Hepatotoxicity Associated with the Consumption of Herbal Remedies

Abstract
Hepatotoxicity associated with the consumption of herbal remedies is becoming a more frequent phenomenon every day. The use of these products has increased sharply because of the public's belief that they are "healthy" and "natural". Herbal remedies are exempt from rigorous regulations; therefore, they may sometimes be adulterated and contaminated producing several manifestations of liver injury such as hepatocellular injury, cholestasis or vascular damage. The diagnosis is made using the causality approach, i.e. considering the probability that a given substance may have produced hepatic injury. The most efficient treatment is the immediate discontinuation of the toxic herb. We present some examples of medical herbs associated with hepatotoxicity.

Key words
medical herbs, hepatotoxicity, causality approach

Artículo completo
Introducción

Al disminuir la frecuencia de las hepatitis virales (fundamentalmente los casos agudos) en Occidente (debido a la disponibilidad de vacunas y a la mejor prevención en el contagio) aumenta la consulta médica por otro tipo de hepatopatías.

Entre éstas podemos mencionar algunas de origen metabólico (enfermedad por hígado graso no alcohólico, hemocromatosis) y tóxico (daño hepático asociado a la ingesta de fármacos y de hierbas medicinales).¹

La hepatotoxicidad asociada al consumo de hierbas medicinales (HHM) es un fenómeno cada vez más frecuente y está íntimamente relacionado con el sensible aumento en la utilización de estas sustancias por la población.²

Existe en nuestra civilización una tendencia de asociar lo “natural” a lo “sano” e inocuo. Hay una percepción (más acentuada en los niveles socioculturales medios y altos) de que la medicina que practicamos los médicos en nuestros consultorios y centros asistenciales se asocia con efectos tóxicos importantes.

Sin embargo, los fármacos convencionales son sometidos a un estricto control por parte de las autoridades sanitarias. A diferencia de éstos, las hierbas medicinales no son controladas tan estrictamente, aunque en los últimos años se vienen forzando medidas regulatorias sobre estas sustancias.³

No conocemos la composición exacta de muchos preparados a base de hierbas medicinales, ni la pureza de sus componentes, ni el grado de contaminación (efedrina, anabólicos, metales pesados, bacterias, hongos), ni el grado de adulteración de los productos comercializados.⁴

Las hierbas medicinales son de venta libre y pueden conseguirse no sólo en farmacias, sino en comercios “dietéticos”, lo que da la impresión de que se está adquiriendo un producto inocuo.

La ingesta de estos productos no suele estar indicada ni controlada por médico alguno.

Más del 20% de los pacientes con hepatopatías (sobre todo crónicas) consumen hierbas medicinales. En la mayoría de los casos, las personas niegan su utilización, generalmente por vergüenza o por temor.⁵


Epidemiología

Alrededor del 40% de los habitantes de Occidente han consumido o consumen regularmente, preparados a base de hierbas medicinales. El 20% lo asocia con fármacos convencionales.⁶ El uso es más frecuente en el sexo femenino y la edad promedio es de 45 a 65 años. El principal motivo por el cual se consumen hierbas medicinales es disminuir de peso.

La frecuencia de la ingesta de estos productos como causa de enfermedad hepática es poco conocida. Esto se debe a que los pacientes niegan su consumo y a la falta de comunicación de los casos de hepatotoxicidad atribuida a las hierbas medicinales.⁷

El informe de hepatotoxicidad asociada a estas sustancias varía sensiblemente y es del 2% al 35% de los casos de daño hepático producido por xenobióticos. Se calcula que solamente el 1% de los casos de hepatotoxicidad atribuibles a hierbas medicinales son informados.


Manifestaciones clínicas

Las formas de presentación clínica de la HHM son muy variadas. ⁸ El período de latencia entre la ingesta del producto y la aparición de signos o síntomas es muy desigual. Varía desde días (casos raros), semanas, meses (lo más frecuente), hasta años. En los casos de reingesta, el período de latencia suele ser mucho más corto.

En los procesos más benignos se presenta un individuo asintomático con elevación de las enzimas hepáticas. En los casos sintomáticos puede aparecer astenia, exantema y dolor en hipocondrio derecho. La presencia de ictericia es un signo de gravedad y de mal pronóstico.

La HHM puede seguir un curso clínico tipo lesión hepatocelular, con elevación predominante de aminotransferasas. En algunos casos puede evolucionar a insuficiencia hepática aguda. Otras veces puede seguir un curso colestásico, con prurito, ictericia y elevación predominante de la fosfatasa alcalina. Muchas veces se presenta un curso mixto: hepatocelular/colestásico. En algunos casos (alcaloides de la pirrolizidina) existe un daño predominantemente vascular (células endoteliales) que lleva a un síndrome de obstrucción sinusoidal.⁹ También puede manifestarse como hepatitis autoinmune, hepatitis crónica y cirrosis.


Diagnóstico

El diagnóstico de HHM se basa en lo que se denomina “causalidad”.¹⁰ Este término se refiere al grado de probabilidad de que determinada sustancia haya sido la causante de hepatotoxicidad en un individuo determinado.

Para establecer la causalidad es fundamental el interrogatorio. A través de él podremos dilucidar si existe una relación cronológica entre la ingesta de la sustancia implicada y la aparición de hepatotoxicidad. Es importante conocer el tiempo durante el cual se ha consumido la hierba medicinal y la dosis. También es importante saber si las manifestaciones clínicas mejoran al dejar de consumirla.

La “recarga” es la reaparición de las manifestaciones clínicas al volver a ingerir la sustancia implicada. Esta puede ser intencional (la cual no se practica) o inadvertida (en la cual el individuo vuelve a tomar la sustancia inadvertidamente, reapareciendo las manifestaciones clínicas). La recarga positiva es muy sugerente de hepatotoxicidad por la hierba medicinal implicada.

Siempre deben ser descartadas otras causas de hepatopatía (virales, inmunitarias, metabólicas, entre otras). Sin embargo, debe tenerse en cuenta que muchos individuos con hepatopatías crónicas ingieren hierbas medicinales, incluso para el supuesto tratamiento de esas mismas hepatopatías.¹¹

La biopsia hepática no se emplea rutinariamente, pero puede ser útil en casos individualizados. En los casos que presentan dificultades, está indicado recurrir a la opinión de los expertos en el tema.


Tratamiento

El primer paso terapéutico consiste en la suspensión inmediata de la hierba medicinal implicada en la hepatotoxicidad.¹² La mayoría de los pacientes mejoran con esta medida. El paciente debe ser informado del peligro que supone la reingesta de la hierba medicinal implicada.

Los esteroides (con eficacia variada) pueden ser utilizados en los casos en que no existe mejoría inicial y se sospecha una reacción inmunoalérgica. Su uso debe ser individualizado.

La N-acetilcisteína, que funciona como antioxidante, como precursora del glutatión (principal sistema de detoxificación celular del hepatocito) y como mejoradora de la oxigenación celular, puede utilizarse en los casos de lesión hepatocelular grave. Su uso debe ser individualizado y no debe retrasar la evaluación de estos pacientes para un eventual trasplante hepático. El ácido ursodesoxicólico puede utilizarse en los casos de colestasis persistente.¹³


Tabla 1

Algunas hierbas medicinales asociadas a hepatotoxicidad
Kombucha

Se utiliza en forma de té para perder peso. El componente hepatotóxico es el ácido úsnico. Esta sustancia también está presente en un preparado dietético (Lipokinetix^®). Se asocia a daño hepatocelular (en ocasiones con insuficiencia hepática aguda) y colestasis.¹⁴


Herbalife^®

Es un suplemento dietético formado por numerosos minerales, vitaminas y hierbas medicinales. Se utiliza para varios propósitos, principalmente para perder peso. Los componentes hepatotóxicos serían varios. Se asocia principalmente con daño hepatocelular.¹⁵ Recientemente informamos un caso de síndrome de obstrucción sinusoidal asociado al consumo de este producto, a la Asociación Argentina para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas.


Hierbas medicinales chinas

Son muy utilizadas para numerosos propósitos, desde sedativos hasta reductores de peso. Generalmente se trata de mezclas de diferentes hierbas medicinales, difíciles de determinar y muchas veces contaminadas y adulteradas.¹⁶

Las más conocidas son ma huang, jin bu huan, syo-saiko-to, shou-wu-pian, chaso, onshido. Los componentes hepatotóxicos son numerosos: efedrina, levo-tetrahidropalmitina, diterpenos, N-nitroso-fenfluramina. El espectro de daño hepático es muy amplio: daño hepatocelular (con insuficiencia hepática aguda en algunos casos), colestasis, hepatitis autoinmune, esteatosis, hepatitis crónica.¹⁷


Té verde

Se lo utiliza principalmente para perder peso. Forma parte del suplemento dietético denominado Hydroxycut^®. El componente hepatotóxico sería un hidroalcohol. Ha sido asociado a lesión hepatocelular (insuficiencia hepática aguda en algunos casos).¹⁸


Virginia serpentaria (black cohosh)

Utilizada para los síntomas de la menopausia. Su componente hepatotóxico es desconocido. Se asocia a hepatitis autoinmune e insuficiencia hepática aguda.¹⁹


Alcaloides de la pirrolizidina

Se encuentran hasta en el 3% de todas las plantas con flores. Las más conocidas son la consuelda y el senecio. Se ingieren en forma de infusiones para diversos usos, se les da especialmente a los niños.²⁰

Estos alcaloides son ésteres cíclicos que producen síndrome de obstrucción sinusoidal, el cual puede presentarse de forma aguda, subaguda o crónica (cirrosis). ⁹


Centella asiática

Es utilizada para numerosos propósitos, como pérdida de peso, reducción de celulitis, transtornos cutáneos, estrés. Los componentes hepatotóxicos serían triterpenos pentacíclicos. Hemos publicado tres casos de hepatotoxicidad asociados al consumo de esta hierba medicinal. En dos casos el daño fue de tipo hepatocelular, y en uno colestasis con cirrosis.²¹


Uña de gato

Es utilizada como antiinflamatorio, inmunoestimulante, energizante y antineoplásico. Comunicamos un caso de hepatotoxicidad, con daño de tipo hepatocelular, al Congreso Argentino de Gastroenterología 2010.


Chaparral

Es utilizada para perder peso y en transtornos reumatológicos. El componente hepatotóxico es el ácido nordihidroguaiarético. Se asocia con daño hepatocelular (incluida insuficiencia hepática aguda) y colestasis.²²


Kava kava

Se la utiliza como ansiolítico y antidepresivo. El componente hepatotóxico sería el alcaloide pipermetistina. Se asocia con daño hepatocelular (incluida insuficiencia hepática aguda) y colestasis.²³


Camedrio

Utilizado para perder peso. Los componentes hepatotóxicos son diterpenos. Se la ha asociado a daño hepático agudo y crónico, colestasis y hepatitis autoinmune.²⁴


Escutelaria

Utilizada como ansiolítico. Los componentes hepatotóxicos también son diterpenos que producen depleción de glutatión. Se asocia a daño hepatocelular.²⁵


Aceite de poleo

Es empleado como abortivo. Los componentes hepatotóxicos son monoterpenos. Se asocia con daño hepatocelular grave. La N-acetil-cisteína ha sido utilizada en casos de hepatotoxicidad asociados a esta hierba.²⁶


Conclusión

Podemos decir que, por diferentes razones, el consumo de hierbas medicinales ha aumentado sensiblemente en Occidente en las últimas décadas. Junto a este incremento, cada vez son más frecuentes los casos de hepatotoxicidad asociados a estos productos (de los cuales sólo una ínfima parte es informada). Desde nuestro punto de vista, se impone un estricto control sobre estas sustancias por las autoridades competentes, una mayor concientización de la comunidad médica acerca de la existencia de este fenómeno y un mayor esfuerzo en comunicar todos los casos de hepatotoxicidad atribuible a hierbas medicinales.

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