Autor: Alfredo Julián Sánchez Padrón Columnista Experto de SIIC Institución: Hospital Universitario Dr. Faustino Pérez Artículos publicados por Alfredo Julián Sánchez Padrón

Conclusión breve
Se describe la epidemiología y la morbimortalidad de la enfermedad tipo influenza grave en Matanzas (Cuba). La asociación con complicaciones graves en mujeres jóvenes fue infrecuente, pero se asoció con alta mortalidad.

Resumen

Resumen: Introducción. Se revisaron los aspectos clínicos de la enfermedad tipo influenza grave en los primeros 120 días en una unidad de cuidados intensivos. Objetivo. Describir las principales características y complicaciones clínicas de pacientes con enfermedad tipo influenza grave que ingresaron en una unidad de cuidados intensivos en Matanzas. Metodología. Estudio prospectivo observacional de pacientes con enfermedad tipo influenza grave entre el 19 de agosto y el 16 de diciembre de 2009. Los datos demográficos, las condiciones comórbidas, evolutivas así como las complicaciones clínicas se informaron por medio de una encuesta. Resultados. Ingresaron 75 de 6 054 adultos (1.2%) en Matanzas con enfermedad tipo influenza grave. La mortalidad general en adultos a los 120 días fue del 21.3% y en la población obstétrica del 6.6%. Predominaron los pacientes jóvenes (57/76%) y del sexo femenino (50/87.7%). El embarazo y el puerperio fueron antecedentes frecuentes (44/58.6%). La disfunción orgánica no pulmonar no fue frecuente, excepto la del sistema cardiovascular (41.3%). La insuficiencia renal aguda, el síndrome de daño pulmonar/dificultad respiratoria aguda y el shock séptico tuvieron alta mortalidad. Los trastornos de la coagulación fueron infrecuentes. Conclusiones. La enfermedad tipo influenza grave fue una enfermedad de mujeres jóvenes en Matanzas. La asociación con complicaciones graves fue infrecuente pero de alta mortalidad.

Palabras clave
enfermedad tipo Influenza, influenza A H1N1

Clasificación en siicsalud
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Especialidades
Principal: Epidemiología, Infectología, 
Relacionadas: Anatomía Patológica, Atención Primaria, Cuidados Intensivos, Diagnóstico por Imágenes, Diagnóstico por Laboratorio, Educación Médica, Medicina Familiar, Medicina Interna, Neumonología, 

Enviar correspondencia a:
Alfredo Julián Sánchez Padrón, Hospital Universitario Dr. Faustino Pérez, 40210, Matanzas, Cuba

Patrocinio y reconocimiento
Costos potenciales, recursos y materiales y humanos. La implementación de este estudio requirió de recursos humanos de alta calificación, así como de técnicas de monitoreo hemodinámico invasivo, recursos de soporte cardiovascular, técnicas de ventilación mecánica invasiva, depuración renal, etc. y de toda una estructura administrativa y organizativa disponible en estos momentos a nivel del centro de referencia provincial ( hospital universitario "Faustino Pérez" ) no implicando recalificación de personal ni costo adicional alguno al ya existente en la terapia intensiva de este hospital, considerado como centro de referencia provincial para las formas graves de la Enfermedad tipo Influenza. Este estudio fue desarrollado sin financiación externa; sólo con los recursos destinados a la salud por el estado cubano.

Critically ill patients with Influenza-like illness. Clinical study in an intensive care unit during 120 days

Abstract
Context. The clinical aspects of a serious influenza-like illness outbreak during the first 120 days in an intensive care unit were revised.

Objective. To describe baseline characteristics and clinical complications of influenza like-illness in critically ill patients admitted in an intensive care unit in Matanzas.

Design, Setting, and Patients. Observational and prospective study of 75 critically ill patients with influenza-like illness between August 19 and December 16, 2009. Demographic data, comorbid conditions, illness progression, and clinical complications were collected using a piloted case report form.

Results. Critical illness occurred in 75 of 6 054 adults (1.2%) admitted with serious influenza-like illness. Overall mortality among critically ill patients at 120 days was 21.3% and 6.6% in the obstetric population. Patients were young (57/76%) and female (50/87.7%). The pregnancy and puerperium were a frequent antecedent (44/58.6%). The nonpulmonary acute organ dysfunction was uncommon except for the cardiovascular system dysfunction (41.3%). Kidney acute failure, acute lung injury/acute respiratory distress syndrome and septic shock had a high case-fatality rate. The clotting disorders were uncommon.

Conclusion. In Matanzas, serious influenza-like illness occurred frequently in young women. The association with severe complications was uncommon but had a high case-fatality rate.

Key words
influenza like illness, influenza A H1N1

Artículo completo
Introducción

En la llamada influenza española de 1917-1918 se señalan, según estimaciones conservadoras, entre 40 y 50 millones de fallecidos alrededor del mundo. La irrupción actual del virus de la influenza A H1N1 pandémico complica más el panorama epidemiológico internacional. Hay estimados que sugieren que un promedio de 23 000 individuos (entre 6 000 y 32 000) se infectan en México, con una mortalidad del 0.4% (rango: 0.3% a 1.8%), según informes hasta abril de 2009.¹ En julio del mismo año, cerca de 100 000 casos se comunicaron alrededor del mundo, y la mayoría de las muertes (429) ocurren en el continente americano (Estados Unidos, México, Argentina y Canadá).² A partir del 19 de agosto de 2009, la influenza por virus A H1N1 pandémico irrumpe en la provincia de Matanzas en Cuba.

La enfermedad tipo influenza (ETI) según la Organización Mundial de la Salud³ (OMS) es una enfermedad respiratoria aguda que recuerda a las manifestaciones de la influenza pero sin haberse aislado el virus o tener una prueba diagnóstica positiva; puede haber o no circulación del virus influenza, y el término engloba también cuadros similares producidos por otros virus y bacterias, entre otros. La ETI tiene varias formas clínicas: la habitual, la no complicada, la grave o complicada y la influenza con signos y síntomas de progresión de la enfermedad. Las formas graves de la ETI (FGETI) son, en este estudio, la influenza grave o complicada y la influenza con signos y síntomas de progresión de la enfermedad que requieran de ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI).

Este estudio se justifica por tratarse de una enfermedad desconocida, pues se conocen de antes formas graves de la influenza por virus estacional que son parecidas pero no iguales a esta entidad, y por la morbilidad aumentada de las formas graves de la ETI en la provincia según datos del Departamento de Estadísticas de Salud Provincial.

Esta situación lleva al planteamiento del siguiente problema científico:

¿Cuál sería la evolución clínica de los pacientes con formas graves de ETI en la UCI?

Para resolver este interrogante los autores se formularon las siguientes preguntas:

¿Cuáles serían las características clínico-epidemiológicas de los pacientes con formas graves de la ETI en la UCI?

¿Cuáles serían las complicaciones más relevantes en la evolución de estos pacientes?



Objetivos de la investigación

General

-Valorar la evolución clínica de los pacientes con formas graves de ETI ingresados en la UCI.



Específicos

-Identificar algunas características clínico-epidemiológicas de las formas graves de la ETI en la UCI.

-Reconocer las principales complicaciones en las formas graves de la ETI en la UCI.



Material y método

Características del estudio

El estudio fue de carácter observacional, prospectivo, transversal, descriptivo, de campo y no experimental.

Universo (N): pacientes ingresados en los hospitales de la provincia de Matanzas con diagnóstico de ETI.

Muestra (n): pacientes con FGETI ingresados en la UCI.

Muestreo: No probabilístico, a juicio.

Se incluyeron todos aquellos pacientes con FGETI, fuesen confirmados como casos de influenza o probables (OMS),⁴ que ingresaron en la UCI polivalente (UCI_p) del hospital universitario “Dr. Faustino Pérez”; se excluyeron del estudio los casos presuntos (Centro de Control de Enfermedades Infecciosas de Atlanta [CDC]).⁴
La muestra a su vez fue subdividida tomando los siguientes parámetros: embarazo, porque fue un factor de riesgo importante en la literatura revisada, y ventilación mecánica asistida (VMA) porque fue un importante índice de gravedad del paciente.

De tal forma hubo 4 subgrupos de pacientes denominados: obstétricas (con VMA o no) y resto poblacional (con VMA o no).

En el caso de los pacientes fallecidos se verificaron los protocolos de necropsia.

El estudio se llevó a cabo en la UCI_p del hospital universitario “Dr. Faustino Pérez”, sala de referencia provincial, entre el 19 de agosto y el 16 de diciembre de 2009 (120 días). Este mismo lapso se tomó como período de diagnóstico, el cual se efectuó mediante la aplicación de una encuesta (Anexo 1).

La etapa de diseño comprendió del 1 de junio de 2009 en que comienza la revisión bibliográfica al conocerse el carácter de pandemia de la enfermedad,⁵ hasta el 15 de enero del año actual en que se realizó la revisión bibliográfica de la presente investigación. Se llevó a cabo una revisión de la literatura en Medline, que incluía las palabras claves: septic shock, influenza and pregnant women, obstetric patient critically ill, influenza A H1N1, influenza like syndrome; empleándose bases de datos desde enero de 2000 hasta diciembre de 2009. Hubo además pesquisas en la Cochrane Library y en las tablas de contenidos de las principales publicaciones de cuidados intensivos pertenecientes al National Institute of Health y otras procedentes principalmente de Cuba, Estados Unidos, Argentina, Canadá, España y Reino Unido, que fueron revisadas en el período comprendido entre el 1 de junio y el 15 de enero de 2010. Los resultados de la investigación fueron plasmados en tablas.

Las variables tenidas en cuenta para la caracterización de la muestra fueron: ingresos por FGETI (variable de pacientes con FGETI ingresados en UCI; variable cuantitativa discreta); género, según sexo biológico (variable cualitativa nominal dicotómica); antecedentes personales: patología o condición subyacente de cada individuo de la muestra estudiada (variable cualitativa nominal dicotómica); grupos de edades, según intervalo de la muestra (variable cuantitativa continua); disfunción o fallo de órganos (variable numérica y porcentual de órganos o sistemas disfuncionales o en fallo que presentaron los pacientes con FGETI o influenza tipo A H1N1 durante su ingreso en la UCI; variable cualitativa nominal politómica); complicaciones (variable numérica y porcentual de las complicaciones que presentaron los pacientes con FGETI o influenza tipo A H1N1 durante su ingreso en la UCI; variable cualitativa nominal politómica); procedimientos diagnósticos en la escena (variable de procedimientos realizados por personal de cuidados intensivos de la unidad referida; variable cualitativa nominal politómica); mortalidad (variable expresada en cifras absolutas y porcentuales de pacientes con FGETI e influenza tipo A H1N1 fallecidos en la UCI; variable cualitativa nominal politómica).

Para la recolección de la información se confeccionó una encuesta (Anexo 1) con las variables de interés propuestas, realizada a los pacientes y familiares. El procesamiento de los datos fue mediante el programa estadístico SPSS-10 para Windows. Las técnicas estadísticas empleadas fueron análisis de frecuencias, porcentuales y tasas.



Tasa de letalidad = Defunciones por una causa x 100

Total de enfermos por esa causa



Los resultados de la investigación fueron plasmados en tablas.



Resultados y discusión

Datos generales

El número de casos que ingresó con FGETI en la UCI_p referida fue bajo (1.2% de la población adulta) al considerar que ingresaron 6 054 pacientes adultos con ETI en la provincia según el Departamento de Estadísticas de la Dirección Provincial de Salud; sin embrago, proporcionalmente las pacientes obstétricas ingresaron en un porcentaje importante (58.6%). La mortalidad general de adultos (21.3%) así como de obstétricas con FGETI (6.6%) tuvo cifras inferiores a los informes internacionales revisados (Tabla 1).







Los servicios de cuidados intensivos de Australia y Nueva Zelanda⁶ comuinican en 3 meses un total de 722 ingresos confirmados de H1N1, de los cuales fallecen 103 (14.3%; intervalo de confianza del 95% [IC], 11.7 a 16.9), mientras que 114 (15.8%) permanecen en el hospital.

Massingale⁷ señala en 1 mes en 41 estados de los EE.UU. 642 casos confirmados de S-OIV (399 con datos conocidos) 36 (9%) hospitalizados, 11 con neumonía, 8 en UCI, 4 con manifestaciones de insuficiencia respiratoria y fallecen 2, o sea, el 50% de los sometidos a VMA y el 25% de los ingresados en la UCI.

Rello⁸ informa que de los primeros 32 casos confirmados de influenza A H1N1 ingresados en UCI en España fallecen 8 (25%). Jamieson⁹ comunica 6 muertes en embarazadas en 63 días, informadas a los CDC desde 13 estados de EE.UU., todas con neumonía, y con insuficiencia respiratoria aguda (IRA) con VMA como complicación. Pérez Padilla¹⁰ aprecia en 30 días en México que de 98 pacientes hospitalizados, 18 (18.3%) tienen neumonía grave e ingresan en la UCI, de los cuales fallecen 7 (39%). Domínguez-Cherit¹¹ señala que, a los 60 días, fallece el 41% de los pacientes con influenza A H1N1.
En la UCI de adultos del hospital Prof. Alejandro Posadas, en Buenos Aires, de 28 pacientes con influenza H1N1 fallecieron 14 (50%) entre el 7 y el 27 de junio de 2009.¹²
En los ingresos predominó el sexo femenino (58/77.3%) (Tabla 2) y una de las razones para ello fue la cantidad de pacientes obstétricas que ingresaron (Tabla 1).







En la UCI del hospital Posadas,¹² el 50% (14/28) de los ingresos fueron mujeres.

Rello⁸ señaló en su trabajo que 21 (73.3%) pacientes fueron del sexo masculino e informa sólo dos (6.3%) embarazadas. En las UCI de Australia y Nueva Zelanda, de 722 pacientes ingresados y confirmados como H1N1, 376 (52.1%) son mujeres y 66 (9.1%), embarazadas.⁶

El antecedente más frecuente en este estudio fue el embarazo o el puerperio (44 [58.6%]) como señala parte de la literatura revisada,^7,9,10,13-15 y 18 (24%) de las pacientes obstétricas tuvieron otra condición subyacente, entre las cuales se destacaron el asma bronquial, la obesidad y la hipertensión arterial como las más frecuentes.

Rello⁸ señaló en su estudio que 10 pacientes (31.2%) eran obesos, 2 (6.3%) estaban embarazadas, 5 (32%) eran asmáticos y 4 (32%) presentaban enfermedad obstructiva crónica agudizada, como parte de las principales comorbilidades asociadas. Vaillant¹⁶ registró en su estudio que de 16 mujeres, el 10% de las fallecidas y el 30% de las pacientes de entre 20 y 39 años que mueren estaban embarazadas o eran puérperas, y al menos 8 (50%) tenían alguna otra condición subyacente. Massingale⁷ verificó que de 22 pacientes hospitalizados con infección por H1N1 confirmado, 12 (54.5%) presentaban otra condición subyacente: embarazo, enfermedades clínicas crónicas o eran menores de 5 años.
La literatura revisada señala que esta patología es más frecuente en pacientes jóvenes.^{9,11,13,14,17} Este trabajo no resultó la excepción.

La mayoría de mujeres que ingresaron se encontraban en edad fértil (grupo etario de 16 a 50 años), y de ellas, 44 (88%) eran obstétricas, cifras que revelaron la importante asociación de esta condición en los casos que enferman por el virus H1N1 pandémico. Del total de fallecidos, 10/16 (62.5%) eran mujeres y, de ellas, 5 (50%) estaban embarazadas.

Pérez Padilla¹⁰ señala que los estudios serológicos sugieren que la influenza A H1N1 es una nueva clase de influenza con poca protección por parte de las vacunas para la influenza estacional; los adultos mayores de 60 años parecen tener inmunidad preexistente a este nuevo virus. Un cierto nivel de inmunidad cruzada puede ser proporcionado por un historial extenso de vacunaciones anuales contra la influenza estacional, si bien esto aún no está claro. En México también la entidad se presenta a edades menores y, de acuerdo con lo mencionado, no sorprende que la población joven represente una gran proporción de los casos infectados.
Massingale⁷ indica que ninguno de los pacientes ingresados por él era mayor de 65 años.

En las UCI de Australia y Nueva Zelanda,⁶ de 722 pacientes ingresados y confirmados como H1N1, 669 (92.7%) tenían menos de 65 años de edad.

Según Fishman,¹⁷ los casos de infección y muerte se concentran en adultos de entre 20 y 40 años, y el incremento de la susceptibilidad a la infección en personas jóvenes sería una característica de la influenza pandémica. El mecanismo para esta asociación no está claro pero es compatible con el incremento informado relacionado con la edad en la prevalencia de los títulos de anticuerpos neutralizantes contra el virus H1N1 pandémico, y puede reflejar alguna inmunidad a la infección por exposición a virus semejantes en edades tempranas de la vida.
Hancock¹⁸ informa que un total de 4 de 107 personas (4%) que nacieron después de 1980 presentaban títulos preexistentes de anticuerpos de reacción cruzada de 40 o más contra el virus H1N1 pandémico, mientras que 39 de 115 personas (34%) nacidos antes de 1950 tenían títulos de 80 o más. Los individuos de menos de 30 años presentan pocos anticuerpos de reacción cruzada contra el virus pandémico; del mismo modo, una proporción de adultos mayores tiene anticuerpos de reacción cruzada preexistente. Asimismo, hay poca evidencia en los niños de la presencia de anticuerpos de reacción cruzada contra el virus 2009 H1N1.

Vaillant¹⁶ comprueba en su estudio un 51% de pacientes fallecidos de entre 20 y 49 años entre los 468 casos fatales alrededor del mundo hasta el 16 de julio de 2009, y que el 12% de las defunciones ocurrieron en sujetos = 60 años (en nuestra investigación fue del 31.2%); en este grupo etario se informa un 36% en Canadá y un 28% en Australia.


Disfunción o falla orgánica

Al considerar la disfunción o falla de los diferentes órganos y sistemas (Anexo 2), en el 100% de los casos se produjo en el sistema respiratorio (Tabla 3), mientras que hubo 34 pacientes (45.3%) con disfunción o falla de dos o más órganos. Asimismo, la disfunción o falla respiratoria estuvo más relacionada con la morbimortalidad que la falla multiorgánica. Por su parte, la afectación conjunta corazón/pulmón se verificó en el 100% de los fallecidos y en el 41.3% del total de casos.
Domínguez-Cherit¹¹ señala que las muertes en México parecen estar más relacionadas con la afectación respiratoria que con la falla multiorgánica. Según Kumar,¹⁹ la causa principal de muerte son la insuficiencia respiratoria y la hipoxemia, o sus complicaciones. Rello,⁸ sobre la base de datos disponibles de 32 adultos ingresados en 20 hospitales indica que 24 (75%) desarrollaron síndrome de disfunción multiorgánica.


Formas clínicas y complicaciones

Las complicaciones fueron variadas y graves según se aprecia en la Tabla 4. Se analizaron dos subgrupos de la muestra: población obstétrica y resto poblacional (sin considerar la ventilación), lo que permitió apreciar la diferencia en cuanto a la mortalidad y en la frecuencia de presentación de las distintas complicaciones. Fue evidente la existencia, en mayor medida, de complicaciones en la población adulta no obstétrica.

La Tabla 5 permitió valorar la mortalidad de cada patología o complicación asociada con las FGETI. La mortalidad por FGETI en este estudio fue del 21.3%, en coincidencia con la mortalidad por neumonía, ya que el 100% de la muestra desarrolló neumonía viral, bacteriana o mixta.
La neumonía viral primaria es la más manifestación pulmonar de influenza más grave; si bien no es frecuente en las epidemias estacionales, fue bien documentada en la pandemia de H2N2 de 1957-1958, y es la responsable de gran parte de la mortalidad asociada en la población de adultos jóvenes en la pandemia por virus H1N1 en 1918.²⁰ En la influenza estacional, la gravedad de la enfermedad y la muerte se relacionan principalmente con complicaciones secundarias que incluyen: neumonía viral primaria, neumonía bacteriana secundaria a gérmenes patógenos como Streptococcus del grupo A, Staphylococcus aureus y Streptococcus pneumoniae, y a exacerbaciones de condiciones crónicas subyacentes. Estas mismas complicaciones pueden ocurrir con la infección por virus de la influenza A H1N1.⁷

Las mujeres, después de su primer trimestre de embarazo, presentan un número aumentado de hospitalizaciones por causas cardiopulmonares agudas durante la influenza estacional. Maletic²¹ señala que la incidencia de hospitalizaciones por causa cardiorrespiratoria durante la influenza estacional se incrementa con el aumento del tiempo de gestación, asimismo, que los índices de hospitalización más altos ocurren durante el tercer trimestre de embarazo en mujeres con otras condiciones de riesgo asociadas.
La afectación importante de pulmones y corazón fue evidente en esta entidad. La mala evolución de la sepsis grave reserva el camino para la disfunción/falla multiorgánica, una de las causas de muerte. Esto se verificó en la evolución de los pacientes, pues los fallecidos (16/21.3%) presentaron falla múltiple de órganos, todos ellos con disfunción/falla de corazón y pulmón, mientras que 31/41.3% del total tenían disfunción o falla cardiopulmonar (Tablas 3 y 5).












En las FGETI de este estudio predominó la disfunción/falla pulmonar y cardíaco por encima de la de otros órganos. Esto se debió a la destrucción inflamatoria estructural que sufrió el pulmón, a lo que se sumó el edema pulmonar al que la causa inflamatoria sirvió de disparador, lo que tomó rápidamente un importante componente cardiogénico -aunque pudo existir un posterior componente hidrostático si no hubo un adecuado tratamiento de los líquidos-. Finalmente, su mecanismo de producción fue mixto e incluyó alteraciones de la permeabilidad, cambios coloide-osmóticos y las alteraciones resultantes de una ventilación adecuada o no que llevan de forma casi inexorable a la hipoxemia refractaria.
Hay afectación tanto de la poscarga del corazón derecho como del izquierdo. La carga sobre el corazón derecho se establece e incrementa de forma progresiva a medida que se destruye y se vuelve fibroso el parénquima pulmonar como consecuencia del proceso inflamatorio, además del edema pulmonar que resulta de la afectación viral directa, bacteriana secundaria o mixta. También se produce esta carga por la acción de mediadores liberados por la reacción exagerada del organismo que provoca hipertensión pulmonar secundaria, sumado a la repercusión de posibles procesos embólicos de pequeños y medianos vasos arteriales pulmonares por la existencia de un estado procoagulante y protrombótico,^22,23 y por la injuria pulmonar producto de la VMA (factor relevante en su mecanismo de producción), aspecto a tener en cuenta en la terapéutica ventilatoria.

El corazón izquierdo sufrió por los trastornos disautonómicos que se produjeron y llevaron a un verdadero caos reactivo al tono vascular. En este estudio se comprobaron cifras de tensión arterial medidas de forma invasiva (cateterismo intraarterial), con valores de tensión arterial sistólica de 230 mm Hg y diastólica de 160 mm Hg, asociados con importantes taquiarritmias por verdaderas descargas adrenérgicas, cuyo lugar de origen (central o periférico) se desconoció. Además, el efecto deletéreo de la hipoxemia in crescendo sobre la circulación sistémica llevó a una mayor liberación de mediadores (citoquinas) lo que produjo mayor vasodilatación sistémica (vasoplejía).

De forma conjunta, la hipoperfusión periférica (consecuencia del trastorno hemodinámico) produjo más sufrimiento de la microcirculación y, por ende, del territorio tisular, lo que desencadenó el metabolismo anaeróbico y fue una de las causas de la acidosis láctica que contribuyó a la acidemia multifactorial ya presente, que a su vez colaboró con la disminución de la contractilidad miocárdica y favoreció la producción de arritmias y de seudohiperpotasemia, con sus riesgos clínicos. Al sumar a todo lo dicho la verdadera miositis cardíaca, resultado de la miocarditis viral y de la acción de citoquinas proinflamatorias liberadas por la reacción inflamatoria sistémica que afectaron al corazón, estaban creadas las condiciones para una verdadera debacle cardiovascular/respiratoria que pudo poner en riesgo la vida del paciente.
Por tanto, ante una epidemia de influenza por virus H1N1 pandémico, no es raro la existencia de importantes complicaciones cardiopulmonares (Tabla 4).








En este sentido, se apreció que por participación cardíaca se produjo la afectación de 31 pacientes (41.3%), sin contar las arritmias (expresión de miocarditis, dilatación e insuficiencia cardíaca), mientras que la afectación respiratoria se verificó en el 100% de la muestra.

El síndrome de daño pulmonar agudo/IRA (SDPA/IRA) estuvo presente en una cifra importante de casos con mortalidad significativa.
Estudios de daño pulmonar agudo y síndrome de dificultad respiratoria aguda en adultos no afectados por influenza señalan otros valores. Rubenfeld²⁴ informa una mortalidad por daño pulmonar agudo del 38.5%, mientras que otros señalan una mortalidad que oscila entre 41.4% (Escandinavia) y 32% (Australia). En el caso de la insuficiencia respiratoria, en el estudio de Rubenfeld el porcentaje fue del 41.1%, mientras que en los otros fue del 41.2% (Escandinavia) y 34% (Australia). Bernard²⁵ señala una mortalidad por IRA a los 28 días del 25% al 30%, y plantea que en las encuestas de mortalidad el rango es del 35% al 40%.
El SDPA//IRA en la ETI grave en este estudio mostró carácter más grave. La mortalidad para el SDPR/IRA oscila entre el 30% y el 42% (según lo referido) en una población no afectada por ETI.^24,25 El SDPA/IRA por influenza presentó una mortalidad mayor (51.7%) en este estudio, que se explicó por la gravedad de la afectación local y de la respuesta inflamatoria sistémica, por ser de etiología multifactorial, por tener rápida evolución a formas fibroproliferativas tempranas (alrededor de los 15 días del comienzo de la infección) y por la aparición de bronquioalveolitis fibrosante, además de hemorragia intralveolar grave y difusa con infección bacteriana sobreañadida, con áreas de consolidación pulmonar que evolucionaba de forma rápida a la organización.
Se presumieron y diagnosticaron embolias pulmonares, a pesar de que parte de la bibliografía no las consideran como complicación frecuente del síndrome de dificultad respiratoria aguda o de sepsis (causa ambos de estados de hipercoagulabilidad) que se asocian con la influenza A H1N1;^12,26 no obstante, en este estudio se constataron, por mediciones hemodinámicas y necropsia en 4 casos, embolismos de pequeña y mediana arteria pulmonar.
La embolia pulmonar es una complicación no presente en los pacientes de México infectados por el virus de la influenza A. Los autores opinan que, de todas maneras, los médicos que atienden a estos enfermos deben tener en mente la posibilidad de estados de hipercoagulabilidad como un elemento potencial de mortalidad.²⁶
En el hospital Prof. Alejandro Posadas¹² se presume el diagnóstico de embolias pulmonares que no pueden comprobar.
Asimismo, en este informe también se constató al microscopio (en necropsias) la existencia de engrosamiento de las paredes de las pequeñas arterias pulmonares con reducción de su lumen e infiltrado inflamatorio (endotelitis), así como signos de hipertensión pulmonar secundaria; la hipertensión pulmonar también fue constatada por mediciones hemodinámicas efectuadas por cateterismo de la arteria pulmonar.

Dos pacientes desarrollaron flebitis profunda de miembros inferiores sin factor de riesgo previo, lo que planteó la posibilidad de síndrome de hipercoagulabilidad asociado.
El infarto agudo de miocardio (con elevación del ST o sin ella) se constató sobre todo en la población no obstétrica; una paciente materna tuvo un infarto de corazón derecho y en total hubo 14 pacientes con episodios coronarios (18.6%) (Tabla 4), con una mortalidad del 50% (Tabla 5). El diagnóstico positivo fue efectuado sobre la base de los análisis clínicos, de enzimas, electrocardiografía, ecocardiografía y hallazgos necrópsicos.

La posibilidad de pericarditis asociada con el cuadro de miocarditis fue comprobada por necropsia.
No se pudo constatar por elementos clínicos o necrópsicos la existencia de accidentes cerebrovasculares, a pesar de recogerse este dato en la bibliografía.

La actividad y los efectos proinflamatorios, proateroscleróticos, protrombóticos y procoagulantes de los productos que resultan de la reacción inflamatoria sistémica de la infección aguda más la actividad simpática incrementada, provoca un mayor consumo de oxígeno por el miocardio y otros tejidos sistémicos en un paciente con daño pulmonar grave que evoluciona a la hipoxemia refractaria; esto explica el desequilibrio entre aporte y demanda de oxígeno en un lecho vascular estresado y, por ende, la reducción del flujo sanguíneo y el sufrimiento del órgano diana.^22,23

La influenza puede actuar como estímulo transitorio de la reacción inflamatoria aguda y de la procoagulación, alterando la función endotelial. En un estudio se inocularon virus de la influenza A en modelos de 60 ratones ateroscleróticos deficientes en apolipoproteína E, lo que resultó en una fuerte infiltración de las placas ateromatosas por células inflamatorias, así como agregación plaquetaria y trombosis. Hay evidencias de la presencia de virus ARN en placas ateroscleróticas humanas, aunque se desconoce su importancia clínica. El virus de la influenza ejerce un efecto importante sobre las vías inflamatorias y de la coagulación que puede llevar a la desestabilización de placas ateroscleróticas vulnerables y a la oclusión coronaria. En conclusión, hay información sólida de que la influenza puede actuar como desencadenante de infarto agudo de miocardio y provocar la muerte por causa cardiovascular.²⁷

El shock séptico no fue siempre el evento final, aunque causó una mortalidad del 87.5% (Tabla 5). Además, en 4 (25%) casos (una paciente obstétrica) de patrones hemodinámicos medidos por cateterismo de arteria pulmonar, 3 de ellos fueron confirmados como influenza por el método PCR-RT.

En el shock séptico se informó una mortalidad de entre el 50% y el 60%^28,29 en la población adulta con sepsis grave. La cifra de mortalidad por shock en la FGETI en este estudio fue superior y reflejó la importante gravedad de estos casos.

Las variables hemodinámicas fueron medidas en 4 pacientes con shock séptico, a los cuales se les efectuó cateterismo de la arteria pulmonar; 3 fallecieron (2 embarazadas) y un hombre sobrevivió (Tabla 6). Todos mostraron patrones similares a pesar de reflejar distintos momentos de su evolución (14 horas; 3, 12 y 22 días).

Un patrón hiperdinámico siempre existió con gasto e índice cardíacos altos, con elevado índice de trabajo en ambos ventrículos y vasodilatación sistémica y pulmonar (resistencias pulmonares bajas que contrastaron con la hipertensión pulmonar medida a pesar de haber dos embarazadas, o por el uso de dobutamina; la tensión arterial sistémica (tomada por cateterismo intraarterial) fue variable según el comportamiento de otros parámetros (volemia, función miocárdica, etcétera).

El contenido arterial de oxígeno siempre bajo señaló el importante trastorno de la hematosis a nivel pulmonar, lo que explicó la hiperdinamia del corazón, que trató de suplir con un transporte elevado su carencia a pesar del consumo normal o ligeramente elevado de éste a nivel periférico; esto se tradujo, en definitiva, en una extracción tisular baja, expresión de la hipoxia citopática que se instaló a nivel tisular y que le confirió a la larga su carácter irreversible. En los fallecidos persistió el patrón hiperdinámico hasta el final.

El shock de inicio fue de etiología séptica pero terminó siendo multifactorial, con un importante componente cardiogénico por la depresión miocárdica que se estableció.

La falla renal aguda se presentó en 13 (17.3%) pacientes (Tabla 4), con una mortalidad del 92.3% (Tabla 5). La baja incidencia de falla renal aguda se estimó que fue por una reanimación inicial adecuada, debido a que el trastorno hemodinámico fue la principal causa al no haber coagulopatía importante.

La disfunción del hígado (no hubo insuficiencia hepática aguda) se planteó en 9 casos (12%) (Tabla 4). La rabdomiólisis fue demostrada en dos pacientes que no presentaron falla renal. Sólo hubo un enfermo con trastorno de la coagulación no importante. La participación neurológica se limitó a dos pacientes: uno con síndrome de Guillain-Barré (falleció) y otro con encefalopatía difusa (vivo).

Massingale⁷ informó que de 642 casos confirmados de influenza por virus A H1N1 en 41 estados, fueron hospitalizados 36 (9%), de los cuales sólo se tienen datos disponibles de 22; de ellos, 12 (54.5%) son portadores de neumonía grave, 8 (36.3%) requieren cuidados intensivos y 4, asistencia ventilatoria (50% de los ingresados en la UCI); de los pacientes en la UCI fallecieron 2 (25%).
En el estudio de Raffo¹² se señalan, desde abril hasta el 27 de junio de 2009, más de 300 ingresos con neumonía de la comunidad en el hospital “Profesor Alejandro Posadas”: en la UCI ingresan 28 pacientes con neumonía grave; 24 (85.7%) reciben VMA por insuficiencia respiratoria, 21 (75%) presentan un cuadro de shock y 9 (32.1%), falla renal aguda. Se informaron 14 (50%) fallecidos de 28 pacientes ingresados en la UCI.

Domínguez-Cherit¹¹ informa el resultado de un estudio observacional de 58 pacientes críticos de 899 (6.5%) con influenza H1N1 durante 69 días; 56 (96.5%) fueron sometidos a VMA por IRA e hipoxemia refractaria; en 60 días, 24 pacientes (41.4%; intervalo de confianza [IC] del 95%, 28.9%-55.0%) fallecen.
En el estudio prospectivo observacional de Kumar¹⁹ se informa que de 168 pacientes críticamente enfermos desde el 16 de abril hasta el 12 de agosto de 2009 en Canadá, 136 (81%) requirieron VMA por fallo respiratorio; del total mueren 29 (17.3%; IC 95%, 12.0%-24.0%).

Jain¹⁴ señala que de 272 pacientes evaluados, 67 (25%) ingresan en la UCI, de los cuales 9 fallecen. De estos 67 ingresos, 42 (63%) requieren VMA, 24 (35.8%) presentan IRA y 21 están sépticos.
En el estudio de Rello⁸ se indica que, de 32 ingresos, 24 (75%) pacientes necesitaron VMA; 6 fallecieron en los primeros 28 días y 2 más en los días posteriores.

En otro estudio³⁰ se informa acerca de los primeros 32 casos de influenza en España, de los que se dispone la evolución completa sólo en los confirmados por PCR o cultivo viral. Se señala que 29 pacientes (90.6%) en 39 días presentaron neumonía viral primaria, y sólo 2 casos (3.1%) ingresaron por la exacerbación de una patología respiratoria y 1 (3.1%) por una neumonía bacteriana secundaria; 24 pacientes (75%) presentaron disfunción multiorgánica; 24 (75%) requirieron VMA; 6 fallecieron en los primeros 28 días y se produjeron 2 muertes más en los días posteriores (8/32/25%).



Conclusiones

El número de ingresos por formas graves de ETI en adultos en UCI fue bajo en relación con el total de ingresos acumulados en la provincia; no obstante, presentaron un riesgo aumentado de sufrir complicaciones graves. Más aún, la población no obstétrica tuvo una mortalidad mayor que la obstétrica, con un importante índice de ingresos de esta última. La afectación corazón/pulmón fue la más importante de la disfunción/falla multiorgánica. La mortalidad global y la obstétrica en la UCI resultaron inferiores a las informadas en estudios internacionales revisados. La falla renal aguda, las complicaciones cardiovasculares y el SDPA/IRA tuvieron alta mortalidad. No hubo asociación con trastornos de la coagulación.

Se establecieron la frecuencia de ingreso, las complicaciones presentadas, la evolución y la mortalidad, así como los factores de riesgo y las patologías previas en las FGETI, en los pacientes ingresados en la UCI.

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