Culdolaparoscopy: A Safe Natural Orifice Peritoneoscopy

Abstract
To present safe experiences in transvaginal endoscopic operations traditionally done with a trans-abdominal approach. Culdolaparoscopy in its hybrid form uses a multifunctional vaginal port combined with minilaparoscopy. Our safe record in more than one hundred cases of hybrid Culdolaparoscopy since 1998 has encountered one non-related surgical complication. Similar experiences have been reproduced by other surgical teams.

Key words
NOTES, culdolaparoscopy, minilaparoscopy, natural orifice surgery

Artículo completo
Introducción

La cirugía por orificios naturales asistida por minilaparoscopia (MANOS, por sus siglas en inglés) y la cirugía endoscópica transluminal por orificios naturales (NOTES, por sus siglas en inglés) son procedimientos que pueden realizarse por la vía de diferentes orificios naturales. La culdolaparoscopia comprende la realización de MANOS o NOTES a través de la vía transvaginal.

La culdolaparoscopia es un enfoque en evolución que requiere experiencia adquirida en distintas áreas como la gastroenterología, la cirugía general y la ginecología. Por lo tanto, es recomendable un equipo multidisciplinario para practicar la culdolaparoscopia, al menos hasta que los grupos de trabajo, especializados en la cirugía por orificios naturales, elaboren soluciones educativas prácticas. El equipo incluye cirujanos, asistentes, enfermeros de quirófano y personal técnico. El equipo debe adquirir experiencia en laparoscopia avanzada y cirugía transvaginal. Esto se logra al practicar en el laboratorio, al familiarizarse con el diseño conceptual de la cirugía y al adaptar las experiencias previas a este nuevo enfoque.

La culdolaparoscopia requiere que el equipo tenga entrenamiento y orientación adicionales.^1-5 La coordinación del equipo debe practicarse primero en el laboratorio y los comandos no deben dirigirse a derecha o izquierda, sino a un objetivo específico. Aconsejo que los cirujanos y asistentes muevan un instrumento por vez.

La orientación o manejo de instrumentos flexibles requiere habilidades adicionales y una curva de aprendizaje más prolongada que la necesaria para los instrumentos rígidos. Hoy, el uso de imanes, microrrobots y herramientas independientes aseguradas, en la cirugía por orificios naturales en seres humanos, está en sus primeras etapas y los robots inalámbricos están en una etapa experimental. Las herramientas independientes aseguradas (HIA) son dispositivos experimentales elaborados por los doctores Domínguez, Dávila y Tsin para asistir en una laparoscopia de puerto único y en la cirugía por orificios naturales.

Se requiere un equipo bien entrenado para implementar con seguridad las nuevas tecnologías y los avances en cirugía mínimamente invasiva. Uno de estos avances es la culdolaparoscopia híbrida, un concepto quirúrgico que utiliza la minilaparoscopia como un acceso más seguro para la peritoneoscopia por orificios naturales.^6-9 Los primeros procedimientos de culdolaparoscopia híbrida tuvieron lugar en 1998 y eran ginecológicos y para apendicetomías; en 1999 se realizaron colecistectomías. Hicimos una primera colecistectomía por culdolaparoscopia pura en 2008 sin una aguja de Veress ni puerto abdominal.


Materiales y métodos

El neumoperitoneo se realizó con una aguja de Veress insertada en el área umbilical. El minilaparoscopio se introdujo en la mayor parte de los casos por un puerto umbilical de 3 mm; también se usaron dos puertos abdominales adicionales de 3 mm.

El fondo de saco posterior se visualizó con el minilaparoscopio. Un trócar de plástico de 10 mm de diámetro y 46 cm de largo (PortSaver^TM, ConMed, Utica, NY, EE.UU.) se instaló en una cánula de insuflación de 12 mm de diámetro y 15 cm de largo (Figura 1).







El trócar y la cánula se ubicaron sobre el fórnix posterior. Entonces se retiró el espéculo, y el manipulador uterino, junto con el trócar, se impulsaron en dirección superior y anterior. Es importante que el punto de presión del trócar esté en el centro del fondo de saco y sea claramente identificable mediante el minilaparoscopio. En caso de ser necesario, el intestino puede apartarse con una sonda. Se hizo una pequeña incisión por vía minilaparoscópica en el extremo del punto de presión para ayudar a la penetración del trócar y la cánula. Bajo vigilancia laparoscópica, se acopló una línea de insuflación al puerto vaginal (Figura 2). Los muslos de las pacientes se llevaron entonces a unos 15 grados por encima de la posición horizontal con las rodillas flexionadas. Se realizó la culdolaparoscopia con instrumentos abdominales de 3 mm, y un puerto vaginal largo. La función de los puertos variaba según la naturaleza o etapa del procedimiento. El puerto vaginal se usó para la colocación de los instrumentos de más de 3 mm, como abrazadera para anastomosis gástrica endoscópica, aplicador de clips, pinza, y morcelador. El puerto vaginal se usó como un puerto visual y operativo para colocar laparoscopios y gastroscopios.¹⁰







El puerto vaginal fue reintroducido y a través de él se llevaron a cabo la irrigación y la succión. Para la irrigación-succión usamos sondas de 5 mm a 10 mm. Para la extracción, usamos una bolsa endoscópica de 10 mm, pinzas o gastroscopios.³ La incisión en el fórnix posterior se cerró con sutura cromada 2-0 ubicada en la vagina. Los puertos abdominales se usaron para introducir el minilaparoscopio, tijeras, pinzas y disectores.

El puerto vaginal también puede colocarse con un trócar afilado. Sin embargo, esto no es tan seguro como la entrada con un trócar romo como se describió más arriba. Es esencial una técnica meticulosa. Cuando se usa este abordaje, una preocupación importante es la perforación intestinal. El punto de protrusión debe ser claramente identificado en la posición en el centro del saco de Douglas. La inserción necesita ser precisa. Se debe prestar atención para evitar los movimientos laterales dado que el trócar tiene una tendencia a deslizarse lateralmente bajo presión. Aconsejo no intentar usar la entrada con trócar afilado hasta que se obtenga suficiente experiencia en la entrada con trócar romo.²


Resultados

Desde 1998, participé en 130 casos de culdolaparoscopia, incluyendo ooforectomías, salpingooforectomías, cistectomías ováricas, miomectomías, apendicectomías, cistectomía hepática y colecistectomías.^4-7 Encontramos una complicación: un caso de cistectomía ovárica que presentó fiebre por fármacos que mejoró luego de la interrupción de los antibióticos. Ningún paciente contrajo infecciones. En las visitas de control hasta los dos meses después de la cirugía no se detectaron complicaciones.


Discusión

Las mayores preocupaciones en relación con el uso de la vía vaginal son el riesgo de infección pelviana, el trauma de estructuras adyacentes, la dispareunia y las adhesiones del fondo de saco.^9-13 En nuestra experiencia con la culdolaparoscopia híbrida no vimos ninguna de estas complicaciones.⁴ Esto concuerda con informes previos que demuestran una incidencia extremadamente baja de complicaciones con la colpotomía y la culdoscopia.¹⁴ Debe señalarse que en la culdolaparoscopia el trócar vaginal se inserta bajo vigilancia laparoscópica. Este abordaje virtualmente elimina las complicaciones atribuidas a la culdoscopia,¹⁵ donde los instrumentos se insertan a ciegas. Sin embargo, además de la inserción del trócar bajo visión laparoscópica, es esencial una técnica endoscópica meticulosa. El trócar no debe introducirse ni forzarse en el fondo de saco salvo que el punto de protrusión esté indudablemente bajo la visión laparoscópica. La inserción debe hacerse de manera precisa en la línea media del fórnix posterior.

La introducción de un nuevo enfoque generalmente encuentra resistencia. Esta cirugía es cuestionada por la mayoría. El cirujano interesado deberá revisar la bibliografía, asistir a cursos y aprender en detalle. Si no se encuentran mayores complicaciones con la implementación de MANOS, la percepción mejorará.

La culdolaparoscopia es una técnica factible, simple y segura para el laparoscopista experimentado. La MANOS transvaginal evita puertos abdominales adicionales y largos, al tiempo que supera las limitaciones de la minilaparoscopia. Este abordaje nos permitió realizar procedimientos ginecológicos y no ginecológicos utilizando puertos abdominales no mayores de 3 o 5 mm.

Los avances en la tecnología flexible, imanes, herramientas independientes aseguradas y robótica finalemente nos permitirán realizar procedimientos abdominales y pelvianos mayores sin incisión cutánea mediante una colpotomía.¹⁷ Hasta que esta tecnología esté disponible y económicamente accesible y se adquiera la habilidad adicional, la culdolaparoscopia sigue siendo un escalón que no debe ser pasado por alto en la implementación segura de la peritoneoscopia operativa por el orificio natural transvaginal.^18-21

Bibliografía del artículo


1. Tsin DA. Culdolaparoscopy: a preliminary report. JSLS 5:69-71, 2001.
2. Tsin DA, Colombero LT, Mahmood D, Padouvas J, Manolas P. Operative culdolaparoscopy: a new approach combining operative culdoscopy and minilaparoscopy. J Am Assoc Gynecol Laparosc 8:438-441, 2001.
3. Ghezzi F, Raio L, Mueller MD, Gyr T, Buttarelli M, Franchi M. Vaginal extraction of pelvic masses following operative laparoscopy. Surg Endosc 16:1691-1696, 2002.
4. Tsin DA, Colombero L, Lambeck, Manolas P. Minilaparoscopy-assisted natural orifice surgery. JSLS 11:24-29, 2007.
5. Tsin DA, Bumaschny E, Helman M, Colombero L. Culdolaparoscopic oophorectomy with vaginal hysterectomy: an optional minimal-access surgical technique. J Laparoendosc Adv Surg Tech 12:269-271, 2002.
6. Wagh M, Thompson C. Surgery insight; natural orifice transluminal endoscopic surgery. An analysis of work to date. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 4(7):386-392, 2007.
7. Zorrón R, Filgueiras M, Maggioni LC, et al. NOTES. Transvaginal cholecystectomy: report of the first case. Surg Innov 14(4):279-83, 207.
8. Tsin DA, Sequeira RJ, Giannikas G. Culdolaparoscopic cholecystectomy during vaginal hysterectomy. JSLS 7:171-172, 2003.
9. Tsin DA. Development of flexible culdoscopy. J Am Assoc Gynecol Laparosc 7:440, 2000.
10. Gómez N, Tsin D, Cabezas G, et al. Transvaginal cholecystectomy assisted by minilaparoscopy. Poster presentation at the 2008 AHPBA Meeting March 26-30, Fort Lauderdale, Fla. EE.UU., 2008.
11. Johnson N, Barlow D, Lethaby A, Tavender E, Curr F, Garry S. Surgical approach for hysterectomy for benign gynecological disease. Cocharne Database. Syst Rev Issue 2, Art No CD003677, 2006.
12. Ott V. Ventroscopia. Zhurnal Akusherstva I Zhenskikh Boleznel 15:1045-1049, 1901.
13. Miller CE. Methods of tissue extraction in advanced laparoscopy. Curr Opinion Obstet Gynecol 13:399-405, 2001.
14. Copenhaver EH. A critical assessment of culdoscopy. Surg Clin North Am 50:713-718, 1970.
15. Decker A, Cherry T. Culdoscopy, a new method in diagnosis of pelvic disease. Amer J Surg 64:40-44, 1944.
16. Neely MR, McWilliams R, Makhlouf HA. Laparoscopy: routine pneumoperitoneum via the posterior fornix. Obstet Gynecol 45:459-460, 1975.
17. Dominguez G. Durand L, DeRosa J, Danguise E, Aozamena C, Ferraine PA. Retraction and triangualtion with neodymium magnetic forceps for single-port laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 23:1660-1666, 2009.
18. Christian J, Barrier BF, Miedema BW, Thaler K. Culdoscopy: A foundation for natural orifice surgery past, present and future. JACS 207:417-422, 2008.
19. Tsin DA. Culdoscopy via MANOS as a prelude for NOTES. Contemporary Surgery 64:390-391, 2008.
20. Davila F, Tsin DA, Dominguez G, Jesus R, Davila U, Arteche AG. Transvaginal cholecystectomy without abdominal ports. JSLS 13:213-216, 2009.
21. Castro Perez R, Acosta Gonzalez LR, Dopico Reyes E, Robaina Arias LE. MANOS: colecistectomias trasnvaginales. Reporte preliminar. Cir Esp 85:292-297, 2009.