Periprocedural Management of Anticoagulation in Patients with Atrial Fibrillation. Who Needs Heparin?

Abstract
Atrial fibrillation is associated with a 5-6 fold increase of stroke risk and as such is the most common cause of cardioembolism. Warfarin anticoagulation reduces this risk by nearly 70%. Patients with atrial fibrillation however often require temporary warfarin interruption for an invasive procedure. This scenario is a common clinical problem, affecting nearly 400 000 patients in North America each year. The use of "bridging" heparin therapy reduces the time interval off anticoagulants and thereby theoretically reduces the risk of peri-procedural cardioembolic events. Yet not all patients require this form of therapy. Conditions increasing the risk of peri-procedural thrombosis in patients with atrial fibrillation include mechanical heart valves, history of prior arterial embolism or stroke, known intracardiac thrombus, and high composite CHADS2 score (≥ 4). For anticoagulated patients with non valvular AF requiring an invasive procedure, one should consider bridging heparin therapy only for those patients at the highest risk of thromboembolism. Patient management must be individualized balancing both the patient-specific and procedure-specific risks of bleeding and thrombosis when making these recommendations.

Key words
atrial fibrillation, anticoagulation, bridging, heparin

Artículo completo
Introducción

Cada año en los Estados Unidos, 795 000 personas sufren un accidente cerebrovascular (ACV), nuevo o recurrente, con una muerte asociada cada 4 minutos.¹ Del mismo modo, el ACV es la primera o segunda causa más frecuente de muerte en la mayoría de los países de América Latina.² La fibrilación auricular (FA) representa la causa más común de cardioembolismo y se asocia con un aumento de 5.6 veces del riesgo de ACV.^3-5 La anticoagulación con antagonistas de la vitamina K o con un inhibidor directo de la trombina reduce el riesgo de tromboembolismo (TE) por FA en un 68% (rango 45%-82%).^6,7 Se estima que aproximadamente dos tercios de los pacientes con FA tienen un alto riesgo de ACV y deben ser tratados con anticoagulación oral crónica.^3,4 Sin embargo, este tratamiento representa un problema cuando se plantea la necesidad de procedimientos invasivos o cirugía. La anticoagulación se asocia con un riesgo mayor de sangrado en el sitio de la cirugía, mientras que su interrupción puede poner a los pacientes en riesgo de TE. Este escenario es un problema clínico común, con casi 400 000 pacientes por año en Norteamérica.⁸

Es difícil establecer una recomendación uniforme para el manejo de la anticoagulación periprocedimiento para todo paciente con FA no valvular en tratamiento crónico con warfarina, ya que el riesgo específico de TE del paciente y de hemorragia durante el procedimiento varían considerablemente.^9,10 Se ha propuesto una serie de alternativas que abarcan la interrupción simple de warfarina cinco días antes de la cirugía y su restablecimiento después de la cirugía utilizando un tratamiento puente con heparina no fraccionada (HNF) intravenosa o heparina de bajo peso molecular (HBPM) subcutánea. La decisión de utilizar esta terapia puente debe equilibrar el riesgo y las consecuencias del TE posoperatorio con el riesgo y las consecuencias de la hemorragia posoperatoria. Casi el 3% de los principales episodios de hemorragias posoperatorias son fatales, aunque la mayoría de los pacientes se recuperan por completo. Por el contrario, el ictus cardioembólico en la FA resulta en un déficit neurológico grave o muerte en el 70% de los pacientes. A pesar del desacuerdo respecto de la estrategia óptima de anticoagulación periprocedimiento, diversas autoridades y grupos de consenso sostienen la necesidad de un tratamiento anticoagulante de corta acción como puente para la mayoría de los pacientes con FA.^9-16 Los objetivos de este artículo son revisar el conocimiento actual en relación con los riesgos de TE con la suspensión del tratamiento anticoagulante y los riesgos de hemorragias mayores con la utilización de heparina como terapia “puente” en pacientes con FA. Se presenta un enfoque sistemático para estos pacientes que requieren la interrupción temporal de su anticoagulación para un procedimiento invasivo, combinando estos riesgos de manera específica para el paciente.


Tasa de complicaciones tromboembólicas periprocedimiento

El estudio prospectivo y observacional REGIMEN incluyó 14 centros en EE.UU. y Canadá para comparar el tratamiento puente con HBPM y HNF en pacientes sometidos a un procedimiento invasivo. La tasa de eventos tromboembólicos fue de 2.4% para los pacientes con HNF puente frente al 0.9% para HBPM como puente.¹⁷ No obstante, este estudio no se limitó a pacientes con FA, que representaron menos del 40% de toda la cohorte. En un estudio multicéntrico prospectivo de cohorte, con un solo grupo de pacientes ya sea con válvulas cardíacas protésicas o con FA y un factor de riesgo tromboembólico, se evaluó la eficacia y seguridad del tratamiento puente ambulatorio con HBPM. De 224 pacientes, casualmente la mitad tenían FA como la única indicación para la anticoagulación. La warfarina fue suspendida 5 días antes y la HBPM se inició 3 días antes de la intervención y durante por lo menos 4 días en el posoperatorio. Los pacientes fueron seguidos durante 3 meses para detectar tromboembolismo o hemorragia. La tasa acumulada de tromboembolismo a 3 meses fue del 3.6% (intervalo de confianza del 95% [IC 95%] 1.6-6.9). En sólo 2 de los 8 eventos se sospechó el origen cardioembólico.¹¹ Tres de los 8 pacientes que sufrieron episodios tromboembólicos posoperatorios tenían FA como la razón subyacente de la anticoagulación. De estos tres, dos pacientes sufrieron un infarto de miocardio y uno presentó un ACV. El paciente con fibrilación auricular que sufrió el ACV posoperatorio había recibido la dosis completa de HBPM en el momento del evento.

Hasta la actualidad, existen pocos estudios sobre tratamiento puente restringido a pacientes con FA. En un estudio prospectivo sobre 345 pacientes con FA tuvieron que suspender los antagonistas de la vitamina K debido a un procedimiento invasivo. Los pacientes recibieron tratamiento puente con HBPM basado en el riesgo de tromboembolismo. De los 345 participantes, 204 recibieron tratamiento puente mientras que 182 no lo hicieron. El seguimiento de 3 meses reveló una incidencia acumulada muy baja de tromboembolismo (1%, IC 95% 0.0%-2.1%).¹⁴

En este estudio, 1 de 182 pacientes sin tratamiento puente y 2 de 204 pacientes con tratamiento puente presentaron una apoplejía. Todos los eventos ocurrieron dentro de las 2 semanas de la interrupción de la warfarina. La tasa de eventos estuvo dentro del riesgo esperado de ACV a 3 meses para pacientes con FA (0.09%-2.07%).⁶ Aunque no hubo una diferencia significativa en las tasas de TE entre los pacientes con tratamiento puente y sin él, es difícil llegar a una conclusión definitiva debido a que los grupos de estudio no fueron aleatorizados. Un estudio más pequeño de Vink y col. incluyó 94 pacientes con FA en tratamiento anticoagulante crónico.¹⁸ Estos investigadores no encontraron eventos TE en un mes de seguimiento en estos pacientes que se sometieron a 121 intervenciones quirúrgicas no cardíacas. Más recientemente, Bui y col. informaron de los resultados de un estudio retrospectivo de cohorte con 2 meses de seguimiento en un solo centro, que incluyó 48 pacientes con FA y que requirieron 68 episodios de tratamientos puente.¹⁹ No se produjeron episodios TE aunque sólo fueron incluidos10 pacientes de alto riesgo. Un metanálisis de pacientes tratados con anticoagulantes orales sometidos a procedimientos quirúrgicos incluyó 31 estudios con un total de 1 868 pacientes.²⁰ En total, hubo 29 eventos tromboembólicos, 1.6% (IC 95% 1.0%-2.1%), incluyendo 7 ACV (0.4%, IC 95% 0%-0.7%). La tasa de eventos tromboembólicos fue de 0.4% para los pacientes que simplemente continuaron la anticoagulación oral y 0.6% para aquellos que suspendieron el tratamiento anticoagulante oral utilizando la terapia puente con heparina. Sólo una minoría de los sujetos estudiados tenía FA no valvular como la indicación para la terapia anticoagulante. En otro análisis que incluyó varios estudios de cohorte prospectivos, sobre 925 pacientes con FA (una parte sustancial con FA valvular), sólo se observaron 7 complicaciones TE.¹⁷ Fue un registro multicéntrico, observacional y no se estandarizó la metodología del tratamiento puente.

En general, la tasa de eventos cardioembólicos en pacientes con FA no valvular que interrumpen la terapia con warfarina para procedimientos invasivos es muy baja. Sin embargo, los estudios disponibles contienen una heterogeneidad considerable de pacientes, estrategias variadas de anticoagulación periprocedimiento y duración del seguimiento.


Tasa de complicaciones hemorrágicas periprocedimiento

El criterio de valoración primario de la seguridad del manejo de la anticoagulación periprocedimiento es la tasa de hemorragia mayor. La hemorragia mayor se define generalmente como hemorragia franca, más una disminución de la hemoglobina de > 2 g/dl después del procedimiento o la transfusión de > 2 unidades de concentrado de glóbulos rojos, o la localización intracraneal, intrarraquídea, intraocular, retroperitoneal, pericárdica o hemorragia que lleva al óbito.²¹ No existen normas específicas para la predicción del riesgo de sangrado durante el tratamiento puente periprocedimiento.¹⁰ En un estudio con 345 personas con FA, la tasa acumulativa a 3 meses de hemorragia mayor fue de 2.7% (IC 95% 1.0%-4.4%). De esta cohorte, más de la mitad de los pacientes recibieron tratamiento con heparina como puente. Nueve enfermos experimentaron diez eventos hemorrágicos después de someterse a 10 procedimientos diferentes. La hemorragia mayor se dividió casi en partes iguales entre hemorragia gastrointestinal y sangrado en el sitio quirúrgico. Cinco de los nueve sujetos que presentaron un episodio de hemorragia importante habían recibido tratamiento con HBPM como puente.¹⁴

Pengo y col. evaluaron prospectivamente la anticoagulación periprocedimiento en 1 262 pacientes estratificados en dos categorías (riesgo elevado contra riesgo no elevado) de acuerdo con el nivel de riesgo tromboembólico. Los pacientes de alto riesgo son aquellos con prótesis mitral mecánica, prótesis aórtica a disco, prótesis valvulares con FA o un evento embólico previo, o tromboembolismo venoso reciente (en los últimos 3 meses). Sobre la base del riesgo de tromboembolismo, los pacientes recibieron una de dos dosis de HBPM (nadroparina o enoxaparina) durante el período preprocedimiento. Los participantes fueron luego estratificados por el riesgo de hemorragia específico del procedimiento. Un cuarto de los pacientes fueron considerados con alto riesgo de tromboembolismo. Poco más de la mitad fue tratado con warfarina por la única indicación de FA. La HBPM se reinició entre 12 y 48 horas después del procedimiento. La warfarina se reinició el día 1 posprocedimiento a la dosis de mantenimiento preoperatoria, con un aumento del 50%. La tasa de hemorragia mayor en un mes de seguimiento fue de 1.2% (IC 95% 0.7-2.0).¹⁶ La dosis completa del tratamiento con HBPM predijo una mayor incidencia de hemorragia mayor (odds ratio 4.6, IC 95% 1.0-19.1) mientras que los que recibieron dosis profiláctica de HBPM presentaron menos del 1% de episodios hemorrágicos. Un metanálisis que incluyó 925 pacientes con FA (una parte importante con FA valvular) de varios estudios de cohorte prospectivos reveló 17 hemorragias graves durante un período variable de seguimiento posprocedimiento.¹⁷

Un estudio reciente informó tasas similares de hemorragia mayor en pacientes con prótesis valvular (3.2%) frente a pacientes con FA no valvular (2.9%) con el tratamiento puente.¹⁹ Este estudio sugiere que el tipo de procedimiento puede agregar más a la variabilidad de las tasas de hemorragia en comparación con la indicación de anticoagulación. En el estudio de 140 pacientes sometidos a cirugía cardiaca y que requirieron tratamiento puente, la tasa de hemorragia posterior al procedimiento a 3 meses fue tan alta como 4.3% (IC 95% 1.6-9.1).²² Aunque todavía no se determinó qué factores predicen episodios hemorrágicos en pacientes que requieren el tratamiento puente, es probable que la dosis de HBPM posprocedimiento sea un fuerte factor determinante.^11,16 Tafur y col. identificaron recientemente la malignidad activa como un importante predictor independiente de eventos de hemorragia mayor entre los pacientes que requieren anticoagulación periprocedimiento.²³ En general, los índices informados de sangrado después de la terapia puente son variables, pero difíciles de comparar, ya que los estudios tienen diseños, inclusión de los participantes y duración del seguimiento heterogéneos.

En resumen, el riesgo de hemorragias clínicamente significativas se debe individualizar en función de las variables específicas de los pacientes y del procedimiento. En general, los procedimientos asociados con alto riesgo de hemorragia incluyen la cirugía a corazón abierto, cirugía vascular abdominal, cirugía mayor relacionada con cáncer y procedimientos urológicos. La neurocirugía merece una consideración especial porque no está asociada con una mayor hemorragia, no obstante cualquier sangrado puede tener consecuencias devastadoras. En general, un enfoque conservador de la terapia anticoagulante posoperatoria está garantizado siguiendo estos procedimientos, ya que la hemorragia mayor se asocia con considerable morbilidad y mortalidad. Si la hemorragia mayor es desencadenada por una readministración de la anticoagulación más celosa, el paciente tiene, paradójicamente, mayor riesgo de trombosis. Con una hemorragia importante, todos los anticoagulantes deben interrumpirse durante un período de tiempo, dejando al paciente sin protección. Además, los productos de transfusión de sangre pueden estar asociados con un aumento de las trombosis.


Qué pacientes con fibrilación auricular necesitan el tratamiento puente

La identificación de los pacientes con mayor riesgo de eventos tromboembólicos periprocedimiento es difícil. En la actualidad, no existen herramientas clínicas disponibles diseñadas específicamente para este propósito. La puntuación de CHADS (insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión, edad > 75 años, diabetes y accidente cerebrovascular/accidente isquémico transitorio [AIT]) es una regla de predicción clínica para estimar el riesgo anual de ictus en pacientes con FA no reumática.²⁴ A falta de otras herramientas, su sistema de puntuación ha sido utilizado para identificar pacientes con FA que requieren tratamiento puente con heparina.¹⁰ Wysokinski y col. estudiaron prospectivamente una cohorte de 345 pacientes con FA no valvular (74 ± 9 años, 33% mujeres) que fueron sometidos a 386 procedimientos.¹⁴ Se efectuó la anticoagulación periprocedimiento en 204 casos. La puntuación de CHADS2 fue ligeramente superior para los pacientes que reciben tratamiento puente en comparación con aquellos que no (2.2 contra 1.9, p = 0.06). Hubo un total de 6 eventos tromboembólicos, incluyendo 3 ACV/AIT y 3 infartos de miocardio, con una tasa acumulada de eventos a 3 meses de 1.1% (IC 95% 0.0%-2.1%). Estos eventos se distribuyeron en partes iguales para la estrategia puente. Debido a que la tasa de eventos fue muy baja, la puntuación CHADS2 no pudo predecir el tromboembolismo. Estos datos sugieren que la puntuación CHADS2 puede no ser particularmente útil para decidir qué pacientes con FA deben recibir terapia puente periprocedimiento. Este estudio, sin embargo, no fue aleatorizado y los pacientes que recibieron tratamiento puente presentaron una frecuencia significativamente mayor de ACV previo o de embolia arterial periférica en comparación con aquellos que no lo recibieron. Nuestra práctica actual, por lo tanto, es ofrecer tratamiento puente a los pacientes con FA con un ACV previo, AIT o embolia arterial periférica, trombo intracardíaco conocido, prótesis valvulares mecánicas o puntaje CHADS2 muy alto (4 o más). Para los otros pacientes, la warfarina es simplemente suspendida 5 días antes del procedimiento y reiniciada cuando sea factible.

La mayoría de los estudios sobre anticoagulación periprocedimiento no son específicos para pacientes con FA no valvular.^11,16,17,25 No se informaron estudios clínicos aleatorizados sobre el manejo de la anticoagulación periprocedimiento en estos pacientes. El estudio BRIDGE (The Bridging Anticoagulation in Patients who Require Temporary Interruption of Warfarin for an Elective Procedure or Surgery) está actualmente incorporando pacientes con el fin de analizar si simplemente la suspensión de la warfarina en el perioperatorio es suficiente en la mayoría de los pacientes con FA no valvular.⁸ El estudio es un ensayo multicéntrico, prospectivo, a doble ciego, controlado con placebo y aleatorizado con la asignación de 3 282 pacientes con FA, ya sea a HBPM o a placebo, antes y después de la cirugía. Los resultados, sin embargo, se pueden esperar para el año 2013.


Cómo realizar el puente en el paciente anticoagulado con FA

A pesar de la aceptación general de la necesidad del tratamiento puente periprocedimiento para pacientes con anticoagulación crónica, hay una considerable variabilidad en la bibliografía acerca de la mecánica para realizarlo. Los estudios disponibles varían en el diseño, las pautas de anticoagulación perioperatoria y la duración del seguimiento.^11,16,17,25 Además, pocos estudios se han limitado a pacientes con FA no valvular. De hecho, la mayoría de los ensayos combinaron pacientes con todas las indicaciones.¹⁴ Aunque las preferencias de transición varían entre los médicos, se pueden ofrecer varias afirmaciones en relación con el tratamiento puente con heparina.^17,25 En primer lugar, hay pruebas suficientes sobre la seguridad general de las HBPM en pacientes ambulatorios sin control, por vía subcutánea.^11,13,17,19 Para garantizar la eliminación completa de cualquier residuo, la última dosis de HBPM preoperatoria debe ser administrada 24 horas antes del procedimiento, es decir la mitad de la dosis diaria total.^26,27 Esta forma de terapia se debe reservar para los pacientes con función renal aceptable, habida cuenta de que la HBPM se elimina por esa vía. A tal efecto, la función renal aceptable se define como el clearence de creatinina superior a 30 ml/minuto. En segundo lugar, este enfoque es más rentable que la hospitalización para administrar heparina no fraccionada intravenosa.¹⁵ La entrega de HBPM debe producirse en el ámbito ambulatorio, cuando sea factible.

Basándonos en nuestra experiencia, el manejo actual periprocedimiento de los pacientes con FA en el Departamento de Trombofilia de la Clínica Mayo comienza evaluando si la suspensión del anticoagulante es necesaria para el procedimiento propuesto. Hay muchos procedimientos que pueden realizarse de forma segura sin interrumpir la warfarina. Estos incluyen la endoscopia diagnóstica, biopsias menores y procedimientos dentales u oftalmológicos. Si existe alguna duda sobre esta cuestión, estos temas deben discutirse con el encargado del procedimiento. Si se considera necesario interrumpir la terapia con warfarina, el siguiente paso es evaluar la propensión de la persona a los eventos tromboembólicos. En general, los pacientes con FA y un ACV previo, AIT o embolia arterial periférica, trombo intracardíaco conocido, prótesis valvulares mecánicas o puntaje CHADS2 muy alto (4 o más) se consideran de alto riesgo, mientras que los pacientes sin estas variables se consideran de riesgo no alto. Los pacientes considerados de riesgo no alto para ACV son manejados en forma conservadora con sólo suspensión de warfarina 5 días antes de la cirugía y reinicio con dosis habitual diaria sin carga después de la intervención. En los pacientes considerados en riesgo de ACV alto, la warfarina se suspende cinco días antes de la cirugía y se considera la elegibilidad para HBPM. Estos pacientes de alto riesgo son candidatos potenciales a HBPM ambulatoria, si el clearence de creatinina es superior a 30 ml/minuto. Para los pacientes con HBPM de puente, se requiere evitar el efecto residual de heparina en el momento de la cirugía administrando la última inyección de HBPM por vía subcutánea 24 horas antes del procedimiento (50% de la dosis calculada una vez al día). Para pacientes de muy alto riesgo, con función renal limitada definida como un clearence de creatinina < 30 ml/min, se considera la hospitalización para administrar HNF intravenosa. El manejo periprocedimiento preoperatorio es relativamente sencillo. La anticoagulación posoperatoria requiere decisiones bastante complejas por varias razones. En primer lugar, un reinicio agresivo de la anticoagulación puede precipitar una hemorragia importante, sobre todo si el procedimiento quirúrgico conlleva un riesgo intrínseco de hemorragia. Por ese motivo, abogamos por la anticoagulación posoperatoria realizada con precaución y conservadora para la mayoría de los pacientes. En segundo lugar, la inflamación y el daño tisular relacionado a la cirugía puede estar asociado con una mayor propensión a la trombosis. Por lo tanto, la decisión de la anticoagulación posoperatoria es similar a caminar por la cuerda floja entre la hemorragia y la trombosis. En pacientes de alto riesgo, si la heparina se reinicia después de la cirugía, abogamos para retrasar las dosis terapéuticas de HBPM o HNF durante al menos 48 horas. Particularmente para los pacientes con FA como la única indicación para la terapia anticoagulante, el riesgo de hemorragia mayor posoperatorio es muy superior el riesgo de tromboembolismo. Considerando que el reinicio de warfarina tarda aproximadamente 5 días antes de llegar a un estado de anticoagulación estacionario, esta droga puede iniciarse tan pronto como el paciente es capaz de recibir medicamentos por vía oral. Para cuando el RIN llegue a niveles terapéuticos, la hemostasia debe estar bien asegurada. La warfarina y el tratamiento con heparina se superponen típicamente durante al menos cinco días y hasta que el RIN supera el límite inferior del rango terapéutico durante al menos 24 horas. El tratamiento con clopidogrel debe interrumpirse 5 días antes de la cirugía y se reinicia una vez conseguida la hemostasia. La terapia con aspirina a menudo se puede continuar durante todo el curso del procedimiento sin interrupción. La única excepción a esta regla podrían ser los pacientes sometidos a complejos procedimientos neuroquirúrgicos.

Aunque un algoritmo (Figura 1) puede ser útil para la toma de decisiones de carácter general en pacientes con FA, la aproximación final debe ser individualizada. Las modificaciones pueden hacerse de acuerdo con la hemorragia estimada y el riesgo trombótico. Los procedimientos que deben dar lugar a una mayor conciencia de sangrado incluyen la cirugía a corazón abierto, cirugía vascular abdominal, neurocirugía, cirugía mayor por cáncer y los procedimientos urológicos.¹⁴ Además, se observaron hemorragias importantes con anticoagulación agresiva en cirugías de próstata y biopsia de riñón, marcapasos o un implante de desfibrilador, y la resección de pólipos colónicos, especialmente pólipos sésiles de más de 2 cm de diámetro.^9,28,29 Douketis y col. sugirieron evitar el reinicio de las HBPM en puente después de un procedimiento en pacientes con un riesgo elevado de hemorragia.¹³ Si la HBPM es utilizada por más de cinco días, debe garantizarse el seguimiento del recuento de plaquetas para la trombocitopenia inducida por heparina.¹² Estas recomendaciones generales siguen las actuales directrices basadas en la evidencia (8ª edición) del American College of Chest Physicians.¹⁰ Siempre que sea posible, estas directrices deben ser seguidas. En algunas circunstancias, es necesario desviarse de las normas. En estas situaciones, es importante incluir una lista de las variables clínicas que justifican las desviaciones de referencia actual y futura. Cada paciente es único y requiere atención y toma de decisiones individualizada. Las directrices son un recurso muy útil y complementario para orientar el “arte de la medicina”.


Figura 1


Agenda de investigación

Nueva anticoagulantes

A los efectos del manejo periprocedimiento, el anticoagulante ideal sería aquel que simplemente se suspende inmediatamente antes de un procedimiento invasivo y se reinicia inmediatamente después. El nuevo inhibidor de la trombina oral dabigatrán puede ser útil para este propósito. El dabigatrán demostró recientemente ser al menos tan eficaz y seguro como la warfarina en pacientes con AF.⁷ El dabigatrán tiene una vida media de 12 a 17 horas, y por lo tanto, tendría que ser suspendido de 4 a 5 vidas medias antes de la cirugía.²¹ La reanudación posoperatoria es probable que deba seguir las mismas precauciones que la terapia con heparina. El rivaroxaban y el apixaban, nuevos inhibidores orales directos del factor Xa, pueden tener las mismas ventajas.^30-32 Serán necesarios futuros ensayos aleatorizados para evaluar tanto la seguridad como la eficacia de estos nuevos agentes durante el período perioperatorio antes de que pueda proporcionarse cualquier recomendación. Actualmente, ninguno de estos agentes está aprobado por la FDA en los Estados Unidos.


Nuevos predictores de complicaciones tromboembólicas en pacientes con FA

Las estrategias para un manejo eficaz de los pacientes con FA requieren herramientas capaces de identificar los pacientes que tienen mayor riesgo tanto de eventos tromboembólicos como de hemorragia. La capacidad para discriminar pacientes de alto riesgo de pacientes sin alto riesgo (tanto para hemorragia como para trombosis) sería muy útil clínicamente para guiar el uso de la terapia de anticoagulación. Las herramientas de precisión ideal serían las que identifiquen pacientes en ambos extremos de este espectro hemostático.

Los intentos anteriores de desarrollar herramientas para identificar pacientes con FA y una propensión a la trombosis son limitados por el diseño de los ensayos. La mayoría de los algoritmos clínicos se derivaron de cohortes de estudio de pacientes con FA y ACV sin definir el mecanismo subyacente. A pesar de que la FA es un factor conocido de riesgo de ACV, no todos los ACV en pacientes con FA son el resultado de una embolia de trombos provenientes de la orejuela de la aurícula izquierda. De hecho, casi la mitad de los ACV que se producen en pacientes con FA se deben a mecanismos no cardioembólicos. Estos incluyen la enfermedad carotídea extracraneal o intracraneal, de pequeños vasos o lacunar, trombosis del seno venoso, o mecanismos hemorrágicos. Para que sean útiles en orientar el tratamiento anticoagulante en pacientes con FA, las herramientas clínicas deben ser capaces de discriminar entre los mecanismos de ictus cardioembólico y no cardioembólico. Para confirmar una fuente cardioembólica de ictus en la FA es imprescindible identificar trombos en el apéndice de la aurícula izquierda por ecocardiografía transesofágica y excluir otros posibles mecanismos. Recientemente, identificamos las variables clínicas y ecocardiográficas predictivas de trombosis en el apéndice auricular izquierdo en pacientes con FA.

Utilizando estas variables clínicas, desarrollamos un nuevo sistema de puntuación que podría mejorar la estratificación del riesgo para eventos cardioembólicos en la FA no valvular. El análisis multivariado indicó que la insuficiencia cardíaca congestiva, diabetes, antecedentes de ACV/AIT, la duración de la FA, tipo permanente de la FA, y la presencia de eco de contraste espontáneo son predictores independientes de trombos en la orejuela de la aurícula izquierda. Sobre la base de este análisis se construyó un nuevo sistema de puntuación de riesgo. Este nuevo sistema tuvo un mayor poder de discriminación, medido por el índice C, en comparación con el modelo CHADS2 (0.90, IC 95% 0.87-0.93 contra 0.71, IC 95% 0.66-0.76), respectivamente, para detectar la presencia de trombos en el apéndice auricular izquierdo.³³ Este estudio también determinó que los pacientes con trombos en la orejuela de la aurícula izquierda que se presentan con embolización clínica tenían aurículas izquierdas más pequeñas y mejor fracción de eyección en comparación con los casos asintomáticos. Se puede imaginar una situación en que estos pacientes tienen un espacio auricular más pequeño para el anclaje del trombo y una “función de bomba” del ventrículo izquierdo, que crea condiciones más favorables para la embolización. La utilidad de este nuevo sistema de puntuación de riesgo de ACV y mediciones ecocardiográficas en la selección de los pacientes con FA que se beneficiarían de la terapia de puente debe ser todavía determinada.

En resumen, la FA se asocia con un aumento del riesgo de ACV. Para muchos pacientes con FA, la anticoagulación con warfarina está indicada y reduce considerablemente el riesgo de ACV. Sin embargo, estos pacientes con FA pueden requerir la interrupción temporal de la warfarina para un procedimiento invasivo. El enfoque general de estos pacientes debe balancear el riesgo de tromboembolismo contra el riesgo de hemorragia del procedimiento. El control del paciente debe ser individualizado y equilibrado tanto por el riesgo de trombosis específico del paciente como por el riesgo específico de hemorragia del procedimiento cuando se hacen estas recomendaciones.


Recomendación de los autores

Para los pacientes anticoagulados con FA no valvular, considerar HBPM puente como único tratamiento para aquellos pacientes con riesgo mayor de TE (TE previo o puntuación de CHADS2 de 4 o más).

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