Significance of the angle of episiotomy

Abstract
Methodology in studies assessing the role of mediolateral episiotomy lacks currently required quality and no clear conclusion can be drawn at present concerning severe perineal trauma and anal incontinence. Four problems were identified: definition and practical execution of mediolateral episiotomy, and diagnostics and classification of perineal trauma.

The definition and execution of mediolateral episiotomy differ widely between institutions and individuals. The main problem is precision of the intended direction.

Three terms were introduced: incision, suture and scar angles of episiotomy. Formerly, the lower limit of 40° was calculated for the definition of mediolateral episiotomy. However, when cut at 40°, the median angle after repair was 20° while the mean scar angle measured 30° in cases with third degree tear compared to 38° in controls.

When an incision angle of 60° was used, the median suture angle was 45° and the scar angle 48°. It is now proposed to define mediolateral episiotomy as "an incision of the perineum during the last part of the second stage of labor beginning in the perineal midline but directed laterally at an angle of at least 60° in the direction of ischial tuberosity." Further research is needed to evaluate the safety of this incision angle.







Motto: "There is no indication that the debates concerning episiotomy will be resolved soon. However, we can hope that better designed scientific studies will be conducted to target the important issues and provide one answer at a time. This will help guide our direction instead of moving in circles and repeating the errors of the past." (Delancey JO).1

Key words
definition, mediolateral episiotomy, angle of episiotomy, perineal trauma, anal incontinence

Artículo completo
Introducción

La episiotomía es el aumento por medios quirúrgicos del orificio vaginal mediante la incisión del perineo durante la última parte del segundo período del trabajo de parto.^2,3 A pesar de que este procedimiento habitual se practica desde hace 200 a 300 años, se implementó sin evidencia científica sólida alguna acerca de su eficacia. En diversos estudios se intentó evaluar las ventajas y desventajas de la episiotomía, en general con resultados contradictorios.
El análisis de los estudios o revisiones que evalúan la episiotomía mediolateral indican que, en la mayoría de los casos, la metodología no fue adecuada.⁴ Se identificaron cuatro aspectos problemáticos: la definición y la ejecución práctica de la episiotomía mediolateral, y el diagnóstico y clasificación del traumatismo perineal.⁴ Esta revisión sugiere que, por el momento, la correlación entre la episiotomía mediolateral y el traumatismo perineal no puede evaluarse fehacientemente.⁴
En 2009, Carroli y Mignini hicieron una revisión sistemática en la base de datos Cochrane² para evaluar la episiotomía media y la mediolateral en relación con los traumatismos perineales anteriores y posteriores, la necesidad de sutura y resutura, las hemorragias, el dolor perineal, el uso de analgésicos, la dispareunia, los hematomas, las complicaciones de cicatrización, la dehiscencia de herida, la infección perineal, la incontinencia urinaria y los resultados neonatales. Sin embargo, no se contempló la incontinencia anal.
La búsqueda identificó 14 estudios con 5 441 mujeres, de los cuales 8 fueron incluidos en el análisis.^5-12 De acuerdo con la base de datos Cochrane, existen suficientes indicios que respaldarían una restricción en el uso de la episiotomía, en contraste con lo visto actualmente en la práctica cotidiana. La pobre calidad metodológica de los estudios impidió resolver el interrogante acerca de cuál es el tipo de episiotomía más beneficioso, si la media o la mediolateral.^13-15
Al evaluar la metodología de los estudios incluidos en la revisión de la base de datos Cochrane^5-12 se detectó que dos de ellos sólo consideraron la episiotomía media.^10,12 Sin embargo, ninguno de los demás describía suficientemente la ubicación de la episiotomía mediolateral y la revisión en sí tampoco pudo aportar una descripción exacta de la localización de la episiotomía mediolateral (Tabla 1).².








En la terminología obstétrica, el perineo se define como una estructura fibromuscular situada entre la horquilla vulvar y el ano, que se encuentra cubierta por la epidermis. Se conecta anteriormente con el borde posterior de la membrana perineal y posteriormente se comunica con la vaina longitudinal del esfínter anal interno.¹⁶
La complicada anatomía de esta región puede favorecer la identificación errada de las estructuras perineales individuales y así un mal diagnóstico del grado de traumatismo perineal. La mayoría de los médicos más jóvenes y las parteras refieren una formación teórica escasa y falta de experiencia en la detección clínica y reparación de los traumatismos perineales.^17,18
Los estudios que compararon el desempeño de profesionales entrenados y no entrenados en la valoración del trauma obstétrico perineal indican una diferencia significativa en la incidencia del diagnóstico de lesión del esfínter anal y la capacidad de mejorar el diagnóstico clínico del traumatismo perineal grave mediante una vigilancia más cuidadosa.^19,21
Actualmente se reconoce que para mejorar la precisión diagnóstica del traumatismo obstétrico perineal debe efectuarse el examen rectal (inspección visual combinada con la palpación) luego de cada parto, mediante un movimiento suave de fricción con el dedo índice en el recto y el pulgar sobre el esfínter anal.^21,22 Ninguno de los estudios incluidos en la revisión de la base de datos Cochrane documentó suficientemente el procedimiento utilizado para detectar la verdadera magnitud del traumatismo perineal (Tabla 2).








Estas observaciones muestran que la metodología de los estudios incluidos en la revisión de la base de datos Cochrane no posee la suficiente calidad según los requerimientos actuales y no pueden extraerse conclusiones sólidas en relación con el traumatismo perineal grave y, en especial, con la incontinencia anal. Para implementar un trabajo de buena calidad metodológica, deben contemplarse los cuatro aspectos problemáticos identificados recientemente.⁴ La episiotomía debe ser claramente definida y realizada en forma acorde. Deben realizarse los exámenes rectales para detectar el grado real del daño perineal y debería usarse la clasificación internacional del traumatismo perineal²² para poder comparar los resultados de diversos estudios.
Los verdaderos riesgos y beneficios de la episiotomía aún son motivo de controversia. Sin embargo, en estudios retrospectivos^23-26 y en un estudio clínico aleatorizado reciente,¹² la episiotomía media se asoció con un riesgo de traumatismo perineal grave y daño funcional subsiguiente. También se observó una incidencia significativamente más elevada de lesión del esfínter anal con la episiotomía media que con la mediolateral.^13,27,28 Es decir que la localización exacta de la incisión parece desempeñar un papel fundamental.

La revisión reciente también sugiere que un ángulo de incisión podría explicar, en parte, los distintos resultados identificados en los diversos estudios sobre episiotomía mediolateral.²⁹
En este artículo no se analiza la indicación de realizar o no una episiotomía. La pregunta fundamental es: si un profesional (obstetra/partera) decide efectuar una episiotomía mediolateral, ¿cuál es la localización más segura en términos de traumatismo perineal grave, incontinencia anal, dolor perineal, hemorragias, complicaciones de cicatrización, etc.?
La episiotomía siempre debe definirse por la localización de la incisión inicial y la dirección, longitud, y el momento oportuno de realización del procedimiento.^4,30-35
La episiotomía media comienza en la horquilla vulvar y continua por la línea media a través del tendón central.^36-40 Esta definición es muy simple y no genera problemas al comparar los resultados de distintos estudios.
La situación es mucho más compleja en relación con la episiotomía mediolateral. Su definición no suele ser clara. Un texto obstétrico internacionalmente conocido simplemente la define como una incisión que empieza en la línea media, pero se dirige lateralmente y hacia abajo, alejándose del recto.³⁶
La localización del inicio de la incisión no debería ser motivo de discusión. La episiotomía mediolateral comienza en la línea media perineal (horquilla). Sin embargo, en un cuestionario gráfico británico, un tercio de los médicos y parteras señalaron el inicio de la episiotomía en situación lateral respecto de la línea media.³² Un estudio europeo señaló que un 7% de las definiciones institucionales de episiotomía mediolateral establecen que su inicio se localiza a 1 o 2 cm por fuera de la línea media.³⁰
Sin embargo, el principal problema en la descripción exacta y la ejecución práctica de la episiotomía mediolateral es la precisión de la dirección elegida. La dirección puede determinarse mediante un cuadrante de reloj o de acuerdo con marcadores anatómicos (por ej.: la tuberosidad isquial).³⁰
Las episiotomías individuales que definen el ángulo de incisión en grados según un cuadrante de reloj son fácilmente comparables, mientras que las descripciones que definen la dirección como “hacia la tuberosidad isquial”^39-41 o “a mitad de camino entre el ano y la tuberosidad isquial”⁴² son más difíciles de comparar.
Según una encuesta sobre episiotomías realizada en Europa,³⁰ el 25% señaló que la dirección de la incisión es hacia la tuberosidad isquial. En el trabajo de Grigoriadis, la tuberosidad isquial se utilizó como un punto de referencia general.⁴³ Karbanova halló que la episiotomía mediolateral, cuando se define como “dirigida a la tuberosidad isquial”, equivale a un ángulo de incisión de 63°.⁴⁴ Con esta información, pueden compararse los resultados y consecuencias con los de las episiotomías cuyas definiciones se establecen en grados mediante un cuadrante de reloj.
Una encuesta europea encontró que la definición de episiotomía mediolateral puede variar significativamente.³⁰ Casi la mitad de los hospitales no pudieron aportar datos suficientes. Las demás instituciones aportaron 14 definiciones diferentes. Las interpretaciones individuales de los ángulos de la episiotomía mediolateral podían variar entre 30° y 90°.³⁰ Además, se encontraron diferencias interindividuales en la práctica clínica entre los médicos y las parteras.^31,32
En su trabajo de avanzada, Tincello³² usó cuatro textos tradicionales^37,42,45,46 y se estimó que un ángulo de 40° a 60° cumplía con los criterios de la definición de episiotomía mediolateral. El límite inferior de 40° fue reconocido internacionalmente y tomado como referencia en diversas sociedades internacionales (ICS, IUGA). Sin embargo, si la episiotomía mediolateral se efectúa para disminuir el daño al esfínter anal, este ángulo debe ser lo suficientemente amplio para que la incisión y cualquier posible desgarro subsiguiente no lesionen dicho esfínter.¹
El límite inferior fue evaluado posteriormente por Kalis y col.³³ Se introdujeron tres términos nuevos: ángulo de incisión, de sutura y de cicatrización de la episiotomía.^33,35
Durante el parto vaginal, se ejercen presiones diferentes en las paredes del canal de parto que provocan una deformación asimétrica de este y de sus alrededores.³³ Al momento de la coronación, la región del perineo sufre una sustancial deformación tridimensional. Luego del parto, la deformación perineal desaparece debido a la relajación de los tejidos perineales, y el edema (provocado por las modificaciones hormonales propias del embarazo y la trasudación desde los vasos perineales por los cambios de presión y el traumatismo tisular) cede progresivamente. Estos cambios significativos en la geometría de la región perineal producen una diferencia entre los ángulos observados al momento de la incisión de la episiotomía, al de su reparación posterior y con el correr del tiempo.
Se documentó que el ángulo de incisión de la episiotomía varía sustancialmente respecto del ángulo de sutura. Cuando ese ángulo es de 40° al momento de la coronación, la mediana del ángulo entre la episiotomía y la línea media luego de la reparación es de 20°.³³
Esto fue corroborado después por Eogan,⁴⁷ quien descubrió que el ángulo promedio de la episiotomía mediolateral (ángulo de cicatrización) era notablemente menor en los casos con desgarros de tercer grado que en los controles (30° frente a38°). Los análisis demostraron una reducción relativa del 50% del riesgo de padecer un desgarro de tercer grado por cada 6.3° de alejamiento de la línea media perineal en la incisión.⁸ Al considerar los datos de los estudios de Kalis³³ y Eogan,⁴⁷ el límite inferior de 40°para definir la episiotomía mediolateral parece ser un ángulo demasiado pequeño y conllevar un riesgo de lesión del esfínter anal innecesariamente elevado.
Si el ángulo de incisión de la episiotomía mediolateral es diferente del de sutura y del de cicatrización, la pregunta que surge es cuál es el ángulo que debe ser considerado en las discusiones.¹ Así, el ángulo previo al parto, ¿importa?.¹
Desde un punto de vista técnico, el ángulo de sutura o de cicatrización no puede formar parte de la definición de la episiotomía mediolateral, pero los datos respecto del ángulo óptimo de cicatrización (38°) presentados por Eogan⁴⁷ están respaldados matemáticamente y pueden ser usados como un ángulo de referencia.
A modo de recomendación de fácil aplicación, la elección debería hacerse entre los ángulos que son de sencilla visualización (por ejemplo: 0°-episiotomía media-, 30°, 45°, 60° y 90°). Como se mencionó previamente, los ángulos de 0°, 30° y 45° actualmente se consideran demasiado pequeños.
Tanto la factibilidad técnica del procedimiento como la sencilla visualización del ángulo de incisión elegido junto con los marcadores anatómicos (tuberosidad isquial) que también pueden servir como puntos de referencia, llevaron a que Kalis y col. consideraran un ángulo de incisión para la episiotomía mediolateral de 60°.³⁵
De acuerdo con este estudio piloto, la mediana del ángulo de incisión de la episiotomía fue de 45°y el de la cicatrización de 48°.³⁵ En este estudio, sólo 3 (7%) de las mujeres tuvieron un ángulo de sutura más agudo que 38° (dos de ellas 37° y una 32°), y sólo 3 tuvieron un ángulo de cicatrización más agudo que 38° (36°, 30° y 24°).³⁵ No se detectaron lesiones del esfínter anal.
Al evaluar la incidencia y gravedad de la incontinencia anal posparto, sólo una mujer (2%) del estudio refirió síntomas de novo de incontinencia leve a moderada de gases (un episodio por mes) a los 6 meses del parto.³⁵ Otra (2%) informó un aumento leve en la frecuencia de episodios de incontinencia de gases (dos veces por mes) y de urgencia fecal (una vez por mes).³⁵ Sin embargo, ésta también refirió estos síntomas antes del parto (una vez por mes), lo que parece ser un factor predictivo de empeoramiento sintomático luego del parto.^48,49 La incidencia de incontinencia anal en este estudio es la más baja informada hasta ahora después de un parto vaginal. La incidencia de incontinencia anal a los 5 a 9 meses posparto generalmente es del 8% al 26%.^48-50
Al evaluar la dispareunia, no se detectaron diferencias respecto de estudios previos. Se informó dolor perineal 6 meses después del parto en el 14%,³⁵ lo que coincide con otros autores.^51,52 En un estudio alemán, la persistencia de la dispareunia durante más de 6 meses se observó en el 11% de las primíparas con episiotomía o laceración perineal.⁵¹ En un estudio en el que se efectuaron episiotomías de la línea media (sin lesiones del esfínter anal), el 24% de las pacientes refirieron algún grado de dispareunia a los 6 meses.⁵
Este estudio piloto³⁵ demuestra que un ángulo de incisión de episiotomía de 60° parece adecuado para la implementación de un estudio amplio, aleatorizado y controlado, y que podría proponerse como el ángulo que defina la episiotomía mediolateral. Se requieren más investigaciones en los casos de partos instrumentales (especialmente aquellos con fórceps) o con escasa longitud del cuerpo perineal.
Puede resultar difícil obtener el ángulo deseado con precisión absoluta. Existe un consenso con Tincello³² en que un segmento es mejor que tan sólo una línea para definir la episiotomía mediolateral. De acuerdo con los resultados más recientes, se ha propuesto definir la episiotomía mediolateral como “una incisión del perineo ejecutada durante la última parte del segundo período del trabajo de parto, que comienza en la línea media perineal pero dirigida lateralmente en un ángulo de al menos 60° hacia la tuberosidad isquial”.³⁵


Discusión

Este texto se refiere a la situación en la que un obstetra (partera) está decidiendo si realizar una episiotomía y, si es así, qué tipo de episiotomía, en qué dirección y de qué longitud. Hay poco tiempo para considerar todos los parámetros. Además de las variables neonatales esperables (signos de sufrimiento fetal, tamaño de la cabeza del feto, presentación occipital posterior, caput succedaneum, entre otras), debe evaluarse el estado del perineo en el período final del trabajo de parto.

En otras palabras, debe efectuarse un reconocimiento perineal rápidamente. Hay variables importantes: el espesor del perineo, la longitud del hiato genital, la longitud del cuerpo perineal, la dilatación anal, la presencia de edema, la tensión y elasticidad del tejido perineal, la presencia de desgarro incipiente. La episiotomía debe ser cuidadosamente ubicada en las mujeres con un cuerpo perineal corto y un ano significativamente dilatado.⁵³
Hay una duda que surge frecuentemente respecto del ángulo de la episiotomía: Si el objetivo es la estandarización de la técnica, es simple bosquejar una línea a 60°, pero el momento oportuno, la profundidad y el ángulo de corte, una vez por debajo de la superficie cutánea, es un tema diferente.
En el período final del parto vaginal, el reconocimiento perineal es de máxima importancia. Hay muy poco tiempo para usar técnicas de diagnóstico por imágenes (ecografía, tomografía computarizada, resonancia magnética nuclear) que permitan mostrar la localización, tensión y deformación de las estructuras perineales, en especial del esfínter anal. La única estructura visible es la piel. Por lo tanto, para minimizar la extensión del traumatismo del esfínter anal la episiotomía debe ubicarse de acuerdo con las características de la piel y no de otras capas profundas como los músculos, etc. Además, para estandarizar la técnica de la incisión, es de sentido común realizar el corte del perineo en forma perpendicular a la superficie.

De hecho, si se corta al momento de la coronación, el perineo es relativamente delgado. Si se usan tijeras, ambos filos deben ser de un largo definido e interrelacionado. Matemáticamente el corte no puede ser más largo en la piel y más corto en el plano muscular del perineo y viceversa. Entonces, al analizar el largo de la episiotomía, otra variable analizada indirectamente es la profundidad. De esta manera, el ángulo y la longitud de la episiotomía son los factores que determinan la profundidad de la episiotomía y así la lesión de las estructuras más profundas. La profundidad de la episiotomía en sí es técnicamente dificultosa de determinar y, por ende, son posibles las imprecisiones metodológicas.
Estamos de acuerdo en que el momento oportuno de la ejecución tiene un efecto sobre la deformación tridimensional de los tejidos perineales y es una variable importante. Se ha demostrado que sólo la elección del momento oportuno tiene alguna significación en las diferencias observadas entre los ángulos de incisión y de sutura.³³ El momento oportuno es técnicamente difícil de describir. Una de las variables usadas para ello podría ser la longitud (tamaño) del hiato genital al momento de realizar la episiotomía, destacando nuevamente la importancia de la geometría de la superficie y del reconocimiento perineal.

Al evaluar la ubicación de la episiotomía mediolateral en relación con el traumatismo del esfínter anal, recientemente se demostró que un ángulo de 60° serviría como un valor de referencia. Los primeros resultados de un pequeño estudio de cohorte parecen ser muy favorables. Se necesitan más investigaciones para evaluar la seguridad de este ángulo. Si resulta que este ángulo aún es demasiado pequeño, es difícil imaginar que la episiotomía mediolateral deba incidirse en un ángulo más obtuso. Una solución sería utilizar otro tipo de episiotomía, donde el comienzo no se localice en la línea media.

Conclusión

Se hallaron errores metodológicos fundamentales durante la reciente revisión para evaluar el papel de la episiotomía mediolateral.
Un estudio clínico aleatorizado bien diseñado debe contemplar una descripción adecuada de la episiotomía en cuanto a su localización (comienzo de la incisión, ángulo de la incisión, longitud de la episiotomía), momento oportuno, técnica de sutura y material de sutura usado, y cuidados y medicaciones posteriores a la reparación. Para una evaluación confiable del grado de traumatismo perineal, debe realizarse un examen rectal y usarse la clasificación de la RCOG. Junto con los resultados anatómicos, los resultados funcionales (complicaciones de la salud, dolor perineal, trastornos sexuales, incontinencia anal, estética y satisfacción global) deben investigarse mediante cuestionarios validados.
Si se considera la episiotomía mediolateral, debe ser establecido un consenso internacional exacto acerca de la definición de la episiotomía mediolateral tradicional para evaluar los verdaderos riesgos y beneficios de este procedimiento obstétrico tan frecuente. Actualmente se recomienda usar un ángulo de incisión de al menos 60° en dirección a la tuberosidad isquial.
Si un método de episiotomía difiriese del considerado como mediolateral tradicional (consensuada), entonces el estudio debería aportar una descripción específica del procedimiento.

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