Wegener vasculitis

Abstract
Wegener's granulomatosis is a rare systemic disorder. Because of the consequences on multiple organs, affected patients may seek help from physicians of different specialties. This disease is a systemic vasculitis that causes inflammation that may affect the vascular wall. We describe a classification of vasculitis. The classic picture of the disease is given by the respiratory complications and compromised renal function, although other organs may be involved. This review describes the diagnostic value of the antineutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA) and the importance of images in the diagnosis and monitoring of the disease. It describes diagnostic criteria and treatment, and adverse effects of drugs. The need for a rapid diagnosis once the disease has been suspected is emphasized.

Key words
vasculitis, granulomatosis, Wegener´s Syndrome

Artículo completo
Introducción

La enfermedad de Wegener es una vasculitis granulomatosa necrosante, la más común de las vasculitis granulomatosas pulmonares, que afecta principalmente al tracto respiratorio superior (senos paranasales, oídos, rinofaringe, orofaringe y tráquea), al tracto respiratorio inferior (bronquios y pulmones) y a los riñones, con grados variables de vasculitis diseminada. En su forma limitada (sin glomerulonefritis), el curso de la enfermedad varía desde asintomática hasta rápidamente progresiva, mientras que los pacientes con enfermedad generalizada presentan, sin tratamiento, una forma progresiva y fatal.^1,2

La granulomatosis de Wegener es una enfermedad sistémica rara, que compromete múltiples órganos y, por esa razón, los pacientes suelen consultar a múltiples especialistas antes del diagnóstico definitivo. Se clasifica como un tipo de vasculitis sistémica primaria, y el compromiso renal glomerular es histológicamente idéntico al observado en la poliangeítis microscópica (PM). Sin embargo, la granulomatosis de Wegener también compromete muchos otros órganos y parénquimas. El cuadro clínico incluye enfermedad de las vías aéreas, piel, ojos, articulaciones, entre otras. En contraste con la PM, las lesiones de la granulomatosis de Wegener son predominantemente granulomatosas. La asculitis y los granulomas pueden manifestarse en la misma lesión, aunque lo más común es que aparezcan separadamente, y es inusual encontrar ambos en la misma biopsia.
La incidencia es mayor entre los 30 y los 50 años, con predominio del sexo masculino y en la raza blanca. La prevalencia es de 3 casos cada 100 000 habitantes.³



Vasculitis

El término vasculitis se relaciona con un proceso inflamatorio que puede afectar a la pared vascular, originando destrucción de ésta y ocasionando lesiones isquémicas o hemorragias. El tamaño, tipo y localización de los vasos afectados varía con los distintos tipos de vasculitis y determina diferentes manifestaciones clínicas. El pulmón es un órgano que se afecta con frecuencia, dada su riqueza vascular, su gran número de células vasoactivas y su exposición a antígenos provenientes de la sangre y de las vías aéreas.⁴

La clasificación más habitual se hace sobre la base del tamaño del vaso afectado. La Conferencia de Consenso de Chapel Hill aportó una nomenclatura en este sentido:
-Vasculitis de grandes vasos:
Arteritis (temporal) de células gigantes.

Arteritis de Takayasu.

-Vasculitis de vasos de mediano calibre:
Poliarteritis nodosa (PAN).

Enfermedad de Kawasaki.

-Vasculitis de pequeños vasos:
a) Asociadas con anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA):
Poliangeítis microscópica.

Granulomatosis de Wegener (GW).

Síndrome de Churg-Strauss (SCS).

b) No asociadas con ANCA:
Púrpura de Henoch-Schönlein.

Vasculitis crioglobulinémica esencial.

Angeítis leucocitoclástica cutánea.

c) Vasculitis asociadas con conectivopatías

Un grupo de vasculitis de pequeños vasos se asocia con la presencia de ANCA, y en ellas tienen un claro papel patogénico: son la GW, la poliangeítis microscópica y el SCS. Se las ha denominado vasculitis asociadas con ANCA, en contraposición a otras vasculitis de grandes, medianos o pequeños vasos que no suelen cursar con ANCA elevados.

La GW es una vasculitis sistémica de vasos de pequeño y mediano calibre. La forma clásica afecta principalmente al tracto respiratorio superior e inferior y al riñón. La forma localizada, limitada al aparato respiratorio, supone un 30% de los casos, aunque muchos pacientes tendrán manifestaciones sistémicas en su evolución.

Las vasculitis asociadas con ANCA comprenden un grupo de condiciones caracterizadas por inflamación y necrosis de los vasos sanguíneos de pequeño y mediano calibre. Es te tipo de vasculitis comprenden la GW, el SCS y la poliangeítis microscópica.^5,6

El diagnóstico precoz y el tratamiento son importantes para el pronóstico, así como la presencia de enfermedad avanzada en el momento del diagnóstico, ya que limitan el beneficio potencial de la terapia.²


Patogénesis

Se cree que la afección del tracto respiratorio superior e inferior, la intensa inflamación mononuclear y la presencia de granulomas son expresión de una respuesta inmunitaria celular exagerada a los antígenos inhalados.

El proceso granulomatoso está mediado por células T CD4+ que producen citoquinas Th1 (interleuquina [IL]-2, interferón gamma [IFN-gamma], factor de necrosis tumoral alfa [TNF-alfa]). El aumento de las inmunoglobulinas séricas, la actividad de las células B, los ANCA con patrón citoplasmático (ANCA-c) circulantes y los complejos inmunes sugieren que también intervienen mecanismos humorales.² La presencia de polimorfonucleares en el proceso vasculítico inflamatorio y de autoanticuerpos circulantes dirigidos contra componentes del citoplasma de los neutrófilos, sugiere un papel de los neutrófilos y de los ANCA-c en la patogenia y la evolución del trastorno. La unión PR3-ANCA puede activar los neutrófilos y las células endoteliales, inducir liberación de citoquinas y causar lesión vascular.⁵ Las exacerbaciones durante las infecciones intercurrentes y las recidivas frecuentes observadas en pacientes con GW portadores nasales crónicos de Staphylococcus aureus sugieren que las infecciones pueden amplificar los procesos inflamatorios, posiblemente al provocar la formación de anticuerpos y la respuesta de fase aguda.⁷



Clínica

En el 70% de los casos, la afectación es generalizada. La media de edad al inicio de las manifestaciones clínicas se inician a los 50 años de edad, en promedio, aunque es una década menor en la forma localizada.⁹

La GW cursa con fiebre o febrícula, malestar general, astenia y adelgazamiento, y con otros síntomas que dependerán de los órganos afectados.

La afectación de las vías aéreas superiores es prácticamente constante, aunque pude ser asintomática en un tercio de los pacientes. Suele haber rinorrea purulenta o hemorrágica, úlceras nasales u orales, o dolor facial. En ocasiones se produce perforación nasal o destrucción del tabique, ocasionando la deformación en “silla de montar”. Menos frecuente es la disfonía o el estridor. Puede haber hipoacusia conductiva, por afectación de la trompa de Eustaquio, o neurosensorial.^1,2

La afectación de tráquea y bronquios se presenta entre el 10% y el 30% de los pacientes con estenosis de la tráquea o de los bronquios principales.^1,2 La participación traqueal o bronquial se asocia casi invariablemente con la afectación de la rinofaringe o los senos paranasales. La estenosis traqueal suele ser circunferencial y localizada y se extiende de 3 a 5 cm por debajo de la glotis. El estridor constituye un indicador clínico de la aparición de estenosis. La confirmación histológica de la GW endobronquial es difícil puesto que las muestras de biopsia sólo suelen mostrar cambios inespecíficos. Se puede producir estenosis progresiva subglótica o bronquial, incluso cuando la enfermedad permanece quiescente en otros parénquimas.¹

La afectación pulmonar se traduce en tos, hemoptisis, dolor pleurítico y disnea. Se presenta como un síndrome de hemorragia alveolar en un 5% a un 10% de los casos, a veces como primera manifestación. Los síntomas pulmonares se verifican en la mitad o en un tercio de los pacientes; estos síntomas son provocados por necrosis parenquimatosa, inflamación endobronquial, formación de tejido cicatrizal y hemorragia alveolar.¹⁰ Las pruebas de función pulmonar pueden demostrar obstrucción del flujo aéreo, restricción o un patrón mixto. A pesar de una prevalencia relativamente baja de síntomas clínicos, se aprecian anomalías radiológicas de tórax en más del 70% de los pacientes en algún momento del curso de la enfermedad. Los nódulos únicos o múltiples y las opacidades nodulares son característicos; se aprecia cavitación en un cuarto de los casos.¹¹ Otras anomalías que pueden aparecer son: opacidades neumónicas focales, masas grandes, derrame pleural, estenosis de la tráquea o los bronquios y atelectasia. En raras ocasiones se han descrito adenopatías hiliares o mediastínicas .¹¹ Se pueden observar opacidades extensas, alveolares o mixtas, intersticiales-alveolares, con capilaritis pulmonar y hemorragia alveolar. Las alteraciones inespecíficas adicionales incluyen: neumonía organizada criptogénica, condritis con afectación del cartílago bronquial, bronquiolitis aguda o crónica, fibrosis intersticial y capilaritis. La hemorragia alveolar masiva es una complicación rara pero potencialmente mortal y refleja lesión difusa de la microvascularización pulmonar.¹²

En la afectación renal, el curso clínico de la enfermedad es variable. Se produce glomerulonefritis (pauciinmunitaria) en el 75% al 80% de los pacientes en algún momento durante la enfermedad, pero sólo el 11% al 17% de los individuos presentan insuficiencia renal grave.^2,13

La lesión renal característica de la GW es una glomerulonefritis focal y segmentaria. En las formas fulminantes, se observa una glomerulonefritis necrosante con formación de semilunas, en cuyo caso es imprescindible el tratamiento rápido e intensivo para evitar el daño renal irreversible.¹⁴ La glomerulonefritis rápidamente progresiva puede verificarse en más del 75% de los pacientes con insuficiencia renal, que suele evolucionar muy rápidamente, y sedimento patológico. Al cicatrizar, los glomérulos esclerosados y fibróticos pueden conducir a insuficiencia renal progresiva por hiperfiltración. Incluso en presencia de insuficiencia renal oligúrica es posible lograr la recuperación de la función renal.

La insuficiencia renal crónica sigue siendo una causa importante de muerte, y del 11% al 32% de los pacientes requieren diálisis crónica.¹⁴

La afectación del sistema nervioso central o periférico puede presentarse inicialmente en el 4% de los casos, pero acaba apareciendo en el 10% al 34% de los pacientes con GW.¹

Drachman identificó tres formas de compromiso del sistema nervioso central: a) vasculitis; b) lesiones granulomatosas originadas por invasión desde lesiones nasales, paranasales u orbitarias contiguas, y c) lesiones granulomatosas remotas, como granulomas nasales (con afectación del encéfalo o las meninges). La mononeuritis múltiple y la polineuritis representan más del 50% de las complicaciones neurológicas.^1,15 Entre las demás manifestaciones se incluyen: infarto o hemorragia cerebrales, parálisis de los nervios craneales, defectos focales o convulsiones por lesiones de la masa cerebral, diabetes insípida (secundaria a lesión granulomatosa del hipotálamo), cuadriparesia o paraparesia (por afectación de la microvascularización de la médula espinal), convulsiones generalizadas (que reflejan afección meníngea) y pérdida visual (por compresión del nervio óptico o vasculitis).¹⁵

El diagnóstico se suele reforzar con electromiograma y resonancia magnética nuclear en pacientes con GW documentada previamente.¹⁶

Los enfermos pueden presentar artalgias o artritis, edema articular y mialgias.¹

El compromiso ocular puede provocar enrojecimiento del ojo, perforación del globo ocular, amaurosis fugaz, proptosis y diplopía por masas o pseudotumores orbitarios, conjuntivitis, úlceras corneales, epiescleritis, neuritis óptica, vasculitis retiniana o uveítis anterior.

La afectación dérmica incluye lesiones eritematosas o purpúricas, ampollas, úlceras y nódulos, hemorragias, telangiectasias, urticaria, lesiones pápulo-necróticas de las extremidades, lesiones necróticas granulomatosas, erupciones o pioderma gangrenosa.¹

Las manifestaciones cardiovasculares incluyen hipertensión, necrosis arterial y venosa.¹⁷

Pueden afectarse muchos otros órganos como corazón, aparato digestivo, aparato genitourinario inferior, parótidas, tiroides, hígado o mama.¹


Pruebas de laboratorio

Los reactantes de fase aguda están elevados; suele haber leucocitosis con neutrofilia, trombocitosis, aumento de la velocidad de sedimentación globular y de la proteína C-reactiva y anemia normocítica y normocrómica.^1,2,11 En función de la afectación renal habrá elevación de la creatinina y la urea séricas, proteinuria leve o moderada, hematuria, leucocituria y cilindros hemáticos. También se puede encontrar eosinofilia transitoria, aumento del nivel de globulinas y factor reumatoideo positivo.¹


Valor de los ANCA

Los ANCA son anticuerpos dirigidos contra proteínas granulares de los neutrófilos. Sólo dos de ellos tienen valor diagnóstico en las vasculitis sistémicas: proteinasa 3 (PR3) y mieloperoxidasa (MPO). La inmunofluorescencia (IFI) indirecta permite diferenciar tres patrones: ANCA-c, que se deben sobre todo a anticuerpos contra PR3; ANCA-p, debidos a anticuerpos contra MPO, y ANCA atípico, muy inespecífico. La IFI es muy sensible pero de poca especificidad. La técnica ELISA es específica para PR3 o MPO y se usa como prueba de confirmación. Los ANCA son frecuentemente positivos en la GW, generalmente ANCA PR3, en el 90% de las GW sistémicas y en el 60% al 70% de las localizadas.^18,19


Radiología torácica

Lo más frecuente son los nódulos o masas parenquimatosas pulmonares, generalmente múltiples, de entre 1 y 10 cm. La cavitación es frecuente, con paredes relativamente gruesas y borde interno irregular. También puede presentarse con infiltrados alveolares o, más raramente, intersticiales. En ocasiones hay derrame pleural.

La tomografía computarizada permite una mejor definición de las lesiones, con nódulos que pueden estar cavitados o presentar broncograma aéreo. A veces se aprecia un vaso dirigido hacia el nódulo o vasos periféricos de calibre aumentado, irregulares y con forma estrellada, lo que se ha denominado “signo vasculítico”. El derrame pleural no es infrecuente (20% al 50% de los pacientes). Cuando se presenta como un síndrome de hemorragia alveolar cursa con el patrón alveolointersticial difuso característico.¹



Criterios diagnósticos

1) Inflamación de la cavidad oral o nasal: aparición de úlceras bucales dolorosas o indoloras o secreción nasal purulenta o sanguinolenta;
2) radiografía de tórax anormal: radiografía de tórax que muestra la presencia de nódulos, infiltrados difusos, o cavidades;
3) sedimento urinario: microhematuria (> 5 eritrocitos por campo de alto poder) o cilindros hemáticos en el sedimento urinario;
4) inflamación granulomatosa en la biopsia: cambios histológicos que muestran inflamación granulomatosa dentro de la pared de una arteria o en el área perivascular o extravascular (arteria o arteriola).

Con fines de diagnóstico, un paciente tendría GW si presenta al menos 2 de estos 4 criterios. La presencia de 2 o más criterios se asocia con una sensibilidad del 88.2% y una especificidad del 92.0%.²⁰


Tratamiento
Criterios de elegibilidad

Para ser tratado, el paciente debe cumplir los siguientes criterios:
A) Síntomas y signos característicos de vasculitis sistémica (al menos, uno de los siguientes):
1) Evidencia histológica de formación de granulomas, vasculitis, o ambas.

2) Serología positiva para ANCA (ANCA-c/PR3 o ANCA-p/MPO).

3) Evidencia indirecta específica de vasculitis.

B) Descartar otros diagnósticos.

Criterios de exclusión para comenzar tratamiento
Considerar otras causas de enfermedades sistémicas, especialmente tumores, infecciones (particularmente endocarditis infecciosa) y drogas.²¹

El tratamiento de la vasculitis requiere inducción, remisión y mantenimiento.

El tratamiento actual se basa en evaluar la gravedad y extensión de la enfermedad, y subdividir a ésta en tres grupos: 1) enfermedad localizada, temprana, o ambas; 2) enfermedad generalizada con compromiso de múltiples órganos, y 3) enfermedad que amenaza la vida.


Enfermedad localizada, temprana, o ambas

El tratamiento debería consistir en ciclofosfamida o metotrexato; este último puede asociarse con una alta tasa de recaídas. La evidencia de progresión o recaída debería ser tratada con ciclofosfamida. La enfermedad localizada que puede causar destrucción local significativa requiere tratamiento con ciclofosfamida.²²


Enfermedad generalizada con compromiso de múltiples órganos

El tratamiento debería incluir ciclofosfamida y esteroides. La ciclofosfamida puede ser administrada por vía oral a bajas dosis y en forma continua o pulsos intravenosos, inicialmente con intervalos de 2 semanas y luego, de 3 semanas. No hay diferencias en las tasas de remisión y no hay riesgo incrementado de recaídas entre los regímenes orales y los intravenosos. Las dosis continuas, orales y bajas de ciclofosfamida se asociaron con una dosis total más alta de ciclofosfamida y con un aumento significativo en el riesgo de infección.
El cambio a la terapia de mantenimiento se hace a los 3 meses cuando se reciben dosis bajas de ciclofosfamida continua oral, y a los 3 a 6 meses al recibir ciclofosfamida intravenosa pulsada si se ha alcanzado la remisión de la enfermedad. En ambos casos, el objetivo debe ser de una duración máxima de la terapia de 6 meses si se ha logrado la remisión de la enfermedad.^10,22



Enfermedad que amenaza la vida

Los pacientes con vasculitis asociadas con ANCA que presentan insuficiencia renal grave (> 500 µmol/l de creatinina) deben ser tratados con ciclofosfamida (pulsos intravenosos o dosis bajas por vía oral en forma continua) y esteroides, con plasmaféresis adyuvante. La plasmaféresis debe ser considerada en aquellos casos en que peligre la vida, como en la hemorragia pulmonar.¹⁰

Esteroides. Generalmente se administran por vía oral y en forma diaria, como la prednisolona, inicialmente en dosis relativamente altas, 1 mg/kg hasta 60 mg, o por vía intravenosa como la metilprednisolona, 250 a 500 mg, antes de los dos primeros pulsos de ciclofosfamida o durante estos.

Pacientes con intolerancia a la ciclofosfamida. Pueden utilizarse tratamientos alternativos como el metotrexato, la azatioprina, la leflunomida o el micofenolato mofetil.²³

Terapia de mantenimiento. Tras lograr la remisión, la ciclofosfamida debe ser retirada y sustituida con azatioprina o bien metotrexato.²³ Los pacientes deben continuar terapia de mantenimiento durante al menos 24 meses tras la remisión. Los sujetos con GW o quienes permanecen con ANCA positivos deberían continuar con inmunosupresión durante un máximo de 5 años.¹⁰

Enfermedad recidivante. La recidiva leve se trata con un aumento de la dosis de prednisolona y optimización de la inmunosupresión concurrente. La recaída grave puede ser tratada con ciclofosfamida, con un aumento de la dosis de prednisolona, con metilprednisolona por vía intravenosa o con plasmaféresis.


Evaluación y seguimiento de actividad de la enfermedad. La recaída puede suceder en cualquier momento después del diagnóstico y la remisión. Las mediciones de ANCA no están estrechamente asociadas con la actividad de la enfermedad. El tratamiento no debe ser aumentado únicamente sobre la base de un aumento de ANCA.

La suspensión del tratamiento en pacientes con ANCA persistentemente positivos se asocia con recaídas.^24,25

La aparición de nuevos fármacos (como micofenolato mofetil, metotrexato, azatioprina, ciclosporina o inmunoglobulinas), incluyendo la terapia biológica (rituximab), se ha convertido en la esperanza para los pacientes que no responden a la terapia convencional o en los que han aparecido complicaciones por el tratamiento.

Detección y prevención de los posibles efectos adversos de la terapia inmunosupresora

1. Mesna, se debe considerar para la protección contra la toxicidad urotelial.
2. Trimetoprima/sulfametoxazol (o pentamidina aerolizada), debe utilizarse como profilaxis contra la neumonía por Pneumocistis jiroveci.²⁶

3. Profilaxis antifúngica.
4. El tratamiento nasal a largo plazo con mupirocina debe ser considerado en caso de Staphylococcus aureus.⁷

5. Las pacientes deben ser controladas para la detección precoz de neoplasia intraepitelial cervical.

6. El riesgo de carcinoma vesical guarda relación con la dosis total de ciclofosfamida recibida y la duración; se aconseja análisis de orina seriados como método de detección precoz, con intervalos de 3 a 6 meses. El riesgo persiste luego de finalizado el uso de ciclofosfamida. La presencia de macrohematuria o microhematuria justifica la cistoscopia.²⁷

7. Los pacientes deben ser aconsejados sobre la posibilidad de infertilidad después del tratamiento con ciclofosfamida.

8. La profilaxis contra la osteoporosis se debe utilizar en todos los pacientes que recibieron corticosteroides en dosis altas.
9. Los pacientes que reciben inmunosupresión deben ser controlados para detectar tuberculosis.
10. Los pacientes que reciben inmunosupresión debe ser vacunados contra la infección por neumococo y contra la influenza.

11. El riesgo tromboembólico y cardiovascular debe ser evaluado.
Caso clínico

Presentaremos un caso clínico en su forma localizada, es decir, afectación del aparato respiratorio, sin glomerulonefritis. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que muchos pacientes con una forma limitada de GW presentan compromiso renal en el curso de la enfermedad.
Mujer de 50 años que consulta reiteradamente por presentar infección de senos maxilares y frontales a repetición. Fue tratada en múltiples oportunidades con antibióticos y también con drenajes del seno maxilar izquierdo. Se le solicita en una de las consultas radiografía de tórax por haber presentado hemoptisis leve; al observarse imágenes nodulares bilaterales, es derivada a neumonología.

Como antecedentes de importancia se destacan: ausencia de tabaquismo, etilismo o adicción a drogas (según manifestaciones de la propia paciente).
Actividad laboral actual y previa: ama de casa.

Al examen físico, la paciente presentaba (como rasgos positivos): nariz en “silla de montar” (saddle nose). En boca se observaba un orificio cilíndrico de aproximadamente 0.5 cm de diámetro, en la porción posterior del paladar duro, por el que drenaba secreciones purulentas.

Al examen respiratorio presentaba disminución de la entrada de aire bilateral, estertores crepitantes en base izquierda, roncus diseminados en ambos hemitórax, con buena mecánica de ventilatoria.

En primer lugar, haremos una descripción de los diagnósticos diferenciales de los cuadros de vías aéreas superiores.


Diagnósticos diferenciales de los síndromes sinopulmonares

Alteraciones en los mecanismos de defensa: síndrome del cilio inmóvil, inmunodeficiencia variable común, deficiencia de IgA, deficiencia de subclase de IgG, síndrome de Young, fibrosis quística.

Infecciones: rinoescleroma (debido a Klebsiella rhinoscleromatis), infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, enfermedad invasiva micótica (aspergilosis).

Trastornos idiopáticos: panbronquiolitis difusas, GW, SCS.

Trastornos alérgicos o inmunológicos: rinitis alérgica y asma, aspergilosis broncopulmonar alérgica, sinusitis alérgica micótica.


Estudios solicitados a la paciente

Se efectuaron tomografía axial computarizada (TAC) de tórax (Figuras 1 y 2), TAC del macizo facial (Figura 3) y fibrobroncoscopia. En la TAC de tórax se observó un área de consolidación que ocupaba casi la totalidad del lóbulo superior derecho (LSD); atelectasia total del lóbulo medio (LM); presencia de un nódulo cavitado, de 20 x 20 mm, a nivel del lóbulo inferior derecho (LID) y una masa cavitada de 50 x 60 mm de localización yuxtapleural en la base pulmonar izquierda. En la TAC del macizo facial se observaron cambios morfológicos a nivel de las fosas nasales, celdillas etmoidales y senos maxilares, con destrucción ósea. No se identificó el tabique nasal ni los cornetes nasales y hubo una notoria destrucción y distorsión de la anatomía. Se verificó engrosamiento mucoso a nivel esfenoidal y etmoidal posterior. También hubo ocupación de las mastoides y la caja timpánica del oído izquierdo.

En la fibrobroncoscoppia se verificaron laringe y tráquea normales, carina fina y móvil; en el árbol derecho se observó el bronquio del lóbulo superior con segmento casi cerrado con mucosa pálida, de la cual se efectuó biopsia; bronquio del lóbulo inferior algo reducido de calibre con algunos cartílagos deformados. En el árbol izquierdo, el bronquio fuente con deformación cartilaginosa. El resto sin particularidades. Se efectuó lavado y aspirado, y se envió el material obtenido a bacteriología y a anatomía patológica.

No fue fácil encontrar granulomas, vasculitis y necrosis en las muestras de biopsia transbronquial.

El cultivo del lavado broncoalveolar no mostró bacilos ácido-alcohol resistentes, hongos u otros patógenos.

La anatomía patológica mostró inflamación panmural necrotizante que afectaba a arterias y venas de pequeño o mediano calibre, e inflamación granulomatosa en la pared del vaso y del tejido circundante.

Por su parte, las pruebas de laboratorio arrojaron los siguientes resultados: velocidad de sedimentación globular > 150 mm; recuento de leucocitos, 18 700 mm³ (neutrofilia 79%); hematocrito, 31%; hemoglobina, 9.7 g/dl; aspartato aminotransferasa, 99 U/l; alanina aminotransferasa, 139 U/l; fosfatasa alcalina, 436 U/l; urea, 31 mg/dl; creatinina, 0.92 mg/dl; potasio, 3.2 mmol/l; sodio, 135.5 mmol/l; ANCA-c, positivo ++ moderado.

Las pruebas de función pulmonar tuvieron los siguientes parámetros: capacidad vital forzada, 2.99 l (porcentaje de valor predictivo [vp] 91%); volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV₁), 2.16 l (vp 80%); volumen residual, 3.01 l (vp 164%); capacidad pulmonar total, 6.06 l (vp 117%); difusión pulmonar de monóxido de carbono 19.8 ml/mm Hg/min (vp 89%).


Tratamiento

Se inició un esquema terapéutico con meprednisona en dosis de 40 mg/día, más ciclofosfamida en dosis de 150 mg/día.



Evolución

Hubo una buena evolución clínica e imagenológica, tal como lo demuestra la TAC efectuada cinco meses después (Figura 4). En ella se verificó resolución del área de consolidación del LSD, con cavidades quísticas y áreas de fibrosis. La atelectasia total del LM persiste y se identifica atelectasia parcial a nivel de la língula. Hubo resolución del nódulo del LID, identificándose una imagen de tipo quística, y resolución del nódulo del lóbulo inferior izquierdo (LII), en donde se observan tractos fibrosos, una banda de atelectasia o ambos.


Hallazgos de la GW
Presentes en este caso

Enfermedad de la vía aérea superior (75%-90% de pacientes en la presentación). Sinusitis, rinitis, epistaxis, deformidad nasal en silla de montar.

Enfermedad de la vía aérea inferior. Hemoptisis (45%-65% de los pacientes en la presentación), infiltrados, nódulos, enfermedad pleural, traqueobronquitis.
Anormalidades hemáticas. Anemia, velocidad de sedimentación elevada.
Pruebas ANCA. Positivas.


No presentes en este caso

Estenosis subglótica, enfermedad renal, vasculitis cutánea.


Compromiso neurológico. Neuritis óptica, neuropatía periférica, meningitis.

Síntomas sistémicos. Mialgias, sudoración nocturna.

Enfermedad mediastinal. Compresión de la arteria pulmonar con hipertensión pulmonar.

Compromiso cardíaco. Arritmias, derrame pericárdico.



Conclusiones

Describimos una enfermedad rara (según la definición de la Unión Europea, enfermedades raras son aquellas con peligro de muerte o de invalidez crónica, que tienen una prevalencia menor de 5 casos por cada 10 000 habitantes). Las enfermedades raras son entidades potencialmente mortales, o debilitantes a largo plazo, de baja prevalencia y alto nivel de complejidad. Dada su baja prevalencia, el diagnóstico suele ser tardío por lo que, en consecuencia, su pronóstico y su evolución suelen depender de un diagnóstico rápido. Señalamos las características clínicas de la enfermedad, su diagnóstico diferencial y el tratamiento, mediante una revisión de la literatura y la presentación de un caso clínico, ya que pensamos que los pacientes siguen siendo una fuente de aprendizaje inigualable.

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