Prevalence and susceptibility profiles in Campylobacter spp isolated from diarrhea in Córdoba, Argentina

Abstract
Campylobacter antibiotic resistance has increased in a variable geographic pattern, but there is limited data from Argentina. Our aim was to determine the prevalence of campylobacteriosis in our population and their susceptibility pattern. The feces of 1 321 patients were analysed during a period of 2 years (2006-2008) in Clinica Privada Universitaria Reina Fabiola, Córdoba, Argentina. Campylobacter spp. was isolated from 258 patients (19.5%), Salmonella spp. was found in 74 (5.6%), Shigella spp. in 26 (2%) and Escherichia coli O157H7 5 in (0.4%). Positive samples were 27% (363). The incidence among male subjects was consistently higher than that among female subjects in all age groups. A bimodal pattern was seen in the incidence of Campylobacter infection by age group, 2 age-peaks occurred: the first at 1-4 years of age, and a second surge occurred during young adulthood, at 20-29 years of age. We assessed the sensitivity of 93 strains. The prevalence of ciprofloxacin-resistant Campylobacter was 74% (69 of 93), erythromycin resistance was 2% (3 of 93), tetracycline resistance was 36% (34 of 93). None of the 93 Campylobacter isolates tested was chloramphenicol or furazolidone resistant. The high resistance of this organism to quinolones should lead us to reconsider the use of fluorquinolones in the initial empiric treatment of invasive diarrhea.

Key words
Campylobacter, Argentina, prevalence, resistance, fluorquinolones, diarrhea, etiology

Artículo completo
Introducción
La diarrea es la segunda causa de morbilidad y mortalidad en el mundo entero.^1-3 En los EE.UU. solamente se estiman 211-375 millones de episodios cada año (1.4 episodios por persona por año), lo que resulta en 900 000 hospitalizaciones y 6 000 muertes anuales por esta causa.^4,5 Las infecciones entéricas tienen su mayor impacto en los países subdesarrollados, mientras que en los países industrializados, a pesar del crecimiento de la salud pública y de la economía mundial, la incidencia de esta patología sigue siendo elevada y un importante problema clínico.⁶ Campylobacter spp. ha sido reconocido como una causa importante de diarrea bacteriana asociada a consumo de alimentos contaminados en el mundo entero.⁷ Produce una enterocolitis que generalmente es autolimitada, la cual se caracteriza por diarrea y dolor abdominal.⁸ Clínicamente es indistinguible de las infecciones gastrointestinales producidas por otros patógenos bacterianos, de allí la importancia de detectar este microorganismo.⁷
Esta enterocolitis requiere tratamiento antibiótico en menos del 50% de los casos. Los macrólidos y las fluoroquinolonas son el tratamiento de primera y segunda elección.⁹
La resistencia a fluoroquinolonas en este patógeno ha sido reconocido como un problema emergente de salud pública relacionado con el uso de estos agentes antimicrobianos en medicina veterinaria.¹⁰
El objetivo del trabajo fue determinar la prevalencia de diarrea por Campylobacter spp. en nuestro medio y el perfiles de sensibilidad de este microorganismo a los antibióticos.

Materiales y métodos
Durante el período de enero de 2006 a diciembre de 2008 se estudiaron 1 321 muestras de materia fecal de pacientes pediátricos y adultos ambulatorios atendidos en la Clínica Privada Universitaria Reina Fabiola. Las muestras se recogieron por evacuación espontánea y fueron procesadas dentro de las dos horas de recibidas; cuando esto no fue posible se las conservó en medio de transporte Cary Blair a 4ºC. Se efectuó examen en fresco con azul de metileno para el recuento de leucocitos y se consideró un resultado positivo cuando se observó más de 5 leucocitos polimorfonucleares (PMN) por campo de 400x.
Las muestras fueron sembradas en los siguientes medios de cultivos: agar Salmonella-Shigella (Britania, Argentina), agar Mac Conkey (Britania, Argentina), agar Mac Conkey sorbitol (Britania, Argentina), agar Skirrow modificado y caldo selenito (Britania, Argentina), el que fue subcultivado dentro de las 6 a 8 horas. Todos los medios de cultivo fueron incubados durante 48 hs. a 35ºC, excepto los destinados a la búsqueda de Campylobacter spp., los cuales fueron incubados a 42ºC durante 48 hs. en atmósfera compuesta por 85% N_2, 10% CO₂ y 5% O₂. Las cepas aisladas fueron identificadas de acuerdo con técnicas bioquímicas convencionales.¹¹
Se realizó estudio de susceptibilidad antibiótica a través del método de difusión por discos, de acuerdo con la siguiente metodología: se sembró en agar Mueller Hinton con 5% de sangre de carnero y se incubó en atmósfera microaeróbica a 42ºC por 24 hs. Se ensayó eritromicina (Britania, Argentina), ciprofloxacina (Britania, Argentina), azitromicina (Britania, Argentina), tetraciclina (Britania, Argentina), nitrofurantoína (Britania, Argentina) y cloranfenicol (Britania, Argentina). Se registró el tamaño del diámetro de inhibición y se comparó con lo descrito en la literatura internacional debido a que la CLSI aún no ha establecido puntos de corte para esta técnica.
Los puntos de corte sugeridos para la técnica de difusión con discos que se emplearon en el presente trabajo fueron los siguientes: ciprofloxacina (5 μg) resistente < 15 mm, intermedio 16-20 mm, sensible > 21 mm; eritromicina (15 μg) resistente < 13 mm, intermedio 14-22 mm, sensible > 23 mm; tetraciclina (30 μg) resistente < 14 mm, intermedio 15-18 mm, sensible > 19 mm; nitrofurantoína (300 μg) resistente < 14 mm, intermedio 15-16, sensible > 17mm; cloranfenicol (30 μg) resistente < 12 mm, intermedio 13-17 mm, sensible > 18; azitromicina (15 μg) resistente < 13mm, intermedio 14-17 mm, sensible > 18 mm.¹²
Para el análisis estadístico de los datos se utilizaron en primer lugar técnicas descriptivas, como tablas de frecuencias y tablas de contingencias para datos agrupados o categóricos. En algunos casos se calculó un intervalo para los porcentajes hallados. En cuanto al análisis de datos cruzados se aplicó la prueba de chi cuadrado para la validación de las diferencias encontradas en las distribuciones. Los programas utilizados fueron SPSS V.17 e InfoStat versión 2009.

Resultados
Durante el período 2006-2008 se procesaron 1 321 muestras de coprocultivos en la Clínica Privada Universitaria Reina Fabiola. Se desarrollaron bacterias enteropatógenas en el 27% (n = 363) de las muestras analizadas durante el período considerado, las cuales se distribuyeron de la siguiente manera: 258 (19.5%) fueron cultivos positivos para Campylobacter spp., 74 (5.6%) para Salmonella spp., 26 (2%) para Shigella spp. y 5 (0.4%) E. coli O157 H7, entre niños y adultos.
En los niños, el porcentaje de aislamientos de Campylobacter spp. en 2006, 2007 y 2008 fue 22.7%, 23.5% y 21.6%, respectivamente, y en adultos, 20.7%, 16.4% y 7.7% (Tabla 1). Campylobacter spp. fue el enteropatógeno aislado con más frecuencia en los 3 años, tanto en niños como en adultos.






En cuanto a la distribución de casos de Campylobacter spp. según sexo, de los 258 aislamientos 155 (60.1%) correspondieron al sexo masculino y 103 (39.9%) al femenino. En la población pediátrica, el 57.6% de los aislamientos correspondieron a pacientes de sexo masculino, mientras que la población adulta esta cifra se eleva a 68.3%. Hubo mayor incidencia de casos de Campylobacter spp. en el sexo masculino que en el femenino tanto en niños como en adultos; no hubo diferencias estadísticamente significativas entre ambas poblaciones (p > 0.05) (Figura 1).






En la Figura 2 se puede ver la distribución de aislamientos de Campylobacter spp. según el grupo etario. Observamos un patrón bimodal, con un pico en los niños de 1 a 4 años con 114 casos (44.2%), y en los adultos de 20 a 29 años con 28 casos (10.9%); se observaron diferencias estadísticamente significativas en los grupos etarios estudiados (p < 0.05).






Del total de 258 cultivos positivos para Campylobacter spp. fue posible investigar la presencia de leucocitos y hematíes en 208 muestras. Presentaron más de 5 leucocitos polimorfonucleares (PMN) por campo (400x) 148 muestras (71.2%), en tanto que 59 (28.4%) presentaron más de 5 PMN/campo y hematíes. El 73.1% de las muestras de la población pediátrica presentó más de 5 PMN/campo, mientras que en la población adulta se observaron en el 63.4% (Figura 3).











Los resultados de los porcentajes de resistencia a los antibióticos probados pueden observarse en la Tabla 2. Sobre un total de 93 cepas ensayadas durante 2007 y 2008 mediante la técnica de difusión con discos, ciprofloxacina fue el antibiótico que presentó mayor porcentaje de cepas resistentes con un 74.2%, tetraciclina con 36.6% y, por último eritromicina, con 3.2%, y azitromicina con el 2.2%. No se observaron aislamientos resistentes a nitrofurantoína y cloranfenicol. No hubo diferencia significativa en los porcentajes de resistencia durante el período estudiado (2007-2008) (p > 0.05) (Figura 4).






Discusión
Durante el período en estudio la bacteria enteropatógena aislada con mayor frecuencia en nuestra población fue Campylobacter spp., tanto en la población pediátrica como en la adulta. Estos datos difieren de los obtenidos por otros grupos de investigadores en nuestro país,^13,14 incluso en nuestra propia ciudad,^15,16 donde Shigella spp. es el principal agente bacteriano productor de diarrea. Sin embargo, nuestros resultados coinciden más con los obtenidos por Notario y col., en el hospital Español de la ciudad de Rosario,^17,18 y esto probablemente se deba a que las poblaciones en estudio son distintas. Nuestro nosocomio atiende fundamentalmente pacientes de nivel socioeconómico medio-alto con acceso a mejores condiciones sanitarias y, en consecuencia, los alimentos contaminados con enteropatógenos sean probablemente la fuente más importante de infección gastrointestinal. Por el contrario, los pacientes que buscan atención médica en hospitales públicos poseen habitualmente condiciones socioeconómicas de nivel medio o bajo en las que muchas veces el acceso a condiciones sanitarias aceptables se encuentra más limitado y, en este caso, la transmisión persona a persona tendría un papel mas preponderante.
La distribución de aislamientos de Campylobacter spp. según edad y sexo en nuestra población concuerda con lo observado en países industrializados,¹⁹ ya que presenta un patrón bimodal, con un elevado porcentaje de aislamientos en niños de 1 a 4 años y un segundo incremento en el número de casos en adultos jóvenes de 20 a 29 años. Estos resultados difieren de los obtenidos por otros autores de países subdesarrollados,^13,15,19 en los que el mayor porcentaje de casos se da en niños menores de 5 años y la incidencia disminuye con la edad.
Al igual que lo observado por Notario y col.,¹⁸ no pudimos establecer un patrón estacional en la distribución de casos de diarrea producida por Campylobacter spp., a diferencia de los episodios diarreicos en los que se aislaron cepas de Shigella spp. y Salmonella spp., en los cuales pudimos observar un claro patrón estacional con un marcado incremento de la incidencia durante los meses de verano.
En el 71% (148/208 casos) de los episodios diarreicos producidos por este patógeno se observaron más de 5 PMN/campo, por lo que la causa más frecuente de enfermedad diarreica invasiva en nuestra población fue Campylobacter spp.
Con respecto a los patrones de sensibilidad de las cepas de Campylobacter spp. en nuestro medio creemos necesario destacar la elevada resistencia a las fluoroquinolonas. El 74% de las cepas aisladas de Campylobacter spp. fueron resistentes a ciprofloxacina. Estos datos concuerdan con los resultados obtenidos por otros grupos de trabajo en nuestro país.²¹
Con respecto a tetraciclina, el porcentaje de resistencia fue del 36%, similar al documentado en otro estudio.²¹ Aunque se observaron porcentajes de resistencia menores para este antibiótico,¹⁴ nuestros datos demuestran que no es una droga a tener en cuenta cuando se requiera tratamiento en gastroenteritis causadas por Campylobacter spp.
La baja tasa de resistencia hallada a macrólidos (3%) concuerda con los datos obtenidos por otros investigadores en nuestro país^14,21 y nos permite confirmar este antimicrobiano como el tratamiento de elección para infecciones entéricas causadas por Campylobacter spp. en nuestra población.
Si bien el ensayo de sensibilidad que realizamos sobre las cepas de Campylobacter spp. en nuestra serie se realizó mediante la técnica de difusión con discos, muchos autores^9,12,22-24 encontraron un alto grado de correlación y reproducibilidad utilizando la técnica de difusión con discos en comparación con la técnica de dilución en agar, que es el método de referencia establecido por el CLSI.^25-28

Conclusión
Debido a que la causa más frecuente de diarrea disenteriforme en nuestra serie fue Campylobacter spp., al momento de elegir la terapia empírica inicial debería tomarse en cuenta este patógeno. Al respecto, frente al elevado porcentaje de resistencia a fluoroquinolonas encontrado en cepas de Campylobacter spp. y a que es el patógeno más frecuentemente aislado en los adultos de nuestra población, quizá sea prudente reconsiderar el uso de fluoroquinolonas para el tratamiento empírico inicial de la diarrea invasiva en los casos en que estuviese indicado el tratamiento antibiótico. Desde este punto de vista resulta evidente la necesidad de contar con un método rápido, confiable y de bajo costo para establecer los patrones de sensibilidad de este patógeno, fundamentalmente debido a que la enfermedad diarreica invasiva es un problema epidemiológico de mayor trascendencia en el mundo subdesarrollado, donde los recursos económicos de todo el sistema de salud se encuentran muy limitados.

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