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Introducción

En las últimas tres décadas, la educación médica ha presenciado dos cambios muy importantes: una ampliación significativa del espectro curricular y un cambio gradual en el objetivo del aprendizaje, con crecientes oportunidades extramuros para la implementación de programas de enseñanza.^1-2 Las facultades de Medicina en el sudeste asiático han sufrido un proceso de reestructuración y reforma. En términos de contenido educativo, las aptitudes para la investigación han sido consideradas como un componente integral de la educación médica, y se están realizado innovaciones para incorporar este tipo de formación, aunque éstas no se encuentren debidamente documentadas.^3-4 En este contexto, los departamentos de Medicina Comunitaria se encuentran con un desafío único a la vez que generan un entorno adecuado para el aprendizaje del añadido de la investigación poblacional a la formación en metodología de la investigación.

En el Departamento de Medicina Comunitaria del University College of Medical Sciences en Delhi, se consideró inicialmente que el internado sería la ocasión apropiada para la formación en investigación poblacional. Luego de aprobar el examen profesional de licenciados en Medicina y Cirugía (Bachelor in Medicine and Surgery [MBBS]), los estudiantes deben realizar un internado rotatorio obligatorio durante un año; sólo alcanzan el título luego de completar satisfactoriamente este internado. En 1993 se implementó un programa de capacitación en investigación poblacional para los internos (Programa 1). Cuando se obtuvo información de los participantes, algunos indicios provocaron modificaciones importantes. Los dos elementos que más dificultaron el aprendizaje durante el internado fueron la programación temporal inapropiada (54.2%) y la corta duración del curso.⁵ Sobre la base de los datos de ese estudio se planeó adelantar el momento de realización del programa de formación. En 1998 se suspendió el programa para internos, y a partir de 1999 se inició un nuevo programa de 10 meses de duración, integrado dentro de la primera rotación en medicina comunitaria de la fase paraclínica (Programa 2).⁶ A pesar de que algunos aspectos temporales, entre otros, dificultan la comparación estadística entre los dos programas, se han podido establecer algunas inferencias cualitativas por medio del análisis exploratorio. El presente artículo intenta efectuar una comparación global entre la información recabada de los participantes de ambos programas, al mismo tiempo que trata el tema del momento más apropiado para realizar esta intervención educativa.



Materiales y métodos

Un grupo aproximado de 100 estudiantes se incorporan como internos cada año en nuestra facultad de medicina. Para la rotación en Medicina Comunitaria, ellos se dividen en grupos de 25 internos cada uno, y cada grupo rota durante tres meses en forma exclusiva en esta área. Luego de largas deliberaciones entre los miembros de la facultad dentro del departamento, creamos un programa de capacitación en investigación poblacional para los internos. Este programa fue creado de modo tal que pudiera funcionar: dentro del sistema de rotaciones del internado vigentes y sin necesidad de recursos adicionales o apoyo logístico. El único recurso adicional que se requirió fue cierta cantidad de horas docentes adicionales. El Programa 1 se inició en abril de 1993. En él, cada grupo de internos, asistidos por todos los miembros de la facultad, debían: identificar una pregunta de investigación sencilla en salud comunitaria, desarrollar y conducir un estudio para responder a esa pregunta y, finalmente, interpretar y presentar los hallazgos del estudio. Uno de los docentes quedaba “a cargo” de cada grupo para asegurarse de que el programa cubriera claramente las nueve unidades de contenido: Identificación de la pregunta de investigación, Redacción del borrador del título y objetivos, Revisión bibliográfica, Diseño metodológico, Desarrollo de herramientas y pruebas previas, Recolección de datos, Análisis e interpretación de los datos, Redacción del informe, y Presentación del informe.

El objetivo educacional de este programa fue proporcionar a los internos una experiencia de práctica directa en todas las áreas de la investigación en salud comunitaria. Por este motivo, los facilitadores del programa realizaron sus máximos esfuerzos para que el compromiso de los estudiantes fuera activo y participativo. Dentro de cada proyecto, el total de trabajo colectivo que correspondía a cada unidad de aprendizaje fue subdividido en fracciones individuales de tareas para cada estudiante. Con la excepción de las dos últimas unidades de contenidos: redacción y presentación de informes, se aseguró la participación de cada estudiante mediante la asignación de tareas individuales que correspondían a diferentes unidades de aprendizaje. La participación activa en las últimas dos unidades de aprendizaje se limitaron a 8 a 10 estudiantes, que representaron a todo el grupo. Durante el primer año de la actividad, el programa se puso a prueba y se implementaron mejoras. A partir de abril de 1994 comenzamos a recabar información de los estudiantes mediante una herramienta semiestructurada de prueba previa. Cada participante evaluó su propio compromiso participativo en cada una de las unidades de aprendizaje, con una escala de cinco puntos. También se solicitó a los estudiantes que registraran su percepción sobre algunos temas relacionados con la investigación. Tanto los puntajes como las respuestas se mantuvieron en el anonimato, circunstancia conocida previamente por los participantes. El acto de proveer información no fue obligatorio; los estudiantes podían abstenerse de hacerlo.

En 1999 se pospuso la implementación de la intervención educativa hasta la fase paraclínica del MBBS (Programa 2). Esto fue consecuencia de las devoluciones de los estudiantes del Programa 1. Salvo por la programación temporal (fase paraclínica en lugar del internado) y de la duración de la exposición (10 meses en vez de 3 meses) y, en consecuencia, alguna reorganización logística, el Programa 2 fue similar al Programa 1. La cantidad de alumnos admitida por año en esta escuela de medicina era alrededor de 100 hasta 2009. En el curso de su primera pasantía regular en Medicina Comunitaria, de 10 meses de duración, en los semestres tercero y cuarto de la fase paraclínica (entre agosto y junio), fueron divididos en 4 grupos de aproximadamente 25 estudiantes cada uno. El Programa 2 se inició para estos estudiantes en agosto de 1999 (para el período 1999-2000). Cada grupo de 25 alumnos debía completar el Programa 2. Durante el primer año, el programa fue puesto a prueba y mejorado.


Resultados
Programa 1 (la formación fue brindada durante el período de internado): análisis de la información recabada de los alumnos entre 1994 y 1997.

En seis de las nueve unidades de aprendizaje, casi el 70% de los alumnos evaluaron su compromiso con 3 o más puntos (sobre una escala de 5 puntos). El puntaje alcanzó 4 o 5 puntos (bueno o máximo) para el 50% o más de de los estudiantes respecto de la identificación de la pregunta de investigación, revisión bibliográfica, análisis e interpretación de los datos, y para el 64.5% en recolección de datos. Sin embargo, en las dos últimas unidades acerca de redacción de informes y su presentación, una gran proporción de los estudiantes (38.9% y 46.4%, respectivamente) evaluaron su compromiso participativo como mínimo o insatisfactorio (Figura 1).









Esta fue la primera experiencia práctica en investigación poblacional para más del 91% de los estudiantes. El 48% de los alumnos expresó su disposición a mantener su interés en la investigación poblacional una vez finalizada la rotación en medicina comunitaria. Por otra parte, el 33.7% expresó claramente su falta de voluntad en este sentido. La causa principal citada por la mayoría (47.6%) para su falta de disposición fue que esta actividad no contribuía a la admisión en los cursos de posgrado. Cuando se les solicitó a los estudiantes que identificaran el factor que más dificultaba el aprendizaje durante esta exposición, el 54.2% opinó que era la programación temporal inadecuada, ya que la prioridad durante el internado era el examen de admisión para los posgrados. Otro de los factores señalados por el 24.5% fue la corta duración de la exposición. La mayoría (69.3%) de los estudiantes reconoció que las aptitudes adquiridas durante esta experiencia educativa cumplieron con sus expectativas o las superaron. Pero un porcentaje considerable de los alumnos (15.4%) manifestó que las aptitudes adquiridas fueron inferiores o a sus expectativas y un 9.1% consideró que no habían adquirido ninguna aptitud durante esta experiencia (Tabla 1).







Programa 2 (la formación fue brindada durante la fase paraclínica): análisis de la información recabada de los alumnos entre 2002 y 2006.

En 7 de las 9 unidades de aprendizaje, alrededor del 90% de los estudiantes calificaron su compromiso participativo con 3 o más puntos sobre una escala de 5 (> satisfactorio). Los mayores puntajes se adjudicaron a recolección de datos (97.8%) e identificación de la pregunta de investigación (97.6%), y los menores a presentación (48.7%) y redacción de los informes (61.8%). El compromiso participativo varió entre 4 y 5 puntos (bueno o máximo) para el 70% o más de los alumnos en identificación de la pregunta de investigación, recolección de datos y análisis e interpretación de datos; para el 60% al 69% en redacción del borrador del título y objetivos, y en diseño y métodos, y para el 58.4% en el desarrollo de herramientas y pruebas previas. A pesar de todo, una gran proporción de los estudiantes calificó su compromiso participativo como mínimo o insatisfactorio en las últimas dos unidades, ej.: redacción de informes (38.2%) y su presentación (51.3%) (Figura 1).

Esta fue la primera experiencia práctica en investigación poblacional para el 77.6% de los alumnos; sólo el 17.8% había tenido alguna experiencia previa. Más del 55% de los estudiantes manifestaron su disposición a mantener el interés en la investigación poblacional una vez finalizada la rotación en medicina comunitaria. Por otra parte, el 22.6% expresó claramente su falta de voluntad al respecto. La razón principal que alegó la mayoría (39.7%) de los estudiantes que manifestaron no estar seguros o no tener disposición fue el bajo nivel de interés personal en la investigación poblacional. A ésta, le seguían de cerca “esta actividad no contribuye a la admisión a los cursos de posgrado” (33.2%), y “no es útil para futuras responsabilidades laborales” (21.2%). Cuando se les solicitó que identificaran el factor que más dificultaba el aprendizaje durante esta exposición, el 29.4% reveló que no era muy provechosa desde el punto de vista de los puntajes. Más del 25% expresó que el factor más limitante era el bajo nivel de interés personal, mientras que el 12.9% señaló “el nivel de formación inadecuado de los docentes” (un factor que mostró una tendencia decreciente con el tiempo). Cuando se les pidió que sugirieran el momento más adecuado dentro del período MBBS para el programa de aprendizaje en investigación poblacional, casi la mitad eligió la fase paraclínica (48.9%). La fase preclínica fue elegida por un quinto de los alumnos (19.7%). El 13.9% eligió la fase clínica, y sólo 10.7% prefirió el período del internado para tal aprendizaje. La mayoría de los estudiantes (52.1%) señaló que las aptitudes adquiridas durante esta experiencia cumplieron con sus expectativas. Para el 29%, superaron lo esperado, mientras que para el 9% fueron menores de lo esperado. Sin embargo, el 6.1% de los estudiantes consideraron que no habían adquirido ningún tipo de aptitud durante esta experiencia (Tabla 1).



Discusión

En algunas facultades de medicina en India se ha empleado el compromiso de los estudiantes universitarios en pequeños proyectos de investigación como una herramienta para la enseñanza de epidemiología. Sin embargo, dada la falta de un consenso nacional o regional, los esfuerzos en este sentido han permanecido como experimentos educativos que dependen en gran medida de la iniciativa y del liderazgo de algunas organizaciones, departamentos aislados o de la motivación sostenida por un grupo de docentes.^7-9 La naturaleza y la programación temporal de este tipo de intervenciones educativas varía de facultad en facultad, e incluso dentro de una misma facultad, debido a que no existen lineamientos estándares basados en indicios adecuados. El momento más apropiado para este tipo de exposición educativa constituye un enorme dilema entre los docentes, ya que muchos de nosotros creemos que antes del internado los alumnos no estarían preparados para aprovechar la totalidad de la formación en investigación poblacional, mientras que somos conscientes de que las prioridades de aprendizaje durante el internado constituirían un obstáculo importante para la formación.

Por otra parte, si consideramos la información recabada de los estudiantes durante dos décadas en nuestra escuela de medicina, el mensaje parece ser bastante claro. Cuando se introdujo el Programa 1 para los internos, el 54.2% de los estudiantes consideró que el internado era un momento inapropiado para realizar tal formación.⁵ Estos datos fueron triangulados con los provistos por los estudiantes de la fase paraclínica en el Programa 2, de los cuales sólo el 10.7% consideró al internado como el período más apropiado. En el sistema vigente, el sistema de evaluaciones/recompensas y las prioridades cambian radicalmente luego de aprobar el examen final MBBS. Las aptitudes (aprendizaje psicomotor) no fueron de mucha ayuda para los exámenes de admisión a los cursos de posgrado, que son el objetivo inmediato de la mayoría de los internos. Claramente, los alumnos son impulsados al parecer por un sendero intermedio más sabio entre las “prioridades” y la “preparación” contemporáneas con el fin de sacar el mayor provecho del aprendizaje. Uno de cada dos estudiantes del Programa 2 consideró que la fase paraclínica era la más adecuada para este tipo de formación.

No hace falta aclarar que los aportes educativos relacionados con la investigación y la informática no deberían ser los conocimientos aprendidos y olvidados luego del primer examen profesional MBBS.⁴ Es más, la fase paraclínica podría ser un período demasiado temprano para este tipo de aporte curricular. Estas opiniones se hacen eco de los datos del Programa 2, en el que sólo el 19.7% consideró la fase paraclínica como el momento apropiado. Algunos investigadores consideran necesario plantear un programa flexible en lugar de uno rígido.⁴ Sin embargo, es más probable que un programa flexible aporte más preguntas que respuestas, y podría tener una cobertura subóptima o no sistemática. En este contexto, las devoluciones de los internos y de los estudiantes paraclínicos nos brindaron una amplia dirección para optar por la fase paraclínica como el momento en que la exposición a la investigación poblacional podría ser más efectiva.

Estos dos conjuntos de datos también demuestran que se puede lograr compromiso participativo tanto de los internos como de los estudiantes paraclínicos en la investigación poblacional, de manera sistemática y sin requerimiento de recursos adicionales. Pero cuando se compararon los dos programas, como se ilustra en la Figura 1, la participación fue mucho mayor entre los estudiantes paraclínicos comparados con los internos, en siete de las nueve unidades de aprendizaje, con la excepción de la preparación y presentación de informes, en las que los internos fueron mejores. De todos modos, un gran porcentaje de los participantes de ambos programas consideraron su participación en la redacción de informes y en su presentación insatisfactoria o mínima. La naturaleza de estas dos actividades determinó que sólo un pequeño grupo de estudiantes pudiera estar comprometido intensivamente. En el ámbito poblacional, en el que varios estudiantes participan en un mismo proyecto, el compromiso equitativo en la redacción y presentación de informes sigue constituyendo un problema operativo sin muchas soluciones.

La información obtenida de los participantes de ambos programas destaca la siempre presente necesidad de realizar serias reformas al sistema de admisión a los cursos de posgrado vigente, que impide una adecuada utilización del internado para el aprendizaje psicomotor. Algunos de ellos se encuentran en desarrollo actualmente.

Bibliografía del artículo


1. Boelen C. The challenge of changing medical education and medical practice. World Health Forum 14:213-6, 1993.
2. Bryant JH. Educating tomorrow's doctors. World Health Forum 14:217-30, 1193.
3. Bangash MA. Pragmatic solutions for problems in the undergraduate medical programmes in Pakistan. J Pak Med Assoc 52:331-5, 2002.
4. Sarbadhikari SN. Basic medical science education must include medical informatics. Indian J Physiol Pharmacol 48:395-408, 2004.
5. Chaturvedi S, Aggarwal OP. Training interns in population-based research: learners' feedback from 13 consecutive batches from a medical school in India. Med Educ 35:585-9, 2001.
6. Chaturvedi S, Neelam. Skill building programme in population-based research for medical undergraduates: Learners' feedback. Indian J Public Health 52:185-8, 2008.
7. Soudarssanane MB, Rotti SB, Roy G, Srinivasa DK. Research as a tool for the teaching of epidemiology. World Health Forum 15:48-50, 1994.
8. Deo MG. Undergraduate medical students' research in India. J Postgrad Med 54:176-9, 2008.
9. Dangayach NS, Kulkarni UP, Panchabhai TS. Mentoring medical student research through studentships and fellowships: reflections from India. J Postgrad Med 55:152-3, 2009.