Antenatal screening for Beta Thalessemia our experience at tertiary hospital, Delhi

Abstract
Objectives: To detect beta-thalassemia trait in antenatal women in early pregnancy; reduce the birth of homozygous beta-thalassemic children. Methods: Antenatal women up to gravida 3 and up to 18 weeks of pregnancy were enrolled from an antenatal clinic. Screening was done by estimation of Mean Corpuscular Volume, Mean Corpuscular Hemoglobin and NESTROF tests. Husbands of screen positive women were also screened. If both the partners were screen positive, confirmation was achieved by High Performance Liquid Chromatography. Chorion villus sampling or amniocentesis were used for detection in the fetus of screen positive couples. Women with thalassemia major fetuses were offered termination of pregnancy. Results: 17 339 mothers were screened in the period Oct 1999 to March 2010. Screen tests were positive by MCV, MCH and NESTROFT in 11.02%, 18.76% and 12.62% of the antenatal women respectively. 1.98% of women were confirmed carriers. A total of 54 couples needed prenatal diagnostic technique for fetal testing. Thalassemia major was detected in 19 fetuses, all of which were terminated. Thalassemia trait was found in 16 fetuses. Conclusion: Antenatal screening for beta-thalassemia is a cost effective approach in preventing the birth of affected children especially in countries with high prevalence.

Key words
screening, beta thalassemia, pregnancy, antenatal

Artículo completo
Introducción y objetivos

Las hemoglobinopatías son alteraciones genéticas frecuentes en todo el mundo. La beta talasemia es la anomalía monogénica de mayor prevalencia. Se afirma que afecta al 5% de la población mundial, con mayor cantidad de casos en la cuenca del Mediterráneo. La prevalencia estimada en la India es del 1% al 17% (el 10% de los talasémicos del mundo), con 30 millones de portadores. Se verifica una mayor frecuencia en Punjabis, Sindhis, Gujaratis, Bhils y Meenas (tribus de Rajasthan). La prevalencia informada en los servicios de control prenatal es de alrededor de 0.25% a 3.3%, lo que resulta en el nacimiento de 10 000 niños con talasemia grave cada año.¹
Mientras que la condición de homocigota (talasemia grave) provoca síntomas, el rasgo talasémico (heterocigoto) en general es asintomático. La pesquisa de talasemia es importante para reducir los nacimientos de niños talasémicos homocigotos.

El nacimiento de niños con talasemia grave puede evitarse mediante el asesoramiento y las pruebas prematrimoniales; en la pesquisa de las mujeres con rasgo talasémico positivo durante la primera etapa del embarazo se ofrece la evaluación del esposo. La situación del feto puede determinarse mediante muestras de vellosidades coriónicas o de sangre del cordón (segundo trimestre) cuando ambos padres son portadores.
Las pruebas de pesquisa empleadas en el presente estudio fueron el frotis de sangre periférica para evaluar los índices eritrocitarios y la prueba de NESTROF. La confirmación se llevó a cabo con cromatografía líquida de alto rendimiento o electroforesis de hemoglobina.

Los objetivos de este estudio fueron: detectar el rasgo beta-talasémico en el control prenatal durante la primera etapa del embarazo; disminuir el nacimiento de niños beta-talasémicos homocigotos.


Métodos

Se realizó una pesquisa prenatal de beta talasemia en un total de 17 339 mujeres que asistían al servicio de control prenatal del hospital Guru Teg Bahadur (Delhi) en el período entre octubre de 1999 y marzo de 2010 (no se completaron las pruebas en el lapso entre enero y junio de 2001 debido a la falta de disponibilidad de reactivos).

Se incluyeron las embarazadas con antecedentes de hasta 3 embarazos y no más de 18 semanas de gestación del servicio de control prenatal. La pesquisa se efectuó mediante la estimación del volumen corpuscular medio (VCM), la hemoglobina corpuscular media (HCM) y la prueba de NESTROF. También se realizó la pesquisa de los esposos de las mujeres con pruebas positivas. Si ambos eran positivos, se efectuó la confirmación mediante cromatografía líquida de alto rendimiento. Para la detección en los fetos de las parejas con pruebas positivas, se utilizaron biopsias de vellosidades coriónicas o muestras obtenidas por cordocentesis. Se ofreció la interrupción del embarazo a las mujeres con fetos con talasemia grave (Tabla 1).





Pese a que el programa gubernamental de control de la talasemia comenzó en 1999, la gran cantidad de participantes impidió la realización de todos los pasos habituales de los algoritmos diagnósticos. Así, la determinación de parámetros del metabolismo del hierro se inició en 2006 en un grupo menor de pacientes, como se describe en la Tabla 2.

Por otra parte, el umbral para la hemoglobina fetal (HbF) se definió en un 2%, si bien las participantes con valores elevados de HbA2 con HbF normal se seleccionaron para confirmación del rasgo talasémico mediante electroforesis.







Resultados

De un total de 3.6 lakh (un lakh equivale a cien mil [10⁵]) de mujeres en etapa prenatal registradas en el período entre octubre de 1999 y marzo de 2010, 17 339 de ellas cumplían con los criterios de inclusión y realizaron la pesquisa para beta talasemia. Las pruebas efectuadas (VCM, HCM, NESTROF) fueron positivas en 1 943 (11.02%), 3 253 (18.76%) y 2 189 (12.62%) mujeres, respectivamente. Un total de 344 participantes (1.98%) eran portadoras confirmadas. Los maridos de 437 de estas pacientes (5.76%) pudieron ser evaluados. Ambos miembros de la pareja fueron positivos en 54 casos, con necesidad de técnicas de diagnóstico prenatal por pruebas fetales. En este grupo, 33 mujeres consistieron la cordocentesis y una paciente permitió la biopsia de vellosidades coriónicas. Ocho parejas rechazaron toda intervención, otras 7 abandonaron el seguimiento y se aguardan informes de otras 5 mujeres. Se detectó talasemia grave en 19 de los 32 fetos, mientras que los restantes 16 presentaban talasemia leve. Se interrumpió el embarazo de los 19 casos con fetos con talasemia grave.

Se reconoció rasgo talasémico en el 1.95% de las madres bajo control prenatal en nuestro hospital. Las 3 pruebas de pesquisa tuvieron buena correlación.


Discusión

La beta-talasemia es una enfermedad autosómica recesiva. Los genes talasémicos se localizan en el brazo corto del cromosoma 11. Esta hemoglobinopatía se caracteriza por la imposibilidad de sintetizar las cadenas beta de la hemoglobina. Se conocen más de 200 mutaciones en los genes que resultan en la síntesis inadecuada de las cadenas de globina.^1,2 En India se han identificado 5 mutaciones comunes y 12 mutaciones infrecuentes.^3,4 La deficiencia de las cadenas beta de la globina conduce a la formación de dímeros inestables y tetrámeros de la cadena alfa en la membrana eritrocitaria, con lo que se reduce la vida media del glóbulo rojo y se observa anemia microcítica e hipocrómica. Se describe un incremento relativo de los niveles de hemoglobina A2 (HbA2) en la electroforesis, que permite diagnosticar la enfermedad (Tabla 3).






Los individuos con talasemia grave son sintomáticos. Las manifestaciones clínicas pueden deberse a anemia grave o sobrecarga de hierro e insuficiencia multiorgánica como consecuencia del tratamiento de la anemia. Las opciones terapéuticas disponibles en la actualidad son las transfusiones repetidas, el trasplante de médula ósea y las terapias génicas y con células madre. Cada una de estas modalidades de tratamiento tiene sus costos y riesgos. El costo económico y social de la enfermedad resulta elevado.

Al continuar los nuevos nacimientos de niños con talasemia grave, existe un incremento acumulado del número total de personas que requerirán tratamiento. La magnitud de esta situación fundamenta la introducción de programas de asesoramiento y pesquisa de portadoras de beta-talasemia en los servicios de control prenatal.





Los individuos con talasemia leve son asintomáticos o bien presentan anemia leve. Todas las pruebas hematológicas se asemejan a las de la anemia ferropriva. El diagnóstico sólo puede efectuarse mediante la electroforesis de hemoglobina, en la que se demuestran niveles elevados de HbA2.

Se han empleado diversas pruebas de pesquisa para la detección del rasgo beta-talasémico, como los índices eritrocitarios, el recuento de glóbulos rojos, el ancho de distribución eritrocitaria, la prueba NESTROF, la pesquisa con electroforesis de hemoglobina, etcétera. La prueba NESTROF es una técnica sencilla que podría realizarse fácilmente en la atención ambulatoria. Esta prueba tiene una sensibilidad alta (87%), aunque su especificidad es baja (34.1%) para la beta-talasemia.⁵ Esta determinación es también positiva en la anemia ferropriva. Por lo tanto, debería considerarse la corrección de la deficiencia de hierro antes de implementar un método de confirmación de una prueba positiva de NESTROF, mediante cromatografía líquida de alto rendimiento o electroforesis de hemoglobina.

Se requiere la elaboración de una estrategia para evitar el nacimiento de niños talasémicos. En un modelo de esas características, serían relevantes un incremento de la presunción y las pruebas masivas. La presunción podría aumentarse mediante la educación de la comunidad y la difusión en escuelas y universidades a través de asociaciones públicas y privadas.

La pesquisa puede efectuarse en la etapa prematrimonial, en las escuelas o en los servicios de control prenatal. Las pruebas prematrimoniales no son aceptadas aún en India, pese a que su éxito se ha demostrado en otras naciones.⁶ La eficacia de los programas de pesquisa debidos a la apropiada educación de la población se ejemplifica en los países del Mediterráneo con las poblaciones de alto riesgo, como Grecia e Italia.⁷ Se ha demostrado que la pesquisa prenatal de las madres y la evaluación de los maridos de las mujeres portadoras es rentable, con reducción de los costos de pesquisa en un 50% (Figura 1).⁵
En este estudio se señala que la pesquisa prenatal de beta talasemia es aceptable y factible en India; sin embargo, aumentar la presunción representa todavía un requisito principal para que las mujeres se inscriban precozmente en los servicios de control prenatal, así como incluir a sus esposos en el programa de pesquisa en los casos necesarios.

Bibliografía del artículo
1. Xu XS, Glazer PM, Wang G. Activation of human gamma-globin gene expression via triplex forming oligonucleotide (TFO)-directed mutations in the gamma-globin gene 5' flanking region. Gene 242:219-228, 2000.
2. Northern California Comprehensive Thalassemia Center (2005) What is Thalassemia? http://www.thalassemia.com/what_is_that.html
3. Varawalla NY, Old JM, Venkateshanz SR, Weatherall DJ. The spectrum of beta thalas-semia mutations on the Indian subcontinent the basis of prenatal diagnosis. Brit J Hematol 78:242-247, 1991.
4. Das SK, Talukder G. A review on the origin and spread of deleterious mutations of the globin chain in Indian population. Homo (Germany) 522: 93-109, 2001.
5. El-Beshlawy A, Kaddah N, Moustafa A, Mouktar G, Youssry I. Screening for beta-thalassaemia carriers in Egypt: significance of the osmotic fragility test. East Mediterr Health J 13(4):780-6, 2007.
6. Keskin A, Türk T, Polat A, Koyuncu H, Saracoglu B Premarital screening of beta-thalassemia trait in the province of Denizli, Turkey. Acta Haematol 104(1):31-3, 2000.
7. Cao A, Rosatelli MC, Monni G, Galanello R. Screening for thalassemia: a model of success Obstet Gynecol Clin North Am 29(2):305-28, vi-vii, 2002.
8. Sengupta M. Thalassemia among the tribal communities of India. Int J Anthropology.