Economic Subsidies for Patients with Tuberculosis and their Relationship with Treatment Adherence

Abstract
The aim of the present study was to analyze the usefulness of economic incentives, and their relationship with the treatment adherence of patients affected by tuberculosis (TB). We wanted to know if the application of the Law of Protection 10 436 in the northern suburbs of Buenos Aires was effective in raising the cure rate. A retrospective cohort study was performed and two groups were analyzed: 1) patients receiving an economic subsidy, and 2) patients with no economic subsidy. In group 1) with 804 patients, the treatment success was 93.3%, drop out rate 4.6% and the mortality rate was 2.1%. The directly observed therapy of short course short-term course of treatment (DOTS) was implemented in 76.9% of the total, of which 94.7% presented pulmonary location. In group 2) with 847 patients, the cure rate reached 78.6%, non-adherence 16.2% and died 5.2% died. The directly observed treatment strategy was applied in 51.1% of the cases. The Pulmonary forms appeared in 88.1%. The cure rate of co-infected TB/HIV patients was 80.9% in the first group and 51.4% in the second one. The use of the regime of protection meant that the proposed goal of curing the 85% of the cases was surpassed and it worked as an instrument of assistance and transitory help, which in combination with the DOTS strategy, significantly improved the treatment adherence.

Key words
tuberculosis, subsidy, adherence, directly observed therapy

Artículo completo
En 2008, la Organización Mundial de la Salud (OMS) estimó 9.4 millones de casos nuevos de tuberculosis (TB), con una tasa de incidencia (TI) de 139/100 000 habitantes, lo que representa un incremento en más de 100 000 casos con respecto al año anterior. Se calcula que en el mismo año fallecieron 1.8 millones de personas por esta enfermedad, incluyendo 500 000 entre los casos VIH positivos.¹
La República Argentina, con una población estimada de 40 millones de habitantes, notificó 10 452 pacientes con TB durante el mismo año, la tasa más baja desde 1985, con 26.3 casos cada 100 000 habitantes. El 70% de los casos tenía entre 20 y 64 años. La provincia de Buenos Aires, la de mayor concentración demográfica, aportó cerca de la mitad de los casos de TB (n = 4 579) que se registraron en el país, con una TI de 30.4/100 000 habitantes, que supera el promedio nacional.²

La Región Sanitaria V (RSV), zona norte del conurbano bonaerense, con 3 544 901 habitantes, contribuyó en 2008 con la tercera parte de los casos (n = 1 432) que fueron notificados en la mencionada provincia, con una TI de 40.4/100 000 habitantes y con una tendencia al ascenso, de 10% en relación con 2007 (datos locales).
Esa región sanitaria mantiene una elevada confirmación bacteriológica de los casos pulmonares. La localización pulmonar, que se presentó en 83.5% de los casos (n = 1 196), fue confirmada por bacteriología en el 75.2% (n = 899) (datos locales).
Esta relación de formas pulmonares confirmadas constituye un indicador de calidad diagnóstica y de la búsqueda de casos de TB entre sintomáticos respiratorios en los servicios de salud. Debido a la alta proporción de enfermos bacilíferos, la población sigue expuesta a la infección, lo que provoca nuevos infectados y enfermos en el futuro.
Entre todas las intervenciones para el control de la TB, se demostró que la medida más eficaz es la curación de los casos pulmonares confirmados; éstos constituyen la única forma de transmisión de la enfermedad en la comunidad. Sin embargo, diversos estudios informaron que existen dificultades para lograr la adhesión al tratamiento en una enfermedad crónica como la TB.

La adhesión deficiente a la medicación antituberculosa es la barrera principal para su control mundial, a pesar de que los regímenes terapéuticos recomendados por la OMS demostraron ser sumamente efectivos para prevenir y curar la enfermedad.³

La consecuencia más importante del incumplimiento es el fracaso terapéutico, con la aparición de enfermos resistentes a las drogas. Cuando los bacilos son resistentes a los dos medicamentos más potentes, isoniacida y rifampicina, hablamos de multirresistencia (MDR-TB). En 2007 se estimaron 500 000 casos con MDR-TB en el mundo.^1,4 Esto implica la necesidad de incorporar medicamentos de segunda línea, que son más costosos, tienen más efectos colaterales y con indicación de tratamientos prolongados, causas que influyen en la no adhesión, perpetuando así la cadena de transmisión de la TB.³

Para priorizar la curación de los pacientes infecciosos y prevenir la emergencia de cepas resistentes a las drogas, en 1992, la OMS declaró el Tratamiento Directamente Observado de Curso Corto (DOTS) como la estrategia mundial para combatir la TB, modalidad en la cual el personal de salud supervisa la toma de los medicamentos.⁵ Desde su lanzamiento, 36 millones de personas se curaron y se evitaron 8 millones de muertes. En 2008, el éxito del tratamiento en el mundo alcanzó al 87% entre los casos pulmonares con bacteriología positiva. Fue la primera vez que se superó la meta de curación del 85% establecida por la OMS.^1,6
La adopción de la estrategia DOTS en la Argentina fue incluida en las normas técnicas del Programa Nacional de Control de la Tuberculosis en 2003.⁵ La RSV, que comenzó a utilizarla desde 1994, extendió la cobertura a la mayoría de sus municipios en la última década. Su implementación nos permitió lograr la tasa de curación de 80%, en especial, de los enfermos bacilíferos, durante 2008 (datos locales).
Otro instrumento vigente en la provincia de Buenos Aires desde 1991 es la Ley 10.436, destinada a asegurar la protección socioeconómica del paciente afectado de TB, durante el período de la incapacidad laboral o de la duración del tratamiento, certificado por la autoridad de salud provincial.⁷
Este régimen especial de amparo, también utilizado en la RSV a partir de 1995, y que consiste en el pago de un sueldo básico de la categoría menor de la administración pública provincial, proporciona asistencia económica a todo paciente desprotegido, sin cobertura de ningún sistema de seguridad social, posibilitando así la continuidad y la finalización del tratamiento.⁷

Teniendo en cuenta el mencionado régimen de amparo, el objetivo de nuestro estudio fue analizar la utilidad de este incentivo económico, en relación con la adhesión al tratamiento del paciente afectado de TB y conocer si la aplicación de la ley funcionó como una herramienta eficaz para garantizar la curación.


Materiales y métodos
Población de estudio

Los datos epidemiológicos, bacteriológicos y clínicos fueron recolectados de un total de 7 042 pacientes notificados al Programa de Control de la RSV, pertenecientes a los 14 municipios que la componen, durante el período comprendido entre el 1 de enero de 2004 y el 31 de diciembre de 2008.

Las variables analizadas fueron: grupos de edad, sexo, localización de la enfermedad, asociación con el VIH, antecedente de tratamiento previo, evaluación final del tratamiento, resistencia a múltiples drogas y la aplicación de la estrategia DOTS.


Métodos de análisis

Mediante un estudio de cohortes retrospectivo fueron analizados dos grupos de pacientes con TB pulmonar y extrapulmonar confirmadas bacteriológicamente. El grupo 1 lo integraron pacientes que recibieron el subsidio económico; el grupo 2, pacientes no subsidiados elegidos al azar.

El análisis estadístico: la base de datos fue construida empleando el programa Excel^® 7.0; el análisis estadístico fue realizado por medio del programa MedCalc^® versión 7.02.


Definición de términos

Ley 10.436 y su Decreto Reglamentario 170. Individualización del beneficiario: el médico tratante junto al trabajador social considerarán quiénes se encuentran en condiciones de ser protegidos por el subsidio. Los criterios de evaluación deberán contemplar la condición social de pobre estructural o pauperizado, con dos años como mínimo de residencia permanente en la provincia de Buenos Aires.⁷

Documentación requerida: informe social, resumen de la historia clínica con estudio de los contactos y con confirmación bacteriológica por baciloscopia, cultivo y/o anatomía patológica, más la planilla de control mensual para el seguimiento del tratamiento. Su inobservancia podrá dar lugar a la pérdida del beneficio otorgado.⁷
Adhesión al tratamiento. “Grado en que la conducta de un paciente, en relación con la toma de medicamentos, el seguimiento de una dieta o la modificación de hábitos de vida, coincide con las instrucciones proporcionadas por el médico o personal sanitario”.⁸

Exito del tratamiento. Curado: pacientes con bacteriología positiva que completaron el tratamiento y presentan bacteriología negativa al finalizar éste. Tratamiento terminado: pacientes con bacteriología positiva que completaron el tratamiento en forma regular pero que no presentan registros de bacteriología negativa al finalizar la terapia.⁵


Resultados

Fueron comparados dos grupos de estudio. En el grupo 1 fueron incluidos los 804 pacientes que recibieron el subsidio económico durante el período de estudio 2004-2008. El grupo 2 se conformó por 847 pacientes sin subsidio económico durante el mismo período.

De las variables analizadas se obtuvieron los resultados que se detallan a continuación (Tabla 1).







La distribución por edades en el grupo 1 (pacientes subsidiados) fue: 0 a 14 años, 11 enfermos (1.4%); 15 a 29 años 334 (41.5%); 30 a 44 años 239 (29.7%); 45 a 59 años 158 (19.7%) y en el grupo de 60 y más años 62 pacientes (7.7%). En el grupo 2 la distribución por edad fue: 0 a 14 años 33 pacientes (3.9%); 15 a 29 años 312 (36.8%); 30 a 44 años 205 (24.2%); 45 a 59 años 181 (21.4%) y en el grupo de 60 y más años 116 (13.7%). Del análisis anterior surge que ambas cohortes presentaron una composición similar en los grupos de edades entre 0 y 59 años, sin diferencias significativas, mientras que entre los de 60 años y más, la diferencia fue estadísticamente significativa (p = 0.0001; chi cuadrado 14.824).

En relación con el sexo, el grupo 1 estuvo constituido por 470 hombres (58.5%) y 334 mujeres (41.5%), mientras que el grupo 2 fue conformado por 476 hombres (56.2%) y 371 mujeres (43.8%), sin diferencias estadísticamente significativas (p = 0.3710; chi cuadrado 0.800).

En el grupo 1 se presentó localización pulmonar en 761 pacientes (94.7%) y extrapulmonar en 43 (5.3%); en el grupo 2 las formas pulmonares correspondieron a 746 pacientes (88.1%) y con localización extrapulmonar a 101 (11.9%). La diferencia fue estadísticamente significativa entre ambos grupos (p = 0.0001; chi cuadrado 21.828).

La asociación TB-VIH/sida se presentó en 68 pacientes (8.5%) en el grupo 1, observándose una curación de 80.9% (55/68); 7.3% abandonaron (5/68), mientras que la proporción de fallecidos en este grupo fue 11.8% (8/68).

En el grupo 2 esta asociación se presentó en 37 casos (4.4%) de los cuales curaron 51.4% (19/37), abandonaron 24.3% (9/37) y fallecieron 24.4% (9/37). La asociación TB-VIH/sida no presentó diferencias estadísticamente significativas entre los grupos (p = 0.0010; chi cuadrado 10.906), no obstante, sí se encontró una diferencia estadísticamente significativa con respecto a la curación (p < 0.0001; chi cuadrado 158.125), los abandonos (p < 0.0001; chi cuadrado 87.339) y los fallecidos (p < 0.0001; chi cuadrado 42.431).

Con relación a la evaluación del tratamiento del primer grupo, de 804 pacientes lograron finalizarlo con éxito 750 (93.3%), abandonaron 37 (4.6%) y fallecieron 17 (2.1%), de los cuales 13 (76.5%) eran menores de 60 años (Figura 1). En relación con los casos pulmonares con confirmación bacteriológica, lograron la curación 89.7% (679/761). Del total de casos, 684 fueron tratamientos originales (85.1%), mientras que 120 pacientes tuvieron antecedente de tratamiento previo (14.9%). En el segundo grupo de 847 pacientes curaron 666 (78.6%), abandonaron 137 (16.2%) y fallecieron 44 (5.2%) (Figura 1). La curación de los casos pulmonares alcanzó el 79.5% (593/746). Del total de casos, 713 fueron tratamientos originales (84.2%) y 134 retratados (15.8%).







De acuerdo con este último análisis, entre los grupos 1 y 2, las diferencias estadísticamente significativas halladas fueron a favor de una mayor curación (p < 0.0001; chi cuadrado 71.780) y una reducción del abandono de tratamiento (p < 0.0001; chi cuadrado 57.585) en la cohorte de pacientes subsidiados (grupo 1).

El tratamiento directamente observado fue implementado en 618 pacientes del grupo 1 (76.9%); en el grupo 2 la estrategia supervisada fue aplicada en 433 casos (51.1%); la diferencia fue estadísticamente significativa entre los dos grupos de estudio (p < 0.0001; chi cuadrado 117.574).

Otro resultado de relevancia fue que entre los pacientes sin subsidio económico (grupo 2) y que abandonaron el tratamiento, los mismos tuvieron la modalidad autoadministrada en el 66.4% de los casos (91/137).

Del total de casos del grupo 1 se demostró que 11 fueron MDR-TB (1.4%), con curación de 90.9% (10/11). En el grupo 2 se registraron 4 casos de MDR-TB (0.5%) y con una curación de 75% (3/4), la diferencia no fue estadísticamente significativa (prueba de Fisher: p = 0.476190).


Discusión

En la actualidad los programas de control cuentan con medidas efectivas para eliminar la TB como problema de salud pública: la detección precoz de los casos, el tratamiento apropiado, completo y supervisado, y el control de las personas en contacto con los enfermos infecciosos.

De todas ellas, la de mayor impacto es la quimioterapia, piedra angular de todo programa de control, que permite limitar la transmisión y disminuir el problema epidemiológico, social y económico producido por esta enfermedad.

Su incumplimiento puede implicar agravamiento, cronificación o muerte y la posibilidad de seguir contagiando a la población con bacilos sensibles o resistentes a las drogas, generando así una enfermedad de muy difícil tratamiento y curación.⁹
Numerosos factores se asocian a la falta de adhesión a los tratamientos. Este fenómeno complejo está relacionado con la idiosincrasia del paciente, su relación con el personal de salud, con la estructura de los servicios de atención de la salud, la enfermedad y los propios fármacos.

El número de comprimidos que deben tomarse, su toxicidad, los efectos colaterales asociados con su uso y la prolongación en el tiempo actúan como un obstáculo para el cumplimiento de un tratamiento regular.³

Para mejorar la adhesión se utilizan diversas estrategias, como los incentivos económicos, alimentarios, la motivación, la educación, hospitalización y la aplicación del tratamiento directamente observado.

En nuestra región se destaca que la utilización de dos herramientas en el control de la TB, el DOTS y la Ley de Amparo, han permitido importantes progresos. En primer lugar, la recomendación del DOTS, avalado por estudios mundiales y locales como fue enunciado previamente, no sólo demostró ser rentable en la curación y la prevención de la TB, sino que además, ha sido significativa en el cuidado y contención del paciente y su familia.^5,9 La otra intervención que se brinda en el ámbito de la provincia de Buenos Aires, es el régimen de amparo, incentivo económico, que mostró ser de gran utilidad en el cumplimiento del tratamiento.

Asimismo, los beneficios que resultaron de su aplicación y que son requisitos de la ley son numerosos:
- La atención del paciente, en la que participan médicos, trabajadores sociales, bioquímicos, personal de enfermería y administrativos, entre otros. El trabajo en equipo interdisciplinario pudo abordar el proceso de salud-enfermedad desde una perspectiva integral en las distintas problemáticas del paciente.

- La confirmación de los casos ha permitió reafirmar el diagnóstico de la enfermedad, revirtiendo una tendencia a iniciar tratamientos en forma empírica, solamente basados en la clínica y la radiología.

- El seguimiento mensual del paciente, que implica la pérdida del beneficio en caso de que éste interrumpa el tratamiento.

- La realización del estudio de los contactos, en ocasiones no efectuado.

De acuerdo con nuestros resultados se observó que el mayor número de subsidiados se concentró en la población económicamente activa, el grupo de los adultos jóvenes, con precariedad laboral, inestabilidad en sus recursos económicos e insuficientes para cubrir las necesidades básicas del grupo familiar, como fuera señalado en un trabajo previo.¹⁰

A pesar de las condiciones de pobreza, la mayor aliada de la TB, del contexto desfavorable y de otros factores de riesgo, como son la asociación con el VIH, la presencia de resistencias a las drogas, y el antecedente de abandonos previos, el incentivo económico fue primordial para motivar y retener estos casos de difícil manejo.

La tasa de éxito elevada con un mínimo número de abandonos, superó ampliamente las metas fijadas por los organismos internacionales y por los programas nacionales de control.⁵
La utilización del régimen de amparo funcionó como un instrumento de asistencia y ayuda transitoria, que en combinación con la estrategia DOTS mejoraron significativamente la adhesión al tratamiento.

En conclusión, este recurso produjo un gran impacto epidemiológico con el aumento de la curación de los casos bacilíferos, y contribuyó a mejorar la perspectiva de eliminación futura de la enfermedad en nuestra región.

Finalmente, de acuerdo con el beneficio obtenido en la utilización de este régimen, se debería considerar la posibilidad de extender o aprobar leyes similares en otros ámbitos de nuestro país.

Bibliografía del artículo


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5. Chirico MC, Kuriger A, Etchevarría M, Casamajor L, Morcillo N. Evaluación del tratamiento antituberculoso en la zona norte del conurbano bonaerense. Medicina (Buenos Aires) 67(2):131-133, 2007.
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