Hepatitis C: sexual or intrafamilial transmission?

Abstract
The likely route of the sexual transmission of Hepatitis C Virus (HCV) is still controversial. We consider the various circumstances that could affect the acquisition of the disease such as: 1) the time of living with a partner known to be HCV positive; 2) the presence of viral particles in human secretions, sperm, saliva and menstrual blood; 3) the number of partners; 4) men who have sex with men, and 5) trauma during intercourse, etc. The route of transmission from men to women seems to be more favourable than from woman to man. Also the history of sexually transmitted diseases and prior infection with HIV are important. We discuss the risks of sexual transmission of HCV in the home where personal hygiene items are shared by individuals who are thereby at risk of exposure via razors, nail clippers, and toothbrushes, for example. Recent work has focused on the probable sexual transmission of HCV in relationships that involve trauma and on patients who have been infected with HIV. The population of men who have sex with men are targeted by a large number studies. The HCV epidemiological profile depends on changing routes of distribution and transmission of the virus. Our new profile affects the prevention of disease and can determine which population groups should be assisted with priority.

Key words
hepatitis C, transmission, sexual, intrafamilial

Artículo completo
A hepatite C apesar de estar se tornando uma jovem adulta em relação à descoberta de seu diagnóstico, com 21 anos, ainda se porta como uma adolescente rebelde de difícil manuseio experimental, in vivo e in vitro, conseqüentemente retardando estudos de vacinas, drogas terapêuticas e também limitando a investigação de prováveis formas e riscos de transmissão da doença. Podemos citar as duvidas que recaem sobre a transmissão sexual, vertical, além da discussão sobre a quantidade de partículas virais suficientes para transmissão, mutação viral, etc.
O papel e a rota da provável transmissão sexual do VHC ainda são controversos e devemos considerar várias circunstâncias que poderiam interferir na aquisição da doença dentro deste contexto; o tempo de convivência com parceiro sabidamente VHC positivo, a presença de partículas virais nas secreções humanas; sêmen, saliva e sangue menstrual, número de parceiros, sexo pago, homens que fazem sexo com homens, traumas durante a relação, a rota de transmissão de homem para mulher parece ser mais favorável que de mulher para homem, história de Doenças Sexualmente Transmissíveis (DSTs), infecção pelo HIV, etc.

Também, a discussão sobre os riscos de transmissão sexual do VHC quando existe um caso index no domicilio, se confundem com o convívio familiar, especialmente quando se considera o compartilhamento de utensílios de higiene pessoal, em destaque os que apresentam riscos de exposição parenteral, por exemplo, a lâmina de barbear, cortadores de unhas, alicates de manicure e escova de dente.¹
Esta revisão segue posterior ao ano de 2007, os principais artigos anteriores foram apresentados e discutidos no trabalho de revisão de Cavalheiro (2007).²

Muitos dos trabalhos publicados recentemente foram favorecidos pelas técnicas de Biologia Molecular, esta ferramenta, especialmente o seqüenciamento do genoma viral seguido pelo estudo filogenético muito esclareceram e somaram valores as discussões sobre transmissão.

As informações geradas pela comparação dos genomas virais entre os casais infectados utilizando a filogenia genética somadas aos dados epidemiológicos quanto aos riscos de aquisição da doença e particularidades do convívio sexual e domiciliar geram um universo de discussão amplo e valioso. Cavalheiro et al. (2009) investigaram 45 casais infectados e destes 24 apresentaram viremia em ambos cônjuges dando condição para o estudo e comparação genomica; para estes pacientes um questionário padrão com questões sobre o comportamento sexual e intrafamiliar foi aplicado. Dentre os vinte e quatro casais, a similaridade genomica para vinte e dois foi de 98.3%, matematicamente sustentando a hipótese que entre os cônjuges existe a possibilidade de transmissão sexual ou de terem adquirido os vírus de uma mesma fonte. A informação virológica simplesmente nos conduz a esta linha de raciocínio, porém a somatória das informações epidemiológicas revelou que apenas um destes casais não compartilhou seus utensílios de higiene pessoal e a lâmina de barbear foi reutilizada por 66.7% dos casais. As informações virológicas, somadas a epidemiologia tiram o foco da aquisição da Hepatite C pelo contato sexual e abrem discussão para o risco pelo contato intrafamiliar.
Uma família, pai, mãe e filha foram também analisadas e as similaridades entre mãe e filha foi de 99.4%. Existe a informação que a adolescente compartilhou a lâmina de barbear para depilação das pernas com a mãe infectada. Este dado soma valores aos riscos de transmissão entre outros entes familiares sem contato sexual. Este trabalho alerta que todos os moradores, em especial o cônjuge do caso index portador do VHC devem ser informados sobre os riscos de compartilhamento dos utensílios, especialmente os instrumentos cortantes.¹
Um segundo trabalho inserido nesta mesma população, Cavalheiro et al. (2010) destacam nove casais onde todas as esposas não apresentaram nenhum fator de risco para aquisição da hepatite C, exceto o parceiro sexual (seus maridos) que apresentaram um ou mais fatores entre eles múltiplos parceiros sexuais. Esses cônjuges revelaram similaridade genomica de 98.4%. Novamente o compartilhamento de utensílios de higiene pessoal rouba a cena, pois todos os casais compartilharam pelo menos um instrumento. Aqui fica a evidência da rota de transmissão de homem para mulher e preserva a discussão entre transmissão sexual e/ou intrafamiliar do VHC.³
Em outro trabalho brasileiro, Carvalho-Melo et al. (2010) analisaram filogeneticamente as regiões NS3 e NS5 do VHC em nove casais, aqui a hipótese de uma fonte comum de infecção para cinco destes casais foi fortemente sugerida e a discussão sobre a transmissão sexual dividiu espaço com outras formas de risco no contato intrafamiliar. As médias de similaridade para as regiões NS5 e NS3 foram de 95.45% e 97.24% respectivamente entre os cinco casais. Essas regiões apresentam um volume maior e mais preciso de informações do genoma do VHC, quando comparadas com regiões mais estáveis do genoma como a 5´UTR usada para caracterização dos genótipos na rotina laboratorial.⁴
Nos trabalhos mais recentes a discussão da transmissão sexual do VHC foca principalmente os riscos nas relações sexuais que envolvem traumas e populações específicas; usuários de drogas ilícitas, sexo pago, encarcerados, homens que fazem sexo com homens (HSH), infecção prévia pelo HIV, pacientes imunologicamente comprometidos, etc. Os casais monogâmicos e estáveis tem apresentado riscos mínimos e não comparáveis com a eficiência de transmissão dos VHB e HIV, considerados DSTs.
O estudo prospectivo de Shannon et al. (2010) desenvolvido na cidade de Vancouver, em dois centros de atendimento de usuários de drogas, compara dois grupos: um que não apresentava histórico de atividade com sexo pago e outro envolvido com prostituição. Durante o estudo 3 074 usuários de drogas foram recrutados no período entre 1996 e 2007. Trezentos e sessenta e quatro (11.8%) eram jovens entre 14 e 24 anos, a prevalência do VHC neste grupo foi considerada mais alta entre os que reportaram atividades com sexo pago quando comparada com os que não tinham envolvimento com prostituição, 60% vs. 44% respectivamente. O estudo revela um drástico aumento na incidência do VHC entre os jovens envolvidos com sexo pago na cidade de Vancouver.⁵
No Brasil, na cidade de Salvador a prevalência de DSTs virais em uma população de 300 jovens encarcerados foi avaliada. Fialho et al. (2008) mostraram que a prevalência para o VHC foi de 6.4%; neste grupo 86.3% reportaram história de atividade sexual.⁶
No grupo de HSH a presença da infecção pelo HIV parece favorecer a transmissão do VHC. Parte dos trabalhos avaliados não diferenciam a prevalência do VHC no grupo de HSH comparado com a população geral, porém outros alertam para maiores riscos nesta mesma população, especialmente quando associada a infecção pelo HIV.

O volume de trabalhos que discute pacientes HIV e HSH foi grande nesta revisão mostrando uma preocupação com a transmissão sexual do VHC nesta população. A infecção aguda pelo VHC entre pessoas que vivem com o HIV tem aumentado e esta se tornando um problema emergente em paises desenvolvidos onde existe a terapia antiretroviral. O trauma durante a relação pode ser considerado um facilitador na transmissão do VHC.
No Reino Unido, a soroprevalência entre 2 309 HSH atendidos em clinicas de saúde sexual foi de 0.65%, que não difere da população geral que é de 0.72%. Scott et al. (2010) recomendam a descontinuidade do teste para VHC em pacientes atendidos nestas clínicas, mas continuam a oferecer para indivíduos HIV positivos que tiveram contato com parceiro sabidamente infectado pelo VHC e usuários de drogas.⁷
Opinião completamente divergente foi apresentada por Urbanus et al. (2009) o grupo Belga, que chama a infecção pelo VHC na população de HSH de “Epidemia em Expansão”, principalmente entre os que apresentam o HIV. A prevalência do VHC foi avaliada entre os anos de 2007-2008 e para 3 125 pessoas atendidas em clínicas de DSTs em Amsterdã, 689 eram HSH, para 532 destes com HIV negativo, 2 (0.4%) apresentaram também a infecção pelo VHC e entre 157 HIV positivos, 28 (17.8%) confirmaram o diagnóstico para VHC. Um estudo filogenético suporta a hipótese de transmissão sexual nesta população e os autores alertam sobre os riscos de disseminação do VHC.⁸

Uma coorte de HSH foi avaliada na Austrália, no período entre os anos de 2001 e 2007. Jim et al. (2010) mostram a prevalência do VHC perto de dez vezes maior no grupo HIV positivo, comparado com o negativo, 9.39% e 1.07% respectivamente. No grupo HIV negativo a prevalência foi similar a população geral e a incidência do VHC foi baixa (0.11), porém os autores relatam o comportamento sexual como fator de risco nestes casos. Na Austrália o teste para VHC é recomendado anualmente na população de homossexuais masculinos HIV positivos.⁹
Cotte et al. (2009) consideram que existe o risco de transmissão sexual do VHC em HSH sem proteção e com parceiros sabidamente infectados. Os autores relatam a infecção e re-infecção de dois homossexuais, ambos HIV positivos, que não apresentaram outro fator de risco além de múltiplos parceiros sexuais e sexo desprotegido, mencionam que a Hepatite C deveria ser considerada uma DST, pois a proteção imunológica da primo infecção não deve ser esperada e a infecção pode ocorrer repetidamente se houver exposição e alta freqüência de contato com fator de risco.¹⁰

Confirmando a ausência de proteção imunológica da primo infecção, Ghosn et al. (2008) descrevem dois casos de superinfecção do VHC em pacientes homossexuais co infectados com HIV e comportamento sexual de alto risco. Ambos pacientes relatam sexo desprotegido com múltiplos parceiros sexuais. O primeiro paciente apresentou infecção aguda, sorologia negativa e positividade na PCR, nesta primeira infecção foi identificado o genotipo 4d no ano de 2001 e na segunda, em Dezembro 2003, o genotipo 3.

No segundo caso, a primo infecção teve diagnóstico em Abril de 2004, acusando o genótipo 1a. A segunda infecção foi constatada em 2006 e uma outra cepa do genótipo 1a foi diagnosticada, mostrando uma nova infecção. A filogenia genética confirmou a superinfecção por diferentes cepas virais em ambos os casos.¹¹
Os riscos de contaminação por sexo nos episódios mencionados estão fortemente associados à exposição oferecida pelos traumas na mucosa causados pelas práticas sexuais.^10,11
Durante os anos de 2002 e 2006, a incidência de VHC aumentou entre pacientes HIV positivos e HSH nas cidades de Londres e Brighton, Giraudon et al. (2008) diagnosticaram 389 novos casos de infecção pelo VHC em um total de 42 985 pacientes, uma incidência média de 9.05 casos de VHC por 1 000 pacientes/ano. Os autores mencionam um risco 13 vezes maior de aquisição do VHC em pacientes homens HIV positivos, comparados com HIV negativos e recomendam aos pacientes que pertencem a este grupo de risco o teste para o VHC rotineiramente.¹²
Outro trabalho desenvolvido na região de Londres (UK) com a população de HSH, Ruf et al. (2008) reforçam a preocupação com a transmissão por sexo do VHC e descreve a implementação de um plano piloto de vigilância para novos casos de hepatite C nesta população. Os resultados preliminares sugerem um aumento da transmissão do VHC entre HSH infectados pelo HIV.¹³
Na Espanha, foi analisada uma cohort de 1 468 pacientes HIV positivos e a prevalência do VHC foi de 16.1%, maior que a considerada na população geral. Curiosamente a prevalência foi mais freqüente entre heterossexuais quando comparada com homossexuais, 23.4% e 8.2% respectivamente. A incidência foi baixa, 0.16 casos por 100 pessoas/ano, no intervalo de 96.8 meses. Palacios et al. (2009) suportam a hipótese que a infecção pelo HIV pode facilitar a transmissão do VHC.¹⁴
Os riscos de transmissão do VHC e HBV ocultos entre os pacientes infectados pelo HIV foram discutidos neste trabalho de Raí et al. (2007) e entre 58 pacientes 6 (10.3%) foram positivos no teste da PCR-VHC e negativos na sorologia, caracterizando uma infecção oculta. Os autores concluem que esses pacientes são fonte de risco de transmissão sexual do VHC e que os testes de sorologia podem falhar em situações de imunossupressão, conseqüentemente mascarando a real prevalência das hepatites nestes pacientes.¹⁵
Outro interessante trabalho de revisão sobre a epidemiologia do VHC em pacientes HIV Thomson et al. (2008) discutem a presença do VHC em sêmen de pacientes HIV positivos, sugerindo um potencial risco de transmissão sexual. A população de HSH e portadora do HIV apresentaram a prevalência do VHC superior a população geral. Uma epidemia de casos agudos de hepatite C em centros urbanos tem sido recentemente reportada na Europa e os fatores de risco envolvidos incluem múltiplos parceiros sexuais, sexo anal desprotegido, sexo sob influência de drogas, encontros marcados com estranhos pela internet, traumas durante a relação e uso de brinquedos eróticos.

A disseminação do VHC entre heterossexuais HIV positivos também apresenta números superiores aos da população geral e os autores sugerem novos estudos sobre os riscos de transmissão do VHC nesta população.¹⁶
A forma de transmissão do VHC permanece indeterminada em muitos casos da infecção e a possibilidade de aquisição da doença pode estar vinculada com o contato humano. Em destaque temos a convivência intrafamiliar do caso index portador do VHC com outros moradores do mesmo domicilio, com e sem contato sexual. Familiares que convivem com pacientes infectados pelo VHC tem o risco de contrair a doença aumentado, mas a prevalência nesta população não é conhecida. Os riscos envolvem tanto o relacionamento sexual quanto o compartilhamento de utensílios de higiene pessoal, além do contato humano mais próximo entre os familiares. Vários trabalhos mencionam porcentagens maiores quando avaliadas famílias que apresentam um caso index com VHC comparados com a população em geral.
Hyder et al. (2009) neste trabalho prospectivo discutem os riscos não convencionais de transmissão do VHC; conduzido no Pakistão entre Julho e Outubro de 2006; foram 830 pacientes VHC positivos e 24 co-infectados com o VHB. Entre os riscos, o contato intrafamiliar somou 222 casos (25.99%). Os autores concluem que os fatores de risco não convencionais na infecção pelo VHC estão subestimados.¹⁷

Castillo et al. (2009) encontraram porcentagens de 9.8% e 3.4% entre familiares de pacientes com diagnóstico de Hepatite C oculta e crônica respectivamente. Na Europa a prevalência é de 0.5% nos países do Norte e de 2% na região do Mediterrâneo. Nas famílias dos pacientes com Hepatite C crônica os parceiros sexuais apresentaram 4.9% de soroprevalência e os sem contato sexual 2.6%. Nos casos de Hepatite Oculta a situação se inverte e 7.9% dos parceiros sexuais foram positivos contra 10.9% dos contatos não sexuais. Os autores sugerem que o fato de que entre as famílias que tinham consciência da doença houve uma certa precaução, principalmente quanto ao compartilhamento de utensílios de higiene pessoal. A filogenia genética revelou similaridade entre as cadeias genomicas dos vírus que circulam nestas famílias. Este trabalho suporta a hipótese de transmissão intrafamiliar do VHC.¹⁸

No período entre 2002 e 2006, participaram 191 pacientes considerados casos index-VHC, também 404 familiares, sendo 174 parceiros sexuais e 230 filhos destes casais. A investigação foi feita pela sorologia e PCR-VHC e 11 (2.7%) dos familiares apresentaram positividade, sendo 6 (1.5%) parceiros sexuais e 5 (1.2%) não sexuais, moradores no mesmo domicilio. Aykin et al. (2008) concluem que a prevalência encontrada não difere da população geral e o potencial de transmissão intrafamiliar encontrado foi baixo.¹⁹
Indolfi et al. (2008) mostram que os parceiros sexuais infectados pelo VHC de mães com história de uso de drogas intravenosas está fortemente associado à infecção perinatal pelo VHC. Esta relação é dependente de historia materna de uso de drogas intravenosas, que também é conhecido fator de risco perinatal de transmissão do VHC.²⁰
A revisão italiana sobre a transmissão intrafamiliar do VHC cobre o período de duas décadas de publicações e discute vinte e cinco trabalhos. Infelizmente apenas seis trabalhos fizeram uso da Biologia Molecular como ferramenta de análise e cinco utilizaram em parte da amostra. A análise filogenética foi recurso em apenas um dos trabalhos. Os testes de sorologia foram à base para discussão da transmissão o que não esclarece a origem das cadeias genomicas dos vírus que circulavam nestas populações.
O resultado da análise destes trabalhos revelou a prevalência do VHC de 9%, maior que a encontrada na população geral italiana que é de 3.5%; entre parceiros sexuais de 14.7% e entre os moradores sem contato sexual de 5.1%. Uma diferença estatisticamente significante. Os altos índices de prevalência envolvendo os parceiros sexuais podem estar relacionados tanto ao contato sexual quanto ao compartilhamento de utensílios de higiene pessoal. Os trabalhos também discutem a hipótese de tempo de convívio e a severidade da doença no caso index. De Waure et al. (2009) concluem que uma pessoa infectada pelo VHC dentro do domicilio é fator de risco para aquisição da doença e que o contato sexual é um caminho importante de transmissão do VHC. Os riscos que cercam o compartilhamento de utensílios de higiene pessoal ficam evidentes nesta revisão.²¹
É interessante notar, em paises que fazem notificação e nos trabalhos de amostragem populacional, que inevitavelmente é mencionado o risco de transmissão sexual ou intrafamiliar do VHC. Os dados envolvem tanto países desenvolvidos quanto os de baixa renda per capta.

O serviço de vigilância e notificação de casos agudos de hepatites dos Estados Unidos, coordenado pelo Centro de Controle de Doenças (CDC), mostra dados do senso de 2007. Neste ano 849 casos agudos foram notificados e Daniels et al. (2009) mostram que o uso de drogas injetáveis foi mencionado em 48% da amostra, porém 42% dos entrevistados relataram múltiplos parceiros sexuais durante o período de incubação da doença, 10% contato sexual com parceiro sabidamente infectado pelo VHC e 10% eram HSH. Interessante que 62% da população onde o fator de risco foi resgatado, tinham história de contato sexual.²² No senso de 2006, Wasley et al. (2008) registraram um aumento de 19% nos caos agudos, de 671 para 802, com média nacional de 0.3 casos por 1000,000 habitantes. Os fatores de risco que envolvem sexo foram mencionados e 36% afirmaram contato sexual com múltiplos parceiros e 10% contato com pessoa sabidamente VHC positivas.²³ Estes estudos americanos têm suas limitações, pois nem todos os casos agudos foram resgatados, por exemplo, os casos assintomáticos e o caráter compulsório das notificações, mas fica notório o risco de transmissão do VHC pela via sexual.^22,23
O NIH (Instituto Nacional de Saúde Americano) conduziu um estudo caso-controle sobre os riscos do comportamento sexual e dos traumas causados por parceiro íntimo violento. Os pacientes foram oriundos de clínicas de DSTs em Nova York no período entre os anos de 2001 e 2004. Completaram o estudo 172 pacientes VHC positivos e 1 065 negativos como controles. Os resultados mostram o risco aumentado em 7.8 vezes no compartilhamento de lâminas de barbear, e de 5.5 vezes para exposição a sangue causado pela violência do parceiro sexual. Russel et al. (2009) discutem as limitações do estudo, porém os achados sugerem que este grupo de pessoas, que sofrem com a violência, apresentam potencial de transmissão do VHC.²⁴
A Suécia notifica a Hepatite C desde 1990, os dados aqui mencionados são relativos ao período de 1990-2006 e 42 000 indivíduos apresentaram a infecção pelo VHC, sendo 70% homens. As principais formas de transmissão mencionadas nesta população por Duberg et al. (2008) foram o uso de drogas ilícitas para 65%, desconhecidos 26%, transfusão de sangue 6% e risco sexual em 2% (971) das notificações.²⁵
No Centro de Referência de Doenças do Fígado Francês Brouard et al. (2008) relatam, no ano de 2008, 61 pacientes com diagnostico de VHC aguda. Dentre os fatores de risco para aquisição da doença, 20% (12) dos pacientes relataram exposição sexual, perdendo apenas para uso de drogas ilícitas e procedimentos médicos invasivos. Em 9/61 casos (15%) o contato sexual foi mencionado como fator de risco isolado.²⁶
Janjua et al. (2010) neste estudo populacional feito no Paquistão, envolvendo 1 997 pessoas, a prevalência de 24% foi notificada, sendo considerada alta. A prevalência entre as mulheres foi maior que entre os homens, sendo de 26% e 19%, respectivamente. Entre os homens a história de relacionamento sexual extra conjugal foi significativamente associada à infecção pelo VHC, também o hábito regular de barbear em barbeiros e história de hospitalização.²⁷
A discussão sobre o tempo de convivência entre casais, onde um dos cônjuges é infectado pelo VHC, e o aumento no risco de transmissão do VHC foi revisada por Orlando e Lirussi (2007). Os autores também reportaram no mesmo artigo um caso onde apenas a genotipagem foi confrontada e não há estudo filogenético para comparação entre os vírus que infectam o único casal. O tempo de convivência foi de 24 anos e o fato relevante que precede o diagnóstico de Hepatite C é que a esposa teve um acidente com agulha que o marido havia usado para mensurar glicemia, o esposo sabidamente positivo para VHC. Os autores suportam a hipótese de transmissão entre o casal, porém acreditam que a rota parenteral foi a mais provável neste caso. Concluem que a transmissão sexual deve ser considerada somente após exclusão de outros riscos, especialmente nos casos de convívio de longa duração.²⁸
O estudo da presença do VHC na secreção de sêmen fica prejudicado pelos fatores de inibição da amostra que interferem na amplificação do genoma. Os trabalhos mencionam a ocorrência de resultados falso-negativos na pesquisa de partículas virais. Em 2008, Cavalheiro et al. (2008) avaliaram 13 pacientes homens que apresentavam a PCR-VHC positiva em soro. Foi investigada a presença do VHC em amostras de sêmen total, plasma seminal, leucócitos e espermatozóides; um total de 52 análises. Todas amostras de sêmen, total e frações, após amplificação que foram reveladas em gel de agarose mostraram resultados negativos. Porém, a revelação onde havia um controle interno da reação, os resultados em 87% foram indeterminados, sugerindo fortemente resultados falso-negativos para estas amostras. Os autores concluem que novas e eficientes técnicas para detecção do VHC em sêmen devem ser aprimoradas para que os resultados possam corresponder à realidade.²⁹
Dados recentes sugerem um aumento na incidência de infecção aguda pelo VHC em pacientes HIV infectados e o sexo desprotegido foi mencionado em todos os casos reportados de transmissão do VHC que envolvem a população de HSH. Briat et al. (2005) fortemente recomendam o sexo protegido em indivíduos infectados pelo HIV. A presença de vírus na secreção de sêmen esta relacionada com alta viremia, isto reforça a hipótese que existe uma transmissão passiva de partículas virais do sangue para o sêmen. Porém, alguns homens com alta viremia não apresentam vírus no sêmen o que leva a crer que fatores outros estão associados com a transferência. Neste trabalho foi detectada a presença do VHC em 31/82 (37.8%) dos pacientes co infectados e 7/38 (18.4%) em pacientes que portavam apenas a infecção pelo VHC. Os autores recomendam que deve ser reforçada a recomendação de sexo protegido para indivíduos portadores do HIV.³⁰
O compartilhamento de utensílios de higiene pessoal faz parte do discurso de praticamente todos trabalhos que discutem transmissão intrafamiliar e cada vez mais o alerta sobre os riscos de se adquirir a infecção dentro do domicilio, independentemente do contato sexual, se faz presente. Para Tiftikçi et al. (2009) os programas de educação e prevenção das hepatites virais devem difundir necessariamente esta informação tomando o cuidado de não discriminar ou isolar o paciente, o que poderia levar a um estigma social do portador do VHC.³¹
No Paquistão o hábito dos homens usarem salões de barbeiro para a barba é comum, Qureshi et al. (2009) avaliaram 723 homens com diagnóstico de Hepatite C Crônica e 76% deles freqüentavam rotineiramente o barbeiro externo. O trabalho aponta este fato como fator de risco para aquisição da doença.³²
No mesmo país, foram convocados os cônjuges de 153 pacientes infectados pelo VHC, a positividade da PCR foi avaliada laboratorialmente para comprovação da infecção e 58 (38%) dos parceiros sexuais apresentaram positividade. Para Qureshi et al. (2007) apesar de não haver comparação dos genótipos ou análise filogenética nas amostras dos vírus, os autores consideram a possibilidade de transmissão sexual. ³³
No Brasil, Bessa et al. (2009) na região Nordeste do país, acompanharam 34 pacientes e seus parceiros em uma unidade de diálise e apenas um casal revelou positividade, porém ambos foram expostos a sessões de hemodiálise. Os autores concluem que os riscos de transmissão sexual e intrafamiliar pelo uso compartilhado de utensílios de higiene pessoal, nesta população são mínimos ou inexistentes.³⁴
Na cidade de Porto Rico quinhentos pacientes participaram do estudo e completaram um questionário sobre fatores de risco para aquisição do VHC e destes 30.3% afirmaram contato sexual com usuário de drogas, 28.9% fizeram sexo com mais de 10 parceiros diferentes, 9.0% tiveram parceiro sexual sabidamente VHC positivo e 8.3% eram homossexuais. De Jesús-Caraballo et al. (2008) alegam que o risco de transmissão sexual é comum na população infectada pelo VHC.³⁵
Roman et al. (2008) resgataram os fatores de risco para o VHC entre os anos de 1991 e 2006 em Luxemburgo. A estimativa de prevalência, considerada baixa, em Luxemburgo é de 0.5% a 1%. Oitocentos e dois pacientes foram analisados e 60 (7.6%) eram também HIV positivos. Entre os fatores de risco a transmissão sexual foi relatada por 35 pacientes (4.7%).³⁶
Maheshwari et al. (2008) ressaltam que as revisões sobre hepatite C aguda apresentam o mesmo perfil quanto aos riscos de transmissão sexual e intrafamiliar, independentemente do país de publicação. Sistematicamente relações sexuais que envolvem trauma são relatadas, também a população de HSH e a infecção prévia pelo HIV, que parece facilitar a transmissão. Outro grupo especial mencionado é o de múltiplos parceiros sexuais. Entre os riscos dentro do domicilio o compartilhamento de utensílios de higiene pessoal, em especial os materiais cortantes como a lâmina de barbear são insistentemente mencionados.³⁷

Os dados nesta revisão de 2007 publicada em revista africana ressaltam que não se pode concluir categoricamente que não existe riscos de transmissão sexual do VHC. Pancholi (2007) insiste que vários fatores devem ser considerados como idade, sexo, raça, imunosupressão, infecção prévia pelo HIV e outras doenças sexualmente transmissíveis.³⁸
Kamal (2008) revisou trabalhos do Egito, região endêmica do VHC, as publicações enfocam a hepatite C aguda e necessariamente mencionam circunstâncias que envolvem fatores de risco sexual e intrafamiliar. Nesta revisão a ênfase recai sobre os riscos de aquisição da doença entre HSH com diagnóstico de HIV, além de múltiplos parceiros sexuais. O papel da exposição intrafamiliar é citado e a zona rural do Egito mostra índices mais altos de VHC entre crianças que convivem com um paciente VHC no domicilio comparado com as que não convivem.³⁹
Em outro trabalho egipcio, Plancoulaine et al. (2008) mostraram que entre as crianças a prevalência do VHC foi de 10% e entre os adultos de 45%; foram avaliadas 3 994 pessoas, envolvendo 475 famílias com prevalência geral de 12.3%. O estudo filogenético que acompanhou o trabalho mostrou uma grande similaridade entre os membros familiares avaliados e menciona que, pelo menos em parte, a disseminação do VHC foi intrafamiliar.⁴⁰
Com o bloqueio da transmissão por transfusões de sangue após 1990 o Vírus da Hepatite C passou a chamar atenção em outros grupos para preservar sua circulação na espécie humana. Aqui discutimos os trabalhos que envolvem o contato sexual e intrafamiliar do caso index portador do VHC e nas pesquisas recentes foi significativo o volume de trabalhos que discutem pacientes HIV e HSH mostrando uma preocupação crescente com a transmissão sexual do VHC nesta população.
O perfil epidemiológico da Hepatite C está em pleno movimento alterando rotas de distribuição e transmissão do vírus. Este novo perfil interfere nas ações de prevenção da doença e pode definir quais grupos populacionais devem ser assistidos com prioridade. Os trabalhos que discutem as relações humanas do caso index VHC certamente fazem parte deste novo contexto.

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