Abstract
Introduction: In the medical profession it has been installed without discussion the extended work schedule by means of the shifts. Among "physicians-in-training" or "residents" time requirements often reach extreme dimensions. This paper presents first a review of scientific literature on the harmful health effects caused by sleep deprivation in general and in health personnel. Then, it details the legal framework governing the workload of residents in the U.S., Europe and the Province of Buenos Aires. Finally, we present the results of a study conducted in our residency, where we analyze the likelihood of falling asleep among those who were on duty the day before and those who were not. The aim was to assess whether the condition of having been on duty predisposes to loose consciousness during this activity. Methods: A self-administered survey assessed the performance of 23 medical residents in 22 classes. Results: We obtained data from 271 residents/class and subjected to statistical analysis. During the first class 44% of the residents fell asleep, compared with 15% in the second. The condition "post-on-duty" significantly increased the likelihood of falling asleep in class. The tendency to fall asleep was associated more strongly with the interest in the class than with the post-on-duty state. Conclusion: There is vast evidence of the deleterious effects of sleep deprivation on cognitive performance, practical skills, personal wellness and health. The results of our study are consistent with these findings.

Key words
work schedule tolerance, internship and residency, sleep deprivation, medical education

Artículo completo
Marco teórico

La extensa carga horaria laboral en los trabajadores de la salud está inscripta en la naturaleza ininterrumpida de la práctica médica en los hospitales, especialmente en el marco de una residencia. Aunque se han expuesto argumentos educativos, profesionales y económicos para justificar estas exigencias horarias, la evidencia revela de manera cada vez más incuestionable su impacto negativo sobre el bienestar de los médicos y la seguridad del paciente.



Efectos de la privación de sueño sobre el rendimiento personal

La privación de sueño aguda resulta en afecciones "dependientes de la dosis" del humor, el rendimiento intelectual y las habilidades motrices dentro de las 30 horas de vigilia continua. Después de 10 y hasta las 26 horas de vigilia, la reducción que cada hora produce en el rendimiento cognitivo psicomotor es similar a la observada con un incremento progresivo de 0.004% de concentración de alcohol en la sangre. De esta forma, luego de 17 horas, la disminución en el rendimiento es equivalente al observado en una intoxicación alcohólica en individuos sanos.¹ Las tareas de larga duración que requieren atención y las recientemente aprendidas son las más vulnerables a la falta de sueño aguda, con una precisión mantenida a expensas de la eficiencia (se tarda más para hacer lo mismo).² En comparación, la privación de sueño parcial crónica (o recuperación insuficiente del sueño) resulta en lapsos de atención, humor deprimido y rendimiento intelectual reducido. Superadas las dos semanas, la restricción de sueño a 6 horas por noche resulta en un déficit de la atención equivalente a 24 horas de privación total de sueño. Particularmente inquietante es la observación de que mientras que las medidas de rendimiento se reducen de manera constante, la somnolencia subjetiva alcanza rápidamente una meseta, sugiriendo que los sujetos sienten que se acostumbran a la falta de sueño, a pesar de las pruebas objetivas que sostienen lo contrario.³



Restricción de sueño y alteraciones metabólicas

En la actualidad, más del 30% de los estadounidenses entre 30 y 64 años de edad dicen dormir menos de 6 horas por noche. La disminución en la duración promedio de sueño en los EE.UU. se ha producido en el mismo período que el aumento de la prevalencia de obesidad y diabetes. La evidencia vincula sueño corto, aumento del apetito, incremento del índice de masa corporal (IMC), somnolencia y fatiga.

Estudios recientes demostraron que 6 días de restricción del sueño provocan elevación de las concentraciones de hormona de crecimiento (GH) con un aumento en los niveles de cortisol por la noche.

Una exposición prolongada de los tejidos periféricos a mayores niveles de GH puede inducir una rápida disminución en la captación muscular de la glucosa. Además, es probable que las concentraciones elevadas de cortisol por la noche resulten en una reducción de la sensibilidad a la insulina en la mañana siguiente. Diversos estudios demostraron una relación directa entre la privación crónica de sueño y la aparición de diabetes tipo 2.^4-6 Otros datos muestran una asociación entre la menor duración del sueño y hábitos alimentarios irregulares, bocadillos entre las comidas, el exceso de sazón en la comida, y la reducción del consumo de verduras.⁷



La regulación del sueño y la profesión médica

Varias revisiones publicadas con anterioridad a la decisión del Consejo de Acreditación para la Educación Médica de Graduados (Accreditation Council for Graduate Medical Education’s, [ACGME]) de limitar las horas de trabajo de los residentes resumían la literatura existente en cuanto a los efectos de la falta de sueño en el rendimiento, el aprendizaje, los errores, y el bienestar personal. Asimismo, estas publicaciones incluían algunos informes reveladores. Por ejemplo, el 41% de 254 residentes de medicina interna citaban el cansancio como causa de su error médico más significativo, un tercio de los cuales había sido la muerte de un paciente. Los residentes de cirugía cometieron el doble de errores durante una laparoscopia posguardia que después de una noche de sueño normal, lo que demuestra el deterioro de las habilidades motrices finas con la privación de sueño.⁶


Restricción aguda del sueño en el personal de salud

Landrigan y col. investigaron prospectivamente la influencia sobre los errores de los internos de Unidad de Terapia Intensiva de un esquema horario modificado (con guardias que no superaban las 16 horas) comparado con un esquema tradicional de guardias extendidas. Los internos que siguieron el esquema tradicional cometieron 36% más de errores médicos serios, incluyendo 21% más de errores serios en la medicación, y 5.6 veces más errores diagnósticos serios.

Sin embargo, debe remarcarse que muchos de los estudios realizados en este ámbito no han considerado que la mayoría de los residentes trabajan rutinariamente bajo una considerable “deuda crónica de sueño”. En este marco, es probable que cualquier diferencia real existente entre el rendimiento de los médicos “descansados” y “posguardia” se vea subestimada.²
Entre 2002 y 2003 el National Residency Matching Program recolectó datos de más de 2 700 residentes en EE.UU., lo que resultó en un total de 17 000 informes mensuales. Los residentes comunicaron una media de 71 horas semanales de trabajo hospitalario y cuatro guardias extendidas por mes, con una duración aproximada de 32 horas.^8-10 El riesgo de sufrir un accidente de tránsito se duplicó en aquellos que hicieron guardias extendidas. Cada guardia agregada por mes incrementó el riesgo de accidente un 9%. El riesgo relativo de sufrir un accidente laboral por herida percutánea el día posterior a la noche de guardia fue de 1.6, en comparación con un escenario idéntico el día previo.



Restricción parcial crónica del sueño

El promedio de horas de sueño informado en adultos en EE.UU. es de 6.7 horas. Una investigación entre residentes de distintas especialidades reveló una media de 6 horas en la duración del sueño nocturno. Estos resultados son preocupantes, dada la abrumadora evidencia que relaciona la restricción de sueño con obesidad y aumento de la mortalidad. Papp y col. encontraron que la mayoría de los residentes describía un efecto francamente negativo de la falta de sueño sobre el rendimiento laboral, la vida personal, la capacidad de aprendizaje y la motivación. Sesenta y cuatro por ciento de los residentes estuvieron de acuerdo en que "la falta de sueño y el cansancio tienen un impacto mayor en su vida personal"; no obstante, sólo un 46% estuvo de acuerdo en que "la falta de sueño y el cansancio tienen un impacto mayor en su trabajo".

Datos recientes también hacen énfasis en la importancia de factores circadianos con respecto a los resultados del trabajador de la salud. Las heridas percutáneas informadas son dos veces más comunes durante la noche. El impacto de estos factores sobre la seguridad del paciente no se conoce completamente.⁹



Impacto de la restricción de sueño y el cansancio sobre la vida personal del residente

Las consecuencias relacionadas con la restricción de sueño son de magnitud considerable y pueden presentarse en ámbitos que afectan directamente la salud y el bienestar del residente. Ellos incluyen consecuencias sobre la salud mental (cambios de humor, depresión, aumento del estrés, incremento del riesgo de abuso de sustancias), repercusiones en la vida social y familiar (efectos negativos sobre las relaciones personales, disminución del tiempo y la energía que se dedica a la pareja y a los hijos), impacto negativo en la salud física (afecciones psicosomáticas, resultados ginecológicos adversos, riesgo aumentado de accidentes de tránsito) y potenciales impedimentos para el aprendizaje.²



Contramedida: límites en las horas de trabajo

Bajo la presión de la Asociación Americana de Estudiantes Médicos (American Medical Student Association) y bajo amenaza de intervenciones, la ACGME impuso límites en las horas de trabajo a lo largo del territorio estadounidense en julio de 2003. Estas normas fueron modificadas en septiembre de 2010, para ser aplicadas a partir de julio de 2011. Entre las directivas ordenadas, se indica que las "unidades formadoras y los residentes deben adoptar y aplicar políticas para prevenir y contrarrestar los potenciales efectos negativos del cansancio y la privación de sueño sobre la atención del paciente y sobre el aprendizaje”. Con ese objetivo, se fija el límite de 80 horas totales de trabajo por semana (promediado en cuatro semanas), con un incremento opcional del 10% (a 88 horas) en casos excepcionales a considerar. Se exhorta a otorgar un día libre cada siete días, y catorce horas de descanso después de cualquier guardia. Las guardias no pueden sucederse con una frecuencia mayor a una cada tres noches, y el horario de guardia no puede exceder las 16 horas consecutivas en caso de los residentes de primer año y 24 horas para los residentes de segundo año. No obstante, los residentes podrían permanecer de guardia por 4 horas adicionales para participar en actividades didácticas o facilitar la atención continua del paciente. No se deben aceptar nuevos pacientes después de las 24 horas de trabajo continuo en la guardia.¹¹
Los límites establecidos en 2003 han sido desatendidos ampliamente, con un nivel de incumplimiento que alcanzó un 54% en las residencias de emergentología.

Una de las razones por las cuales no se respetan dichos cambios es la repercusión económica que ello implica. El costo estimado para la implementación de las recomendaciones es de 1 700 millones de dólares, una limitación clave conocida por el ACGME.¹²

Los promotores de las restricciones horarias sostienen que estas medidas aun no son suficientes. Se detectan déficit en el rendimiento dentro de los límites actuales, y las normas del ACGME no son tan estrictas como aquellas que rigen para los trabajadores en otras industrias con consecuencias en la seguridad. Por ejemplo, el tiempo máximo de vuelo permitido por la Administración Federal de Aviación estadounidense para un piloto es de 8 horas, y para los transportes de carga no debe superar las 11 horas por día y las 60 semanales. Por otro lado, la European Working Time Directive define un límite de 48 horas por semana para los residentes médicos, comenzando en agosto de 2009. Este límite se podría extender, en caso de conformidad de los médicos residentes, a 56 horas semanales. Las normas europeas también exigen un descanso de al menos 11 horas cada 24 de trabajo. En este marco normativo los empleadores tienen la obligación legal de supervisar las horas que los médicos residentes trabajan en su institución.¹³
En el Reglamento de Residencias para Profesionales de la Salud de la Provincia de Buenos Aires¹⁴ no existe un límite máximo de horas de trabajo semanales. Se estipula, en cambio, el cumplimiento de 9 horas diarias de lunes a viernes, y 4 horas los sábados. Teniendo en cuenta que la mayoría de los residentes de primer año realiza 8 guardias mensuales, el total de horas de trabajo semanal varía entre 79 y 88 horas. A diferencia de las normas europeas, no se otorga al empleador la responsabilidad de supervisar que estos límites horarios no se excedan. En la práctica, esto significa que el horario reglamentario es ampliamente sobrepasado por los residentes. En nuestra experiencia, el 49% de los residentes trabaja más horas de las reglamentarias.¹⁵



Nuestro estudio

Objetivos

Evaluar el impacto de la privación de sueño aguda en la capacidad para mantenerse despierto durante la actividad académica en residentes de primer año de un hospital de alta complejidad.



Diseño

Se trata de un estudio prospectivo observacional.



Material y métodos

Se estudiaron 23 residentes de clínica médica del hospital San Martín de La Plata durante un período de un mes en octubre de 2010. La actividad académica consistió en dos clases de una hora cada una aproximadamente, en el horario de 14.30 a 17.00, con un intervalo de quince minutos. Al término de la actividad se entregó una encuesta anónima a cada residente, que evaluaba de forma dicotómica las siguientes variables: si había estado de guardia la noche anterior, si se había quedado dormido en cada una de las clases, si la clase le había parecido interesante, y si sintió que se había perdido de algún contenido durante la clase (Figura 1). Asimismo, en caso de haber estado de guardia la noche previa, debía consignar el número de horas de sueño aproximado. Se definió "quedarse dormido" como la pérdida del estado de vigilia, sin importar la duración, al menos una vez durante la clase. Para el análisis estadístico de los datos se utilizó el programa SPSS (Statistical Package for the Social Sciences).







Resultados

Se recolectaron los datos de 217 residentes/clase, de un total de 22 clases analizadas. En el 27% de los casos, los residentes habían estado de guardia el día anterior. El promedio de horas dormidas en las guardias fue de 2 horas 41 minutos. En el 53% de los casos habían dormido 2 horas o menos; en el 75%, 3 horas o menos, y en el 87% de los casos, 4 horas o menos (Figura 2).









En un análisis longitudinal de cada residente a lo largo del estudio, se encontró que todos se durmieron en alguna oportunidad en la clase del primer bloque. En promedio, durante la primera clase se quedó dormido el 44% de los residentes, comparado con un 15% en la segunda. El grado de interés de los residentes en la primera y segunda clase fue de 84% y 72%, respectivamente.

Con respecto al objetivo principal del estudio, se encontró que la condición de haber estado de guardia la noche anterior aumentó significativamente la probabilidad de quedarse dormido durante las clases. Esta relación fue especialmente marcada en el caso de la primera clase, donde un 68.3% de los residentes que había estado de guardia se quedó dormido, en comparación con un 34.6% en el grupo que no lo estuvo (RR 1.97; IC 95%: 1.49-2.60; p < 0.0001) (Figura 3). En el caso de la segunda clase, también se encontró una relación directa con la privación de sueño (RR: 1.25; IC 95%: 1.02-1.52; p = 0.006).









En la primera clase, la tendencia a quedarse dormido se relacionó de manera más fuerte con el interés en la clase que con el estado posguardia. De esta forma, aquellos que no tenían interés en la clase tuvieron un riesgo relativo (RR) de quedarse dormidos de 2.35 (IC 95%: 1.28-4.32 p = 0.0003) con respecto a los que sí estaban interesados, mientras que los residentes “posguardia” tuvieron un RR de 1.97 con respecto al grupo control. En la segunda parte de la actividad, los resultados fueron similares. Asimismo, el estado "posguardia" no influyó sobre el grado de interés en las clases (primera clase: p = 0.84; segunda clase: p = 0.71).

Entre los residentes que se quedaron dormidos, el 73% "sintió que se perdió algo importante" en la clase (Figura 4). Independientemente de haberse quedado dormido o no, la respuesta a esta pregunta entre los residentes que estaban “posguardia” fue afirmativa en un 62.7% de los casos, y sólo en 32% en aquellos que no habían estado de guardia (p = 0.00008).









Conclusiones

Existe una vasta evidencia sobre los efectos deletéreos que la privación del sueño produce sobre el rendimiento intelectual, las habilidades prácticas, el bienestar personal y la salud. En este marco, los resultados de nuestro estudio demuestran una asociación directa entre la privación aguda de sueño y la capacidad para mantenerse despierto durante la actividad académica en los residentes. Entendiendo la residencia como el sistema de formación profesional más ampliamente aceptado en el ámbito de la salud, resulta contradictorio que los espacios asignados a la formación académica no puedan ser aprovechados al máximo como consecuencia de un régimen horario extenuante, denominador común de estos sistemas de formación. En este contexto, cabe cuestionarse en un primer término si este nivel de exigencias físicas e intelectuales resulta en una mejor formación profesional.

En segundo término, debemos preguntarnos si estas exigencias desmedidas tienen como objetivo la formación profesional o si responden a intereses económicos.

Bibliografía del artículo
1. Dawson D, Reid K. Fatigue, alcohol and performance impairment. Nature 388:235, 1997.
2. Owens JA. Sleep loss and fatigue in medical training. Curr Opin Pulm Med 7:411-418, 2001.
3. Van Dongen HPA, Maislin G, Mullington JM, et al. The cumulative cost of additional wakefulness: dose-response effects on neurobehavioral function and sleep physiology from chronic sleep restriction and total sleep deprivation. Sleep 26:117-126, 2003.
4. Kawakami N, Takatsuka N, Shimizu H. Sleep disturbance and onset of type 2 diabetes. Diabetes Care 27:282-3, 2004.
5. Yaggi HK, Araujo AB, McKinlay JB. Sleep duration as a risk factor for the development of type 2 diabetes. Diabetes Care 29:657-61, 2006.
6. Wu AW, Folkman S, McPhee SJ, et al. Do house officers learn from their mistakes? JAMA 265:2089-2094, 1991.
7. Knutson K, Spiegel K, Penev P, VanCauter E, The metabolic consequences of sleep deprivation. Sleep Med Rev 11(3):163-178, 2007.
8. Barger LK, Cade BE, Ayas NT, et al. Extended work shifts and the risk of motor vehicle crashes among interns. N Engl J Med 352:125-134, 2005.
9. Ayas NT, Barger LK, Cade BE, et al. Extended work duration and the risk of self-reported percutaneous injuries in interns. JAMA 296:1055-1062, 2006.
10. Barger LK, Ayas NT, Cade BE, et al. Impact of extended duration shifts on medical errors, adverse events, and attentional failures. PLoS Med 3:2440-2448, 2006.
11. Accreditation Council for Graduate Medical Education, Common program requirements for duty hours. En http://acgme-2010standards.org/pdf/Common_Program_Requirements_07012011.pdf (visitado en agosto de 2010).
12. Olson EJ, Drage LA, Auger RR. Sleep deprivation, physician performance, and patient safety. Chest 136:1389-1396, 2009.
13. EWTD Reference Group. A guide to the implications of the European Working Time Directive for doctors in training, December 2009.
14. Reglamento de Residencias para Profesionales de la Salud, Decreto 2557/01, La Plata, 29 de octubre de 2001.
15. Porto JC, Ferre JC, González L. Encuesta a residentes de clínica médica. Jornadas Interresidencias de Clínica Médica, Facultad de Ciencias Médicas, La Plata, 2010.