Congenital Syphilis

Abstract
Syphilis is a venereal disease caused by T. pallidum; its incidence has been increasing during the last two decades. An affected pregnant woman, not correctly treated, may transmit the disease to the foetus through trans-placental transmission. At least two-thirds of newborns of women with syphilis during pregnancy are affected by one of these problems: foetal hydrops, intrauterine death, prematurity, low birth weight, congenital syphilis. Newborns can be asymptomatic at birth and develop clinical manifestations after some weeks. Congenital syphilis is defined as early, if present at birth or in the first 2 years of life; or as late, if it appears after 2 years of age. The most frequent clinical signs are reticulo-endothelial anomalies, skin involvement, skeletal involvement, neurosyphilis, teeth and eyes anomalies. Diagnosis of congenital syphilis is not easy and is based on clinical examination, echography, blood examination, serology of the child compared to maternal serology, bones X-ray, and liquor examination. Treatment consists in administration of penicillin. Congenital syphilis may be prevented. A correct screening during pregnancy and an adequate prenatal care are the only ways to reduce incidence of congenital syphilis.

Key words
congenital syphilis, prenatal care, prevention

Artículo completo
La sífilis es una enfermedad venérea causada por Treponema pallidum; su incidencia siempre ha sido elevada en las regiones en vía de desarrollo y, durante las últimas dos décadas, aumentó en los países occidentales. Las mujeres pueden transmitir la sífilis a sus hijos durante el embarazo.
La sífilis se define como “congénita” cuando se transmite de modo transplacentario (entre la novena semana de gestación y el fin del embarazo) o “adquirida” si se transmite durante el parto cuando la madre presenta lesiones genitales.
La transmisión es posible durante todo el embarazo, pero las manifestaciones clínicas varían para cada trimestre: durante el primero y el segundo trimestre existe una elevada tasa de mortalidad prenatal y perinatal y de morbilidad neonatal, mientras que durante el tercer trimestre la mayor parte de los niños son asintomáticos.
La sífilis puede transmitirse al feto en cada estadio de la infección no tratada de la madre. El riesgo de transmisión fetal es de 70% a 100% en el caso de la sífilis primaria y secundaria, de 40% en la sífilis temprana latente (1 año o menos desde la infección) y de 10% en la sífilis latente tardía (transcurrido más de 1 año desde la infección).
En consecuencia, puede confirmarse la validez de la “ley de Kassovitz”: cuanto mayor es el intervalo entre la infección materna y el embarazo, menor es el riesgo para el feto y el neonato.
Si la sífilis durante el embarazo no se diagnostica, no es tratada o la terapia resulta inapropiada, puede desencadenarse el aborto, hidropesía fetal no inmune, muerte perinatal, nacimiento prematuro, bajo peso al nacer y sífilis congénita.



Epidemiología

La sífilis es una enfermedad de difusión mundial, con mayor prevalencia en los países no industrializados. La Organización Mundial de la Salud estima que un millón de embarazos anuales son afectados por la sífilis; de estos casos, 460 000 se presentan como abortos o muertes perinatales, 270 000 como nacimientos prematuros o con bajo peso al nacer y otros 270 000 como sífilis congénita.¹ La incidencia de la sífilis congénita se correlaciona con la prevalencia de sífilis en la población y con la eficacia de los cuidados prenatales.
La prevalencia de sífilis y sífilis congénita en las embarazadas es variable y los datos epidemiológicos no son fáciles de interpretar. No existe una modalidad codificada para reunir los datos. De hecho, en algunos estudios se considera la incidencia de sífilis en las embarazadas, en otros se registra la incidencia de casos en los niños afectados. En Africa, la sífilis es frecuente entre las mujeres en edad reproductiva y su prevalencia total en las embarazadas se estima en alrededor del 10%;² en el Africa subsahariana interviene en el 21% de las muertes perinatales; provoca el 5% de los abortos en Etiopía, explica el 24% de los mortinatos en Zambia³ y el 21% de los fallecimientos perinatales en Zimbabwe.⁴ En Nigeria, la prevalencia entre las embarazadas es de 0.6% a 2.3%;⁵ en Gaborone, la capital de Botswana, se observó sífilis activa en el 5% de las consultas entre 2000 y 2001.⁶
En Asia, la prevalencia de sífilis en las embarazadas es de 5%.² En un estudio de pesquisa prenatal en Mongolia, sólo el 77.7% de 3 519 embarazadas habían sido evaluadas para la detección de sífilis, con una proporción de serología positiva del 2%.⁷ En China, la incidencia de sífilis congénita aumentó de 0.01 por cada 100 000 nacidos vivos en 1991 a 19.68 por cada 100 000 nacidos vivos en 2005.⁸
En América Central y Sudamérica, la prevalencia de sífilis en las embarazadas aumentó de 1.7% en 1990 a 3.1% en 2002;² en 2004, variaba desde 1% en Perú hasta 6.21% en Paraguay.⁹ En las aldeas rurales de Haití, la tasa estimada de sífilis congénita es de 767 cada 100 000 nacidos vivos.¹⁰
En Estados Unidos, la seropositividad para sífilis durante el embarazo alcanza una prevalencia de 4.5% en algunas áreas. En Alberta, Canadá, se notificaron 9 casos de sífilis congénita entre 2005 y 2006; en 4 de esos casos no hubo control prenatal, en 1 caso la madre se negó a dar consentimiento para el tratamiento y en los 4 episodios restantes la serología inicial del embarazo había sido negativa. Este estudio destaca la necesidad de repetir la pesquisa al final del embarazo (28 a 32 semanas), en especial en las mujeres más expuestas.¹¹
En Europa, la sífilis resurgió en las últimas dos décadas como consecuencia de la reaparición de las formas adquiridas en las mujeres; la proporción de casos de sífilis congénita en Europa no es precisa debido a la ausencia de un sistema específico de vigilancia.
En Europa del Norte, la prevalencia durante el embarazo es de 0.02%. En el Reino Unido, después de algunas décadas de ausencia de sífilis congénita, se describió un incremento en el número de casos a partir de 1996 (2 enfermos en ese año y otros 14 en 2005).² En Stoccarda (Alemania), se notificaron 14 casos de sífilis congénita entre 1997 y 2001; en 6 casos no se había efectuado un control prenatal adecuado, mientras que en los 8 restantes la serología no había sido considerada de manera correcta.¹²
En la ex Unión Soviética, la incidencia de sífilis en la población general se elevó de 5/100 000 en 1990 a 170/100 000 en 1996 como consecuencia de la desintegración del sistema estatal de salud.¹³ Como corolario de esta situación, el número de casos de sífilis congénita también se incrementó en Rusia, de 29 pacientes en 1991 a 743 en 1999.^14,15
En Francia se identificaron 6 casos de sífilis congénita durante 2006, 4 de los cuales eran niños nacidos en el país y los otros 2 en el Norte de Africa: 2 neonatos eran prematuros y 1 presentaba hepatomegalia fetal. Las madres de los 4 niños nacidos en Francia tenían serología positiva para sífilis durante el tercer trimestre, pero ninguna de ellas recibió un tratamiento adecuado.¹⁶
En Italia, la sífilis congénita se asocia con los flujos migratorios, en especial desde Europa oriental (Rumania, Moldavia). Un estudio prospectivo de vigilancia llevado a cabo en Bolonia entre 2000 y 2007 identificó 119 mujeres seropositivas al momento del parto (0.49% de las 24 053 evaluadas), con una elevada prevalencia de pacientes de Europa oriental, América Central y Sudamérica; 6 niños, 3 de los cuales eran prematuros, tuvieron serología positiva y se consideraron infectados.^17,18 Se describieron unos pocos casos en Italia, como el de 2 niños afectados en el norte del país durante 2007; también en estos casos las madres procedían de Europa oriental.¹⁹



Manifestaciones clínicas

Al menos las dos terceras partes de los neonatos de embarazadas con sífilis presentan una de estas alteraciones: hidropesía fetal, muerte intrauterina, parto prematuro, bajo peso al nacer o sífilis congénita. Con frecuencia los neonatos son asintomáticos al momento del nacimiento y las manifestaciones clínicas se describen después de algunas semanas; de manera habitual, los síntomas aparecen a los 3 meses de edad en quienes no recibieron tratamiento.
La sífilis congénita se define como temprana si se presenta al nacimiento o hacia los primeros 2 años de vida, o como tardía si surge después de esa edad. Las manifestaciones clínicas de la sífilis temprana se atribuyen a vasculitis inducida por T. pallidum; los signos de la sífilis tardía obedecen a la formación de gomas en diferentes tejidos.^1,20
Los hallazgos más comunes de la sífilis temprana son las anomalías reticuloendoteliales, como la hepatoesplenomegalia, que a menudo provoca ictericia, la anemia hemolítica, la trombocitopenia y las linfadenopatías generalizadas. Entre el 4% y el 22% de los neonatos afectados se presenta un “resoplido” o rinitis persistente, con secreciones muy infectantes. En ocasiones, el compromiso renal puede desencadenar un síndrome nefrótico. Pueden tener lugar manifestaciones cutáneas (Figura 1): un exantema vesículo-bulloso, denominado pénfigo sifilítico, puede presentarse desde el nacimiento o bien surgir durante las primeras semanas de vida; este proceso se resuelve en 1 a 3 semanas (Figura 2). En las áreas mucosas pueden aparecer condilomas y úlceras con exudados grisáceos, denominados parches mucosos.















El compromiso esquelético en general surge durante los primeros 8 meses de vida y puede comprometer los huesos largos, como la tibia, los huesos tubulares de manos y pies, el cráneo y las clavículas. Se observan alteraciones óseas y cartilaginosas. El compromiso óseo es asintomático pero resulta visible en 75% a 100% de los casos; en cambio, la osteocondritis o seudoparálisis de Parrot es una parálisis fláccida y dolorosa de una extremidad superior o de la rodilla. La neurosífilis es a menudo asintomática; en ocasiones se manifiesta como leptomeningitis aguda o como neurosífilis crónica con hidrocefalia, parálisis de los pares craneales y retraso mental.
La sífilis congénita tardía aparece después de los 2 años de vida en los niños no tratados. Puede afectar diferentes órganos, como el sistema nervioso, los huesos y la dentición, con mala respuesta al tratamiento. El compromiso del sistema nervioso puede ser asintomático, presentarse como paresia juvenil o, rara vez, como tabes dorsal. La afección del octavo par craneal puede provocar sordera súbita a los 8 a 10 años. El compromiso óseo puede presentarse como fracturas patológicas y con deformidades típicas, como la nariz en silla de montar, la erosión palatina, la frente olímpica y la tibia en sable (Figura 3). Las alteraciones en el desarrollo dental se asocian con los dientes de Hutchinson, conocidos como incisivos puntiagudos. La tríada de Hutchinson incluye, además de esta alteración de la dentición, sordera y queratitis intersticial.









Diagnóstico

El diagnóstico de sífilis congénita es difícil en el momento del nacimiento, debido a que más de la mitad de los niños afectados se encuentran asintomáticos, mientras que los signos clínicos de los niños sintomáticos pueden ser sutiles e inespecíficos. En todos los neonatos de madres seropositivas deberían efectuarse siempre pruebas específicas de serología, las cuales deben interpretarse en comparación con los resultados maternos. Sin embargo, un neonato de madre seropositiva se considera con alto riesgo de sífilis congénita en caso de presentar síntomas, si los títulos de anticuerpos no treponémicos son 4 veces más elevados que los maternos, si la madre no fue correctamente tratada (uso de antibióticos no penicilínicos, tratamiento durante las 4 semanas previas al parto) o si los títulos maternos de las pruebas no treponémicas no disminuyeron después de la terapia.
Es posible identificar T. pallidum en las lesiones genitales maternas. Cuando están presentes, debe verificarse su existencia en el líquido amniótico para confirmar la infección fetal. Los métodos para la identificación directa incluyen la microscopia de campo oscuro, la inmunohistoquímica con tinción argéntica o con fluorescencia con anticuerpos monoclonales y, recientemente, la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), sucedida de la secuenciación del ADN para lograr la caracterización molecular de los treponemas. La prueba de PCR puede efectuarse a partir de los hisopados de las lesiones primarias y secundarias, en sangre, líquido cefalorraquídeo, líquido amniótico, muestras de aspirado y biopsia y tejidos incluidos en parafina. La PCR es sumamente específica, pero resulta poco sensible, en especial en muestras de sangre; se requiere mayor investigación acerca de la sensibilidad de este método en los distintos estadios de la sífilis antes de su utilización en la práctica clínica.²¹
Por estos motivos, el diagnóstico se realiza con frecuencia mediante pruebas serológicas (VDRL, RPR, TPHA, FTA-abs). Las nuevas herramientas diagnósticas como el enzimoinmunoensayo (IgM ELISA para T. pallidum) y la inmunotransferencia (IgM Western Blot para T. pallidum) se asocian con mayor sensibilidad y especificidad.
La IgM es positiva en el 80% de los niños sintomáticos, mientras que la sensibilidad es menor en los asintomáticos; no se descarta sífilis congénita con una prueba negativa para la detección de IgM.²²
La interpretación de las pruebas serológicas en los primeros 12 a 18 meses de vida no es simple, debido a que el 12% de los niños tienen serología negativa al momento del nacimiento, en especial aquellos que fueron infectados en la etapa final del embarazo o durante el parto. Por otra parte, la serología positiva puede representar sólo la transferencia pasiva transplacentaria de anticuerpos IgG maternos (en estos casos, las pruebas serológicas se negativizan habitualmente dentro del primer año de vida). En consecuencia, se recomienda un seguimiento estricto durante al menos los primeros 18 meses de vida, mediante la comparación de las serologías del niño y de la madre.
Los pacientes deberían controlarse cada 2 a 3 meses, hasta que las pruebas no treponémicas se negativicen o desciendan a la cuarta parte de su valor inicial y las pruebas treponémicas se vuelvan negativas. Habitualmente, los anticuerpos no treponémicos desaparecen hacia los 6 meses de edad, mientras que los anticuerpos treponémicos pueden persistir hasta los 15 meses de vida. La persistencia de anticuerpos después de los 18 meses de edad indica la presencia de sífilis congénita.
La ecografía es útil para el diagnóstico prenatal debido a que permite reconocer esplenomegalia, hepatomegalia, hidropesía fetal, signos de obstrucción intestinal o un feto muerto. La ecografía Doppler de las arterias uterina y umbilical en las madres con sífilis demuestra una mayor resistencia a nivel de la perfusión placentaria, atribuida a vasculitis sifilítica.
La pesquisa de la sífilis congénita, además de las pruebas serológicas, se fundamenta en pruebas de baja complejidad (examen clínico, hemograma con plaquetas, parámetros de función hepática, análisis de orina) y, cuando son necesarias, pruebas de mayor complejidad (radiología de tórax y huesos largos, análisis del LCR, ecografía cerebral, evaluación por un oftalmólogo, pruebas de audiometría, evaluación psicométrica). El diagnóstico de neurosífilis puede resultar difícil dada la baja sensibilidad de la VDRL en el LCR de los niños y la ausencia de anomalías específicas en el recuento celular y la proteinorraquia. La evaluación del LCR (VDRL, recuento celular, proteínas) se recomienda en presencia de signos clínicos de sífilis congénita, si la madre no fue tratada correctamente al menos 4 semanas antes del parto, si los títulos de anticuerpos no treponémicos del paciente cuadruplican los maternos o bien si una prueba de identificación directa es positiva.



Tratamiento

El tratamiento apropiado en la embarazada es la penicilina G benzatínica intramuscular. El clínico debe considerar el estadio de la infección y la serología para VIH de la madre para elegir el régimen adecuado de penicilina. Así, la OMS recomienda el tratamiento de las mujeres con sífilis temprana (primaria, secundaria o con infección de menos de 2 años de evolución) con una monodosis de 2 400 000 unidades y propone la terapia de las mujeres con sífilis tardía o con coinfección por VIH con 3 dosis en intervalos semanales (7 200 000 unidades).
A menudo es difícil determinar el estadio de la sífilis; asimismo, la duración del tratamiento en las áreas con elevada seroprevalencia de sífilis y VIH es discutible, debido a que la tasa de fracaso terapéutico es más elevada en las embarazadas infectadas por VIH.³
Las pacientes alérgicas a la penicilina debería ser desensibilizadas antes del tratamiento;²³ de hecho, la azitromicina y la eritromicina no previenen la sífilis congénita²⁴ y las tetraciclinas no pueden utilizarse durante el embarazo. Pese a un tratamiento apropiado, cerca del 14% de los embarazos pueden complicarse con muerte fetal o el nacimiento de un neonato infectado, lo cual ocurre habitualmente en mujeres tratadas por sífilis secundaria en la última etapa de la gestación.
El tratamiento puede también complicarse con la reacción de Jarisch-Herxheimer, una respuesta alérgica compleja a la liberación de antígenos de los microorganismos muertos, que puede provocar sufrimiento fetal y contracciones uterinas. Por este motivo, algunos autores recomiendan la internación de la madre durante las primeras 24 h del tratamiento.
Después de la terapia, se propone el seguimiento mensual con serología para evaluar la eficacia.²³ En referencia al tratamiento del neonato, en las normativas se sugiere que la decisión de la terapia debe fundamentarse en la identificación de la sífilis en la madre y la confirmación del tratamiento adecuado, la identificación de signos clínicos, bioquímicos o radiográficos de sífilis en el niño y la comparación de sus títulos de anticuerpos no treponémicos con los valores maternos al momento del nacimiento.²³
Las recomendaciones para el tratamiento y el seguimiento elaboradas por los CDC se resumen en las Tablas 1 a 5.

































Prevención

La sífilis congénita es una enfermedad prevenible que constituye aún un importante problema de salud pública no exclusivo de los países en vías de desarrollo, a pesar del tratamiento eficaz y de la difusión de la pesquisa.
En una investigación efectuada en Estados Unidos entre 1999 y 2000, se indicó que el 14% de los obstetras y ginecólogos no efectuaron la pesquisa de sífilis en las embarazadas y efectuaron el cribado sólo una vez durante el embarazo en las pacientes de alto riesgo (abuso de sustancias, acceso limitado a los servicios de salud, pobreza, procedencia de una nación en vías de desarrollo, infección por VIH, múltiples parejas sexuales ocasionales).
En 2009, la US Prevention Services Task Force reafirmó sus recomendaciones de 2004 acerca de la pesquisa de sífilis en todas las embarazadas.²⁵ De hecho, la incidencia de sífilis congénita disminuyó a partir de la implementación del programa de cribado. Por supuesto, la eficacia de la pesquisa depende del inicio temprano de los controles prenatales y el tratamiento apropiado con seguimiento de los resultados reconocidos como positivos.
Las estrategias anexas incluyen la identificación y el tratamiento de las parejas infectadas, la modificación de las conductas de alto riesgo y la promoción del acceso a los controles de salud. Por ejemplo, en Haití, en 2007 se aplicó una prueba rápida de pesquisa de sífilis que permitió evitar 2 000 casos de aborto y sífilis congénita; se demostró su buena rentabilidad y pudo ser instrumentada en otro país no industrializado.²⁶ En Bolivia, otra nación con inadecuados niveles de control prenatal, la técnica de “notificación de la pareja” permite reducir la incidencia de sífilis congénita.²⁷ En Italia, como en la mayor parte de los países de Europa, desde 1998 se recomienda la pesquisa de sífilis durante el primer trimestre del embarazo; en los países desarrollados sería útil repetir la determinación en el tercer trimestre y en el parto, debido al incremento de la incidencia de la enfermedad en la población general.
El control prenatal inadecuado, la falta de controles durante el embarazo y la procedencia de países con elevada prevalencia de sífilis constituyen los factores de riesgo más importantes. La sífilis congénita puede prevenirse; la pesquisa correcta constituye el único recurso para reducir la incidencia de esta afección.
En conclusión, recomendamos la pesquisa de todas las mujeres con una prueba no treponémica (RPR o VDRL) durante el primer trimestre, a principios del tercer trimestre y, para optimizar la prevención, también en el parto, dado que la infección primaria puede producirse después de la última determinación, en especial si las parejas no han sido tratadas.

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