Interdisciplinary Approach to Adult Women Rape Victims

Abstract
A sexual assault constitutes a heinous crime against a woman's sexual integrity. The main purpose of our research is to understand the role of assistance teams dealing with adult victims. For three years we followed and studied a team comprised of health professionals from Dr. Pirovano Hospital - (a public institution in the city of Buenos Aires) -, during which time the team treated 70 adult victims of sexual assault. We described their short and long term protocols which focused, on the one hand, on preventing sexually-transmitted diseases (STDs), unwanted pregnancies, and potential physical injury; and on the other hand, on providing continuing support and medical care as needed. Our analysis relied on variables recorded in medical and social records. 17/70 suffered injuries of different degrees of seriousness. 57/70 received the complete preventive kit. Only 34% of the victims that went to this hospital decided to file a complaint with the police. The violent crimes suffered by these and many other women point towards the abuse of power in the context of a global society where the disparity between genders is the norm. Interdisciplinary efforts prove necessary when dealing with the complex healing processes and understanding that these victims need, as not only their physical integrity but also their dignity is harmed. We believe the state should include this issue's medical, psychological, legal and social aspects in its political agenda.

Key words
interdisciplinary team, sexual assault/rape, sexually-transmitted diseases, unwanted pregnancy, post-traumatic stress

Artículo completo
Introducción

Los delitos contra la integridad sexual atentan contra la dignidad y la autodeterminación de la víctima. Se desprende de esta afirmación una asimetría en la que el victimario ejerce un poder, basado en la fuerza, la coerción y la intención de perpetuar relaciones jerárquicas de género, donde prevalece una conducta delictiva patológica, en detrimento de los derechos de otra persona de ejercer libremente su sexualidad, que vulnera e invade su privacidad e intimidad.¹

Es difícil aproximarse a la frecuencia con que sucede este evento traumático, dado que el miedo y la vergüenza, sumados a la dificultad de poner en marcha un procedimiento engorroso que revictimiza a quien fuera violentada, inhiben a las víctimas para denunciar² o acercarse a centros de salud para recibir tratamiento adecuado y contención psicosocial oportuna, así como para denunciar al perpetrador.

Algunas estimaciones mundiales indican que en Gran Bretaña, se denunciaron 85 000 violaciones en 2006; 230 por día, a razón de 1 cada 200 mujeres; sólo 800 perpetradores fueron condenados en juicio.³ En los EE.UU., se calcula que 683 000 mujeres son violadas cada año y que cada minuto habrá 1.3 mujeres adultas violentadas. Cada hora son víctimas 78 mujeres, y por día, 1 871. Una de cada 8 mujeres adultas o un mínimo de 12.1 millones de mujeres estadounidenses son sexualmente agredidas.

El 61% de las violaciones ocurre antes de que la víctima haya cumplido 18 años; 29% de todas las violaciones, cuando la víctima es menor de 11 años; 32% cuando la víctima tiene entre 11 y 17 años.

La incidencia del delito ejercida por allegados a las víctimas es mucho mayor que la de violación por desconocidos. (78%).^4,5

En 2004, en la Argentina, se denunciaron 10 746 delitos contra la integridad sexual, de los cuales 3 223 (30%) fueron violaciones. Se calcula que en la ciudad de Buenos Aires se produce un episodio de violación cada 19 minutos.

El Banco Interamericano de Desarrollo (BID) señala que en la Argentina el 25 por ciento de las mujeres es víctima de violencia y la mitad corre el riesgo de serlo en algún momento de sus vidas. Según un informe de la Red Solidaria, 240 mujeres son asesinadas cada año como resultado de la violencia de género, lo que equivale a afirmar que cada 36 horas se produce un femicidio. En una de cada cinco parejas se ejerce la violencia contra la mujer. El 42 por ciento de las víctimas de femicidio fueron asesinadas por sus parejas.

La visibilización de un creciente número de mujeres violadas es, en gran parte, consecuencia de la toma de conciencia social acerca de la problemática de género, los consensos internacionales y al avance de la legislación, que se modifica en nuestro país a partir de 1999. La Ley 25.087/99 entiende la violación como una acción en contra de la integridad sexual, en contra de la voluntad de la víctima, ejercida con violencia, amenaza, intimidación o aprovechándose de que la persona por cualquier causa no haya podido consentir libremente en mantener relaciones sexuales.

La conformación de un equipo interdisciplinario es indispensable para ejercer una asistencia que abarque al ser integral: la víctima. No se trata sólo de un problema de salud, de un delito, o de un trauma psicológico. Son todos esos problemas los que padece una persona ante este evento, si sobrevive. Y aun otros, luego de atravesar las primeras horas o días, como el estrés postraumático.

Pensar en una asistencia interdisciplinaria es programar cuidadosamente la forma y las condiciones en que esa asistencia se desenvuelve. La simple superposición de disciplinas o su encuentro casual no es interdisciplina. La construcción conceptual del problema que implica un enfoque interdisciplinario supone un marco de representaciones común entre disciplinas y una cuidadosa delimitación de los distintos niveles de análisis de ese mismo enfoque y su interacción. Para que pueda funcionar como tal, un equipo asistencial interdisciplinario requiere la inclusión programada de los dispositivos necesarios. El tiempo dedicado a éstos –sean reuniones de discusión de casos, ateneos compartidos, reuniones de elaboración del modelo de historia clínica– es parte del tiempo del trabajo del equipo. La programación de acciones interdisciplinarias desde los niveles decisorios de las instituciones debería tener claro que para lograrlas se requiere algo más que un grupo heterogéneo de profesionales trabajando a destajo.⁶

El equipo de atención a víctimas de violación del Hospital General de Agudos “Dr. I. Pirovano” (HGAIP) de la ciudad de Buenos Aires se conformó con la supervisión de la organización no gubernamental Centro de Encuentros Cultura y Mujer (CECYM), en el marco del proyecto “Evaluación de un modelo de atención a víctimas de violaciones en un hospital público”. Desde noviembre de 2004 a octubre de 2005 se llevó a cabo la capacitación necesaria y se elaboraron estrategias para implementar la puesta en función del equipo por parte de CECYM y las integrantes del equipo.


Objetivos

El objetivo principal de esta investigación es comprender el papel de los equipos interdisciplinarios que asisten a las mujeres víctimas de delitos contra la integridad sexual.

Paralelamente, describir los procesos intrainstitucionales que el equipo deberá recorrer, acompañando a la víctima en las diversas etapas asistenciales y de seguimiento, a corto y a largo plazo.

Otros objetivos contemplan la descripción de cómo prevenir en las víctimas las infecciones de transmisión sexual (ITS) y los embarazos no deseados, de acuerdo con los protocolos consensuados a nivel de políticas de Salud Pública, principalmente los que se implementan en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.⁷ Se analizará la experiencia del equipo de atención a mujeres víctimas de violación en un periodo de trabajo en el HGAIP. Finalmente, se describirá el estrés postraumático como evento de una violación, y se propondrán intervenciones médicas, sociales, psicológicas, legales y políticas para la toma de decisiones oportunas y eficaces.


Población y métodos

El análisis comprendió un periodo de tres años de tarea. El inicio de las actividades del equipo de atención a víctimas de violación que se constituyó en el HGAIP se remonta a marzo de 2005, continuando la tarea en la actualidad. La conformación del equipo fue interdisciplinaria. “Cuando focalizamos un tema –cualquiera sea pero, sobre todo, cuando nos referimos a asuntos relativos al campo de la salud–, observamos que reúne un nivel de complejidad muy grande, exigiéndonos diversas miradas para explicarlo y entenderlo: aspectos históricos (ningún fenómeno está suelto en el mundo), contextuales, dimensiones estructurales, relacionales, regularidades, singularidades y, generalmente, intervenciones de los sujetos y sus interpretaciones en la producción de la realidad.”⁸ Participaron inicialmente trabajadoras sociales, psicólogas y tocoginecólogas. Desde la primera reunión se implementó un libro de actas y se distribuyeron roles transversales y rotativos (coordinación, secretaria de actas y vocales). Luego se sumaron una obstetra y una farmacéutica. No se pudo integrar aún a ningún infectólogo, lo que hubiera sido deseable. Sin embargo, siempre hubo respuesta del Servicio de Infectología para el seguimiento de las víctimas medicadas en la emergencia. La interdisciplina fue trabajada y reaprendida en todas las reuniones del equipo, las que se realizaron cada quince días.

Las articulaciones intrainstitucionales y los procesos de acompañamiento y seguimiento se discutieron dentro del equipo. Se consensuaron conductas para permeabilizar las barreras que todo nuevo proceso debe resolver (indiferencia, desprecio por las víctimas, demoras y otros malos tratos, incluso hacia la tarea de integrantes del equipo). Estas barreras fueron excepciones, pero no deben dejar de mencionarse, ya que en la medida que se pretende que el modelo se replique en otras instituciones, la advertencia es válida, útil y necesaria.

Para la prevención de ITS y embarazo no deseado, se siguió el protocolo emanado de la Resolución Nº 2557/03 del gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, donde se desarrollaron las acciones a seguir y, básicamente, se entregaron las medicaciones preventivas que se pueden utilizar. Estas medicaciones constituyen el kit o botiquín de urgencia que debe ser accesible y estar disponible en los centros de salud permanentemente.

El equipo atiende víctimas adultas, generalmente atacadas por un desconocido. Los protocolos indican la medicación que evitará ITS y embarazo no deseado. Brevemente se exponen aquí.

1. Para prevenir infección por VIH: la medicación antirretroviral se debe administrar lo antes posible. Su mayor eficacia se produce si se administra antes de las dos horas de transcurrido el episodio. Si la consulta tiene lugar después de las 72 horas, la prevención es ineficaz. El plan incluye zidovudina, 600 mg/día, repartidos en 3 tomas; lamivudina, 150 mg cada 12 horas, e indinavir, 800 mg cada 8 horas.⁹ La profilaxis se extiende por 28 días, con controles de laboratorio e interconsulta con Infectología, para evaluar la tolerancia y la oportunidad de efectuar algún cambio en el esquema inicial.

2. Prevención de ITS: ceftriaxona 250 mg por vía intramuscular o ciprofloxacina vía oral (prevención de gonorrea y sífilis), se administra una única dosis; azitromicina 1 g vía oral, única dosis para prevenir infecciones por Chlamydia; metronidazol, 2 g vía oral, única dosis, previene trichomoniasis y vaginosis bacteriana. Si el plan de vacunaciones no está actualizado se indica vacuna antitetánica y suero hiperinmune. Para prevención de hepatitis B, se adopta el mismo criterio. La vacunación temprana, antes de las doce horas posexposición es suficiente. Si trascurrió más tiempo, es perentoria la indicación de gammaglobulina hiperinmune y la vacunación.

3. Prevención de embarazo: anticoncepción de emergencia (AE)¹⁰ en el caso de que la mujer no esté utilizando un método anticonceptivo eficaz. La AE viene a resolver un problema mayor: que por acción de una violación se produzca un embarazo no deseado por la mujer. Su eficacia depende del momento del ciclo menstrual en el que haya ocurrido el ataque sexual. Durante la fase folicular, del día uno al catorce, interfiere en la foliculogénesis suprimiendo la ovulación. En la segunda fase, altera el moco cervical dificultando la migración espermática. No hay pruebas de que actúe como antiimplantatoria, por lo que no es abortiva. De hecho, a medida que se medica más lejos del asalto sexual, existe más probabilidad de que se produzca un embarazo. Se conocen tres métodos de AE: 1) Levonorgestrel (LN), cuya dosis eficaz es de 1.5 mg en una sola toma, o en dos, separadas por doce horas. 2) Anticonceptivos combinados de uso habitual, pero forzando las dosis de hormonas (método de Yuzpe). Por ejemplo: cuatro píldoras de 0.25 mg de norgestrel más 0.03 mg de etinilestradiol, repetir a las 12 horas otras cuatro píldoras. 3) Colocación de un dispositivo intrauterino (DIU) si la violación ocurrió durante la primera fase del ciclo menstrual, con test de embarazo negativo. La elección del método depende del consentimiento de la víctima y del consejo médico.

La medicación preventiva produce efectos secundarios indeseables. Es necesario el consentimiento informado de quien debe recibirla. Por otro lado, se solicitan análisis de laboratorio para tener un resultado basal antes de implementar los tratamientos. Los análisis se repetirán en forma pautada, para observar efectos secundarios de la medicación, así como su eficacia. Se analizaron las variables: edad, dación del kit de tratamiento, lesiones físicas, denuncia y obtención de muestras para identificar ITS.

La salud mental fue protegida por el tratamiento específico implementado por la psicóloga, quien también diagnosticó el trastorno por estrés postraumático (TEPT).

Muestras: Se realizaron tomas con hisopos estériles de fondos de saco vaginal y cuello uterino para diagnosticar ITS. Con fines legales, para reconocer ADN del perpetrador, sólo se llevaron a cabo si acudió el médico legista. La muestra se transportó adecuadamente identificada al laboratorio forense. Si hubiera ropa de la víctima con manchas, se adjuntó al material biológico para su análisis. La justicia acepta como válida las muestras que son recogidas por médicos legistas o forenses. Y éstos sólo se apersonan en el hospital si la mujer realiza la denuncia penal.

El TEPT es una enfermedad real. Se puede padecer TEPT después de haber vivido o presenciado un acontecimiento peligroso, como una guerra, un huracán, un accidente grave y, desde ya, una violación. El TEPT hace que quien lo padece se sienta estresado y con miedo una vez que ha pasado el peligro. Afecta su vida y la de las personas que lo rodean. Es así que las metodologías de comprensión de nuevos y complejos problemas requiere la integración de saberes centrados en un ser que ha sufrido una forma de violencia multifacética.


Resultados

A lo largo de tres años de tarea interdisciplinaria, se asistieron 70 víctimas de violación en el HGAIP. El periodo en estudio comienza en marzo de 2005, cuando se entrevistó a la primera víctima, y concluye en febrero de 2008. Las integrantes de CECYM estuvieron presentes en las reuniones iniciales, alentando y aportando experiencia acerca de las tareas y registros. Durante las reuniones, se presentaron a consideración las actuaciones del equipo, las distintas miradas según el sesgo formativo de las integrantes, dando lugar a muy buenas experiencias enriquecedoras. Las lecciones aprendidas fueron muchas, se cumplió el propósito principal: el respeto por otros saberes, la integración de las propias víctimas y sus seres más cercanos para compartir decisiones y seguimientos. El eje sobre el cual giraron las acciones fue el respeto y la escucha. El perfil del equipo se va construyendo en el día a día. Es el tema que nos convoca el que obliga a extremar los cuidados.

El equipo se fortaleció y validó convocando cursos de capacitación anuales, presentación de la tarea en las Jornadas Científicas del HGAIP, sociedades científicas y concurrencia a reuniones de diversa índole, convocadas por organizaciones no gubernamentales, Centros de Gestión y Participación comunales, Policía Federal y coordinación general de equipos. También se publicaron varios trabajos científicos en revistas de actualidad médica, congresos y libros de consulta.^11-14
Los procesos intrainstitucionales comenzaron con una encuesta, llevada a cabo por el equipo de capacitadoras de CECYM, acerca del conocimiento que se tenía a priori sobre las violaciones. Esta encuesta reveló la escasa o nula información de los profesionales y no profesionales del hospital encuestado sobre protocolos y derivaciones oportunas cuando una víctima de violación se presentaba en el hospital con esta problemática. A partir de entonces, se realizó el curso de capacitación. Una vez conformado el equipo, se presentó el proyecto de trabajo a la Dirección del hospital, con el aval de la Coordinación de equipos a nivel del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, junto con la Dirección General de la Mujer. Esta tarea de inserción en la institución tuvo ciertas resistencias por parte de sectores desinformados, pero con capacidad de decisión. Con el tiempo y el diálogo se fueron zanjando estas resistencias, que determinaban barreras frente al cumplimiento de la tarea. Fue de mucha utilidad la constante presencia y apoyo del equipo de CECYM para entender estas resistencias y barreras, y a su vez, explicar el papel del equipo a las autoridades constituidas en la institución.

Entre las tareas intrainstitucionales, resultó importante el acompañamiento a la víctima.¹⁵ Se brindó acompañamiento, presencia física y apoyo psicológico a la persona agredida en su esfera más íntima. La vulnerabilidad por la agresión sufrida hace que este acompañamiento sea indispensable. El equipo designó a la o las personas que entablaron una relación de confianza con la agredida. En el caso del equipo del HGAIP, todas en algún momento pudimos hacerlo, pero es la trabajadora social quien posee herramientas más idóneas (llamadas telefónicas, recordatorio de citaciones para controles de medicación, laboratorio, articulaciones con redes sociales de contención, articulaciones con la fiscalía, policía, etc.).

Veamos ahora el análisis de las variables de la población asistida.

Estas mujeres llegaron hasta el hospital: por sus propios medios, solas o acompañadas por allegados, o acompañadas por las Brigadas Móviles de la Policía Federal; en este caso, siempre la víctima hizo la denuncia policial.


Edad

La edad promedio de las víctimas fue de 24 años, siendo el intervalo entre 13 y 80 años; este último caso elevó el promedio. La mediana de la edad fue 21 años, y la moda, 17 años. Se categorizó la población por grupos etarios. La mayor concentración de casos tuvo lugar en la categoría de 14 a 23 años.







Ingestión de alcohol o drogas

La categoría no sabe es muy importante. En ella juega un papel la ingestión de drogas por engaño. Las víctimas no recuerdan cómo ni dónde pasaron las últimas horas de su vida. Sospechan la violación por encontrar sus ropas desaliñadas o por despertar en un lugar desconocido. La escopolamina, conocida vulgarmente como “burundanga”, tiene un rápido efecto sobre el sistema nervioso central, provocando pérdida de la voluntad, somnolencia y náuseas. Se cree que esta droga es la utilizada en casos delictivos para anular la voluntad de la víctima. Además, pasado su efecto, hay amnesia del episodio.







Lesiones físicas

Diecisiete mujeres sufrieron lesiones físicas de leve a moderada o grave consecuencia. Representan el 24% del total de víctimas. Este dato también importa porque, a veces, los jueces entienden que si no hay lesiones físicas ostensibles, la mujer no ofreció resistencia, por lo tanto, no habría violencia. Este pensamiento tan lineal no es infrecuente. Justifica por qué hay tan pocos sujetos denunciados cumpliendo condena, y cómo se desalienta a la víctima a sostener la denuncia, porque se siente y es revictimizada. Preservar la vida es una manera de resistencia.


Administración de medicamentos

Se administraron 57 kits de medicación (81%). No se detectaron seroconversiones de VIH, hepatitis B ni embarazos. En un caso la víctima estaba embarazada previamente. Sin embargo, consintió en recibir la medicación completa. El embarazo concluyó en un aborto espontáneo, a las 14 semanas de gestación.


Muestras de fondo de saco vaginal y cérvix

Se realizaron 40 muestras (57%). El valor de estas muestras con fines diagnósticos acerca de los microorganismos que puedan colonizar los órganos genitales es relativo, ya que se asegura la prevención de ITS con la dación del kit. En realidad, el sentido profundo de la búsqueda de material biológico es inculpar al perpetrador, con la obtención de material a partir del cual se pueda investigar el ADN. La limitación de esta posibilidad por las normativas vigentes debería ser consensuada entre los equipos de salud y la Justicia, para obrar de manera que no se vuelva a reexaminar a la mujer.


Entrevistas psicológicas. Estrés postraumático

El seguimiento por psicología pudo llevarse a cabo en el 80% de las mujeres. Algunas continuaron con las respectivas terapias que ya estaban realizando. Otras comprendieron la necesidad de iniciar un tratamiento psicológico a partir del episodio. Las primeras herramientas terapéuticas fueron eficaces para el reconocimiento de esta disciplina por parte de las víctimas. No hay una sistematización acerca del estrés postraumático. Se puede afirmar que todas las víctimas tuvieron alguno o varios síntomas: sueños recurrentes, depresión, temor, insomnio, crisis de llanto y otros. Se buscó un perfil que definiera un patrón psicológico de las víctimas, pero no se pudo describir, dada la amplia dispersión por clases sociales, edades, niveles de educación, considerándose que todas las mujeres pueden ser víctimas y están en riesgo.¹⁶


Conclusiones

La violación sexual afecta profundamente el bienestar psicosocial de las víctimas. El 31% de ellas padecerán trastornos por estrés posteriores al trauma en alguna etapa de su vida.¹⁷ El tratamiento psicológico puede durar entre 6 y 12 semanas, con recuperación de este malestar invalidante¹⁸ o no. Nos obliga a estar atentos observando la recuperación. Si hubiera indicios de la instalación en el estrés, lo conveniente es una terapia con apoyo psiquiátrico.

Como dice Alicia Stolquiner: “...la participación en un equipo interdisciplinario implica numerosas renuncias, la primera es la renuncia a considerar que el saber de la propia disciplina es suficiente para dar cuenta del problema. Reconocer su incompletud. Dejar los egos de lado no es fácil.

Por último, como conclusión de la experiencia de trabajar con estas mujeres, es imprescindible el compromiso real de quienes tienen la obligación de tomar decisiones en salud, discutir los proyectos de ley que amparen a las víctimas, darse cuenta de que la violencia en la sociedad posmoderna también aumenta el caudal de víctimas de violación. Cuando en los medios de difusión masivos se banaliza la sexualidad, es un compromiso ayudar a los más vulnerables a ejercer sus derechos. La agenda política del Estado debe atender estos temas que desgarran a mujeres y familias, que son el pilar donde se construye ciudadanía”.

La autora ha querido llamar la atención acerca de un tema que afecta a la sociedad, hiriendo a las mujeres. Poner en práctica los conocimientos adquiridos significa trabajar en equipos interdisciplinarios. Ninguna disciplina por sí sola alcanza para abarcar la complejidad de la temática.

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