Medical Management of Hemorrhagic Complications in Palliative Care of Cancer Patients

Abstract
Neoplasms are widely recognized as circumstances that can produce an imbalance in the hemostatic equilibrium of the organism leading mainly to thrombosis, although a hemorrhagic process can also be produced. This latter circumstance means that palliative care units must face an eventual diagnosis and treatment of these hemorrhagic episodes. This paper performs both a review of the physiopathology of hemorrhages in cancer patients, and a review of which currently available medical measures can be used to treat these complications. These:include: antifibrinolytic agents, platelet transfusion, vitamin K, fresh frozen plasma transfusion, administration of specific clotting factors, prothrombin complex concentrates, and recombinant activated factor VII, with special emphasis on their indications, related complications, problems in application and practical aspects in this type of patients.

Key words
hemorrhage, hemorrhage, cancer, cancer, neoplasms, neoplasms, palliative care, palliative care treatment, treatment

Artículo completo
Introducción

Las neoplasias son ampliamente reconocidas como entidades capaces de alterar el equilibrio hemostático del organismo al predisponerlo fundamentalmente a la trombosis, aunque también pueden generarse fenómenos hemorrágicos. En los pacientes con cáncer, los fenómenos hemorrágicos que pueden observarse son dependientes de dos tipos de factores, por un lado, el tipo de tumor y, por otro, desde el punto de vista clínico, la posible localización de la neoplasia. Potencialmente, cualquier tumor sólido puede provocar hemorragias, bien por necrosis del propio tejido tumoral, por infiltración de estructuras vasculares u otros tejidos por contigüidad, o por el desarrollo a distancia de otros focos de tumor (metástasis). La localización del tumor determina además la aparición de un tipo de sangrado u otro (hemoptisis, hematemesis, etc.). No obstante lo señalado, en general, se considera que los tumores sólidos producen raramente hemorragias (5.5%-11.7%),¹ excepto los melanomas, tumores de células germinales y el cáncer de próstata.² Los tumores sólidos hematológicos tipo linfoma o las leucemias crónicas son, en general, poco sangrantes per se, aunque sí pueden llegar a serlo cuando se acompañan de trombocitopenia (por infiltración medular o tras la quimioterapia); por el contrario, las leucemias agudas sí son procesos bastante más sangrantes al poder producir directamente alteraciones de la coagulación o infiltrar a distancia otros órganos y producir en ellos hemorragias (especialmente importante en el SNC).³ Entre estos últimos cuadros, aquellas que presentan más tendencia hemorrágica son la leucemia promielocítica⁴ y las de estirpe monocítica;⁵ en ambos casos su manejo por unidades de cuidados paliativos es complicada y por tanto difícil que se produzca, lo más habitual es que el paciente permanezca ingresado en el servicio de hematología correspondiente y allí sea tratado. Finalmente, entre otras patologías hematológicas tumorales con tendencia hemorrágica destacan los síndromes mieloproliferativos crónicos.^6,7 Los síndromes mielodisplásicos, aunque pretumorales (preleucémicos), también pueden predisponer a la hemorragia por trombocitopenia⁸ o trombocitopatía o por ambas.⁹
Conviene señalar que los procesos fisiopatológicos que pueden provocar un fenómeno hemorrágico en los pacientes en cuidados paliativos no son diferentes de los que pueden observarse en otros pacientes con cáncer, si bien cabe considerarlos más avanzados o con un grado mayor como resultado de esa situación terminal. De igual forma, los tratamientos disponibles para afrontar estas situaciones tampoco son diferentes y debe ser el clínico quien debe optar por su aplicación o no, así como cuál de ellos utilizar y cuáles no en función del estado y la opinión del paciente, teniendo en cuenta también, de ser posible, la opinión de la familia y las expectativas de vida del caso concreto. Estos puntos resultan de especial importancia por cuanto gran parte de la literatura que puede consultarse al respecto se refiere a cáncer o procesos tumorales en general y no en la situación concreta de cuidados paliativos.
La aparición de una complicación hemorrágica en un paciente con cáncer supone afrontar una situación de estrés no sólo para el paciente sino también para la familia por cuanto resulta un signo muy llamativo que frecuentemente genera angustia. En el caso de los pacientes incluidos en programas de cuidados paliativos, esta situación puede ser incluso peor (identificación de la hemorragia como circunstancia favorecedora de un desenlace final), y obliga al médico a sopesar con mucha más cautela, entre los recursos disponibles, los más beneficiosos para solucionarla. En el presente trabajo se pretende aportar elementos que permitan un manejo racional de los recursos médicos de que disponemos para tratar de solucionar una complicación hemorrágica en un paciente incluido en un programa de cuidados paliativos.



Fisiopatología

Entre los procesos fisiopatológicos que pueden justificar los fenómenos hemorrágicos en los tumores, además de los antes señalados referentes a necrosis e infiltración local o a distancia, se destacan:

a) El comportamiento prohemorrágico de sustancias tumorales: La diátesis hemorrágica en pacientes con cáncer resulta de la alteración de mecanismos hemostásicos que producen sustancias derivadas del tumor y que pueden llegar a provocar coagulación intravascular diseminada y activación de la fibrinólisis primaria.^2,10,11 En el caso de los tumores sólidos es bastante frecuente la existencia de coagulación intravascular diseminada crónica, las formas agudas de esta complicación son más propias de tumores hematológicos agresivos y tienen como paradigma la leucemia promielocítica aguda.¹²

b) Uremia: Los pacientes con insuficiencia renal crónica presentan, como consecuencia de este trastorno, una alteración de la hemostasia de origen multifactorial: alteraciones de las células endoteliales, presencia de toxinas inhibidoras de la coagulación, alteraciones de la función plaquetaria (tanto en la adherencia al endotelio como en la agregación plaquetaria, así como una alteración de la liberación de los gránulos plaquetarios con sustancias activas) y retracción alterada del coágulo.¹³

c) Trombocitopenia:^14-16

1) Tumoral: Por invasión de la médula ósea. Aunque la cifra de plaquetas por debajo de la cual se considera que existe trombocitopenia puede ser variable (aunque 150 000/mm³ suele ser la más extendida), la cifra por debajo de la cual suelen producirse hemorragias espontáneas directamente atribuibles a la falta de plaquetas suele estar más consensuada (20 000/mm³) y son estos casos graves los que podrían precisar tratamiento específico. Conviene señalar que la existencia de trombocitopenia, incluso cuando ésta es intensa, sólo implicaría riesgo de hemorragia, y en ningún caso la certeza de que esta eventualidad se vaya a producir. En pacientes con neoplasias sólidas no hematológicas, la trombocitopenia es rara (y sólo esperable en casos de invasión medular masiva; las micrometástasis en la médula ósea observadas a menudo en las necropsias no van acompañadas de trombocitopenia) ya que el propio tumor o las complicaciones derivadas de éste (hemorragias) actúan como estímulo para la producción de plaquetas, incluso es frecuente la aparición de trombocitosis, las plaquetas se comportarían en estas situaciones como reactante de fase aguda. En el caso de las neoplasias hematológicas la situación es diferente y la trombocitopenia está presente desde el diagnóstico o termina siendo la regla, ya que la causa principal de esta circunstancia es la invasión medular por las células neoplásicas que impiden el desarrollo y expansión de los precursores normales residuales.

2) Trombocitopenia secundaria a fármacos: El uso que quimioterapia intensiva durante el tratamiento activo del tumor o de alguna más suave como mantenimiento durante la paliación del proceso podría justificar dicho cuadro. Igualmente puede producirse por una multitud de otras medicaciones y en especial conviene señalar la trombocitopenia secundaria a la administración de heparina.¹⁷

3) Otras causas: Pueden coexistir, en estos mismos pacientes, causas que provoquen per se trombocitopenia o circunstancias asociadas o secundarias al tumor que produzcan ese mismo efecto (fundamentalmente hepatopatía, hiperesplenismo, déficit de vitamina B₁₂ o de ácido fólico, coagulación intravascular diseminada, púrpura trombocitopénica idiopática, púrpura trombocitopénica trombótica).

d) Trombocitopatías: En ocasiones, e independientemente de la cifra de plaquetas, existe un problema funcional en las plaquetas, lo que puede generar también procesos hemorrágicos. Este fenómeno se ha descrito fundamentalmente en los síndromes mieloproliferativos crónicos¹⁸ y síndromes mielodisplásicos.¹⁹

e) Coagulopatías adquiridas: Asociadas fundamentalmente a síndromes linfoproliferativos B (mieloma, macroglobulinemia de Waldenström, gammapatía monoclonal de significado incierto, leucemia linfoide crónica y linfoma).^20,21 Entre estas alteraciones se destacan: la enfermedad de Von Willebrand adquirida, déficit de factor X, anormalidades en la función de la fibrina y anticoagulantes circulantes (además en estos procesos también se describió trombocitopenia y alteraciones de la función plaquetaria inducida por la paraproteína, así como fragilidad capilar asociada a la amiloidosis). Cuando estos pacientes tienen altos títulos de paraproteína pueden presentar alteraciones hemostáticas, la mayoría de las cuales predisponen a la hemorragia. Se describió también la existencia de anticuerpos antifactor VIII (hemofilia adquirida) en tumores sólidos.²²

f) Coagulopatías asociadas al tratamiento del propio proceso tumoral.²³

g) Efecto de los tratamientos anticoagulantes o antiagregantes que pueda estar utilizando el paciente.

h) Hiperleucocitosis: como factor asociado a fenómenos hemorrágicos (sobre todo en el SNC) se ha descrito en relación con leucemias agudas independientemente de su estirpe (mieloide o linfoide). Se observa más frecuentemente con recuentos de leucocitos superiores a 100 000/mm³ y algunos autores consideran esta circunstancia una urgencia por el riesgo de hemorragia de consecuencias fatales que puede suponer.^24,25

La Tabla 1 resume los mecanismos implicados en el origen de los fenómenos hemorrágicos en pacientes oncológicos.









Tratamiento

Generalidades

Dado el posible origen multifactorial de los episodios hemorrágicos en el paciente oncológico en cuidados paliativos, éstos requieren, en ocasiones, un abordaje multidisciplinario, que puede comprender diferentes técnicas o tratamientos.

Tratamiento oncológico. En aquellos casos en los que se considere que la alteración de la coagulación que produce el propio proceso oncológico sea el origen de la hemorragia. Esta situación no resulta tan frecuente en pacientes con tumores sólidos y es más propia de los tumores hematológicos. Dado que los pacientes se encuentran en situación de cuidados paliativos, este tratamiento podría no resultar procedente y habría que interpretar la situación como un fenómeno más del final del proceso.

Técnicas invasivas.²⁶ Entre éstas incluimos el abordaje quirúrgico de la lesión sangrante y las técnicas endoscópicas acompañadas de uso de láser o sustancias esclerosantes. También puede considerarse la embolización del vaso sangrante. Obviamente, y desde un principio, estas técnicas están descartadas en pacientes en cuidados paliativos, sobre todo si sus expectativas de vida son cortas o muy cortas. Otras técnicas algo menos invasivas como la cauterización de vasos sangrantes accesibles podrían considerarse con más frecuencia dada su mayor facilidad de aplicación (este aspecto no constituye el objeto de esta revisión).

Otros tratamientos médicos. Del apartado anterior dedicado a la fisiopatología se puede deducir fácilmente que, en la medida de lo posible, realizar un diagnóstico adecuado del origen del sangrado puede garantizar un tratamiento específico del problema (déficit de vitamina B₁₂ o de ácido fólico, púrpura trombocitopénica trombótica, púrpura trombocitopénica idiopática, etc.) cuya aplicación a ese paciente será o no pertinente dado su estado clínico como paciente terminal en general y su momento concreto en particular. Por lo tanto, nos centraremos en aquellos otros recursos que pueden ser de uso general.

Antifibrinolíticos (ácido épsilon-amino-caproico y ácido tranexámico): Resultan de gran utilidad (localmente o de forma sistémica) en el tratamiento de muchas hemorragias, especialmente en las mucosas.²⁷ Su función básica consiste en evitar una disolución (fibrinólisis) rápida del coágulo que se forme. Pueden utilizarse tanto de forma local (enjuagues o taponamientos) como sistémica (oral o intravenosa). Es un recurso subutilizado, cuando prácticamente la única precaución que hay que tener es vigilar la orina y suspender su administración si se aprecia hematuria (normalmente, los antifibrinolíticos se consideran contraindicados en casos de hematuria franca, aunque más raramente se describieron complicaciones en casos de microhematuria),²⁸ porque pueden provocar coágulos dentro de la vía urinaria que se comportan clínicamente como un cólico nefrítico y crear situaciones de riesgo.²⁹ Este riesgo de obstrucción de la vía urinaria parece asociarse no sólo con la importancia de la hematuria sino también con la localización del punto sangrante (mayor cuanto más cerca del riñón se encuentre) y la dosis del antifibrinolítico (las dosis bajas parecen asociarse a menos problemas.³⁰ Si la hematuria tiene lugar cuando estos fármacos se usan de forma local, no sería precisa su suspensión porque la cantidad absorbida a nivel sistémico sería muy baja. Por otro lado, si la hemorragia es vesical, un catéter urinario permitiría un mejor manejo, ya que posibilita la realización de lavados vesicales para eliminar los posibles coágulos. Aunque algunos trabajos³¹ revisaron este tema en oncología, realmente la revisión se refiere al caso de la leucemia promielocítica aguda, sus autores indicaron que no es posible la extrapolación de estos resultados a otras poblaciones de pacientes oncológicos trombocitopénicos.



Trombocitopenia

En el tratamiento de esta complicación podemos utilizar varios recursos. Uno de ellos lo constituyen los antifibrinolíticos: utilizados como tratamiento de apoyo en caso de trombocitopenia grave, vistos anteriormente.
Otro es la transfusión de plaquetas. La experiencia de transfusiones de plaquetas en casos de trombocitopenia intensa se obtuvo básicamente en pacientes con leucemias agudas y quimioterapia activa. En los últimos años se realizaron diversas revisiones y guías de práctica clínica al respecto (lo que pone de manifiesto la heterogeneidad de la práctica clínica existente) que pueden resumirse en las siguientes conclusiones.^32-39
Como profilaxis sólo se transfundirían plaquetas si éstas descienden por debajo de 10 000/mm³ o por debajo de 20 000/mm³ cuando coexiste fiebre o alguna circunstancia adicional que aumente el riesgo potencial de hemorragia (p. ej. hiperleucocitosis, coagulopatía, administración de anticoagulación o procedimientos invasivos). Esas serían también pautas a aplicar en pacientes en cuidados paliativos cuyas expectativas de recuperación de las cifras de plaquetas se cifren en pocos días (pacientes con trombocitopenia posquimioterapia, en este caso, paliativa) o aquellos con expectativas de vida prolongada (> 1 mes). No estarían indicadas las transfusiones de plaquetas como profilaxis de episodios hemorrágicos en pacientes con trombocitopenia crónica.
Desde el punto de vista terapéutico se transfundirían plaquetas en caso de hemorragia con plaquetas por debajo de 20 000/mm³ en pacientes cuyas expectativas de recuperación del número de plaquetas se cifre en pocos días (pacientes con trombocitopenia posquimioterapia, en este caso, paliativa) o aquellos con expectativas de vida prolongada (> 1 mes). En pacientes con hemorragia cuya expectativas de vida sean de pocos días (< 1 mes) debería realizarse un análisis particularizado del caso, por cuanto una transfusión de plaquetas puede lograr el cese del sangrado, y si bien esto puede no suponer una prolongación de la supervivencia, sí puede reducir considerablemente la angustia del paciente y su familia. Cuando las expectativas de vida son de escasas horas probablemente no está indicada la transfusión (es posible que se trate del evento final) y, como en el caso anterior, sólo debería considerarse para hemorragias muy importantes, que no ceden con otras medidas, y sólo para reducir la angustia del paciente o la familia.
A pesar de que este planteamiento es el generalmente aceptado, conviene indicar que estas cifras-umbral están en discusión, para algunos autores este valor se reduce a 5 000/mm³ en las transfusiones profilácticas (10 000/mm³ si hay fiebre).^37,39 Por otro lado, algunos estudios demostraron que el único factor pronóstico de hemorragias en pacientes trombocitopénicos no sería el número de plaquetas sino también otros como uremia, hipoalbuminemia, fiebre, y sobre todo una historia de hemorragias en los 5 días previos,^40,41 lo que hace que algunos autores sugieran que es preferible proporcionar un tratamiento intensivo de transfusión de plaquetas, cuando se produce un sangrado activo, más que transfundir profilácticamente.⁴²
En general, la transfusión de plaquetas exige ser muy conservador, ya que la refractariedad (falta de respuesta) aparece de forma relativamente temprana, con lo que este recurso dejaría de ser útil.⁴³ Además la refractariedad a la transfusión de plaquetas aumenta el riesgo de sangrado y puede acortar la supervivencia del paciente.⁴⁴
Conviene además tener presentes varias circunstancias en el manejo de pacientes con trombocitopenia. Cuando el paciente presenta hiperesplenismo o la causa de la trombocitopenia es autoinmune, la destrucción de plaquetas transfundidas tiene lugar muy rápidamente, por lo que su utilidad es mucho menor que cuando no existe esta circunstancia. En estos casos sólo estarían indicadas inmediatamente antes de los procedimientos invasivos o durante su realización o en casos de hemorragia vital que se consideren aún recuperables.
Cuando existe una cifra de plaquetas superior a 20 000/mm³ y, sobre todo, por encima de 30 000/mm³ es fundamental, previamente a la transfusión, descartar causas locales de hemorragia, ya que en estas circunstancias dicha transfusión puede no tener utilidad y, desde luego, sería mucho más efectivo un tratamiento activo local de la lesión (esclerosis o ligadura del vaso sangrante, por ejemplo).
Por la propia vida media (corta) de las plaquetas, y máxime en pacientes en los que puede estar aumentado su consumo (CID aguda, sangrado, fiebre, etc.), resulta muy difícil manejar en el domicilio a aquellos enfermos que precisen transfusiones de plaquetas con frecuencia; no obstante, existe experiencia con una infraestructura adecuada.⁴⁵
Se realizaron ensayos clínicos en pacientes⁴⁶ con un factor estimulante de plaquetas (trombopoyetina) pero no resultaron satisfactorios^47,48 debido al rápido desarrollo de anticuerpos neutralizantes, por lo que la interleuquina 11 era, hasta ahora, el único factor estimulante de la producción plaquetaria disponible para pacientes tratados con quimioterapia,⁴⁹ aunque en realidad el uso de esta sustancia dista mucho de estar generalizado. En este mismo sentido, se dispone desde hace poco tiempo de otros factores agonistas de la trombopoyetina y que también son estimulantes de la producción de plaquetas: romiplostim y eltrombopag.^50,51 Aunque la única aprobación actualmente concedida a estos fármacos es el tratamiento de pacientes con púrpura trombocitopénica idiopática ya esplenectomizados. Existen ya ensayos en marcha en pacientes con neoplasias y quimioterapia cuyos resultados iniciales son muy prometedores, por lo que sin duda en relativamente poco tiempo, tal vez se disponga de esta herramienta como tratamiento generalizado de la trombocitopenia en pacientes con cáncer y neoplasias hematológicas y, por ende, en cuidados paliativos. Entre los efectos secundarios observados con dichos fármacos destacan la aparición de fenómenos trombóticos y fibrosis medular, este último efecto está realmente en discusión, parece transitorio (mientras se utiliza el fármaco) y podría incluso no tener que ser tenido en cuenta en pacientes en cuidados paliativos dada sus bajas expectativas de vida.
Conviene recordar también que los agentes antiagregantes no producen de ordinario una trombocitopenia real sino funcional y esto puede originar manifestaciones hemorrágicas que, si son suficientemente importantes, pueden requerir la transfusión de plaquetas (las plaquetas transfundidas no tienen inhibida su ciclooxigenasa y por tanto funcionan correctamente). Igualmente puede ser necesario tomar estas medidas antes de realizar procedimientos invasivos.
En el caso de insuficiencia renal, por la uremia existente también puede producirse una trombocitopenia funcional. En estos pacientes la transfusión de plaquetas puede no resultar tan efectiva ya que la uremia actuaría igualmente sobre las plaquetas transfundidas y estas quedarían asimismo “malfuncionantes”. El tratamiento de esta eventualidad es bastante complejo e incluye medidas que van desde la diálisis hasta el uso de estrógenos, con resultados muy variables.^52,53
Se comentó que puede ser necesario transfundir plaquetas ante procedimientos invasivos. Existe poca literatura sobre los posibles umbrales plaquetarios para la realización de estas técnicas⁵⁴ en pacientes oncológicos en general, en aquellos en situación paliativa esos límites pueden ser similares.



Coagulopatías

El tratamiento de las coagulopatías secundarias al tumor o su tratamiento, a otros tratamientos concomitantes del paciente (anticoagulantes) o a hepatopatías coexistentes pueden requerir diversos tipos de medidas.
Administración de vitamina K: Puede hacerse por vía oral o parenteral (subcutánea o intravenosa), no se recomienda la vía intramuscular porque puede provocar hematomas intramusculares en la zona de administración, especialmente en casos de coagulopatías graves o trombocitopenias intensas. La vía parenteral también se recomienda cuando existe malabsorción, diarrea o colestasis. Los factores de coagulación dependientes de la vitamina K son II, VII, IX y X, por lo tanto, sólo cuando exista déficit de dichos factores podrá corregirse la coagulopatía y esto sólo si las vías de síntesis de estos factores están indemnes. No obstante, es un medicamento relativamente inocuo y podría ensayarse su administración empírica si se tiene certeza o se sospecha hepatopatía (todos esos factores son de origen hepático) así como cuando existe un tiempo de protrombina alargado.
Administración de plasma fresco congelado o del factor específico deficiente. Esta última opción se recomienda por la posibilidad de transmitir enfermedades virales a través del plasma. Sin embargo, dadas las actuales medidas de seguridad establecidas en la preparación de hemoderivados y las expectativas de vida de los pacientes paliativos, tener en cuenta este punto parece irrisorio, ya que la posibilidad de contraer una de esas infecciones es prácticamente nula y el costo de dichos factores es comparativamente muy alto frente al del plasma. Por tanto, la transfusión de factores específicos en pacientes paliativos debería realizarse sólo si la transfusión de plasma no fuese capaz de aportar la cantidad suficiente del factor deficiente (p. ej. enfermedad de Von Willebrand adquirida o hemofilia). Existen numerosas guías para la transfusión de plasma fresco congelado,^55-60 lo que resulta de la variabilidad existente respecto de las legislaciones nacionales y la práctica clínica;⁶¹ incluso algunos estudios cuestionaron su utilidad clínica a partir de la falta de evidencia científica consistente,⁶² sobre todo, en lo referente a su uso profiláctico.⁶³ La Tabla 2 muestra un resumen centrado en los pacientes que nos ocupan en estas recomendaciones. En el caso de niños se publicaron también guías de transfusión específicas.⁶⁴









Administración de concentrados de factores del complejo protrombínico que contienen diversos factores procoagulantes (II, VII, IX, X), así como otros anticoagulantes (entre ellos proteínas C y S): este producto se utiliza para la reversión del tratamiento anticoagulante oral en los casos de sobredosificación y de hemorragias. Además, resulta de utilidad en los episodios de hemorragia posquirúrgica, en la que puede ser necesario el aporte simultáneo de varios factores de la coagulación. Incluso se propuso este producto como un posible sustituto del plasma fresco congelado.⁶⁵ Se describieron casos de fenómenos trombóticos después de su administración.
Factor VII recombinante activado. Aunque se trata de un factor específico, su papel puede considerarse, en estos momentos, variado, y abarca las más diversas situaciones: tratamiento de pacientes con déficit específico de dicho factor, casos de hemofilia con inhibidor, alteraciones de la coagulación en politraumatizados y pacientes quirúrgicos, e incluso trombocitopenias/trombocitopatías.⁶⁶ También se describieron fenómenos trombóticos luego de su uso.



Otros tratamientos

Pacientes con heparina. El antídoto de la heparina no fraccionada es el sulfato de protamina (para su uso, la equivalencia es miligramo a miligramo y hay que tener en cuenta el tiempo transcurrido desde su administración); en el caso de las heparinas fraccionadas (heparinas de bajo peso molecular) también puede usarse esta sustancia pero su capacidad de neutralización no es completa y resulta más variable, incluso entre ellas; además, los cálculos sobre la cantidad a utilizar son más dificultosos, circunstancia que puede agravarse en el caso de pacientes con insuficiencia renal. En realidad, el interés de no sobredosificar con protamina reside en el hecho de que ante esta circunstancia la manifestación clínica que puede producirse es, paradójicamente, también de hemorragia.

Coagulación intravascular diseminada (CID). Como se señaló con anterioridad, en las neoplasias sólidas es muy frecuente la existencia de CID crónica que no precisa tratamiento, esta circunstancia es más rara en neoplasias hematológicas. Sin embargo, la existencia de CID aguda que precise tratamiento agresivo es bastante más rara y cabe esperarla sólo en casos de linfomas muy agresivos o leucemias agudas, en este último caso, especialmente en la leucemia promielocítica aguda. El tratamiento de esta eventualidad es bastante complejo, ya que precisa un doble abordaje, tanto del proceso de base que la origina como de las alteraciones de coagulación específicas que tienen lugar.⁶⁷



Conclusiones

Dado el carácter multifactorial de los trastornos prohemorrágicos en el cáncer, las medidas médicas señaladas pueden y deben combinarse si el caso lo exige.
No conviene olvidar que muchos de estos problemas hemorrágicos exigirían además el tratamiento del propio tumor que es la base del cuadro, situación impensable en pacientes en fase de cuidados paliativos.
Siempre, incluso en estos pacientes, hay que valorar el caso individualmente y tener en mente que, si bien las medidas antihemorrágicas no sirven para prolongar la vida del paciente, sí pueden mejorar su calidad de vida,⁶⁸ y hacer desaparecer una sintomatología que, grave o leve, puede llegar a ser muy molesta y angustiante tanto para el paciente como para sus cuidadores.
Los antifibrinolíticos tienen utilidad sobre todo en el tratamiento de hemorragias en las mucosas, pero no conviene usarlos en casos de hematuria.
La transfusión profiláctica de plaquetas no debe realizarse por encima de 10 000/mm³ o 20 000/mm³ si existe fiebre o sangrado.
La transfusión terapéutica de plaquetas no debe contemplarse por encima de 20 000/mm³ y en el caso de pacientes en cuidados paliativos sólo debería realizarse si la sintomatología hemorrágica supone un deterioro físico o psíquico importante para el paciente y su familia.
Los factores estimulantes de la producción de plaquetas no están aprobados actualmente para estos pacientes, además no constituirían la mejor opción, ni desde el punto de vista del riesgo transfusional ni desde el punto de vista del costo.⁶⁹
La administración de vitamina K sólo presentaría utilidad en casos de alargamiento del tiempo de protrombina, aunque podría ensayarse empíricamente en casos de hepatopatía dada su inocuidad. No administrar por vía intramuscular.
La transfusión de plasma fresco congelado debería seguir las recomendaciones nacionales de cada Estado o en su defecto alguna de las guías de práctica clínica publicadas. En los casos de cuidados paliativos creemos siempre preferible la administración de plasma fresco congelado a la de factores específicos, el concentrado de factores del complejo protrombínico o el factor VII recombinante activado. Sólo en situaciones muy específicas (enfermedad de Von Willebrand o hemofilia) esos factores podrían tener cabida.

Bibliografía del artículo


1. Johnson MJ. Bleeding, clotting and cancer. Clin Oncol 9:294-301, 1997.
2. Goad KE, Gralnick HR. Coagulation disorders in cancer. Hematol Oncol Clin North Am 10:457-484, 1996.
3. Falanga A, Barbui T. Coagulopathy of acute promyelotic leukemia. Acta Haematol 106:43-51, 2001.
4. Creutzig U, Ritter J, Budde M, Sutor A, Schellong G. Early deaths due to hemorrhage and leukostasis in childhood acute myelogenous leukemia. Associations with hyperleukocytosis and acute monocytic leukemia. Cancer 60:3071-9, 1987.
5. Rogers LR. Cerebrovascular complications in cancer patients. Oncology (Huntingt) 8:23-30, 1994.
6. Kessler CM. Propensity for hemorrhage and thrombosis in chronic myeloproliferative disorders. Semin Hematol 41(2 Suppl.3):10-4, 2004.
7. Murphy S. Therapeutic dilemmas: balancing the risks of bleeding, thrombosis, and leukemic transformation in myeloproliferative disorders (MPD). Thromb Haemost 78:622-626, 1997.
8. Neukirchen J, Blum S, Kuendgen A y col. Platelet counts and haemorrhagic diathesis in patients with myelodysplastic syndromes. Eur J Haematol 83:477-82, 2009.
9. Manoharan A, Brighton T, Gemmell R, Lopez K, Moran S, Kyle P. Platelet dysfunction in myelodysplastic syndromes: a clinicopathological study. Int J Hematol 76:272-278, 2002.
10. Rosen PJ. Bleeding problems in cancer patients. Hematol Oncol Clin North Am 6:1315-1328, 1992.
11. Levi M. Disseminated intravascular coagulation in cancer patients. Best Pract Res Clin Haematol 22:129-136, 2009.
12. Stein E, McMahon B, Kwaan H, Altman JK, Frankfurt O, Tallman MS. The coagulopathy of acute promyelocytic leukaemia revisited. Best Pract Res Clin Haematol 22:153-163, 2009.
13. Sohal AS, Gangji AS, Crowther MA, Treleaven D. Uremic bleeding: pathophysiology and clinical risk factors. Thromb Res 118:417-422, 2006.
14. Avvisati G, Tirindelli MC, Annibali O. Thrombocytopenia and hemorrhagic risk in cancer patients. Crit Rev Oncol Hematol 48(Supl.):S13-S16, 2003.
15. Davis MP. Hematology in palliative medicine. Am J Hosp Palliat Care 21:445-454, 2004.
16. DeSancho MT, Rand JH. Bleeding and thrombotic complications in critically ill patients with cancer. Crit Care Clin 17:599-622, 2001.
17. Greinacher A. Heparin-induced thrombocytopenia. J Thromb Haemost 7(Suppl 1):9-12, 2009.
18. Michiels JJ, Berneman Z, Schroyens W, Finazzi G, Budde U, Van Vliet HH. The paradox of platelet activation and impaired function: platelet-von Willebrand factor interactions, and the etiology of thrombotic and hemorrhagic manifestations in essential thrombocythemia and polycythemia vera. Semin Thromb Hemost 32:589-604, 2006.
19. Girtovitis FI, Ntaios G, Papadopoulos A, Ioannidis G, Makris PE. Defective platelet aggregation in myelodysplastic syndromes. Acta Haematol 118:117-122, 2007.
20. Michiels JJ, Budde U, Van der Planken M, Van Vliet HH, Schroyens W, Berneman Z. Acquired von Willebrand syndromes: clinical features, aetiology, pathophysiology, clasification and management. Best Pract Res Clin Haematol 14:401-436, 2001.
21. Glaspy JA. Hemostatic abnormalities in multiple myeloma and related disorders. Hematol Oncol Clin North Am 6:1301-1314, 1992.
22. Hauser I, Lechner K. Solid tumors and factor VIII antibodies. Thromb Haemost 82:1005-1007, 1999.
23. Glassman AB. Hemostatic abnormalities associated with cancer and its therapy. Ann Clin Lab Sci 27:391-395, 1997.
24. Dutcher JP, Schiffer CA, Wiernik PH. Hyperleukocytosis in adult acute nonlymphocytic leukemia: impact on remission rate and duration, and survival. J Clin Oncol 5:1364-1372, 1987.
25. Maurer HS, Steinherz PG, Gaynon PS y col. The effect of initial management of hyperleukocytosis on early complications and outcome of children with acute lymphoblastic leukemia. J Clin Oncol 6:1425-1432, 1988.
26. Pereira J, Phan T. Management of bleeding in patients with advanced cancer. Oncologist 9:561-570, 2004.
27. Dean A, Tuffin P. Fibrinolytic inhibitors for cancer-associated bleeding problems. J Pain Symptom Manage 13:20-24, 1997.
28. Schultz M, Van der Lelie H. Microscopic haematuria as a relative contraindication for tranexamic acid. Br J Haematol 89:663-664, 1995.
29. Manjunath G, Fozailoff A, Mitcheson D, Sarnak MJ. Epsilon-aminocaproic acid and renal complications: case report and review of the literature. Clin Nephrol 58:63-67, 2002.
30. Stefanini M, English HA, Taylor AE. Safe and effective, prolonged administration of epsilon aminocaproic acid in bleeding from the urinary tract. J Urol 143:559-561, 1990.
31. Seto AH, Dunlap DS. Tranexamic acid in oncology. Ann Pharmacother 30:868-870, 1996.
32. Algora M, Fernández A, Gómez JL y col. Guía sobre la indicación de la transfusión de glóbulos rojos, plaquetas y productos plasmáticos lábiles. Med Clin (Barc) 113:471-474, 1999.
33. Barbolla L, Richart A. Indicaciones clínicas de los componentes sanguíneos. Hematol Citocinas Inmunoter Ter Cel 2:335-353, 1999.
34. Schiffer CA, Anderson KC, Bennett CL, y col. Platelet transfusion for patients with cancer: Clinical Practice Guidelines of the American Society of Clinical Oncology. J Clin Oncol 19:1519-1538, 2001.
35. British Committee for the Standards in Haematology, Blood Transfusion Task Force. Guidelines for the use of platelet transfusions. Br J Haematol 122:10-23, 2003.
36. Slichter SJ. Evidence-based platelet transfusion guidelines. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 172-8, 2007.
37. Stanworth SJ, Hyde C, Brunskill S, Murphy MF. Platelet transfusion prophylaxis for patients with haematological malignancies: where to now? Br J Haematol 131:588-95, 2005.
38. Marwaha N, Sharma RR. Consensus and controversies in platelet transfusion. Transfus Apher Sci 41:127-133, 2009.
39. Gmur J, Burger J, Schanz U, Fehr J, Schaffner J. Safety of stringent prophylactic platelet transfusion policy for patients with acute leukaemia. Lancet 338:1223-1226, 1991.
40. Friedman AM, Sengul H, Lehmann H, Schwartz C, Goodman S. Do basic laboratory tests or clinical observations predict bleeding in thrombocytopenic oncology patients? A reevaluation of prophylactic platelet transfusions. Transfus Med Rev 16:34-45, 2002.
41. Webert K, Cook RJ, Sigouin CS, Rebulla P, Heddle NM. The risk of bleeding in thrombocytopenic patients with acute myeloid leukemia. Haematologica 91:1530-1537, 2006.
42. Slichter SJ. Relationship between platelet count and bleeding risk in thrombocytopenic patients. Transfus Med Rev 18:153-167, 2004.
43. Hod E, Schwartz J. Platelet transfusion refractoriness. Br J Haematol 142:348-360, 2008.
44. Kerkhoffs JL, Eikenboom JC, Van de Watering LM, Van Wordragen-Vlaswinkel RJ, Wijermans PW, Brand A. The clinical impact of platelet refractoriness: correlation with bleeding and survival. Transfusion 48:1959-1965, 2008.
45. Cartoni C, Brunetti GA, D'Elia GM y col. Cost analysis of a domiciliary program of supportive and palliative care for patients with hematologic malignancies. Haematologica 92:666-673, 2007.
46. Fanucchi M, Glaspy J, Crawford J y col. Effects of polyethylene glycol-conjugated recombinant human megakariocyte growth and development factor on platelet counts after chemotherapy for lung cancer. N Engl J Med 336:404-409, 1997.
47. Basser R. The impact of thrombopoietin on clinical practice. Curr Pharm Des 8:369-377, 2002.
48. Ciurea SO, Hoffman R. Cytokines for the treatment of thrombocytopenia. Semin Hematol 44:166-182, 2007.
49. Vadhan-Raj S. Management of chemotherapy-induced thrombocytopenia: current status of thrombopoietic agents. Semin Hematol 46(1 Suppl.2):S26-S32, 2009.
50. Cohn CS, Bussel JB. Romiplostim: a second-generation thrombopoietin agonist. Drugs Today (Barc) 45:175-188, 2009.
51. Will B, Kawahara M, Luciano JP y col. Effect of the nonpeptide thrombopoietin receptor agonist Eltrombopag on bone marrow cells from patients with acute myeloid leukemia and myelodysplastic syndrome. Blood 114:3899-3908, 2009.
52. Galbusera M, Remuzzi G, Boccardo P. Treatment of bleeding in dialysis patients. Semin Dial 22:279-286, 2009.
53. Hedges SJ, Dehoney SB, Hooper JS, Amanzadeh J, Busti AJ. Evidence-based treatment recommendations for uremic bleeding. Evidence-based treatment recommendations for uremic bleeding. Nat Clin Pract Nephrol 3:138-153, 2007.
54. Rebulla P. Platelet transfusion trigger in difficult patients. Transfus Clin Biol 8:249-254, 2001.
55. Ministerio de Sanidad y Consumo. Indicaciones clínicas y riesgos del plasma fresco congelado. Med Clin (Barc) 102:225-227, 1994.
56. O'Shaughnessy DF, Atterbury C, Bolton Maggs P y col. British Committee for Standards in Haematology, Blood Transfusion Task Force. Guidelines for the use of fresh-frozen plasma, cryoprecipitate and cryosupernatant. Br J Haematol 126:11-28, 2004.
57. Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé. Transfusion de plasma frais congelé: produits, indications. Transfusion Clinique et Biologique 9:322-332, 2002.
58. Crosby E, Ferguson D, Hume HA y col. Guidelines for red blood cell and plasma transfusion for adult and children. Can Med Assoc J 156:S1-S4, 1997.
59. National Health and Medical Research Council (NHMRC) ASoBTA. Clinical Practice Guidelines on the use of Blood Components (red blood cells, platelets, fresh frozen plasma and cryoprecipitate). Avaliable at: www.nhmrc.health.gov.au, 2002.
60. Task Force on Blood Component Therapy. Practice Guidelines for blood component therapy: A report by the American Society of Anesthesiologists. Anesthesiology 83:732-747, 1996.
61. Iorio A, Basileo M, Marchesini E y col. The good use of plasma. A critical analysis of five international guidelines. Blood Transfus 6:18-24, 2008.
62. Stanworth SJ, Brunskill SJ, Hyde CJ, McClelland DB, Murphy MF. Is fresh frozen plasma clinically effective? A systematic review of randomized controlled trials. Br J Haematol 126:139-152, 2004.
63. Stanworth SJ. The evidence-based use of FFP and cryoprecipitate for abnormalities of coagulation tests and clinical coagulopathy. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 179-86, 2007.
64. Gibson BE, Todd A, Roberts I y col. Transfusion guidelines for neonates and older children. Br J Haematol 124:433-453, 2004.
65. Bruce D, Nokes TJ. Prothrombin complex concentrate (Beriplex P/N) in severe bleeding: experience in a large tertiary hospital. Crit Care 12:R105, 2008.
66. Hedner U. Factor VIIa and its potential therapeutic use in bleeding-associated pathologies. Thromb Haemost 100:557-562, 2008.
67. Levi M, Toh CH, Thachil J, Watson HG. Guidelines for the diagnosis and management of disseminated intravascular coagulation. British Committee for Standards in Haematology. Br J Haematol 145:24-33, 2009.
68. Markman M. Common complications and emergencies associated with cancer and its therapy. Cleve Clin J Med 61:105-114; quiz 162, 1994.
69. Webb IJ, Anderson KC. Risks, costs, and alternatives to platelet transfusions. Leuk Lymphoma 34:71-84, 1999.