Vertebral Compromised in Paget´S Disease

Abstract
Paget's bone disease (PD) is characterized by a focal disorder of the skeleton, initially determined by an excessive bone resorption and subsequent exaggerated formation, finally adopting a typical histological configuration often referred to as "mosaic-like". Macroscopically, the bone is deformed and its diameters are enlarged, resulting in a greater bone size, which is very vascularized and with a disordered structure. This abnormality seems to lie in the regulation of osteoclasts, which are increased in number and size. The most common location is the axial skeleton, especially the pelvis, sacrum, lumbar spine and skull. In our sample of patients with PD, we found vertebral compromise in 47% of patients who had previously been classified as monostotic and in 36.8% of polyostotic PD patients. Vertebral compromise can affect the spinal cord because of complications in the circulation, generating a quadriparesis or paraparesis, depending on the affected vertebral level. The hypothesis suggested by this condition is vascular "theft" or "entrapment". We subscribe to the importance of early medication of these patients with vertebral complications, because these neurological problems can be dramatically turned round using the now simple and appropriate medical treatment of PD.

Key words
Paget's disease, vertebral compromise

Artículo completo
Generalidades

La enfermedad de Paget (EP) ósea es un hallazgo incidental frecuente en las radiografías y la centellografía ósea.¹ Se caracteriza por un trastorno focal del esqueleto, inicialmente determinado por una excesiva resorción del hueso y una subsiguiente formación exagerada, adoptando finalmente una configuración histológica típica denominada “en mosaico”. Macroscópicamente el hueso se deforma y sus diámetros se agrandan, resultando un hueso de mayor tamaño, muy vascularizado y de estructura desordenada. La anormalidad parece estar en la regulación de los osteoclastos que están aumentados en número y tamaño.²

La prevalencia de la EP en el mundo es muy variable, y se presenta con una distribución geográfica bastante peculiar. Es frecuente en el norte de Europa: en Inglaterra afecta al 3% de la población mayor de 40 años y dentro de la propia Inglaterra hay zonas donde la prevalencia es mayor (por ejemplo Lancashire, donde afecta a más del 6% de la población mayor de 55 años). También es frecuente en Francia, Alemania, norte de España, Estados Unidos (2% a 3%), Nueva Zelanda y Australia, en tanto que en la Argentina, fundamentalmente aparece en las regiones mesopotámica y pampeana. Por el contrario, es muy rara en los países escandinavos y Asia.³
La EP afecta el 3% de la población mayor de 40 años y 10% al 15% de los ancianos, con una leve predilección por los hombres (relación hombre:mujer 3:2). La EP tiene una importante incidencia familiar: 15% al 30% de los afectados tienen un antecedente familiar. En parentescos de primer grado, el riesgo de padecerla es 7 veces mayor.

Si bien su etiología aún se desconoce a ciencia cierta, algunas características que aportan a una hipótesis sobre su origen son las siguientes: se reconoce un factor genético y asociación con infecciones por algunos virus de crecimiento lento.^2,3 Se encontró una relación entre la EP y el sistema HLA, ya que se observa con frecuencia una mayor incidencia de antígeno HLA-DWQ1 en pacientes con EP con antecedentes familiares o sin ellos. Una probable etiología viral se apoya en el hallazgo de inclusiones similares a nucleocápsides virales en el núcleo y citoplasma de osteoclastos sólo en sitios pagéticos. El virus podría pertenecer a la familia de los paramixovirus, del tipo del virus sincicial respiratorio o el distemper canino. Una hipótesis unificadora de estos factores étnicos, genéticos e infecciosos, aceptada actualmente por varios investigadores, es que la EP tendría origen en una infección viral común, que tiene lugar en etapas tempranas de la vida en un huésped genéticamente susceptible y que lo predispone a una lesión osteoclástica que se pone de manifiesto en la edad adulta, generalmente entre los 50 y 60 años.^5,6

Desde el punto de vista histopatológico, la lesión inicial es un aumento de la resorción ósea y como respuesta a ello numerosos osteoblastos son reclutados en los sitios pagéticos donde se produce una rápida formación de hueso nuevo. Pero el hueso neoformado es anormal, probablemente por la naturaleza tan acelerada del proceso: las fibras de colágeno se depositan en forma desordenada, anárquica y la médula ósea se presenta infiltrada por tejido conectivo fibroso excesivo e hipervascularizado. La mineralización ósea generalmente es normal. Las localizaciones más frecuentes de la EP en una serie de 108 pacientes realizada por nuestro grupo en 1997, fueron pelvis 63%, cráneo 49%, fémur 45% (bilateral 16%), raquis 37%, tibia 27% (bilateral 5%), húmero 10%.² El 25% de los casos presenta la forma monostótica de la enfermedad y el 50% al 90% de las lesiones cursan asintomáticas.³
Se describieron tres fases histopatológicas: fase lítica (incipiente-activa), con predominio de osteoclastos, fase mixta (activa), con resorción y reparación simultáneas y fase blástica (tardía inactiva), con predominio de la actividad osteoblástica.^4-8


Introducción

Cuando la EP de columna compromete un único segmento se denomina monostótica; si los segmentos afectados son más de uno, se la llama poliostótica. La columna lumbar es afectada en 58% de estos casos, las vértebras más comúnmente comprometidas son L4 y L5. La columna torácica es afectada en 48% y la cervical en el 14%. Es muy raro el compromiso de la región atloaxoidea.^9,10

El compromiso vertebral puede afectar la médula espinal y el flujo sanguíneo causando cuadriparesia o paraparesia, según el nivel afectado.^9,10

El flujo de sangre al hueso pagético puede exceder la normalidad y la hipótesis es que se genera un “robo vascular” que causa una isquemia reversible que afecta la médula espinal. El tratamiento médico en el momento adecuado puede revertir estas complicaciones.

En la radiología se observan zonas de esclerosis importante que coexisten con zonas de radiolucidez acentuada, aumento de los diámetros óseos y engrosamientos corticales. Cuando hay una incurvación en algún hueso largo pueden observarse pequeños trazos de fisuras corticales perpendiculares al periostio, localizadas en la cortical correspondiente a la convexidad de la deformación.^9,10

El centellograma óseo es en estos casos un gran auxiliar ya que con un mapeo del esqueleto pueden identificarse las posibles localizaciones, que se verán como zonas de mayor captación del isótopo. Luego se puede completar con las radiografías de los huesos afectados donde se buscarán las imágenes típicas y se valorará el grado de extensión de la enfermedad.^9,10

La expansión del cuerpo vertebral se visualiza en la radiografía como un aumento anteroposterior y lateral de las dimensiones vertebrales; sin embargo, la altura de la vértebra no se modifica.^9,10 Se observan condensaciones subcondrales del hueso trabecular. Por lo general, la fase temprana vista en la radiología vertebral es la fase mixta, con engrosamiento e hipertrofia del hueso trabecular y con el típico aumento de densidad de la vértebra. El diagnóstico diferencial incluye metástasis, osteosarcoma, carcinoma y linfoma de Hodgkin. El mayor tamaño del cuerpo vertebral es una pista útil para el diagnóstico de base de la EP. Excepcionalmente puede presentarse la fase lítica y marcada osteopenia de la vértebra. Puede ser difícil diferenciar la fase lítica de la EP de otras causas de osteólisis y colapso vertebral. Este es el caso de la utilidad de la biopsia del cuerpo vertebral. En casos de esclerosis vertebral grave se observa la denominada vértebra de marfil.¹¹

El compromiso del arco neural puede ser difícil de evaluar en radiografías simples, por lo que se aconseja realizar una tomografía computarizada o una resonancia magnética nuclear.^12-14

Aunque la enfermedad es un trastorno focal del hueso y el resto del tejido óseo es metabólicamente normal, el aumento de la remodelación ósea en las zonas afectadas es de tal magnitud que se producen alteraciones significativas en algunos de los parámetros bioquímicos que evalúan el metabolismo óseo, como los valores de fosfatasa alcalina total y ósea, osteocalcina, piridinolina y crosslaps. El aumento de los nuevos marcadores óseos como la piridinolina y los crosslaps reflejan el aumento en la resorción ósea. El incremento de los niveles de fosfatasa alcalina total (FAL) y fundamentalmente de su fracción ósea, así como de la osteocalcina (este último tal vez sin tanta utilidad clínica en esta enfermedad como se pensó inicialmente) se asocia al aumento de la actividad osteoblástica. El grado de elevación de los parámetros bioquímicos guarda relación con la extensión y gravedad de la enfermedad, por lo tanto es indispensable no sólo para definir el diagnóstico si no también para evaluar el grado de actividad pagética basal y poder controlar el tratamiento con mayor precisión. Actualmente, en la práctica cotidiana y por una relación costo-beneficio, se admite la evaluación de la actividad de la EP con la determinación sólo de la FAL y de la fracción ósea. El calcio sérico generalmente es normal, pero puede encontrarse aumentado en los casos de inmovilización prolongada o por hiperparatiroidismo coexistente.^6,7

El motivo de consulta más frecuente es el dolor, aunque en la actualidad una de las formas más habituales por las que se llega a sospechar un diagnóstico de EP es el hallazgo casual de valores elevados de fosfatasa alcalina o el hallazgo, también casual, en un paciente asintomático, de una imagen radiológica compatible con esta enfermedad.^6,7


Objetivo

El objetivo de nuestro trabajo fue evaluar la prevalencia de la afección vertebral en pacientes con EP y la actividad de la EP a través de la medición de la fosfatasa alcalina sérica en pacientes clasificados previamente como monostóticos o poliostóticos, que se asisten en nuestro centro.


Material y método

Se estudiaron retrospectivamente 63 pacientes con EP, 29 hombres y 34 mujeres, con una edad promedio de 67 años (43-85) que asistieron a nuestro centro.

A los pacientes se les realizaron radiografías dorsal y lumbar de columna anteroposterior y de perfil para diagnosticar el compromiso vertebral, centellografía ósea con tecnecio 99m MDP y/o biopsia ósea en los casos requeridos.


Resultados






En el grupo de pacientes calificados previamente como monostóticos, se observó que el 47% (8/17) presentó afección vertebral, de la que se ignoraba su existencia en la mayoría de los casos.

En 6 (35%) pacientes se sospechó el diagnóstico por hallazgo radiológico, en 1 (5%) el hallazgo fue centellográfico. Se indicó este estudio porque dos de sus hermanas tenían diagnóstico previo de EP y 1 (5%) paciente consultó por aumento de los niveles de FAL. Fue necesario confirmar el diagnóstico por biopsia ósea en 6 (35%) casos.

Presentaban compromiso de columna lumbar 4 (24%) pacientes, 3 (18%) en columna dorsal (2 en región dorsal baja y 1 en región dorsal alta) y 1 (5%) paciente a nivel de columna cervical alta.

De los 3 pacientes varones con compromiso vertebral, 2 de ellos presentaban aumento de FAL y en el restante el valor era normal.

En el grupo de las mujeres 4 presentaban FAL dentro del rango normal y sólo una tenía niveles elevados de FAL. Por lo tanto el 62.5% de los pacientes con afectación vertebral tenían valores normales de FAL.







Entre los sujetos categorizados previamente como poliostóticos, el 36.8% (17/46) presentó compromiso vertebral, 2 (4%) tenían afectada la columna dorsal, 11 (24%) la región lumbar y 4 (9%) presentaban compromiso en columna lumbar y dorsal.






















Discusión

La EP afecta casi siempre el cuerpo vertebral con una porción variable del arco neural. El compromiso aislado del cuerpo vertebral o el arco neural se observa en un pequeño porcentaje de pacientes.

A nivel radiológico la expresión del cuerpo vertebral es un aumento del tamaño anteroposterior y lateral de la vértebra. En estadios tempranos se observa una fase mixta con engrosamiento e hipertrofia de hueso trabecular. La radiografía muestra un aumento de densidad en la periferia del cuerpo vertebral y relativa transparencia en su centro, que se observa mejor en la radiografía lateral al generarse la imagen de “vértebra en marco”. Pero donde mejor se aprecia es en el corte sagital de la reconstrucción por tomografía computarizada.^4,11

El compromiso vertebral puede afectar la médula espinal al comprometer la circulación, generando cuadriparesia o paraparesia, según el nivel vertebral afectado. La hipótesis sugerida es el “robo” o atrapamiento vascular.^6,7 Esto explica la importancia de medicar prontamente a los pacientes con compromiso vertebral debido a la notable reversibilidad de estos defectos neurológicos con el hoy simple y adecuado tratamiento médico de la EP.

La progresión a la fase esclerótica da la imagen de “vértebra de marfil”, generada por un aumento de densidad del cuerpo vertebral. No existen cambios en densidad y tamaño del disco intervertebral adyacente. Los diagnósticos diferenciales de una “vértebra de marfil” incluyen metástasis, osteosarcoma, carcinoide y linfoma de Hodgkin. El aumento de tamaño del cuerpo vertebral es una pista útil para el diagnóstico subyacente de EP.

En casos excepcionales, las vértebras en la fase lítica, tienen osteopenia importante y en las radiografías dan una apariencia de “vértebra fantasmal”.^4,11 El arco neural puede estar afectado y la modalidad para evaluarla es la tomografía, también pueden estar comprometidos los tejidos blandos, incluyendo cartílago articular, ligamentos y disco intervertebral.

El hueso pagético es estructuralmente débil. El compromiso del cuerpo vertebral y el arco neural tienen un papel biomecánico. Las complicaciones secundarias a las vértebras afectadas provocan dolor, estenosis vertebral que compromete la médula espinal, disfunción neural o, por el contrario, pueden permanecer asintomáticas. Los síntomas también pueden originarse en un trastorno vertebral coexistente. El dolor, a veces muy marcado, es profundo. Puede estar producido por aumento del flujo sanguíneo, microfracturas y artrosis facetaria. Asimismo, las enfermedades del disco intervertebral y la espondilosis provocan dolor. Pero no todos los pacientes con EP vertebral son sintomáticos.

Se comunicó anquilosis vertebral en 4.4%, afectando más comúnmente la región torácica. La EP ha sido asociada con hiperostosis esquelética difusa idiopática o DISH, con menor frecuencia a espondilitis anquilosante y fusión congénita de cuerpos vertebrales. La estenosis de canal tiene una prevalencia del 33% de los casos.

Las causas de disfunción neural son provocadas por expansión posterior de la cápsula vertebral, expansión posterior del arco neural, artritis facetaria, osificación de ligamentos, espondilolistesis, fracturas y compromiso extraóseo. La disfunción neural puede deberse a estenosis vertebral que afecta la médula espinal, más frecuente en el compromiso de la columna torácica y con menor frecuencia en la región cervical. La fractura por compresión es una complicación del cuerpo vertebral que se presenta con un acceso de dolor repentino. La artropatía de articulaciones facetarias también puede causar dolor, junto a la estenosis lateral.

Como podemos observar, el compromiso neurológico es multifactorial, puede atribuirse a mielopatía compresiva por estenosis de canal, osificación de la grasa epidural, platibasia y degeneración sarcomatosa.^4,11-15


Conclusión

La afección vertebral puede ser un hallazgo incidental, muchas veces es asintomático y sin actividad de la enfermedad.

En nuestra población con EP, detectamos compromiso vertebral en el 47% de los pacientes que habíamos calificado previamente como monostóticos y en el 36.8% de los diagnosticados con EP poliostótica.

Ante la presencia de compromiso vertebral, aunque los niveles de FAL se encuentren dentro de los valores normales es necesario indicar tratamiento con un bisfosfonato, juntamente con calcio y vitamina D, para impedir las potenciales complicaciones neurológicas.

El reconocimiento de la EP vertebral y sus potenciales complicaciones neurológicas exige identificar esas lesiones antes de que aparezca alguna sintomatología y se tornen definitivas. Es necesario asistir preventivamente las complicaciones clínicas, ya que en la actualidad existen medicaciones largamente probadas, seguras y eficaces para el tratamiento de la EP.

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