Vertical Transmision and Transplacental Antibody Transfer in Dengue Infection

Abstract
The spread of dengue fever has increased the likelihood of infection in pregnant women. Therefore it is important to know the consequences. The objectives of this study were to determine the effects of dengue in mother and child and the placental transfer of IgG antibodies, and to describe the clinical manifestation and immunological response during the disease. In the state of Antioquia, Colombia, a comparative longitudinal study was conducted. A total of 39 pregnant with dengue infection, 39 pregnant without dengue, and 76 newborns, were studied. Fourteen pregnant women had dengue hemorrhagic fever. One patient died. In pregnant women with dengue there was a greater frequency of vaginal bleeding (p = 0.005) and in addition, there was a higher frequency of fetal distress (p = 0.02) in this group. In 26 newborns of mothers with dengue, the presence of IgG antibodies were detected. These IgG antibodies declined after nine months. In two of 37 newborns IgM antibodies were observed. These children were asymptomatic. Chromosomal analysis of newborns of mothers with dengue was normal and they had adequate psychomotor development during the first year. Serum levels of IFN-gamma, TNF-alpha and IL-6 were higher in pregnant women with dengue. In conclusion dengue virus infection during pregnancy can have adverse effects on mother and child. There are no teratogenic effects and the immune response was similar to other populations.

Key words
dengue, pregnancy complications, karyotyping, cytokines, immunoglobulin

Artículo completo
Introducción

El dengue es un problema de salud pública en países tropicales y subtropicales. Cada año se presentan alrededor de 50 millones de infecciones.¹ En Colombia, durante 2010, se presentaron 151 724 casos de dengue,² con cocirculación de los cuatro serotipos.³ La enfermedad puede cursar como una forma inespecífica, con signos de alarma o sin estos, o como dengue grave.¹ La gravedad de la enfermedad se ha relacionado con el virus, ^4-8 con infección secundaria, ^9,10 con la producción de citoquinas^11-16 y con la respuesta del hospedero.^17-20

La expansión del dengue afecta a las mujeres en embarazo entre 0.8%²¹ y 9.5%²² y sus posibles consecuencias son contradictorias.^23-33 Durante el embarazo no se altera la presentación clínica³² y la transferencia pasiva de anticuerpos IgG de madre a feto puede tener efectos sobre la enfermedad congénita²¹ y sobre la gravedad del dengue en el menor de un año.³⁴

El presente estudio se realizó para determinar los efectos adversos de la infección por el virus del dengue en el binomio madre-hijo, la transmisión vertical, describir la presentación clínica del dengue en embarazadas, la medición de los niveles de IL-6, INF-gama y FNT-alfa y la transferencia placentaria de anticuerpos IgG.



Materiales y métodos

Se realizó un estudio descriptivo longitudinal comparativo en algunos municipios del departamento de Antioquia, ubicado al noroccidente de Colombia, entre enero de 2000 y diciembre de 2002.



Diseño muestral

Se seleccionó una muestra conformada por dos grupos: 39 gestantes con dengue que cumplían con la definición de caso de dengue ya establecida³⁵ (GCD) y 39 gestantes sin dengue (GSD) que durante su embarazo no hubieran presentado síndrome febril y no tuvieran anticuerpos IgM contra el virus del dengue. Se excluyeron las embarazadas con anticuerpos para toxoplasmosis, rubeola, sífilis y citomegalovirus o con gota gruesa positiva para malaria.
Para la captación del grupo de GCD, se hizo un sistema de vigilancia epidemiológica en instituciones de salud del departamento de Antioquia, en donde se solicitó que a toda embarazada con síndrome febril compatible con dengue le fuera tomada una muestra de sangre, la cual fue remitida al Laboratorio Departamental de Salud Pública de Antioquia. El grupo de GSD se captó en el mismo lugar de donde fueron incorporadas las embarazadas con dengue, pareándolas por edad con más o menos un año de diferencia.



Diagnóstico de dengue

En las gestantes con síndrome febril, se obtuvieron dos muestras de sangre en tubo de 7 ml sin anticoagulante, una en la fase aguda (hasta 7 días después del inicio de síntomas) y otra en la fase convaleciente (hasta 21 días de la fecha de inicio de síntomas), y a sus recién nacidos se les recolectó una muestra de sangre en tubo de 5 ml en los primeros dos días después del parto. Al grupo de GSD se les tomó una muestra de suero en el momento del ingreso al estudio. Las muestras en general fueron analizadas para anticuerpos IgM contra el virus del dengue (UMELISA® Dengue IgM Centro de Inmunoensayo, Instituto Pedro Kouri, La Habana, Cuba). A las muestras de suero recolectadas en la madre en la fase aguda y en el recién nacido tomadas dos días después de nacido, se les hizo aislamiento viral^36,37 y reacción en cadena de polimerasa-transcriptasa reversa (RT-PCR, por las siglas en inglés, reverse transcription polymerase chain reaction) mediante la técnica de Lanciotti.³⁸

Transferencia de anticuerpos y seguimiento: Se determinaron anticuerpos IgG en muestras de sangre de los niños recién nacidos del grupo de GCD, a los 0, 3, 6 y 9 meses de nacidos, mediante un ensayo inmunoenzimático de captura (Dengue IgM Capture ELISA, en Panbio, Sinnamon Park, Australia).

Infección secundaria. Fue determinada mediante la detección de anticuerpos IgG (Dengue IgM Capture ELISA, en Panbio, Sinnamon Park, Australia), en la muestra de la fase aguda del grupo de GCD.

Estudio de citoquinas. Los niveles de IL-6, FNT-alfa e INF-gama se midieron en la muestra de la fase aguda del grupo de GCD y GSD mediante estuches comerciales (Quantikine® y Quantikine® HS – High Sensitivity (R&D Systems, Minneapolis, MN).

Medidas de los efectos adversos. Se registraron los siguientes efectos adversos: muerte fetal (cualquier muerte sucedida antes o durante el trabajo de parto y el nacimiento, incluye aborto espontáneo), parto prematuro (menos de 37 semanas de gestación), sangrado vaginal, muerte materna, sufrimiento fetal agudo (cambio en la actividad del bebé o de los latidos cardíacos o de líquido amniótico teñido de meconio), puntaje de Apgar inferior a 7 a los 5 minutos después del parto, retardo en el crecimiento intrauterino, bajo peso al nacer (menos de 2 500 g), mortalidad fetal y transmisión vertical.

Para ambos grupos GCD y GSD, los datos sobre la evolución del embarazo y del parto se obtuvieron de las historias clínicas y entrevistas con los participantes.

Estudio de los efectos teratogénicos en el recién nacido. A los recién nacidos del grupo de GCD, les fue recolectada 3 ml de sangre con EDTA para el análisis cromosómico, el cual se hizo mediante cariotipo según la metodología establecida por Seabright³⁹ y Fisher.⁴⁰

Evaluación del crecimiento y desarrollo. A todos los recién nacidos, un médico pediatra les hizo la evaluación del desarrollo psicomotor mediante la aplicación de la Escala Abreviada del Desarrollo⁴¹ a los 0, 3, 6, 9 y 12 meses.

Análisis estadístico. Los datos fueron procesados en el programa estadístico SPSS® versión 15 (SPSS, Inc., Chicago, IL). La descripción de las variables cuantitativas se hizo para las citoquinas mediante promedios y desviaciones estándares. Las variables cualitativas (efectos adversos) se describieron mediante frecuencias absolutas y relativas. La comparación de las variables cuantitativas y cualitativas entre los grupos GCD y GSD se hizo mediante la prueba de Mann-Whitney y chi cuadrado, respectivamente. Siempre se contempló un nivel de significancia estadística del 5%.

Consideraciones éticas. Se solicitó consentimiento informado, el cual fue firmado por el participante o por las personas a cargo de los niños. El protocolo del estudio fue aprobado por el Comité de Bioética del Instituto Colombiano de Medicina Tropical.



Resultados

La edad en el grupo GCD osciló entre 15 y 38 años y, en el grupo de GCD, entre 15 y 36 años. No hubo diferencias estadísticamente significativas en la edad de los dos grupos, 24.8 ± 6.2 años en la GCD y 24.1 ± 6.1 años en la GSD (p = 0.638).

Aspectos clínicos de la infección por el virus del dengue en embarazadas

Catorce pacientes (35.9%) tuvieron dengue hemorrágico (DH) y 25 (64.1%) dengue fiebre (DF). El diagnóstico se hizo por serología en 38 pacientes (97.4%) y en un caso se detectó DENV-2 por aislamiento viral y RT-PCR.
Las manifestaciones clínicas más comunes fueron cefalea (97.4%), mialgias y artralgias (94.9%), las hemorragias más frecuentes fueron petequias (43.6%), gingivorragia y epistaxis (25.6% cada una). El 17.9% presentó sangrado vaginal. Las demás manifestaciones clínicas se observan en la Tabla 1.

El promedio de conteo de plaquetas por mm³ fue de 141 916 ± 138 000 en los casos de DF y de 57 000 ± 48 000 en los casos de DH (p = 0.007). En el 35.9% (14) de las gestantes con dengue se observó extravasación plasmática corroborada en siete de ellas por aumento del hematocrito por encima del 20%, por derrame pleural y ascitis en cuatro y tres pacientes, respectivamente, y dos gestantes presentaron shock. Una paciente presentó anasarca, derrame pleural y ascitis. El 82.1% de las pacientes requirieron hospitalización.









Efectos adversos de la infección por el virus del dengue en el embarazo y en el recién nacido

Los casos de dengue se distribuyeron por trimestre de la siguiente forma. El 30.8% en el primer trimestre del embarazo, 33.3% en el segundo y 35.9% en el último trimestre.
Se observó mayor número de gestantes con efectos adversos en el grupo de GCD que en el grupo de GSD (17 frente a 7, p = 0.027) (véase Tabla 2). Los efectos adversos fueron más frecuentes en el tercer trimestre con respecto al primero y segundo trimestre en ambos grupos (Tabla 2).








Al comparar los dos grupos, se observó mayor número de casos de sangrado vaginal 17.9% (7) frente a 0.0%, aborto espontáneo 5.1% (2) frente a 0.0%, preeclampsia (3) 7.7% frente a 5.1% (2) y muerte en las embarazadas con dengue con respecto al grupo sin dengue, (1) 2.5% frente a 0.0%, con diferencias estadísticamente significativas para hemorragia vaginal (p = 0.005). En ambos grupos se observaron dos casos de ruptura prematura de membranas. El total de recién nacidos estudiados fueron 37 en el grupo de gestantes con dengue (dos madres tuvieron aborto espontáneo) y 39 en el grupo de gestantes sin dengue. En el grupo de GCD, se observó mayor frecuencia de recién nacidos con sufrimiento fetal agudo (8) 21.6% frente a 0.0%; p = 0.001 y con un índice de Apgar = 7 a los 5 minutos, (11) 29.7% frente a 0.0%, p = 0.001. En ambos grupos se observaron tres bebés prematuros (8.1% en GCD frente a 7.7% en GSD) y cuatro con bajo peso al nacer en cada uno (10.8% en GCD frente a 10.3% en GSD). Cinco niños con bajo peso al nacer eran prematuros (Figura 1). El 20.5% (8) de las embarazadas del grupo con dengue inició trabajo de parto en la fase aguda de la infección.
En dos (5.4%) de los 37 recién nacidos de madres con dengue, se detectó la presencia de anticuerpos IgM contra el virus del dengue. Ninguno presentó síntomas de la enfermedad.







En relación con los efectos teratogénicos de la infección por el virus del dengue, se observó normalidad en los cariotipos de los recién nacidos del grupo GCD. No se observaron problemas de crecimiento y desarrollo durante el seguimiento de los niños de ambos grupos durante el primer año de vida y la mayoría de los niños quedaron clasificados en los niveles de desarrollo medio y medio alto (Tabla 3).








Una paciente de 21 años con diagnóstico de dengue hemorrágico y preeclampsia en la semana 37 de gestación falleció. Presentó shock, ictericia, petequias, púrpura, epistaxis, gingivorragia, sangrado vaginal, derrame pleural, hemoconcentración, anasarca e ictericia. El recién nacido tuvo sufrimiento fetal, puntaje de Apgar = 7, pesó 2.91 gramos. Los anticuerpos IgM, el aislamiento viral y RT-PCR fueron negativos. El niño evolucionó bien durante el primer año de vida. El recién nacido y la madre tenían anticuerpos IgG contra el virus del dengue.

Vía del parto. En el grupo de GCD y de GSD, el parto por vía vaginal se observó en 70.2% (26/37) y 71.8% (28/39) de las participantes. El parto por cesárea se presentó en el 10% de las participantes de cada grupo (27% frente a 25.6%, p = 0.208).

Transferencia placentaria de anticuerpos IgG y duración de los anticuerpos en el recién nacido. En el 94.9% (37/39) de gestantes con dengue, fueron detectados anticuerpos IgG contra el virus del dengue (infección secundaria) y en el 76.5% (26) de los recién nacidos del grupo de GCD se observó presencia de anticuerpos IgG. A 23 de estos se les hizo detección de anticuerpos IgG a los tres meses, continuando positivos 16; a los seis meses, a 14 recién nacidos y fue positivo uno; a los nueve meses, los cuatro que participaron fueron negativos y, a los 12 meses, fueron negativos los 2 participantes.

Niveles de citoquinas. Se le hizo la medición de los niveles en suero de INF-gama a 39 embarazadas con dengue y a 14 embarazadas sin dengue y de FNT-alfa e IL-6 en 27 embarazadas con dengue y 7 embarazadas sin dengue para cada citoquina. Los niveles en suero de INF-gama, IL-6 y FNT-alfa fueron más elevados en el grupo de GCD comparado con el grupo de GSD, con diferencias estadísticamente significativas para INF-gama. Según la forma clínica del dengue, fueron más elevados los niveles en suero de INF-gama, de FNT-alfa y de IL-6 en los casos de DH. Estas diferencias no fueron estadísticamente significativas (Tabla 4).

Los niveles de IL-6 estos fueron significativamente más elevados en las gestantes que desencadenaron trabajo de parto durante la fase aguda de la infección por dengue que las que no lo desencadenaron (9.62 ± 3.36 frente a 4.73 ± 2.77, p = 0.015).










Discusión

Este estudio permitió una aproximación al conocimiento de varios aspectos de la infección por el virus del dengue durante el embarazo y para ello fueron comparados dos grupos de gestantes, uno con dengue y otro sin dengue, y sus recién nacidos.
En las gestantes con dengue, se detectaron los siguientes efectos adversos durante el embarazo: sangrado vaginal 17.9%, aborto espontáneo 5.1%, preeclampsia 7.7%, ruptura prematura de membranas 5.1% y partos prematuros 7.7%. En los recién nacidos, los efectos adversos fueron sufrimiento fetal agudo 21.6%, puntaje de Apgar = 7, 29.7%, bajo peso al nacer, 10.8% y prematuridad 8.1%. El 27% requirió cesárea y falleció una gestante (2.5%). Se detectó transmisión vertical en 5.1% de los recién nacidos.

En una revisión realizada por Pouliot et al.,⁴² los efectos adversos más frecuentemente observados en el reporte de casos de madres con dengue fueron cesárea 44%, preeclampsia 12% y eclampsia 4% y, en los niños, fueron transmisión vertical 64%, parto pretérmino 4% y bajo peso al nacer 4%, y los resultados más comunes en las series de casos consultados fueron cesárea 20.4%, parto prematuro 16.1%, transmisión vertical 12.6%, bajo peso al nacer 7%, y fallecieron el 2.9% de gestantes. En Sudán⁴³, en una cohorte de 78 gestantes con dengue, los efectos adversos más frecuentes fueron prematuridad 17.9%, bajo peso al nacer 24.3%, muerte materna 21.7%, y el 24.3% de los recién nacidos necesitaron cuidados intensivos. Basurko et al.,⁴⁴ observaron hemorragia vaginal 9.3%, sufrimiento fetal agudo 7.5%, prematuridad 20%, transmisión vertical 5.6% y muerte neonatal en 1.9%. Waduge et al.⁴⁵ informan aborto. En el presente estudio, hay coincidencia con varios de los efectos antes descritos, aunque la frecuencia de estos fue diferente. En un estudio comparativo realizado por Tan et al.,⁴⁶ no hubo diferencias entre los dos grupos. En relación con la vía del parto, varios autores sugieren no realizar cesárea en una gestante con dengue para evitar la hemorragia grave.^44,47,48

En el presente estudio, el diagnóstico de preeclampsia se hizo concomitante con la infección en dos pacientes y posterior en una. En la revisión de Pouliot et al.,⁴² se describe a tres pacientes con preeclampsia o eclampsia durante la convalecencia, momento de reingreso de líquidos al espacio intravascular.^48,49,50
Los dos casos de transmisión vertical observados en el presente estudio fueron asintomáticos; otros autores⁴⁶ describen una situación semejante. Sin embargo, el reporte de casos de transmisión vertical con enfermedad evidente está documentado con mayor frecuencia.^30,31,33,42

El análisis cromosómico a los recién nacidos de madres con dengue detectó normalidad. Este hallazgo está en consonancia con la bibliografía.^{23,24,26,42,45,51} Además, la evolución del crecimiento y del desarrollo durante el primer año de vida fue normal, hallazgo descrito por otros autores.²³

Se ha relacionado la gravedad de la infección congénita a la ausencia de anticuerpos protectores transferidos de la madre, situación que se puede presentar cuando la infección de la madre sucedió cerca del parto.²¹ Pouliot et al.⁴² difieren de este concepto y expresan que la presentación clínica en el recién nacido no parece estar asociada con el estado inmune o modo de parto y con la gravedad de la enfermedad en la madre. Sin embargo, agregan que el tiempo de infección materna puede ser importante, y que la infección materna periparto puede incrementar la probabilidad de enfermedad sintomática en el recién nacido. En el presente estudio, los dos recién nacidos con transmisión congénita asintomáticos tenían anticuerpos IgG.
La transferencia pasiva de anticuerpos se ha asociado con el desarrollo de dengue hemorrágico durante el primer año de vida, cuando los niveles son subneutralizantes y facilitan el aumento de infección dependiente de anticuerpos.^34,52
En el presente estudio, la desaparición de los anticuerpos IgG fue a los nueve meses, para otros autores es al año de edad.⁵³ Lo anterior, aunado a que el 67.6% de los recién nacidos del grupo de GCD tenían anticuerpos IgG, es de esperarse que presente formas graves del dengue durante al menos los primeros nueve meses de vida.
El embarazo parece no incrementar la gravedad de la infección por el virus del dengue.³² En el presente estudio, los casos de dengue se presentaron en cualquier trimestre del embarazo, situación antes descrita por otros autores⁴⁵ y, en relación con los síntomas clínicos, son los ya descritos para la población general¹ y en pacientes no embarazadas,⁵⁴ a excepción de la hemorragia vaginal, que fue elevada, por su condición del sexo femenino.
Los niveles de FNT-alfa, IL-6 e IFN-gama fueron más elevados en el grupo de GCD, comparado con el de GSD, con diferencias significativas para IFN-gama. Otros autores han descrito hallazgos semejantes¹⁵ para las tres citoquinas y para IL-6⁵⁵ e IFN-gama⁵⁶.

En el grupo con dengue, se observaron niveles más elevados de las tres citoquinas en los casos de dengue hemorrágico. Priyadarshini et al.¹³ observaron niveles más elevados de IFN-gama en los casos de DF y de IL-6 en los casos de DH. Levy et al.¹⁴ asociaron IL-6 y FNT-alfa con DH y Restrepo et al.¹⁵ observaron niveles más elevados FNT-alfa en los casos de DH y de IL-6 e IFN-gama en los casos de DF. Al comparar los niveles de IL-6, estos fueron significativamente más elevados en las gestantes que desencadenaron trabajo de parto durante la fase aguda de la infección por dengue que las que no lo desencadenaron.


Conclusión

La infección por el virus del dengue puede suceder en cualquier etapa de la gestación y puede desencadenar efectos adversos maternos y perinatales, pero estos resultados se deben mirar con cautela porque corresponden a embarazadas que consultaron a los servicios de salud, por lo que no es posible inferir a embarazadas con infecciones leves. Por lo tanto, es necesario realizar estudios con grupos comparativos y con tamaño de muestra. En las embarazadas, las características clínicas y la respuesta inmune a la infección por el virus del dengue son semejantes a las observadas en otras poblaciones. Es importante la detección temprana de la infección por dengue en las gestantes para un manejo conservador y seguimiento adecuado.



ReconocimientoLos autores agradecen a Colciencias por la financiación del proyecto, a la Dra. Marta Ospina de la Dirección Seccional de Salud de Antioquia por el diagnóstico de los pacientes, al Dr. Luis Carlos Ochoa y a la Dra. Mónica Campuzano por la evaluación de los niños y a las bacteriólogas Nora Durango y Claudia Cristancho de la Universidad de Antioquia por los análisis de cariotipo. A la ESE Metrosalud, Hospital Marco Fidel Suárez, Hospital General de Medellín, Hospital Antonio Roldán Betancur y Hospital de Barbosa por su colaboración para la captación de los casos.

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