Renal function changes in the elderly

Abstract
Ageing is accompanied by a decline in the physiological functional capacity, led by structural and functional changes in the arterial walls. At renal level, those alterations may result in glomerulosclerosis, loss of functioning nephrons and reduced glomerular filtration. These changes are not uniform in all human beings, as genetic predisposition and exposure to cardiovascular risk factors play a significant role in their development.

The definition of chronic kidney disease (CKD) includes the presence of albuminuria, and the estimation of the renal function via formulas such as Crockoft-Gault or MDRD, inadvertently result in an exaggerated prevalence of CKD among +65 year-old individuals. The mere deterioration of the renal function, in the absence of progressive cardiovascular or other related diseases is not clinically significant; however, there may exist defective water and electrolyte management, increased sensitivity to volumetric changes and due to the effects of several drugs. The incidence of primary kidney diseases is similar to that verified in young populations, exception being made of the occurrence of light chain excretions, myelomas and amylodosis.

CKD prevalence in +70-year-olds climbed to 48% according to the NAHNES III study. In Argentina, 24.6% of dialysis admissions are aged between 75 and 79. Active policy measures are required to be taken in order to improve renal health care of the elderly.

Key words
chronic renal disease, renal function, elderly patients, glomerular filtration

Artículo completo
Los cambios de la función renal durante el envejecimiento probablemente se encuentren entre los más impactantes dentro de nuestro sistema orgánico. La masa renal con que nacemos es de apenas 50 g y se incrementa hasta alrededor de los 400 g a los 40 años, después de la cual disminuye hasta menos de 300 g en la novena década, acompañando la contracción de la masa corporal, lo mismo ocurre con la función renal.¹

Desde los 2 años de edad hasta los 40 el filtrado glomerular (FG) se mantiene en 140 ml/min/1.73 m²; a partir de la cuarta década, el FG declina en alrededor de 1 ml/año, aunque esta cifra es sumamente variable. Su aceleración está incrementada en el contexto de la hipertensión arterial, diabetes, exposición al plomo, fumar, la enfermedad aterosclerótica y el sexo masculino, como quedó demostrado en el estudio NAHNES III.²

Es innegable la relación entre la disminución de la función renal y la del aparato circulatorio, en virtud de que el 25% del volumen/minuto cardíaco va al riñón. Los cambios vasculares asociados con el envejecimiento –el engrosamiento de la media y la íntima y el endurecimiento de las paredes arteriales– hacen que la distensibilidad vascular disminuya, impidiendo que el flujo pulsátil cardíaco sea continuo en las arterias de menos calibre; como consecuencia, aumenta la presión sistólica y disminuye la presión diastólica, aumentando así la amplitud de la presión del pulso, condicionante –junto a factores vasculares provenientes del endotelio– de la declinación de la función cardiovascular observada en los ancianos. Esto no constituye en sí mismo una enfermedad sino la consecuencia del paso inexorable del tiempo, pero sobre esta base interactúan con más facilidad los factores de riesgo antes mencionados, combinados con la programación genética y la calidad de vida de cada individuo, para condicionar la aparición de una verdadera enfermedad cardiovascular.³

La disminución de la depuración de creatinina (Clcr) en el anciano está acompañada de una reducción de la creatinina plasmática como consecuencia de la pérdida de masa muscular. En otros términos, mientras la creatinina plasmática (Crpl) se mantiene constante o dentro de los niveles normales dada su baja producción, existe una sustancial reducción del FG.

La Clcr puede ser estimada en el adulto a partir de la Crpl con la fórmula de Cockroft-Gault:






Donde el peso se expresa en kilogramos y la edad en años, debiendo multiplicarse el resultado por 0.85 en las mujeres; como alternativa, la fórmula MDRD (modification diet in renal disease) es de uso clínico común y ha sido validada para personas desde los 18 hasta los 70 años.

Los diversos estudios poblacionales indican que la presencia de microalbuminuria y proteinuria se incrementa con el avance de la edad, aun en ausencia de diabetes, hipertensión arterial o incremento de la creatinina plasmática, asociada con una declinación de alrededor del 10% del flujo plasmático renal (FPR) después de la cuarta década.⁴

La disminución del FPR es más notable en la corteza renal, produciendo una redistribución del flujo de la corteza a la médula que explica las variaciones en la fracción de filtración observadas y en la reducción del número de glomérulos funcionantes. También cambia la morfología de los glomérulos, disminuyen las lobulaciones y el largo del ovillo en relación con el área total del glomérulo, y la membrana basal comienza un progresivo engrosamiento y, finalmente, una condensación de material hialino con un colapso del ovillo glomerular, que termina en la esclerosis glomerular.⁵ Su incidencia es variable pero la presencia de glomérulos esclerosados es inferior al 5% en la cuarta década y superior al 30% en la octava. La fibrosis tubulointersticial asociada y progresiva y la adición de la disminución del volumen/minuto cardíaco, producto de los cambios cardiocirculatorios ya descritos, juegan un papel importante que contribuye a reducir la perfusión y la filtración.⁶


Alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico
Equilibrio de agua

La capacidad de concentración y dilución están disminuidas en el riñón del anciano. Después de la privación de líquidos la concentración urinaria que alcanza un riñón de más de 60 años es un 20% inferior que en los menores de 40 años, lo que habla de la dificultad de ahorro de agua en condiciones de deshidratación.

Un estudio de concentración máxima de orina después de la deshidratación mostró una orina de 1 109 mOsm/l en sujetos de 20 a 39 años, 1 051 mOsm/l entre los de 40 a 59 años, y de 882 mOsm/l entre los de 60 a 79.⁷ La reducción de nefronas funcionantes contribuye para que exista una diuresis de solutos obligatoria en las nefronas remanentes y a una respuesta alterada a la hormona antidiurética (HAD). Esto determina una percepción disminuida de la sed, aun en presencia de aumento de la osmolaridad plasmática o de hipovolemia. Sin bien la respuesta a la infusión de solución salina hipertónica de la HAD es mayor en ancianos que en jóvenes, lo que indica una mayor sensibilidad del osmorreceptor, hay un contraste con los estímulos de presión volumétrica, donde se nota una marcada disminución de la secreción de la HAD ante los cambios posturales.⁸

Los riñones ancianos tienen también incapacidad para diluir la orina, como queda demostrado en las pruebas de excreción máxima de agua libre después de una sobrecarga de agua, esto también es producto de una reducción del FPR y la disminución funcional del segmento diluyente de la nefrona.⁹


Alteraciones del equilibrio de sodio

En ausencia de enfermedad renal adquirida el riñón del anciano es capaz de manejar el exceso o la deficiencia de sodio extracelular, pero difiere notoriamente el tiempo de respuesta. En un estudio que comparó una población de menores de 25 años con una de mayores de 60, se demostró que ante una dieta hiposódica éstos demoraban mucho más tiempo en comenzar a reducir la excreción de sodio por la orina, por causa de una notoria reducción de la reabsorción de sodio en el asa ascendente de Henle. Esto trae dos consecuencias: una mayor carga de sodio ofrecida a los segmentos distales y una pérdida de la osmolaridad de la médula renal, que afecta la capacidad de concentrar la orina.¹⁰

Con la edad hay una caída de los niveles plasmáticos de renina y aldosterona, la explicación de este hecho es la pérdida de nefronas funcionantes y la hiperfiltración compensatoria de las remanentes, que aumentan el contenido de cloruro de sodio que se ofrece a la mácula densa con la supresión de síntesis y liberación de renina y, consecuentemente, de angiotensina II y aldosterona.¹¹

Hiponatremia. El sodio plasmático se mantiene estable en los ancianos, pero los defectos en la homeostasis del agua y el sodio hacen de la hiponatremia el trastorno electrolítico más común ya que alrededor del 25% de los pacientes hospitalizados lo presentan.

El mecanismo más común de la hiponatremia geriátrica es la dificultad del riñón para excretar agua libre y la intoxicación acuosa en el contexto del uso de diuréticos. Algunos de los mecanismos involucrados son: depleción de volumen, hipopotasemia y dificultad para la dilución urinaria.

También es frecuente la hiponatremia hipervolémica como consecuencia de la insuficiencia cardíaca congestiva, aunque el aumento de producción de HAD es también prominente en ancianos, aun sin estímulos evidentes que lo expliquen, y hacen a esta población susceptible a la hiponatremia en numerosas situaciones clínicas, en particular los posoperatorios y la administración de fluidos hipotónicos o el incremento de este hallazgo con el uso de medicación antidepresiva.¹²

Hipernatremia. La hipernatremia también es llamativa, particularmente en aquellos pacientes institucionalizados, con trastornos cognitivos severos, que tienen dificultades para acceder libremente a los líquidos o para reconocer el estímulo de la sed, situación frecuente en el contexto de enfermedades cerebrovasculares.


Trastornos del equilibrio del potasio

El potasio total y el potasio intercambiable están disminuidos en los ancianos en alrededor de un 20% con respecto a los jóvenes. Los mecanismos incluyen: menor masa muscular, alteración de las membranas celulares, déficit nutricional e incapacidad del riñón para conservar el potasio.

La hipopotasemia es más frecuente y probablemente el uso de diuréticos es la causa fundamental, ya que el riñón del anciano es más susceptible a la acción diurética.¹³

En ausencia de enfermedad renal asociada, la hiperpotasemia no es un problema común; sin embargo, estudios en ratas y en seres humanos ancianos muestran una respuesta disminuida de la aldosterona a la hiperpotasemia, así como la actividad reducida del sistema renina-angiotensina. Esto hace presuponer una seria dificultad para eliminar el potasio en caso de ingesta excesiva o el uso de drogas como los antiinflamatorios no esteroides, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y la espironolactona.¹⁴


Alteraciones en el metabolismo fosfo-cálcico

El metabolismo del calcio está alterado en el anciano como resultado de una disminución en la absorción intestinal y la reducción de la actividad del 1,25(OH)-vitamina D (calcitriol). La disminución de la vitamina D es frecuentemente vista en ancianos con un mal estado de salud por un escasa exposición al sol, deficiencias dietéticas y disminución de la conversión en calcitriol, también influyen los cambios en la hormona de crecimiento y el factor de crecimiento asociado a la insulina, que afectan los niveles de vitamina D.¹⁵ El fósforo también tiene reducida su reabsorción tubular, aunque este defecto no tiene un papel significativo para influir los niveles plasmáticos de fósforo.


Enfermedades en el riñón del anciano

La disminución del filtrado glomerular con la edad no es determinante para hacer evidente algún síntoma, ya que aun perdiendo la mitad de la función renal, en las últimas décadas de la vida el tejido remanente es suficiente para mantener un buen estado de salud. No obstante, esta reducción natural puede acelerarse ante la aparición de una enfermedad primaria.

La incidencia de enfermedad renal no difiere de la observada en adultos jóvenes, así se observa que en series publicadas de síndrome nefrótico en ancianos,¹⁶ la glomerulonefritis membranosa es la etiología más común, seguida de varias formas de glomerulonefritis proliferativas, destacándose las formas pauciinmunes y la esclerosis focal glomerular. La repercusión renal de enfermedades sistémicas como la aterosclerosis, hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca, diabetes y las neoplasias está aumentada en esta etapa de la vida, así como las enfermedades por depósito, incluyendo la amiloidosis, infrecuente en poblaciones jóvenes.¹⁷

Insuficiencia renal aguda. La población anciana es muy susceptible al riesgo de insuficiencia renal aguda (IRA) prerrenal, por la alta proporción del uso de diuréticos por enfermedades asociadas, teniendo en cuenta la dificultad de ahorrar sodio que presentan, lo que los predispone a la contracción de volumen. Esta fue la causa de IRA observada en el 23% de los casos de una larga serie de pacientes añosos, y la responsable del aumento del riesgo para una IRA parenquimatosa con el uso de sustancias de contraste, antiinflamatorios no esteroides, enzima convertidora de angiotensina y aminoglucósidos.¹⁸

Otras causas frecuentes de IRA en los ancianos son el mieloma múltiple, por la excreción de cadenas livianas por la orina, la enfermedad ateroembólica, las intervenciones quimioterapéuticas y la polifarmacia en general. Por último, una mención especial para la uropatía obstructiva por enfermedad inflamatoria o neoplásica de la próstata.

Insuficiencia renal crónica. La prevalencia de insuficiencia renal crónica (IRC) entre los mayores de 70 años es alta en comparación con grupos etarios más jóvenes, el estudio NAHNES así lo demuestra. Esta es una tendencia en aumento observada en la última década: entre 1988 y 1994 representaba 38% de toda la población, esta cifra ascendió al 48% entre 1999 y 2004.

Asimismo, la edad de inicio para el tratamiento sustitutivo de la función renal se incrementó en todo el mundo. En los EE.UU. la edad media de la población que inicia diálisis era de 67.4 años en 2005.¹⁹ En la Argentina, en 2007 el promedio de edad fue menor: 58.8 años, pero el 41.8% de los ingresos (5 917 pacientes) tenía más de 65 años. Hacemos hincapié en que el grupo etario que más aumentó fue el comprendido entre los 75 y 79 años, con 1 335 pacientes nuevos en diálisis (24.6%); además, el 8.3% tenía más de 80 años.²⁰ Hay que tener en cuenta que la IRC a la edad de 75 años incrementa tres veces la mortalidad, en comparación con aquellos sin enfermedad renal. Influyen en estas cifras la coexistencia de enfermedad cardiovascular. Un análisis restropectivo demostró que la mortalidad a 1 año de pacientes que habían sufrido un infarto agudo de miocardio fue del 52% entre aquellos con IRC y de 26.4% entre quienes no presentaban esta enfermedad.²¹

Todas la proyecciones estiman que esta tendencia continuará, al menos en los países occidentales, y que probablemente se acentúe en la Argentina hacia un envejecimiento cada vez mayor de la población en diálisis, lo que genera un gran desafío para los sistemas de salud y sobre todo para los entes financiadores; por lo tanto, se hace imprescindible prestar mucha atención a la prevención, evitando los factores de riesgo ya conocidos: hipertensión arterial, depleción de volumen, uso de potenciales nefrotóxicos, entre otros, que actúan acelerando el deterioro de la función renal en una población de por sí más vulnerable por los efectos naturales del envejecimiento sobre el organismo.

Bibliografía del artículo
1. Rao M, Anderson S. The kidney in aging in primer in kidney disease, 5th edition. Edited by Arthur Greenberg. Saunders, pp. 413-419, 2009.
2. Den Hond E, Nawrot T, Staenssen JA. The relationship between blood pressure, blood lead in NAHNES III. J Hum Hypertens 16:563-568, 2002.
3. Blacher J, Asmar R, Dajne S. Aortic pulse wave velocity as a marker of cardiovascular risk in hypertensive patients. Hypertension 33:1111-1117, 1999.
4. Hemmelgarn BR, Zhang J, Manns BJ. Progression of kidney dysfunction in community-dwelling elderly. Kidney Int 69:2155-2161, 2006.
5. Kasiske BL. Relationship between vascular disease and age associated changes in the human kidney. Kidney Int 31:1153-1159, 1987.
6. Abdelhafiz AH, Brown SHM, Bello A, El Nahas M. Chronic kidney disease in older people: physiology, pathology or both? Nephron Clin Pract 116:19-24, 2010.
7. Rowe JW, Shock NW, De Fronzo RA. The influence of age on the renal response to water deprivation in man. Nephron 17:270-8, 1976.
8. Choudhury D, Levi M. Renal function and disease in tha aging kidney. In Schrier RW (ed). Disease of the kidney, 6th ed. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, pp. 2088-2120, 2007.
9. Hirschberg B, Ben Yehuda A. The syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion in the elderly. Am J Med 103:270-273, 1997.
10. Sands JM. Urinary concentration and dilution in the aging kidney. Semin Nephrol 29:579-86, 2009.
11. Fliser D, Zeier M, Nowack B. Renal functional reserve in healthy elderly subjets. J Am Soc Nephrol 3:1371-1377, 1993.
12. Clark J, Shannon RP. Influence of age and dose on the end-organ responses to atrial natriuretic peptide in humans. Am J Hypertens 4:500-507, 1991.
13. Perazella MA. Drug-induced hyperkalemia: old culprits and new offenders. Am J Med 109:307-14, 2000.
14. Luckey E, Parsa CJ. Fluid and electrolytes in the aged. Arch Surg 138:1055-1060, 2003.
15. Janssen HC, Samson MM, Verhaar HJ. Vitamin D deficiency, muscle function, and falls in elderly people. Am J Clin Nutr 75:611-5, 2002.
16. Cameron JS. Nephrotic sindrome in the elderly. Semin Neprol 16:319-329, 1996.
17. Pozzi C, D'Amico M, Fogazzi GB, Curioni S, Ferrario F, Pasquali S, Quattrocchio G, Rollino C, Segagni S, Locatelli F. Light chain deposition disease with renal involvement: clinical characteristics and prognostic factors. Am J Kidney Dis 42:1154-63, 2003.
18. Himmelfarb J. Acute kidney injury in the elderly: problems and prospects. Semin Nephrol 29:658-64, 2009.
19. Coresh J, Selvin E, Stevens LA. Prevalence of chronic kidney disease in the United States. JAMA 298:2038-2047, 2007.
20. Marinovich S,Lavorato C, Celia E, Bisignano L, Soratti M, Hansen Krogh D, Tagliafichi V, Moriñigo C, Rosa Diez G. Registro Argentino de Diálisis Crónica, 2007.
21. Sociedad Argentina de Nefrología e Instituto Nacional Central Unico Coordinador de Ablación e Implante. Buenos Aires, Argentina, 2008.
22. Nefrología Argentina 7(Supl.1), 2009.
21. Go AS, Chertow GM, Fan D. Chronic kidney disease and the risks of death, cardiovascular events, and hospitalization. N Engl J Med 351:1296-1305, 2004.