 19.8% a 93.5%.

Além disso, existem (Además, hay) divergências metodológicas – delineamento, instrumentos, definição do ponto de corte para sedentarismo– que comprometem a comparação dos estudos entre as regiões. Alguns autores consideraram como sedentários indivíduos que referiram não fazer (que informaron que no hacen) atividade física (AF), enquanto outros consideraram critérios diversos para este tipo de definição.

Os critérios de avaliação da (Los criterios de evaluación de la) AF presentes nos estudos (Tabela 3) foram examinados em relação ao tempo e nível de (respecto al tiempo y nivel de) exercício, bem como o tempo gasto com (así como el tiempo que se utilizó con) atividades físicas junto com a família ou na escola. Foram considerados ativos, as crianças e adolescentes que se exercitaram pelo menos (se ejercitaron al menos) 150 a 300 minutos por semana. Alguns estudos também avaliaram o tempo despendido com (tiempo utilizado con) jogos eletrônicos, televisão, computador. O tempo de inatividade recreacional foi limitado de 2 a 4 horas de televisão ou jogos/dia (o juegos/día).




Tabela 2




Tabela 3




Outros estudos avaliaram a AF através do dispêndio energético (del gasto energético), adotando como ponto de corte para o sedentarismo o gasto < 37 Kcal/dia.⁵⁶ Todos os estudos utilizaram questionários como instrumento para mensuração do (medición del) nível de AF. Apesar desses instrumentos apresentarem bons níveis de reprodutibilidade, sua validade é moderada, já que os (buenos niveles de reproductibilidad, su validez es moderada ya que los) adolescentes tendem a superestimar sua (tienden a sobrestimar su) participação em atividades físicas vigorosas e subestimar sua participação em atividades físicas moderadas.⁵⁷

Alguns autores utilizaram o Questionário Internacional de Atividade Física (IPAQ),⁵⁸ para avaliar a (para evaluar la) atividade física total (inclusive o tempo que o indivíduo fica sentado), que registra a AF na forma de minutos equivalentes metabólicos (METs/minuto/semana). Outros utilizaram o mesmo questionário, mas de forma adaptada⁸ (pero de manera adaptada) ou utilizaram outro questionário previamente validado para este fim.^27,34 Dois trabalhos só consideraram para (consideraron sólo para) classificação da inatividade física, somente as atividades relatadas na última semana.^8,33

Segundo as diretrizes (Según las directrices) nacionais e internacionais^49,50 a recomendação atual é de (actual es de) aproximadamente 30 minutos de atividade física moderada na maior parte dos (en la mayor parte de los) dias (150 minutos/semana), mas o mais adequado é que a (lo más adecuado es que la) criança deva realizar cerca de 60 minutos diários de atividade física moderada.⁵⁹

Apesar das diferentes estratégias de mensuração, a prevalência de sedentarismo encontrada foi consistentemente elevada (Tabela 1), sugerindo que, apesar dos (sugiriendo que, aun con los) problemas metodológicos, pode-se afirmar que quase a metade dos (que casi la mitad de los) participantes investigada não praticava atividade física regular de forma adequada.


Dieta

A dieta alimentar é uma das mais conhecidas variáveis (régimen alimentario constituye una de las variables más conocidas) que interfere (para mais ou para menos) na concentração dos (en la concentración de los) lipídios séricos e na (y en la) aterogênese, embora não seja considerado um (aunque no se considera un) FR isolado (aislado). Os efeitos das diferentes gorduras dietéticas (de las distintas grasas dietéticas) sobre o perfil lipídico do plasma constituem o evento-chave na via causal (clave en la via causal) que relaciona a dieta às (la dieta a las) DCV.⁶⁰

Apesar disto, estudos nacionais determinando a ingestão de gordura e colesterol são ainda mais raros (son aún menos comunes) que aqueles que investigam outros FR. Nesta revisão, pouco mais que um terço dos (poco más que un tercio de los) estudos (37%) avaliou o tipo de dieta consumida em sua população.

A forma que a dieta foi classificada (la dieta se clasificó) como inadequada também é outro ponto de controvérsias.

Alguns trabalhos classificaram a dieta através de níveis ou escores (o índices) de consumo,^14,17,27 outros através de dias de consumo de frutas e verduras^16,19,24,33 e outros analisaram através composição lipídica dietética ingerida.^13,26,31

Independentemente do critério de classificação, todos os estudos encontraram um alto percentual de inadequação alimentar e está condizente com os (inadecuación alimentaria y es coincidente con los) resultados descritos em outros estudos internacionais, que verificaram o consumo de alimentos com elevado teor (con elevada proporción) calórico, sódio, gordura e açúcar^61,62 na população investigada.

Apesar da Organização Mundial de Saúde e a diretriz americana^3,49 preconizarem para prevenção da (preconizan la prevención de la) dislipidemia infantil que a dieta não debe exceder o total de (no debe exceder el total de) lipídios de 15% a 30% do valor calórico total da dieta, a composição de ácidos graxos deve ser menor de 10% de gordura saturada, 6% a 8% de polinsaturada n-6, 1% a 2% de polinsaturada n-3, menos 1% gorduras trans, até 20% monoinsaturada e a ingestão de (y el consumo de) colesterol não deve ultrapasar (no debe sobrepasar) 300 mg por dia, apenas 3 estudos^13,26,31 avaliaram quantitativamente o teor lipídico da dieta e adotaram o critério do (de la dieta y adopataron el criterio del) passo 1^13,26 ou passo 2 da NCEP³¹ para classificar a dieta como aterogênica.

Para a coleta de dados sobre a dieta foram utilizados os (Para la recolección de datos de la dieta se utilizaron los) seguintes instrumentos: o recordatorio alimentar de 24 horas ou de (o de) 3 dias (dois dias da semana e um do final de semana) e o questionário de freqüência de consumo alimentar (QFA).Teixeira e col.¹⁷ utilizaram um QFA validado para hipercolesterolemia elaborado pelos próprios autores.

Tabagismo e etilismo (alcoholismo)

No Brasil de acordo com a (En Brasil, según la) Coordenação de Prevenção e Vigilância/INCA/MS,⁶³ a prevalência de experimentação e tabagismo na população de 13 a 15 anos encontrada no Inquérito em 2002-2003 em 11 capitais brasileiras constatou-se uma variação de 33.7% a 53.3%, chamando atenção que a proporção de (haciendo hincapié en la cantidade de) jovens que experimentam fumar cigarros, muitas vezes, continua com esse hábito por toda a vida.

Apesar desta estatística, (Aún con esta estadística) 63% dos trabalhos não investigaram a prevalência do tabagismo como fator de risco. Dentre aqueles que a avaliaram, as prevalências foram baixas (Entre aquellos que la evaluaron, las prevalencias fueron bajas) (0.8% a 7.8%). O estudo de Nobre e col.¹⁶ apresentou a prevalência (23.10%) de tabagistas muito díspar dos demais estudos, por isso não foi considerado (discordante con los otros estudios, por esa razón no se consideró) para análise este FR. A justificativa possível para este achado pode ser atribuída ao fato que os (este hallazgo puede ser debido al hecho de que los) autores consideraram como tabagista todos escolares que já experimentaram o cigarro (ya probaron el cigarrillo) alguma vez na vida, mesmo que o uso atual não tenha sido considerado (el uso actual no es considerado) regular. Este critério foi diferente do adotado na maioria dos outros (de aquél adoptado en la mayoría de los otros) estudos, que considerou fumante, aquele que fez o (quién utilizó) consumo de um ou mais cigarros: diariamente, pelo menos uma vez por semana ou nos últimos 30 dias, principalmente na última semana antes da pesquisa.

As prevalências encontradas nesta revisão quanto ao tabagismo demonstraram que o uso do cigarro no Brasil ainda é menor do que nos (aún es menor que en los) EUA,⁶⁴ embora não possamos descartar a (aunque no podamos rechazar la) possibilidade de referência subestimada por parte dos escolares brasileiros.

Apenas três estudos (10.7%) avaliaram o consumo do álcool com fator de risco (el consumo de alcohol como factor de riesgo)^12,16,33 para DCV. A prevalência de consumo variou de 23.0% a 62.6%. Segundo a pesquisa do Centro Brasileiro de Informações sobre Drogas Psicotrópicas (CEBRID), a maioria dos indivíduos tem o seu primeiro contacto com o álcool na (tiene su primer contacto con el alcohol en la) adolescência, por volta dos quinze anos (alrededor de los quince años) de idade e mostrou que em dez capitais, esta é a droga preferida entre os estudantes de dez e doze anos de idade.


História familiar

Embora seja considerado o maior fator (Aunque se considere el mayor factor) predisponente para desenvolvimento de (para la aparición de) DCV por causa da agregação familiar que ocorre com a (agregación familar que existe con la) hipertensão arterial, infarto de miocárdio, diabetes e obesidade,⁶⁵ apenas quatro estudos (14.8%) selecionados investigaram a historia familiar (HF) para DCV.

A prevalência registrada variou de 20% a 48.6%. A metodologia empregada foi coleta de informações através de perguntas abertas e/ou fechadas relacionadas à (con la) presença de DCV em descendentes diretos até 2^o grau (entre los descendientes directos hasta segundo grado). O estudo de Campos e col.²⁶ adotou como critério de exclusão os (adoptó como criterio de exclusión los) participantes que apresentassem HF para doença cardíaca, não sendo possível avaliar a (y no fue posible evaluar la) prevalência deste FR em sua população.


Diabetes

Segundo a (Según la) Sociedade Brasileira de Diabetes,⁶⁶ estudos brasileiros sobre a prevalência de diabetes mellito (DM) em crianças e adolescentes são escassos, apesar de estimativas apontarem para (son escasos, aunque las estimativas apunten a) aproximadamente 0.2% da população pediátrica.

Nesta revisão também apenas poucos estudos (17.9%) avaliaram a (evaluaron la) DM como FR, porém a prevalência encontrada foi superior a e stimada, (todavía la prevalencia encontrada fue superior a la estimada) visto que variou de 0.6% a 3.9%.

Para o diagnóstico de DM, o teste oral de tolerância à glicose é o (la prueba de tolerancia oral a la glucosa) método de referencia.⁶⁶ Considera-se a presença de diabetes ou tolerância à glicose diminuída quando a (reducida cuando la) glicose plasmática de 2 h após a ingestão de (luego de la ingestión de) 75 g de glicose for = 200 mg/dl ou = 140 e < 200 mg/dl, respectivamente. Quando este teste não puder ser realizado (Cuando esta prueba no puede ser realizada), utiliza-se a medida da glicose plasmática em jejum (en ayunas), considerando-se como diabetes ou glicose alterada em jejum quando os valores forem (alterada en ayunas cuando los valores fueron) = 126 mg/dl ou = 110 e < 126 mg/dl, respectivamente.⁶⁷

As referências adotadas para classificação de diabetes^66,68 variaram pouco entre os estudos, predominando o critério da (predominando el criterio de la) glicemia de jejum = 100 mg/dl. O estudo de Campos e col.²⁶ adotou como critério de exclusão os participantes com diagnóstico de diabéticos, por isso este (por esa razón este) FR não pôde ser avaliado.


Discussão

Desde a realização do (realización del) primeiro estudo epidemiológico sobre fatores de risco em crianças e adolescentes brasileiros,⁶⁹ a literatura evidencia a ocorrência concomitante de (la literatura informa la aparición concomitante de) vários FR cardiovasculares em crianças e adolescentes, acarretados em grande parte pelo (ocasionados en gran parte por el) estilo de vida adotado, por influência de fatores ambientais e outros relacionados à predisposição genética, imputando a importância do diagnóstico e da intervenção precoce desde a infância.

Nesta revisão, além de confirmar este quadro, foram encontradas (además de confirmar este cuando, se encontraron) dificuldades metodológicas para avaliar o quadro nacional da distribuição de FR para DCV na população pediátrica entre as regiões brasileiras.

Apesar de existirem inúmeras diretrizes (Aunque exista un sinnúmero de directrices) nacionais e internacionais sugerindo valores de pontos de corte e instrumentos validados, ainda há acentuada variabilidade nos (aún hay acentuada variabilidad en los) métodos de mensuração dos (medición de los) diferentes FR, o que dificulta comparações locais e/ou regionais (dificultando comparaciones locales o regionales); impossibilita a construção de um quadro mais geral da (más general de la) situação do país para esclarecer as (para aclarar las) diferentes prevalências relatadas na literatura dentro de uma mesma região. Em virtude das suas dimensões (de sus dimensiones) continentais e da grande heterogeneidade socioeconômica, estudos nacionais representativos da população brasileira são de difícil operacionalização (son de dificil aplicación). Esta heterogeneidade determina também um predomínio de estudos nas regiões Sul e Sudeste, e ainda assim estes se concentram em (y aun así, estos se concentran en) algumas regiões metropolitanas e em torno de instituições acadêmicas.

Muitos estudos não foram incluídos por apresentarem apenas as (no se incluyeron porque presentaban sólo las) médias dos parâmetros contínuos analisados, tais como IMC (tales como IMC) e nível sérico lipídico.

Apesar das medidas de tendência central e de dispersão serem até mais informativas quanto aos padrões populacionais (ser hasta más informativas respecto a los estándares poblacionales), as prevalências têm uma interpretação mais direta em relação ao (poseen una interpretación más directa respecto al) impacto populacional; por isso, optou-se por utilizá-las na (por esta razón, se optó por utilizarlas en la) presente revisão.

Independentemente dos critérios utilizados e das características da população estudada, constatou-se que os FR mais prevalentes foram a obesidade, hipertensão e a dislipidemia, e estes apresentam forte associação com o desenvolvimento da doença (fuerte asociación con la aparición de la enfermedad) cardiovascular.⁷⁰

Em relação às taxas de prevalência (Respecto de las tasas de prevalencia) de sobrepeso e obesidade identificadas nos estudos, estas ainda demonstram serem um (éstas aún demuestran ser un) problema de saúde pública no país e no mundo (en el país y el mundo),^36,71 apesar da variabilidade dos resultados entre as regiões. Tais discrepâncias podem estar relacionadas às (Tales discrepancias pueden estar relacionadas con las) diferentes faixas etárias investigadas e à adoção de parâmetros (grupos etarios y a la adopción de parámetros) distintos para classificação do estado nutricional.

Entre todos os FR analisados, a dislipidemia é o que tem maior complexidade operacional e custo para ser investigado (y costo para ser investigado). Assim como para o (Así como para la) diabetes, o estudo das dislipidemias requer um procedimento invasivo, que emprega jejum prolongado, além da dosagem de (requiere un procedimiento invasivo, que utiliza ayuno prolongado, además de la medición de) diferentes parâmetros sangüíneos. Isto pode ser considerado o principal motivo porque (Esto puede ser considerado el principal motivo por el cual) muitos trabalhos não investigaram a dislipidemia a nível populacional. A prevalencia de diabetes infantil no Brasil, embora seja ainda (aún) pequena, os profissionais de saúde devem estar atentos para uma das causas principais da (los profesionales de la salud deben estar atentos para una de las principales causas de la) DM tipo 2 que já atinge uma parcela maior da (que ya involucra una parte mayor de la) população: a resistência à insulina.

Fatores relacionados ao (Factores relacionados com el) estilo de vida (fumo, álcool) e ambientais (dieta e sedentarismo) são descritos na literatura, como os principais agentes etiológicos para o desenvolvimento da (aparición de la) obesidade, dislipidemia e hipertensão.⁷²

Este relato também foi observado nos (se observó también en los) resultados da presente revisão, uma vez que populações que apresentaram altos percentuais de (presentaron altos porcentajes de) excesso de peso, também foram as que apresentaram baixo nível (fueron también las que presentaron bajo nivel) de atividade física e hábitos alimentares não saudáveis (no sanos), como dieta de alto teor de gordura e (alto contenido de grasa y) de baixo teor de fibras.^16,26,27 O sedentarismo por contribuir para o aumento das prevalencias de todos os transtornos metabólicos relacionados à resistência à insulina merece também atenção especial.

O acesso a novas tecnologias, compromissos profissionais e/ou estudantis, doenças crônico-degenerativas, habitações urbanas que não proporcionam espaço para o lazer e práticas desportivas são alguns dos fatores que contribuem para esse estilo de vida sedentário^73-74 desde a infância.

Apesar de os dados sobre (Aunque los datos sobre) história familiar ser de fácil obtenção (son fácilmente obtenidos), muitos estudos não investigaram devido possivelmente ser considerado um FR complexo, em função de sofrer influência de outros (porque sufren influencia de otros) fatores como culturais e genéticos, difícil de ser analisado de forma isolada (de manera aislada).

Diante de várias (Frente a las varias) limitações observadas nesta revisão sobre FR para DCV, recomenda-se que as organizações de fomento do Brasil continuem apoiando projetos e (sigan apoyando proyectos y) programas que visem mapear com critérios (con vistas a mapear con criterios) metodológicos e epidemiológicos mais adequados os FR para DCV na população de crianças e adolescentes em cada região do país, considerando como ponto de análise também as (como punto de análisis también las) diferenças sociais, culturais e os hábitos alimentares destas regiões, e, principalmente naquelas que carecem de mais estudos (en aquellas que requieren más estudios) sobre FR (norte e centro-oeste). Os resultados esperados destas pesquisas seria o planejamento de diretrizes e protocolos de referência para ser implantado (de estas investigaciones sería el planeamiento de directrices y protocolos de referencia para ser aplicados) como prevenção de DCV. Também é importante reforçar que a população escolhida fosse a escolar (reforzar que la población elegida fuera la escolar), por ser mais próxima da realidade brasileira e menos tendenciosa quando comparada àquela obtidas de (y menos tendenciosa cuando se compara con aquellas obtenidas de) centros de saúde. É possível que em uma próxima revisão (Es posible que en una próxima revisión) os FR para DCV apresentem outro panorama (presenten otro panorama) para a população brasileira e que seja com boas notícias (y que sea con buenas noticias).

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