Ultrasound Guidance in Central Vascular Access: The Standard of Care

Abstract
Ultrasound guidance during vascular access has been demonstrated to increase safety and efficacy during central venous catheter placement in adults. Similar results are reported in the pediatric population during internal jugular vein cannulation but there is still lack of evidence with the use of this technology during subclavian and femoral vein cannulation. Current meta-analyses did not succeed in favoring landmarks approach more than ultrasound guided cannulation. Ultrasound guidance enhances success at first time, reduces complications and is cost-effective. The most popular central venous access in pediatric patients is the internal jugular vein but subclavian vein, brachio-cephalic and femoral vein could be used. A methodological approach to this technique is necessary and an extensive training in ultrasound are necessary when performing the procedure in pediatric patients.

Key words
ultrasound, vascular access, pediatric, central veins

Artículo completo
Introducción

Las dificultades para la canalización de venas centrales en pacientes pediátricos son reconocidas por todos las personas vinculadas con la atención de estos enfermos, en especial por quienes inician su formación. Los catéteres venosos centrales en los pacientes pediátricos son esenciales cuando se necesita controlar la presión venosa central (PVC), administrar nutrición parenteral y obtener múltiples muestras de sangre en estos enfermos. Se ha demostrado ampliamente la utilidad de la ecografía en la canalización venosa central de la vena yugular interna (VYI) en adultos y niños,^1-5 aunque existe menor información en relación con otros accesos.

El uso de la ecografía reduce claramente la cantidad de intentos y la duración del procedimiento, aumenta la posibilidad de éxito de esta maniobra y reduce las complicaciones (punción arterial, hematoma cervical, hemotórax, neumotórax, infecciones sistémicas asociadas con el catéter) en relación con la conocida técnica guiada por marcadores de la superficie cutánea (puntos de referencia).² Esto resulta posible debido a la posibilidad de localizar visualmente la posición de las estructuras anatómicas en tiempo real,^2,5,6 destacando las anomalías patológicas (trombos) o fisiológicas, como los desplazamientos de la VYI con respecto a la carótida, o un menor tamaño de la VYI. La guía mediante ecografía también reduce el estrés asociado con el procedimiento que puede tener lugar durante la técnica ciega azarosa (al intuir la posición de la vena debajo del punto de referencia) y brinda certidumbre por la visualización directa y por la orientación de otros colegas presentes que ven la imagen en vivo.

La canalización guiada por ecografía para los accesos vasculares pediátricos es útil para médicos en formación no experimentados, porque reduce la duración del procedimiento y el número de intentos, así como mejora la tasa de resultados positivos del primer intento. De hecho, se requiere un mínimo entrenamiento para la canalización de una vena central guiada por ecografía, mientras que se necesita un entrenamiento más extendido para la técnica de los puntos de referencia, lo que permite predecir una curva de aprendizaje más rápida para la ecografía.⁷ Se destaca que, en un relevamiento acerca de catéteres venosos centrales colocados con guía ecográfica, se observó que el 78% de los médicos que hacían su primer procedimiento creían que la ecografía era beneficiosa para mejorar la seguridad del procedimiento.⁸

Los lactantes y niños que requieren un procedimiento neuroquirúrgico tienen características específicas que deben considerarse, como los cambios en la presión intracraneal que pueden afectar la perfusión cerebral. En ocasiones estos pacientes necesitan mantener la cabeza en una posición neutral con una inclinación de hasta 30º para facilitar el drenaje venoso.⁹ En estas condiciones, la guía ecográfica puede ser útil durante la canalización de la VYI o de la vena subclavia, porque permite visualizar las venas a pesar de que los puntos de referencia han desaparecido por completo. Asimismo, los pacientes pediátricos neurológicos a menudo se encuentran hipovolémicos debido al ayuno preoperatorio, los vómitos, la desnutrición y las dificultades para la deglución. En estos enfermos, la guía en tiempo real por ecografía se considera el método de elección,² mientras que la ecografía Doppler se asocia con peores resultados en términos de la seguridad y la eficacia.¹⁰

Importantes organizaciones de nivel nacional e internacional^3,11 han sugerido el uso de guía ecográfica para la canalización venosa central tanto de adultos como de niños, sobre la base de metanálisis y artículos de revisión, y recomiendan la guía por ecografía para todos los operadores que realizan este procedimiento en lactantes y niños. Debería disponerse de un equipo de ecografía en cada unidad de cuidados intensivos y todos los especialistas en cuidados intensivos pediátricos deberían estar familiarizados con estos dispositivos y ser capaces de aplicar técnicas de ecografía aprendidas en cursos de capacitación.^6,12 Asimismo, la canalización guiada por ecografía permite obtener un acceso vascular central (AVC) de forma segura también en individuos con plaquetopenia. En las normativas del British Committee for Standards in Hematology, se ha sugerido que puede efectuarse un AVC con guía ecográfica incluso cuando el recuento de plaquetas es inferior a 50 000/µl.¹³ La Society of Critical Care Medicine creó un nuevo Curso de Ecografía en Cuidados Intensivos en 2009 y Winfocus ha diseñado una currícula para la certificación en ecografía con un curso de AVC guiado por ultrasonografía (USCVASC) como parte de esta hoja de ruta.^14,15 Claramente, la información disponible avala la guía por ecografía en los adultos en los que se efectúa una canalización intravenosa; otras áreas en los adultos y el cateterismo venoso central en los niños y lactantes no han sido estudiados en forma exhaustiva.

A pesar de esta información relevante, la ecografía no se encuentra todavía difundida en la práctica clínica, lo que puede relacionarse con muchos factores, como fue evaluado por Agustides y colaboradores.⁴ Los aspectos individuales, como la experiencia, el juicio clínico, la consideración individual de la información, el entorno de práctica y las complicaciones previas del cateterismo venoso central afectarían la difusión de la ecografía en cada nuevo contexto clínico individual. Algunos puntos de vista más amplios, como los de las agencias gubernamentales, los diseñadores de políticas, las organizaciones profesionales y el sistema de justicia, también pueden influir en la difusión de la ecografía como un método de elección. Aún existe una ausencia de normativas para la comunidad internacional, debido a que las organizaciones profesionales locales no desean que sus miembros se encuentren en un mayor riesgo de litigios legales.

En algunas encuestas recientes^8-16 se observan discrepancias entre la difusión clínica real de la ecografía y las recomendaciones basadas en la información científica, atribuidas a la falta de una iniciativa nacional que incluye el control del desempeño, la información pública sobre su cumplimiento y las penalizaciones ante la ausencia de cumplimiento. El uso limitado de la ecografía parece relacionarse con la disponibilidad de los equipos.

A veces, los metanálisis no permiten obtener suficiente información acerca de la canalización guiada por ecografía en pediatría.¹⁷ Este importante método de investigación puede constituir una potencial fuente de errores o malentendidos^18-21 cuando la información de los artículos incluidos fue “desviada” por los autores para avalar una conclusión personal. Los metanálisis actuales^17,22 sobre la canalización guiada por ecografía en los pacientes pediátricos carecen de la potencia estadística suficiente para concluir que la ultrasonografía es significativamente superior que los puntos de referencia en términos de la punción de la carótida, la tasa de fracasos y la duración del procedimiento. Cuando no se dispone de confirmación estadística, la buena práctica clínica y el sentido común avalan el uso de la guía por ecografía en el cateterismo venoso central de los lactantes y pacientes pediátricos.

Vena yugular interna

La VYI es el AVC más empleado para el cateterismo venoso en niños sedados y ventilados.^2,5,6,25 Se prefiere el lado derecho por su acceso directo a la vena cava superior. Se prefiere en general a la VYI en vez de la vena subclavia por la menor incidencia de complicaciones graves como el neumotórax y la punción arterial, la cual puede provocar un hemotórax. Asimismo, el acceso venoso femoral cuenta con la limitación de la imposibilidad de medir la PVC, aunque se relaciona con menos complicaciones y se la señala como un acceso de elección sólo en las emergencias.²⁶

Se ha investigado la anatomía de la VYI en lactantes pequeños mediante ecografía.¹² Se observó una relación lineal entre el peso corporal y el diámetro transversal de la VYI (FI = 2.165 + 0.63 x peso en kg). La posición de la vena, con respecto a la carótida, sería lateral en el 34.6% de los pacientes, anterolateral en el 59.7% y anterior en el 5.7%. El diámetro transversal de la VYI se incrementa con una leve posición de Trendelemburg en comparación con el decúbito supino. Se ha demostrado que la guía ecográfica es la mejor elección para el cateterismo de la VYI en estos enfermos, debido a (A) una alta tasa de resultados exitosos; (B) la selección correcta de la VYI dominante; (C) el uso del mejor tamaño del catéter en relación con el diámetro transversal medido de la VYI dominante con el fin de evitar alteraciones en el drenaje venoso cerebral; (D) una baja incidencia de complicaciones.

La dificultad más frecuente²⁷ que puede encontrarse durante el cateterismo de la VYI en un niño o un lactante se debe a la inserción del alambre guía en la vena. Esto sucede cuando la porción en forma de J se enreda dentro del vaso, en particular en aquellos lactantes que tienen un diámetro transversal muy pequeño en la VYI, en ocasiones menor que el diámetro de ese segmento del alambre guía; las dificultades se incrementan a medida que el peso del paciente es menor.¹² Dado que la cantidad de intentos de canalización puede correlacionarse razonablemente con el riesgo de otras complicaciones, como el daño estructural y la infección, muchos operadores insertan el alambre guía desde el segmento recto, con incremento del riesgo de ruptura de la vena. Los fabricantes han creado recientemente un nuevo alambre guía con un extremo blando elaborado con una aleación de níquel y titanio (nitilón) que disminuye el riesgo de lesiones en la pared venosa e impide el atrapamiento del alambre en la valva de la VYI.

Asimismo, la luz del vaso puede colapsar con el avance de la aguja. Cuando la pared anterior se comprime contra la pared posterior, la aguja tenderá a perforar ambas paredes con más probabilidad que la sola lesión de la pared anterior.

Otra dificultad en los niños que pesan menos de 10 kg es el posicionamiento adecuado del transductor de ecografía y la aguja, en especial para los operadores menos entrenados.²⁸ Aunque puede emplearse un apoyo para el hombro para mejorar la extensión del cuello, el espacio entre la clavícula y el maxilar inferior podría resultar muy reducido para que el operador ubique la guía e inserte la aguja.^12,23 Como se ha recomendado previamente, la rotación de la cabeza a 90º permitiría una posición favorable para el procedimiento al ubicar a la mastoides, el cuello y el tórax en un mismo nivel, pero se han diseñado nuevas técnicas.¹²

Otro problema que puede experimentarse en niños pequeños y lactantes se atribuye a la gran elasticidad de la piel, lo que provoca elevada posibilidad de colapso de las estructuras subcutáneas, incluidas las venas. Para evitar esta dificultad, algunos autores²⁹ elaboraron un “nuevo método de tracción cutánea” que evita que la vena se colapse al estrechar la piel situada por debajo de la VYI en dirección cefálica y caudal por medio del uso de cintas adhesivas, con incremento del diámetro transverso, reducción del tiempo de inserción del catéter y disminución de la magnitud del colapso de la VYI con el avance de la aguja.

Técnica

Se han descrito muchos abordajes de la VYI:

Abordaje transversal o por fuera del plano (eje corto): es el estudiado en la mayor parte de los trabajos sobre cateterismo venoso central guiado por ecografía. En este procedimiento, el vaso se explora en una vista de eje corto, que se visualiza como un anillo en el monitor, y la aguja se ubica en forma paralela al eje largo de la guía, por lo cual se intersecta el plano ecográfico en un “punto” único. La dificultad de esta técnica reside en seguir el extremo de la aguja con el titilar leve del transductor, lo que requiere una perfecta coordinación entre la mano y el ojo, que resulta difícil en la primera etapa del entrenamiento. Blaivas y colaboradores han planteado el problema de la penetración en la pared posterior como consecuencia de deficiencias en la coordinación³⁰ durante el entrenamiento con modelos inanimados y el riesgo de complicaciones letales en los adultos, aún cuando se utiliza la ecografía durante el cateterismo de la VYI.

Abordaje longitudinal o en el plano (eje largo): mientras que la guía se mantiene paralela a la vena con la visualización de dos imágenes paralelas en el monitor (las paredes anterior y posterior de la vena), la aguja avanza en el lado corto del transductor, por lo cual se observa en la pantalla en toda la longitud. El desafío en esta técnica consiste en mantener la aguja completa en el plano ecográfico, lo que requiere atención especial para mantener fija la guía. Esta técnica es una representación bidimensional de un proceso dinámico que tiene lugar en tres dimensiones; las deficiencias para mantener la visualización del eje largo del vaso y la aguja de forma perfectamente alineada pueden provocar la penetración de estructuras profundas que no se visualizan, dado que, aparentemente, sólo la aguja permanece visible.³¹

Este abordaje relativamente reciente, en combinación con la “novedosa” exploración de otras venas además de la VYI, han conducido a la descripción de nuevas técnicas guiadas por ecografía para el posicionamiento de catéteres centrales en los niños. Asimismo, en adultos con disponibilidad reducida de accesos venosos por cateterismos repetidos de la VYI (el acceso empleado con mayor frecuencia), la búsqueda de nuevos sitios para el procedimiento ha interesado en particular a aquellas áreas clínicas en las que se tratan sujetos que requieren accesos vasculares para diálisis por períodos prolongados.

Vena subclavia

Algunos autores describen un acceso supra-infraclavicular para la vena subclavia (VSC). Para la instrumentación de la VSC es importante ubicar una toalla enrollada por debajo de los hombros y mantener la cabeza en una posición neutral. Dado que el diámetro de la VSC se reduce durante la inspiración, la aguja debería avanzar sólo durante la espiración (los cambios en el diámetro venosos son menos significativos durante la ventilación mecánica). En ocasiones, una leve tracción descendente del miembro superior aumenta la visibilidad de la VSC y facilita su canalización.

Es importante definir en qué vena se realizará el cateterismo con los dos métodos diferentes que se utilizan de forma habitual.

Técnica

Acceso supraclavicular (VSC)

- Abordaje longitudinal o en el plano (eje largo):³² se mantiene la guía en forma paralela a la clavícula en la región supraclavicular y casi totalmente inclinada contra la piel del niño (Figuras 1A, 1B, 1C); la posición final se logra comenzando con la vista tradicional del eje corto transversal de la VYI, al deslizar el transductor en forma caudal hacia la clavícula para luego inclinarlo para explorar las estructuras situadas por detrás del hueso y demostrar la unión entre la VYI y la VSC.







Acceso infraclavicular (vena axilar)³³

- Abordaje longitudinal o en el plano (eje largo): se mantiene la guía casi paralela a la clavícula en la región infraclavicular (Figura 2). Si bien la visualización de la vena es más difícil, este abordaje extratorácico reduce la posibilidad de complicaciones del procedimiento.









- Abordaje transversal o por fuera del plano (eje corto): en la misma fosa infraclavicular, la guía se rota 90° con el objetivo de visualizar la vena axilar de forma transversal, por lo cual puede accederse a la puntura mediante un acceso por fuera del plano.

Vena braquiocefálica

Recientemente hemos estudiado un abordaje diferente de la vena braquiocefálica (VBC) que se origina en la confluencia de la VYI y la VSC. Dada la posibilidad de complicaciones graves relacionadas con esta técnica, la BVC no representa un sitio habitual para el cateterismo, pero se trata de un gran vaso no colapsable, incluso en niños desnutridos y con aumento de la presión intracraneal que requieren permanecer con la cabeza elevada.³⁴ La medicación a través del dispositivo y el cierre del catéter son mucho más sencillos en el área plana de la región supraclavicular que en el cuello curvo y pequeño de un bebé. Mientras que la región supraclavicular es un área fija, el cuello es una región móvil, que lleva al catéter a deslizarse hacia dentro y hacia fuera del sitio de inserción, con un mayor riesgo de infecciones, desplazamientos y remociones accidentales. La guía también se inclina con facilidad sobre la piel cuando el bebé se ubica en decúbito supino con su cabeza rotada a 90° y la aguja se encuentra con la vena a una menor profundidad.

Los principales riesgos de este procedimiento son el neumotórax y la punción de la arteria subclavia. La punción de las dos paredes de la vena debería evitarse con cuidado, ya que puede desencadenar una hemorragia mediastínica incontrolable. La inquietud por la punción arterial inadvertida surge de las dificultades para aplicar presión sobre las estructuras vasculares para asegurar la hemostasia, debido a que resultan inaccesibles por detrás del esternón.^5,35 También puede producirse punción de la tráquea, la cual provoca neumomediastino potencialmente mortal.

Técnica

Se explora la VYI antes del procedimiento por medio de la vista transversal habitual del eje corto en el cuello y se ubica su recorrido en dirección caudal. El plano ecográfico puede dirigirse en forma más medial que en el abordaje supraclavicular de la VCS, detrás del esternón. En este abordaje frontal-coronal (ni transversal ni longitudinal) se efectúa una punción en el plano y se evitan estructuras riesgosas como la pleura apical y las arterias innominada y subclavia.

Vena femoral

La vena femoral se considera el sitio preferido para el cateterismo venoso central en las emergencias con pacientes pediátricos. Aunque la técnica con puntos de referencia para el cateterismo venoso femoral es sencilla y ha reducido las complicaciones principales, el abordaje guiado por ecografía reduce el tiempo del procedimiento, disminuye el riesgo de punción arterial o lesión neuronal y permite un análisis dimensional de los vasos, facilitando la elección del catéter a insertar con el fin de evitar la trombosis venosa.^36,37 De la misma manera, cuando se desconoce el estado funcional de la coagulación del niño en una emergencia, pueden controlarse las complicaciones relacionadas con la punción de la vena femoral.

Técnica

- Abordaje longitudinal o en el plano (eje largo): es difícil en pacientes pediátricos, porque el posicionamiento de la guía en una superficie pequeña y curva puede ser inestable e impedir una buena visualización del vaso en el monitor.

- Abordaje transversal o por fuera del plano (eje corto): es la elección más sencilla para la canalización de la vena femoral, porque permite la visualización de los vasos más profundos para mantener tanto la vena como la arteria en la misma imagen y así reducir las punciones arteriales accidentales.

Aún persisten limitaciones para la guía ecográfica, como la embolia gaseosa subcutánea y el paro cardíaco. En esas condiciones, la guía por ultrasonografía puede resultar limitada.

En la Tabla 1 se enumeran las principales ventajas y riesgos de los abordajes más utilizados.









Abordaje metódico de la canalización venosa central guiada por ecografía

El abordaje metódico para la canalización de los vasos venosos guiada por ecografía minimizará los errores. Puede emplearse un algoritmo simple para el acceso vascular para la realización del procedimiento.

El algoritmo de las “4P”

1. Previa visualización: identificación de los vasos y de las estructuras anatómicas importantes.

2. Preparación: del paciente, del equipamiento y del personal. Campo estéril, equipo de catéter central y guía ecográfica.

3. Punción: eje largo o eje corto, transversal o longitudinal.

4. Pasaje de la aguja en tiempo real y guiada por ecografía.

Otra inquietud importante surgida de la bibliografía más reciente es la utilización de un método con dos personas en lugar de que un único operador manipule la guía y la aguja.⁶ Froehlich y colaboradores adoptaron esta técnica en menos de un tercio de sus pacientes y observaron que los operadores se adaptan más a la ecografía y se sienten más cómodos que con el método de una sola persona.⁸ En nuestra experiencia, entre los residentes en formación en el cateterismo vascular pediátrico guiado por ecografía hemos observado que se prefirió la técnica de un operador único, porque se necesita una perfecta sincronización entre la mano que sostiene la guía y la que inserta la aguja, la cual sólo se obtiene con la coordinación personal. En nuestra opinión, la canalización por dos operadores es similar a beber de una botella sostenida por las manos de otra persona, lo cual es posible pero mucho más difícil.

Con la introducción de la técnica guiada por ecografía y los nuevos abordajes para superar las dificultades evidentes en el cateterismo en pacientes complejos como los lactantes muy pequeños, los profesionales advierten que ha surgido una nueva necesidad para catalogar los abordajes y las técnicas en el cateterismo central guiado por ecografía y para utilizarlo con el objetivo de evitar incluso complicaciones mínimas en los niños.

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