Critically ill obstetric patients with acute kidney failure

Abstract
Context: Acute kidney failure is among the most severe complications in pregnancy. Objective: To describe clinical characteristics, treatment and prognosis of critically ill obstetric patients with acute kidney failure. Patients and methods: An observational study was carried out between January 1, 2006 and December 31, 2009. Intensive care unit (ICU) at Hospital Faustino Perez in the city of Matanzas, Cuba. Critically ill obstetric patients with acute kidney failure, admitted to the intensive care unit. Results: Acute kidney failure occurred in 30 of 234 patients (12.8%) admitted to the intensive care unit and the intra-ICU, mortality rate was 23.3%. Acute Tubular Necrosis predominated in these patients and the main etiology were hypertensive pregnancy disorders. There were 17 cases/56.6% at the 3rd level of the RIFLE modified classification. The 26.6% had multiorgan failure and 75% died. The renal replacement methods were used in 19 patients (63.2%) and the continuous renal-replacement therapy (46.6%) prevailed among the techniques used. Conclusion: The obstetric patient belongs to a population in risk for acute kidney failure. The renal replacement methods were the cornerstone in the treatment. These patients must be treated by a multidisciplinary team in the intensive care unit.

Key words
critical obstetric patient with renal failure, critically ill obstetric patient,, acute renal failure, maternal mortality

Artículo completo
Introducción y objetivos

La presencia de insuficiencia renal aguda (IRA) asociada con la gestación ha disminuido en los últimos 30 años.¹ La IRA en el embarazo puede ser inducida por las mismas causas que afectan a la población general; sin embargo, existen complicaciones de cada trimestre del embarazo que pueden resultar en insuficiencia renal.²
Estos planteamientos llevan al siguiente problema científico:
¿Cuál es la situación de la paciente obstétrica críticamente enferma con IRA que ingresa en la unidad de cuidados intensivos (UCI)?
Para resolverlo, los autores se formulan las siguientes preguntas:
¿Cuál sería la situación clínica y epidemiológica de la paciente obstétrica críticamente enferma con IRA en la UCI?
¿Cuál sería la evolución de la paciente obstétrica críticamente enferma con IRA en la UCI?
¿Cómo se comportó la terapéutica aplicada a esta paciente?
En este sentido, el objetivo general fue: reconocer algunas características clínicas, epidemiológicas y terapéuticas de la paciente obstétrica críticamente enferma con IRA ingresada en la UCI.

Los objetivos específicos fueron: conocer la frecuencia de presentación y mortalidad de la IRA en la paciente obstétrica críticamente enferma en la UCI; identificar las principales causas de IRA en la paciente obstétrica grave; estadificar la IRA en la paciente obstétrica grave; caracterizar desde el punto de vista clínico la IRA en la paciente obstétrica grave; reconocer la asociación de la IRA en la paciente obstétrica grave con otra disfunción o insuficiencia orgánica; describir las modalidades terapéuticas usadas en la paciente obstétrica grave, críticamente enferma en la UCI.


Metodología

Se trata de un estudio observacional, transversal, descriptivo, de campo y no experimental.

Universo (N): Pacientes obstétricas críticamente enfermas ingresadas por cualquier entidad en la UCI.
Muestra (n): Pacientes obstétricas críticamente enfermas complicadas con IRA ingresadas en la UCI.

Se incluyeron todas las pacientes obstétricas (considerándose como tal aquella embarazada o dentro de los 42 días siguientes al fin del embarazo) que manifestaron IRA. Se definió la IRA según los criterios que se mencionarán posteriormente en este trabajo.

El estudio se llevó a cabo en el ámbito de la UCI polivalente (UCI_p) del Hospital Universitario Dr. Faustino Pérez de la provincia de Matanzas (Cuba), entre el 1 de enero de 2006 y el 31 de diciembre de 2009 (4 años).

Las variables tenidas en cuenta para la caracterización de la muestra fueron:
Pacientes obstétricas con IRA (variable de pacientes obstétricas críticamente enfermas que presentaron IRA; variable cuantitativa discreta).

Etiología de la IRA (variable numérica y porcentual de las causas de la IRA; variable cualitativa nominal politómica).

Estadificación de la insuficiencia renal (variable numérica y porcentual del estadio de la IRA según la clasificación RIFLE modificada; variable cualitativa nominal politómica).

Tipo de IRA (variable numérica y porcentual del tipo clínico de IRA; variable cualitativa nominal politómica).

Relación con la insuficiencia de otros órganos o sistemas (variable numérica y porcentual de la relación con la disfunción/insuficiencia de otros órganos y sistemas que presentó la paciente obstétrica críticamente enferma con IRA; variable cualitativa nominal politómica).

Procederes terapéuticos (variable de procederes terapéuticos realizados por personal de cuidados intensivos; variable cualitativa nominal politómica).

La obtención de los datos de interés para el cumplimiento de los objetivos se realizó mediante la aplicación de una encuesta a toda paciente obstétrica críticamente enferma que ingresó en la UCI por cualquier causa. El procesamiento de los datos se hizo mediante el programa estadístico SPSS-10 para Windows. Textos y tablas fueron procesadas con MS Word 2007. Las técnicas estadísticas empleadas fueron el análisis de frecuencia y porcentual. Los resultados de la investigación fueron plasmados en tablas.

En el caso de las pacientes fallecidas se verificaron los protocolos de necropsia para la correlación clínico-patológica y obtener las causas de muerte.



Resultados y discusión

Se define la IRA como la caída de la filtración glomerular (FG) y el acúmulo de productos nitrogenados, incluyendo el nitrógeno ureico en sangre (BUN) y la creatinina sérica (CS), en el curso de días a semanas.³
Aunque no existe una definición de laboratorio reconocida por todos los autores se acepta que hay IRA si ocurre un incremento de la CS en un tiempo de 2 semanas o menos de 0.5 mg/dl (44.2 mmol/l), con creatinina sérica basal (CSB) menor de 2.5 mg/dl (221 mmol/l); o un aumento de la CS de más del 20% si la CSB fuera mayor de 2.5 mg/dl (221 mmol/l)⁴. Recién se propone como criterio diagnóstico de IRA un deterioro brusco de la función renal (< 48 horas) con incremento de la CS = 0.3 mg/dl (26.4 mmol/l); o un aumento de la CS = 50%; o incremento de 1.5 vez el valor basal o reducción del gasto urinario (GU) a menos de 0.5 ml/kg/h por más de 6 horas.⁵
En 4 años, de 234 pacientes obstétricas ingresadas manifestaron IRA 30 de ellas (12.8%) y fallecieron 7, con una mortalidad del 23.3% (Tabla 1).





Nzerue y col.⁶ identificaron 21 casos de IRA en el embarazo en el Hospital Grady Memorial en un período de 10 años (1986-1996).
Afessa y col.⁷ notificaron un 9% de IRA en 928 pacientes obstétricas admitidas en 2 hospitales públicos.
En este informe, 30 (12.8%) pacientes obstétricas tuvieron IRA en la UCI_p en 4 años. Otros indican que la IRA se presenta en las UCI_p de adultos en el 24.7%; o sea, la mitad de la incidencia de IRA de la población general adulta en la paciente obstétrica grave⁸ y la mortalidad (7 [23.3%]) fue menor de lo revisado.

El tipo clínico de IRA más frecuente fue el parenquimatoso por necrosis tubular aguda (20/30 [66.6%]) con 6 de 7 (85.7%) fallecidas. Hubo 2 (6.6%) pacientes obstétricas con insuficiencia posrrenal (obstructiva extraluminal) (Tabla 2).

Como se observa en la Tabla 3, la mayor incidencia (17 [56.6%]) y fallecimientos (6 [20%]) de pacientes con IRA se presentó en el estadio 3 de la clasificación RIFLE modificada.









La constitución del grupo ADQI (Acute Dialysis Quality Initiative Group) y la propuesta fisiopatológica de Sutton marcan un nuevo período en la nomenclatura de la IRA.^9-11 El esquema RIFLE del grupo ADQI (año 2002) hace referencia al riesgo de disfunción (Risk), daño (Injury), insuficiencia (Failure), pérdida (Lost) de la función renal y enfermedad renal irreversible (End stage kidney disease) para determinar la intensidad de la IRA; los criterios de filtrado glomerular (FGB)/CS se correlacionan con los de GU en función del tiempo de evolución. Recién se han efectuado cambios al sistema y se propone el RIFLE modificado:⁵

Estadio 1: Incremento de la CS = 0.3 mg/dl (26.4 mmol/l) o incremento de más de 150%-200% de la CSB; GU < 0.5 ml/kg/h por más de 6 horas; FG disminuye > 25%.

Estadio 2: Incremento de la CS = 200%-300% de la CSB; GU < 0.5 ml/kg/h por más de 12 horas; FG disminuye > 50%.

Estadio 3: Incremento de la CS = 300% de la CSB o CS = 4.0 mg/dl (354 mmol/l) con un aumento agudo de al menos 0.5 mg/dl (44 mmol/l); GU < 0.3 ml/kg/h por más de 24 horas o anuria por 12 horas o cualquier paciente que sea sometido a depuración extrarrenal; FG disminuye = 75%.

Sólo un criterio (CS o GU) es necesario para calificar para determinado estadio.

Según la Tabla 4 la causa más frecuente fue la enfermedad hipertensiva del embarazo (11/30 [36.6%]), similar a lo informado en la bibliografía,¹ con una paciente fallecida (síndrome Hellp); la sepsis estuvo presente en 8 casos (26.6%), con 4 fallecidas, principalmente por Influenza A H1N1 grave (3).





La bibliografía identifica la necrosis tubular aguda isquémica como la causa más frecuente, seguida por las prerrenales.¹² El daño nefrotóxico único tiene buen pronóstico, mientras que la IRA asociada con síndrome de disfunción o insuficiencia múltiple de órganos (Sdmo/Imo) no. Alrededor del 69% de los pacientes con IRA manifiestan Sdmo/Imo, y su presencia aumenta 3 veces la mortalidad (80%-90%).^8,13
La Sdmo/Imo se diagnóstico según criterios aceptados en la unidad.¹⁴ Hubo 8 pacientes (26.6%) con disfunción/insuficiencia de tres o más órganos o sistemas, con 6 (75%) fallecidos; el incremento de decesos fue proporcional al número de órganos disfuncionantes. Los órganos o sistemas con mayor disfunción o insuficiencia fueron: pulmones (21 casos [70%]); coagulación (17 [56.6%]) y cardiovascular (16 [53.3%]).
Se usó sólo terapéutica farmacológica en 8 casos (26.6%), sin que se produjeran fallecimientos, y métodos depuradores extrarrenales en 19 pacientes (63.3%): hemodiálisis/ultrafiltración convencional (HDI/HFI) en 5 (16.6%), sin fallecimientos, y métodos continuos de depuración (TCRR) en 14 pacientes (46.6%) (una con gestación en curso), con una mortalidad del 50%. La plasmaféresis se empleó en 3 casos (10%) (dos pacientes con síndrome Hellp y otra con atrofia amarilla hepática) y hubo dos fallecidas (Tabla 5).







Medidas terapéuticas

Prevención:
La paciente obstétrica críticamente enferma tiene alto riesgo de IRA por disminución de la presión de perfusión renal, y pueden complicarse con hemorragia obstétrica.¹⁵

Medidas para prevenir el daño renal agudo: identificar las pacientes en riesgo; mantener un adecuado volumen intravascular;¹⁵ empleo de diuréticos (furosemida y manitol) (no presentan valor en la prevención de la IRA);^3,15 uso de dopamina, Ya que las últimas revisiones sobre este fármaco en dosis bajas concluyen que aunque puede aumentar la diuresis no previene ni mejora la IRA;^16-19 otras medidas (uso de anticálcicos, moduladores de óxido nítrico, análogos del péptido atrial natriurético) no han demostrado ser útiles.¹⁵

Tratamiento de la IRA establecida:
Si existe embarazo en curso, valorar según el tiempo gestacional, la madurez del producto, el estado materno y la patología de base la interrupción de la gestación.

Restaurar la volemia efectiva. Se prefirió el uso de cristaloides y, ante la presencia de hipovolemia con mal distribución por preeclampsia grave se utilizó albúmina al 4% u 8% valorando el peligro potencial de edema pulmonar. La dosis estuvo en función de la hemodinamia y la patología asociada.

Tratar causas reversibles (hemorragia obstétrica; sepsis; corregir dosis de drogas nefrotóxicas, etc.).¹

Balance hídrico y electrolítico estricto.

Diuréticos de asa. Se utilizaron, lograda la euvolemia, para convertir la oliguria en un estado no oligúrico, lo que supone un beneficio pronóstico. Algunos estudios determinan que dosis altas de furosemida pueden inducir un gasto urinario alto pero fallan en reducir la mortalidad, mientras que otros plantean que no se asocia con beneficio clínico en la prevención y tratamiento del IRA.²⁰ La refractariedad al tratamiento diurético equivale a peor pronóstico y es sinónimo de diálisis.^21,22
En la UCI_p del Hospital Faustino Pérez se utilizó la furosemida en pacientes oligúricas y normovolémicas o hipervolémicas; primero una dosis de carga intravenosa de 0.1mg/kg seguida de infusión continua de 0.1 mg/kg/h, y se duplicó la dosis cada 2 horas a un máximo de 0.4 mg/kg/h, sin pasar de 40 mg/h. En presencia de refractariedad con dosis de 20 mg/h (GU < 0.5 ml/kg/h = 6 horas), con ganancia hídrica positiva se utilizó de forma precoz la hemofiltración venovenosa continua (HFVVC) en caso de inestabilidad hemodinámica hasta la recuperación renal. Un equilibrio de fluidos negativo es exitoso en la deshabituación de la ventilación mecánica;^23-25 mientras que uno positivo augura mal pronóstico en el paciente crítico con IRA.²⁶
Técnicas de reemplazo renal (TRR). Se usan en el 5%-6% de los pacientes críticos; se asocian con alta mortalidad (50%-80%) y se reconocen como la piedra angular en la terapéutica de la IRA.^27,28
Hay factores modificables en las TRR que influyen en el pronóstico del paciente: modalidad (continua o intermitente); mecanismos de remoción del soluto (convección, difusión, adsorción o combinación de ellas); tiempo de inicio y dosis del tratamiento.²⁸ Existen aspectos controvertidos en la modalidad, el momento de inicio y la dosis.
Los métodos continuos (TCRR) son la alternativa a la hemodiálisis intermitente (HDI) por sus ventajas teóricas; no obstante, las TCRR aún no demuestran superioridad respecto de la HDI.^13,29-32
El momento de inicio es controvertido; Palevsky señala que desde 1961 hasta 2006 existen 9 estudios que demuestran mejoría con el inicio precoz y sólo uno no logra diferencias, si bien la bibliografía sugiere mejor supervivencia.^26,32
La IRA se presenta asociada o no con el Sdmo/Imo²⁹ y el beneficio de las TRR en pacientes con Sdmo/Imo se debate en la actualidad.³³ Este estudio demostró una asociación en el 26.6% de las pacientes, con una rapidez de evolución que no permitió la respuesta adaptativa.
Las indicaciones de las TRR en la paciente obstétrica críticamente enferma con IRA aceptadas³⁴ en la UCI_p del Hospital Faustino Pérez se exponen en la Tabla 6.






En este trabajo, los métodos continuos tuvieron una mortalidad importante (50%) al compararlos con la hemodiálisis intermitente (0%); pero se utilizaron más y en los casos de mayor inestabilidad hemodinámica como señalan algunos autores.³⁵

Las TRR son: hemodiálisis/ultrafiltración intermitente (HDI/HFI), diálisis peritoneal (DP) y varias formas de TCRR que incluyen la diálisis sostenida de baja eficiencia (DSBE).
Se señala que la hemofiltración de alto volumen tiene efectos hemodinámicos beneficiosos en modelos animales de sepsis;²⁸ aunque requieren volúmenes elevados (200 ml/kg/h) que contrastan con los habituales de 15 a 30 ml/kg/h. En este estudio se empleó un volumen de 30 ml/kg/h aunque existe la tendencia a usar TCRR con altas dosis de flujo (Schiffl, Ronco, Saudan)^27,35-39 pensando que tienen mejor pronóstico, aunque la dosis óptima no es conocida y es controvertida.^{27,28,31,32,40,41}
La idea de hacer más continua la modalidad intermitente ha llevado a una técnica híbrida de TCRR (diálisis sostenida de baja eficiencia [DSBE]), con dosis de 19 a 20 ml/kg/h (HDI de bajo flujo sanguíneo y líquido de diálisis) por más tiempo (6 a 12 h/día)³⁷ aunque conllevan el riesgo de subdializar al paciente.²⁸

Se obtienen resultados controvertidos al comparar estrategias de depuración más intensas (HDI o DSBE diaria o hemodiafiltración venovenosa continua [HDFVVC] con efluente total de 35 ml/kg/h) con estrategias menos intensas (HDI o DSBE en días alternos o HDFVVC con efluente de 20 ml/kg/h).^38,39

Aun en ausencia de datos definitivos, el ADQI recomienda dosis altas de flujo en las TCRR, sobre todo en pacientes sépticos. No existen límites definidos a las dosis del tratamiento en las UCI.²⁸
Las modalidades de TCRR más empleadas son: HFVVC, hemodiálisis venovenosa continua (HDVVC) y HDFVVC.⁴²
Las indicaciones para las TCRR en la UCI_P del Hospital Faustino Pérez fueron las propuestas por Bellomo y Ronco.^43,44
Las ventajas de las TCRR frente a las técnicas intermitentes son:^29-31,35,43

Logran mayor estabilidad hemodinámica, lo que favorece su uso en pacientes inestables (Secuential Organ Failure Acute [SOFA] 3 y 4).

Evitan cambios bruscos de la volemia y electrólitos.

Eliminación gradual y continua de agua y metabolitos tóxicos que permite flexibilidad del manejo hidroelectrolítico generando espacio para la administración de nutrición parenteral y medicación intravenosa.

Corrigen la acidemia sin la alcalinización grave que ocurre en las HDI seguidas con frecuencia de rebote en esta última.
Mejoran la hematosis por disminución de la presión hidrostática, reducen el agua extravascular pulmonar y las presiones de llenado ventricular.

Facilitan un buen control metabólico evitando concentraciones elevadas de urea con eliminación brusca.

Emplean bajo volumen sanguíneo extracorpóreo.

Logran depuración de citoquinas de la cascada inflamatoria.

Inducen menor activación del complemento (membranas más biocompatibles).

Eliminación preferencial del líquido del espacio intersticial.

Tienen baja tasa de complicaciones.

Permiten control de la uremia y del volumen intravascular sin restricción de la dieta proteica ni de líquidos.

No requieren personal especializado en técnicas de diálisis.

Prevén el rebote posdialítico en pacientes con hiperfosfatemia (síndrome de lisis tumoral, rabdomiólisis) e intoxicación por litio.

No elevan la presión intracraneal en presencia de edema cerebral secundario a insuficiencia hepática aguda, a diferencia de la HDI.
En este estudio se emplearon métodos venovenoso continuo (HDVVC o HDFVVC) y HDI según el estado del paciente.

Las TCRR fueron una opción útil pues con frecuencia la insuficiencia renal se asocia con la insuficiencia respiratoria, cardiovascular o ambas, y en pacientes con hemodinamia inestable las TCRR son más ventajosas.⁴⁵

La principal desventaja de la TCRR es la coagulación del hemofiltro con pérdida de hasta 200 ml de sangre. Se obtuvo mejor resultado al realizar anticoagulación del sistema prefiltro con heparina sódica y reversión posfiltro con sulfato de protamina, alcanzando niveles mínimos de anticoagulación sistémica y lavados intermitentes de solución salina.
La decisión de detener el curso de las TRR o el cambio de modalidad es discutida y no existen estudios definitivos.³⁴



Conclusiones

La insuficiencia renal es una complicación potencialmente fatal y no rara en la paciencia obstétrica críticamente enferma en UCI. Las causas más frecuentes fueron la enfermedad hipertensiva del embarazo y la sepsis, y el tipo clínico parenquimatoso (necrosis tubular aguda) fue el de mayor frecuencia y mortalidad. La mayoría de los casos clasificaron en el subgrupo 3 (clasificación RIFLE modificada) lo que indica su gravedad. La asociación de la IRA con la insuficiencia de tres o más órganos o sistemas no fue significativa, con una mortalidad menor que la citada en la bibliografía. Un número sustancial de pacientes evolucionó bien con la implementación de medidas médicas y los métodos de depuración fueron los de uso frecuente, con predominio de los métodos continuos en los casos de mayor gravedad e inestabilidad hemodinámica. La mortalidad dispar entre la hemodiálisis convencional y los métodos continuos no fue definitoria por emplearse en muestras pequeñas y en pacientes con diferente gravedad clínica. Se apreciaron las bondades de los métodos continuos sobre la hemodiálisis intermitente por la estabilidad hemodinámica que garantizaron los primeros.

Bibliografía del artículo
1. Cunningham GF, Gant FN. Section 12 Chapter 47: Medical and surgical complications in pregnancy. Renal and urinary tract disorders. En: Cunningham GF. Williams Obstetrics' (Windows CD-Rom). 21st ed. Stanford, USA: Mc Graw-Hill Professional; 2001.
2. Krane NK. Acute renal failure in pregnancy. Arch Intern Med 148:2347, 1988.
3. Abernethy VE, Lieberthal W. Acute renal failure in the critically ill patient. Crit Care Clin 18:203-222, 2002.
4. Singri N, Ahya SN, Levin ML. Acute renal failure. JAMA 289(6):747-751, 2003.
5. Mehta RL, Kellum JA, Shah SV, Molitoris BA, Ronco C, Warnock DG y col. Acute Kidney Injury Network: report of an iniciative to improve outcomes in acute kidney injury. Crit Care 11:R31-R40, 2007.
6. Nzerue CM, Hewan-Lowe K, Nwawka C. Acute renal failure in pregnancy: A review of clinical outcomes at an inner city hospital from 1986-1996. J Natl Med Assoc 90:486, 1998.
7. Afessa B, Green B, Delke D, Koch K. Systemic inflammatory response syndrome, organ failure and outcome in critically ill obstetric patients treated in an ICU. Chest 120:127-1277, 2001.
8. de Mendonca A, Vincent JL, Suter PM, Moreno R, Dearden NM, Antonelli M y col. Acute renal failure in ICU: risk factors and outcomes evaluated by the SOFA score. Intensive Care Med 26:915-921, 2000.
9. Liaño García F, Álvarez R, Junco E. Definiciones de insuficiencia renal. Nefrología 27(3):3-14, 2007.
10. Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL, Palevsky P and the ADQI workgroup. Acute renal failure- definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative Group. Crit Care 8:R204-R212, 2004.
11. Sutton TA, Fisher CJ, Molitoris BA: Microvascular endothelial injury and dysfunction during ischemic acute renal failure. Kidney Int 62:1539-1549, 2002.
12. Guerin C, Girard R, Selli JM, Perdrix JP, Ayzac L. Initial versus delayed Acute Renal Failure in the Intensive Care Unit. A Multicenter Prospective Epidemiological Study. Am J Respir Crit Care Med 161:872-879, 2000.
13. Schrier RW, Wang W, Poole B, Mitra A. Acute renal failure: definitions, diagnosis, pathogenesis and therapy. J Clin Invest 114:5-14, 2004.
14. E. Bécquer García. Cap. 109. Síndrome de disfunción múltiple de órganos. En: Armando Caballero López. Cuidados intensivos Tomo IV. 2 ed. Ciudad de la Habana: Editorial Ciencias Médicas. pp. 1554-1569; 2009.
15. Mantel GD. Care of the critically ill parturient: oliguria and renal failure. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 15(4):563-581, 2001.
16. García-Erauzkin G. Papel de la dopamina en la prevención secundaria del fallo renal agudo. Nefrología 27(3):89-92, 2007.
17. Debaveye YA, Van den Berghe GH. Is there still a place for dopamine in the modern intensive care unit? Anesth Analg 98(2):461-468, 2004.
18. Needham E. Management of acute renal failure. Am Farm Physician 72(9):1739-1746, 2005.
19. Jones D, Bellomo R. Renal-dose dopamine: from hypothesis to paradigm to dogma to myth and finally, superstition? Intensive Care Med 20(4):199-211, 2005.
20. Ho KM, Sheridan DJ. Meta-analysis of furosemide to prevent or treat acute renal failure. BMJ 333:420-425, 2006.
21. Lameire N, Vanholder R, Van Biesen W. Loops diuretics for patients with acute renal failure. Helpful or harmful. JAMA 288(20):2599-2600, 2002.
22. Uchino S, Doig GS, Bellomo R. Diuretics and mortality in acute renal failure. Crit Care Med 32:1669-1677, 2004.
23. Upadya A, Tilluckdharry L, Muralidharan V, Amoateng-Adjepong Y, Manthous CA. Fluid balance and weaning outcomes. Intensive Care Med 31:1643-1647, 2005.
24. Sakr Y, Vincent JL, Reinhart K, Groeneveld J, Michalopoulos A, Sprung CL y col. High tidal volume and positive fluid balance are associated with worse outcome in acute lung injury. Chest 128:3098-3108, 2005.
25. Van Biesen W, Yegenaga I, Vanholder R, Verbeke F, Hoste E, Colardyn F y col. Relationship between fluid status and its management on acute renal failure in intensive care unit patients with sepsis: a prospective analysis. J Nephrol 18:54-60, 2005.
26. Payen D, JM de Pont AC, Sakr Y, Spies C, Reinhart K, Vincent JL. A positive fluid balance is associated with a worse outcome in patients with acute renal failure. Crit Care 12:R74, 2008.
27. Palevsky PM, Zhang JH, O'Connor TZ, Chertow GM, Crowley ST, Choudhury D y col. of the Veterans Affairs/National Institutes of Health (VA/NIH) Acute Renal Failure Trial Network. Intensity of Renal Support in Critically Ill Patients with Acute Kidney Injury. N Eng J Med 359(1):7-20, 2008.
28. Vesconi S, Cruz DN, Fumagalli R, Kindgen-Milles D, Monti G, Marinho A y col. for the DOse REsponse Multicentre International collaborative Initiative (DO-RE-MI Study Group). Delivered dose of renal replacement therapy and mortality in critically ill patients with acute kidney injury. Crit Care 13:R57, 2009.
29. Ronco C. Continuous dialysis is superior to intermittent dialysis in acute kidney injury of the critically ill patient. (Viewpoint). Nephrology 3(3):118-119, 2007.
30. Vinsonneau C, Camus C, Combes A, Costa de Beauregard MA, Klouche K, Boulain T y col. Hemodiafe Study Group. Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal failure in patients with multiple-organ dysfunction syndrome: a multicentre randomized trial. Lancet 368:379-85, 2006.
31. Chater K, Kellum JA. Continuous vs. intermittent hemodialysis: With which spin will my patient win? Crit Care 11:313, 2007.
32. Palevsky PM. Clinical review: Timing and dose of continuous renal replacement therapy in acute kidney injury. Crit Care 11(6):232, 2007.
33. Nakanishi K, Hirasawa H, Sugai T, Oda S, Shiga H, Kitamura N y col. : Efficacy of continuous hemodiafiltration for patients with congestive heart failure. Blood Purif 20:342-348, 2002.
34. Gibney N, Hoste E, Burdmann EA, Bunchman T, Kher V, Viswanathan R y col. Timing of initiation and discontinuation of renal replacement therapy in AKD: unanswered key questions. Clin J Am Soc Nephrol 3:876-880, 2008.
35. Murray P, Hall J. Renal replacement therapy for acute renal failure. Am J Respir Crit Care Med 162:777-781, 2000.
36. Bellomo R, Ronco C, Mehta R. Nomenclature for continuous renal replacement therapy. Am J Kidney Dis 28(Suppl 3):S2-S7, 1996.
37. Sánchez-Izquierdo Riera JA, Maynar Moliner J. Nuevas tendencias en la depuración extrarrenal del paciente crítico con fracaso renal agudo. Med Intensiva 26(8):404-406, 2002.
38. Saudan P, Niederberger M, De Seigneux S. Adding a dialysis to continuous hemofiltration increases survival in patients with acute renal failure. Kidney Int 70:1312-1317, 2006.
39. Schiffl H, Lang SM, Fisher R. Daily hemodialysis and the outcome of acute renal failure. N Eng J Med 346:305-310, 2002.
40. Bonventre JV. Dialysis in Acute Kidney Injury - More Is Not Better. N Eng J Med 359(1):82-84, 2008.
41. Ronco C, Cruz D, van Straaten HO, Honore P, House A, Bin D y col. Dialysis dose in acute kidney injury: no time for therapeutic nihilism - a critical appraisal of the Acute Renal Failure Trial Network study. Crit Care 12(5):308, 2008.
42. Pannu N, Klarenbach S, Wiebe N, Manns B, Tonelli M; for the Alberta Kidney Disease Network. Renal replacement therapy in patients with acute renal failure: a systematic review. JAMA 299(7):793-805, 2008.
43. Bellomo R, Ronco C. Continuous haemofiltration in the intensive care unit. Crit Care 4:339-345, 2000.
44. Gaínza FJ, Sánchez Izquierdo JA. Indicaciones y aspectos logísticos de técnicas de depuración extracorpórea en el paciente agudo. Nefrología 27(3):111-114, 2007.
45. Emili S, Black NA, Paul RV, Rexing CJ, Ullian ME. A protocol-based treatment for intradialytic hypotension in hospitalized hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 33:1107-1114, 1999.