Abstract
Background: The objective is to analyze epidemiologic data and sexual behavior of a cohort of adult healthy people seeking PEP after non occupational exposure to HIV (nPEP).



Methods: All subjects seeking nPEP at the Outpatient Care Unit of Muñiz Hospital from December 2004 to December 2008 were reviewed. Demographic, type of exposure, knowledge of the source and condom use were assessed. Statistics: non parametric tests were performed; for all tests, level of significance was defined as p = 0.05. When it was possible, RR and OR were tested. Statistical package: SPSS 15.



Results: A total of 1 318 cases were assisted. Men: 819 (37.9%), female: 499 (62.1%). Mean age: 30.4 years old, median: 28.0 (DS: 9.43). Type of exposure: sexual: 1 054 (80.0%), blood: 247 (18.7%), no data: 14 (1.1%). No statistical significant differences were found neither between sex and type of exposure (p = 0.325) OR: 0.867; IC95% 0.6 -1.1) nor between age and type of exposure (p = 0.465). Knowledge of the source: yes: 413 (31.3%), no: 897 (68.1%), no data: 8 (0.6%); it was higher in women (35.6% vs. 28.6%, p = 0.009). Median age was higher between those who knew the source (31.3 vs. 28.8 years, respectively, p < 0.001). Condom use: yes: 386 (65.2%), no: 366 (34.8%); its use was higher between men who did not know the source (p < 0.001) and those at older age (p < 0.001), but older age was not necessarily associated with condom use (Cox & Snell R 2 0.008). Mean time from exposure to visit was 1.9 days, without changes from 2004 to 2008 (p = 0.069). No statistical differences were found between sex (p = 0.321), age (p = 0.862) and mean time to visit.

Conclusions: People seeking for nPEP tended to be middle-aged subjects, mostly sexually exposed, with poor knowledge of their sexual partner and low use of condom despite the risk.

Key words
prophylaxis, post exposure, HIV, sexual event, non occupational, non occupational, post exposure prophylaxis

Artículo completo
Introducción

La profilaxis posexposición no ocupacional (PPENO) consiste en la administración precoz, de drogas antirretrovirales en el intento de prevenir la potencial infección por el VIH en situaciones de exposición accidental no relacionada con el ámbito laboral.¹ Estas situaciones son, en primer lugar, las relaciones sexuales consentidas (homosexuales o heterosexuales), con pareja desconocida, o bien accidentes entre parejas discordantes es decir, aquellas en las que uno de los integrantes es VIH positivo y el otro es VIH negativo. En ambos casos puede mediar o no el uso de preservativo. Cuando se utiliza el preservativo, la consulta se produce por rotura o deslizamiento de éste.

El segundo escenario de exposición sexual de riesgo al VIH está relacionado con el sexo no consentido, con componente de violencia, es decir las violaciones.
La tercera situación de exposición accidental al VIH es el contacto con elementos potencialmente contaminados con sangre, denominado accidente punzo cortante (situación menos frecuente); éste incluye cortes, heridas, raspaduras, excoriaciones, punción accidental o laceración, siempre fuera del ámbito laboral.
El objetivo de este trabajo, presentado en la 5^th IAS Conference 2009² es analizar los datos epidemiológicos y la conducta sexual de una cohorte de adultos que concurrieron al Hospital Muñiz en búsqueda de profilaxis luego de una exposición accidental al VIH.

Material y métodos

Se evaluó retrospectivamente una serie de individuos adultos mayores de 18 años que concurrieron a los consultorios externos del Hospital F. J. Muñiz en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, entre diciembre de 2004 y diciembre de 2008 solicitando profilaxis luego de haberse expuesto accidentalmente al VIH. Se analizaron las siguientes variables: sexo, edad, tipo de exposición, conocimiento de la fuente y uso de preservativo. Se excluyeron de este estudio las consultas por violación, que fueron consideradas en otro estudio en forma individual.
Para el análisis estadístico se utilizaron las siguientes pruebas: índice Z, prueba de la U de Mann–Whitney, prueba de Kolmogoroy-Smirnov para dos muestras independientes y prueba de Kruskal-Wallis y Jonckheere-Terpstra para muestras K-independientes. Para las variables categóricas se emplearon las pruebas de chi cuadrado y de Cramer V. Se estableció para todas las pruebas un nivel de significación estadística de p = 0.05. Cuando fue posible se analizó el riesgo relativo (RR) y el odds ratio (OR). EL análisis estadístico se realizó con el paquete estadístico SPSS 15.

Resultados

Se asistieron un total de 1 318 individuos durante el período analizado. Las características demográficas de la población fueron: 499 individuos de sexo femenino (37.9%) y 819 de sexo masculino (62.1%). La media de edad fue de 30.4 años, con una desviación estándar (DE) de 9.43. El coeficiente de variación fue igual a 0.31, lo que revela una gran dispersión de edad. La mediana fue de 28 años, es decir que la mitad de la población tenía menos de 28 años; a partir de esa edad, la frecuencia de individuos desciende bruscamente (Figura 1).
El número de consultas por año y por sexo, dividido en trimestres, permaneció estable desde el primer trimestre de 2005 hasta el tercer trimestre de 2008 (Figura 2).
El tipo de exposición fue sexual en 1 054 casos (80.0%), sanguínea en 247 casos (18.7%), sexual y sanguínea en 14 (1.1%) y sin datos disponibles en 3 (0.2%) (Figura 3).

No se hallaron diferencias estadísticamente significativas entre el sexo y el tipo de exposición (p = 0.325), OR: 0.867; intervalo de confianza 95% [IC95%] 0.6-1.1), ni entre la edad y el tipo de exposición (p = 0.465). Estos datos permanecieron invariables a lo largo de todo el período de estudio (Figura 4).
En relación con el conocimiento de la fuente de contagio, 413 individuos la conocían (31.3%), mientras que 897 (68.1%) la desconocían; sin datos en 8 casos (0.6%) (Tabla 1). El conocimiento de la fuente fue mayor entre las mujeres (35.6% frente a 28.6%, p = 0.009) (Tabla 2) y aumentó en forma directamente proporcional a la edad de las personas que consultaban (Figura 5). La media de edad fue mayor entre aquellos individuos que conocían la fuente (31.3 frente a 28.8 años, respectivamente; p < 0.001).
En cuanto al uso de preservativo durante la exposición sexual, 859 (65.2%) emplearon preservativo, mientras que 459 (34.8%) no lo hicieron. La utilización de preservativo fue más frecuente cuanto mayor era el individuo; quienes emplearon preservativo tenían en promedio mayor edad que los que no lo usaron (p < 0.001) (Figura 6); sin embargo, tener mayor edad no se asoció necesariamente con mayor utilización de preservativo (el R² de regresión logística es sumamente bajo [Cox & Snell R² 0.008]).
El tiempo promedio entre la exposición y la consulta a nuestro servicio de atención ambulatoria en el hospital fue de 1.9 día, sin que se observaran cambios entre 2004 y 2008 (p = 0.069). No se comprobaron diferencias estadísticamente significativas en el período entre la exposición accidental y la consulta respecto del sexo (p = 0.321) o de la edad (p = 0.862).


Discusión

Existen cuatro oportunidades para la prevención de la transmisión de la infección por VIH:³ antes de la exposición, al momento de ésta, inmediatamente después y, como prevención secundaria, la prescripción de tratamiento antirretroviral precoz y continuo al individuo ya infectado.
Antes de contar con fármacos antirretrovirales para la prevención de la transmisión del VIH, el sistema de salud centró sus recursos en modificar la conducta sexual para disminuir el riesgo; sin embargo, la mayoría de los estudios acerca de este tópico en la población indicó que modificar dichas conductas resultaba difícil e infructuoso.⁴
En nuestra serie comprobamos que la mayor parte de las consultas durante el período de estudio fueron efectuadas por adultos varones; no obstante, en los países subdesarrollados se identifica a los niños como principal grupo vulnerable de exposición al VIH, sobre todo en los casos de violaciones o abuso sexual.⁵

Las relaciones sexuales ocasionales consentidas fueron la ruta de exposición más frecuente en nuestra serie; de hecho, esta vía representa la causa más frecuente de las nuevas infecciones por VIH en el mundo occidental.⁶
La alta frecuencia de consultas para PPENO en el período analizado se explicaría por la mayor difusión entre la población general acerca del uso de antirretrovirales con fines preventivos; los primeros informes acerca de la eficacia del uso de zidovudina después de la exposición accidental al VIH en los trabajadores de la salud en 1997⁷ alentaron el uso de combinaciones de drogas antirretrovirales en contextos diferentes al ámbito sanitario.

Las bases científicas para la administración de quimioprofilaxis ante la exposición al VIH proviene de tres fuentes: de su uso en los accidentes entre profesionales de la salud (denominada profilaxis ocupacional), de los modelos con animales y de la profilaxis de la transmisión madre-hijo.
Algunos estudios experimentales en animales han demostrado que luego de la inoculación del virus de la inmunodeficiencia simiana (VIS) en la mucosa vaginal, las células dendríticas de la submucosa muestran signos de infección 48 horas después de la exposición.⁸ En ese período puede detectarse mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) la presencia de virus en los ganglios regionales inguinales, desde donde se diseminan rápidamente por vía sanguinea (dentro de los cinco días posteriores a la inoculación).
La PPENO parecería prevenir la infección intracelular antes de que se haga irreversible, es decir, antes de que el virus se integre al genoma del hospedero;⁹ de estos estudios experimentales surge la recomendación de su administración dentro de las primeras 24 horas, sin exceder las 72 horas.¹⁰
El modelo clínico que aportó bases racionales para la administración de PPENO fue la profilaxis de la transmisión vertical del VIH. Actualmente, mediante la aplicación del tratamiento antirretroviral de alta eficacia durante el embarazo, se ha logrado reducir la transmisión madre-hijo a menos del 2%.¹¹
En nuestro país se ofrece PPENO en distintos centros de atención primaria y en diversos hospitales de la Ciudad de Buenos Aires y del conurbano; sin embargo, la disponibilidad de drogas es dispar y el entrenamiento de los profesionales de la salud es aún escaso y heterogéneo. El Hospital Muñiz fue designado como Centro de Referencia de Exposición no Ocupacional por el Gobierno de la Ciudad (Resolución: 925–SS-2002 GCBA). Los datos obtenidos durante los primeros 34 meses de trabajo grupal fueron publicados en 2003.¹² En nuestra área se asisten tanto personas que consultan espontáneamente como aquellas derivadas desde la Policía de la Mujer o provenientes de los Centros de Atención Primaria de la Salud.
El grado de eficacia de los fármacos antirretrovirales en el accidente no ocupacional es aún controvertido; esto se debe a la baja frecuencia de infección luego de un encuentro sexual único consentido entre dos adultos, estimado en 0.01% a 0.2%,⁶ y a la ausencia de estudios prospectivos a doble ciego que avalen su rentabilidad.³ De igual manera, la opinión de los profesionales es dispar en cuanto a la aceptación de ofrecer profilaxis en casos de exposición no ocupacional; entre los médicos del Reino Unido, la mayoría aceptaba administrar PPENO sólo en casos de ataque sexual con fuente conocida VIH positiva.¹³
Uno de los factores determinantes en la transmisión del VIH en caso de exposición accidental es el nivel de viremia de la fuente potencialmente infectante. En un estudio efectuado en Uganda entre 415 parejas discordantes se estableció mediante un análisis de regresión logística que la carga viral fue la variable más fuertemente predictiva de riesgo de transmisión del VIH; en aquellos individuos que seroconvirtieron, la carga viral fue significativamente más alta (p = 0.001), mientras la seroconversión fue rara entre individuos con carga viral menor de 1 500 copias/ml.¹⁴
La mayoría de las personas estudiadas en nuestra serie desconocían la fuente en los casos de contacto sexual. El promedio de edad fue más alto entre aquellos individuos que sí la conocían, infiriendo que a mayor edad las relaciones ocasionales con personas desconocidas son menos frecuentes.
El 65.2% de la población analizada utilizó preservativo; sin embargo, la proporción que no lo empleó es inaceptablemente alta. En un estudio transversal efectuado en 100 parejas discordantes, donde la tasa de transmisión horizontal del virus fue del 54%, el antecedente de infección de transmisión sexual fue del 25.9% entre las parejas que se infectaron y del 8.7% entre las que no hubo transmisión (p < 0.03); del mismo modo, el uso de preservativo fue significativamente más frecuente entre las parejas que no seroconvirtieron: 15.2% frente a 0.0% (p < 0.01), de lo que se desprende que su utilización es un factor significativo para evitar la transmisión.¹⁵
El tiempo de demora desde el accidente hasta la consulta fue breve, lo que permitió aplicar la profilaxis en forma adecuada en todos los casos, sobre la base de las recomendaciones internacionales.^16,17 De esto se infiere que la reacción de la población fue correcta, demostrando una adecuada información acerca de la posibilidad de recibir rápidamente profilaxis dentro del sistema hospitalario de nuestra ciudad y un fácil acceso a él.
Queda pendiente para futuros estudios demostrar la eficacia de la PPENO, punto que continúa siendo controvertido, sin consenso entre los especialistas. Algunos autores cuestionan no sólo su rentabilidad sino también la eventual posibilidad de una relajación en las medidas de prevención en la población general ante la accesibilidad de la profilaxis en forma gratuita a cargo del Estado.¹⁸


Conclusión

Del análisis epidemiológico efectuado surge que los individuos que consultaron a nuestro hospital para recibir PPENO fueron sujetos de mediana edad, en su mayoría mujeres, en los que predominaba la exposición de tipo sexual. La demanda se mantuvo estable en el período analizado. El conocimiento previo de la fuente fue bajo, y fue más frecuente entre las mujeres y entre las personas de mayor edad. El uso de preservativo fue más frecuente entre individuos de mayor edad y entre hombres que desconocían la fuente. El tiempo promedio entre el accidente y la consulta fue aceptable (1.9 día), lo que permitió la aplicación de la profilaxis dentro del período recomendado en la bibliografía.

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