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El hábito de fumar durante el embarazo está asociado con mortalidad y morbilidad materno-fetal e infantil grave.^1,2 Es un problema de salud pública mundial debido a que muchas mujeres fuman durante el embarazo; 17% de las mujeres en el Reino Unido³ y 10% en los EE.UU.⁴ admitieron consumir cigarrillos durante el embarazo en 2005 y 2004, respectivamente. En 2007, publiqué el artículo que resume las pruebas sobre el uso del tratamiento de reemplazo nicotínico (TRN) en embarazadas con el fin de promover el cese del hábito de fumar.⁵ Concluía que, si bien había razones teóricas para suponer que la TRN sería más segura que fumar durante el embarazo, no existía suficiente investigación científica empírica para demostrarlo. El artículo recomendaba que, preferentemente, las embarazadas deberían usar apoyo conductual para tratar de dejar de fumar, porque en ese momento era la única intervención que había demostrado ser efectiva durante el embarazo. Sin embargo, también reconocía que las mujeres que con anterioridad habían intentado dejar de fumar mediante el apoyo conductual y habían fracasado, deberían considerar potencialmente la TRN, pero sólo después de obtener información amplia por parte de un profesional de la salud. Recomendaba muy especialmente que las mujeres que consideraran la TRN fueran alertadas de que no había pruebas suficientes sobre su efectividad y de que el consenso entre los expertos acerca de que la TRN era más segura que fumar estaba basado en presunciones teóricas más que en información científica contundente. Este artículo describe las investigaciones posteriores sobre la eficacia y seguridad de la TRN durante el embarazo, publicadas después de la revisión original e intenta poner al día a los lectores sobre cómo esta nueva información contribuye a la comprensión de este importante tópico.
En 2008, Pauly y Slotkin publicaron un resumen muy clarificador de las investigaciones realizadas que señala cómo la nicotina puede ser potencialmente dañina para el desarrollo del cerebro y del sistema nervioso central humano.⁶ Ese trabajo fue llevado adelante inicialmente en animales y la premisa básica fue que la nicotina produce efectos negativos sobre el desarrollo de las neuronas por su acción en los receptores presinápticos nicotínicos de la acetilcolina (RnAC). Específicamente, se piensa que la acción de la nicotina en los RnAC inicia, prolonga o aumenta la liberación de muchos neurotransmisores que facilitan la comunicación entre neuronas (terminaciones nerviosas); se considera que se libera dopamina, acetilcolina, noradrenalina, serotonina y GABA. En consecuencia, se piensa que la nicotina podría potencialmente tener un amplio impacto en el desarrollo del tejido nervioso. La lectura del trabajo de Pauly es necesaria para poder comprender los temas relacionados con la TRN durante el embarazo. Basado en estudios en animales, provee datos fehacientes que indican que la nicotina puede ser considerada un tóxico. Sin embargo, el impacto de la nicotina en el sistema nervioso central humano es un tema crucial tanto para los médicos como para los pacientes y las investigaciones son insuficientes como para responder a muchas preguntas importantes con respecto al uso de TRN en embarazadas. Por ejemplo, si bien el uso de las TRN produce niveles sanguíneos más bajos de cotinina y nicotina que el cigarrillo en las mujeres adultas no embarazadas, no existen aún datos definitivos mediante los cuales se podrían predecir los niveles de nicotina cuando de utiliza la TRN durante el embarazo. A pesar que la cotinina es metabolizada más rápidamente durante el embarazo,⁷ y por lo tanto, es muy posible que cuando se usa TRN en embarazadas se generaren menores niveles de nicotina plasmática que si fumaran, esta probabilidad aun requiere ser confirmada o refutada mediante investigaciones empíricas.
Dos ensayos controlados aleatorizados informaron hallazgos relevantes sobre este tema desde que la revisión anterior fuera escrita.^8,9 El estudio Baby Steps, llevado adelante por Pollak y col., comparó la terapia cognitiva conductual para dejar de fumar (TCC) con TCC más una TRN a elección; es notable que la mayoría de las mujeres eligieron el parche de nicotina.¹⁰ Como se menciona en la revisión, se interrumpió precozmente la incorporación debido a temas de seguridad porque en el análisis interino, un Comité Independiente de Información, Seguridad y Seguimiento encontró el doble de resultados negativos en la rama de TRN. La mayoría de esos resultados negativos carecía de importancia clínica e incluían muchos nacimientos prematuros entre las semanas 35 y 37 de gestación. Se interrumpió la incorporación al estudio luego de que ingresaran sólo 181 participantes; una vez que todos los resultados finales fueron recolectados, analizados y ajustados por nacimientos pretérmino previos, se vio que, por casualidad, eran mayores en el grupo TRN y que la diferencia entre resultados negativos en cuanto a seguridad no fue significativa. Por lo tanto, parecería que la mayor tasa casual de nacimientos pretérmino (un factor de riesgo para parto pretérmino) en la rama TRN produjo una reducción de los períodos de gestación en este grupo, en lugar de que la TRN fuera responsable y la investigación fue probablemente interrumpida en ausencia de datos sobre un efecto dañino de la TRN. De hecho, no hubo otras diferencias aparentes en la salud de los recién nacidos entre ambas ramas del estudio; los pesos medidos al nacer y la edad gestacional fueron similares entre ambos grupos. El estudio Baby Steps tuvo dos criterios de valoración, la prevalencia de la cesación de fumar a los siete días medida tanto a las 7 como a las 38 semanas de aleatorización. Si bien la prevalencia puntual de abstinencia era más alta en el grupo TRN a las 7 semanas (24% vs. 8%) y a las 38 semanas (18% vs. 7%) estos diferencias no fueron consideradas estadísticamente significativas para un valor de p establecido como estadísticamente significativo al comienzo del ensayo y que tomó en consideración los dos criterios de valoración primarios. Además, no hubo diferencias en la abstinencia prolongada entre ambas ramas dado que los registros informaban la continuación de la abstinencia entre el día de cesación y el punto de seguimiento, y esta es tanto una medición más estable para la cesación de fumar como un hecho que se reflejaría en una mejor salud fetal, si fuera lograda.
La investigación más reciente en TRN durante el embarazo fue un estudio aleatorizado controlado con placebo que investigó el impacto de los chicles con nicotina en el abandono del hábito.¹¹ Este ensayo también fue interrumpido tempranamente por un Comité de Información, Seguimiento y Seguridad, sin embargo, la razón que se dio en esta ocasión fue una duda sustancial sobre si el estudio era lo suficientemente importante como para detectar el efecto que se había estimado para la TRN. Un análisis interino que utilizó las tasas de abandono del cigarrillo logradas por las participantes a las 6 semanas luego de la aleatorización sugirió que, aun con la muestra programada de 268 embarazadas, el ensayo aun sería demasiado pequeño como para detectar diferencias en las tasas de cesación consideradas para el cálculo del tamaño de la muestra al inicio de la investigación. Se reclutaron 194 participantes pero a las 32-34 semanas de gestación no se observaron diferencias en la prevalencia de tasas de abstinencia en el punto de siete días (18% con TRN con chicle en comparación con el 14.9% en el grupo placebo). Sin embargo, esta investigación brindó una información interesante que sugiere que la TRN durante el embarazo podría ser más segura que fumar, dado que la incidencia de bajo peso al nacer (BPN) era menor en el grupo TRN (2% de los nacimientos vs. 18%), mientras que los pesos medios al nacer eran significativamente mayores (3 287 g vs. 2 950 g) y la edad gestacional en este grupo también fue ligeramente mayor (38.9 semanas contra 38 semanas). Este estudio investigó además la diferencias entre los niveles de cotinina en las mujeres mientras estaban en tratamiento y los hallazgos sugieren que la exposición a la nicotina era significativamente menor en el grupo TRN que en el grupo placebo. Al comparar los niveles de cotinina en las mujeres mientras aun fumaban inmediatamente antes de la aleatorización, con aquellas “en tratamiento” con chicle o placebo, demostró que el grupo TRN tenía una reducción promedio de niveles de cotinina que era 137 ng/ml mayor que la reducción encontrada en el grupo placebo. Esto sugiere que los niveles de cotinina en el grupo TRN eran menores que los observados antes del tratamiento y la exposición a la nicotina en el grupo placebo era mayor debido presumiblemente a que las mujeres de este grupo fumaran más. Sin embargo, este análisis debe ser tomado con precaución porque fue llevado adelante en el 64% de las participantes de las que se tenía información disponible. Es también de hacer notar que en este ensayo hubo un mayor grado de seguimiento de los niveles urinarios de cotinina, que lo que posiblemente ocurra en la práctica clínica rutinaria. Los niveles urinarios de cotinina eran medidos en todas las participantes poco después de su ingreso al estudio, y un asistente de investigación les informaba a ellas si los niveles urinarios subían un 50% o más durante el tratamiento, en comparación con los niveles basales. El manuscrito, sin embargo, no muestra los detalles sobre el número de participantes a las que se les dieron esas advertencias, por lo que resulta imposible saber si hubo algún impacto en cuanto al modo en que se utilizaba la goma de mascar y, por lo tanto, los resultados de la investigación.
El último trabajo publicado desde la revisión es un estudio epidemiológico de cohorte danés que investigó la relación entre recién nacidos muertos y TRN durante el embarazo.¹² La exposición al tabaco y la TRN fueron registradas retrospectivamente mediante entrevistas telefónicas con embarazadas y se encontró que estaban relacionados de manera significativa con los resultados de los nacimientos, que incluían la tasa de recién nacidos muertos. De los 495 embarazos que terminaron en mortinatos, sólo en 8 casos estuvo involucrada la TRN, lo que refleja el hecho de que muy pocas mujeres en la cohorte informaron haberla usado durante el embarazo (2%). Los análisis fueron ajustados por un amplio rango de factores de confusión potenciales, pero los hallazgos están limitados por el hecho de que muy pocas embarazadas estuvieron expuestas a la TRN; sin embargo, el uso de TRN durante el embarazo, a diferencia del tabaquismo materno, no se asoció con abortos o recién nacidos muertos.
Se necesitan más trabajos que investiguen tanto la seguridad como la eficacia de la terapia de reemplazo nicotínico (TRN) para abandonar el hábito de fumar durante el embarazo. Es lamentable que dos trabajos recientes hayan sido interrumpidos tempranamente y no pudieran arribar al número de pacientes que requerían, dado que una mayor información hubiera ayudado tanto a clínicos como a investigadores. Dos ensayos de TRN controlados con placebo están actualmente en curso.^13,14 El estudio SNAP, con base en Nottingham, reclutó 810 mujeres y sus hallazgos en cuanto a seguridad y eficacia de la TRN estarán disponibles en el verano de 2010. Por otra parte, el estudio SNIPP parisino reclutará 700 mujeres y tiene como principal resultado la seguridad más que la eficacia; sus hallazgos se esperan para 2011. Las consideraciones del trabajo de Pauly sugieren que para evaluar de manera adecuada la seguridad de la TRN, los lactantes y probablemente los niños necesiten ser controlados luego del parto, en lugar de poner el acento en los resultados del posparto inmediato.
De acuerdo con la información actual, por lo tanto, es más seguro usar TRN que fumar durante el embarazo, y a partir de estos resultados los profesionales de la salud podrían recomendar la utilización del tratamiento de reemplazo nicotínico.