Improving children's medicines - Cuban experience of rational drug therapy

Abstract
Legislation in Europe and the United States of America should improve the evidence basis on which medicines are prescribed for children. Using medicines in relation to their evidence basis is called the rational use of medicines. Drug and Therapeutic Committees have been established in many hospitals to try to improve the use of medicines. The work of a Drug and Therapeutics Committee in a children's hospital in Camagüey, Cuba is illustrated in order to highlight what can be achieved. Inappropriate use of antibiotics is one of the major problems in both hospital and the community. The monitoring of the use of antibiotics alongside the development of protocols and education can result in more rational antibiotic therapy. Antibiotics are just one example of the group of medicines where prescribing can be improved. Drug and Therapeutic committees can play a crucial role in ensuring that children receive medicines safely for the appropriate conditions.

Key words
children, Cuba, drug therapy, rational prescribing, therapeutic committees

Artículo completo
Introducción
A lo largo de la última década se han producido cambios legislativos tanto en Europa como en los Estados Unidos que, de manera esperanzadora, mejorarán el uso de medicamentos en niños.¹ Estos cambios legislativos han proporcionado un incentivo financiero para que la industria farmacéutica realice ensayos clínicos en pacientes pediátricos. Esta legislación se fundamentó en los numerosos estudios científicos en los que se observó que la mayor parte de los medicamentos utilizados en los niños en los hospitales no contaban con permisos o se empleaban con indicaciones no autorizadas.^2-6 El uso de un medicamento con indicación no autorizada significa que se lo prescribe en una dosis diferente, en un grupo de edad distinto, para una indicación diferente o por una vía de administración distinta de la especificada en la licencia. El uso de medicamentos sin indicación autorizada se asocia con un mayor riesgo de toxicidad farmacológica.⁷
Los farmacólogos pediátricos clínicos llevaron a cabo muchos de los estudios iniciales para destacar la necesidad de una mayor base de datos para el uso de medicamentos en los niños.^2-6,8 Se acepta ampliamente tanto en las naciones de altos ingresos como en las de bajos ingresos que, para el uso seguro y efectivo de los medicamentos, se necesita una buena evidencia científica. En consecuencia, es sorprendente que cuando se habla del uso racional de medicamentos, muchos profesionales de la salud creen que se trata de un tema exclusivo del Sur.⁹ Existen numerosos ejemplos de prescripción deficiente de medicamentos en los niños tanto en el Norte como en el Sur.^10-12 Los profesionales de la salud necesitan asegurarse de que la legislación de Europa y de Estados Unidos resulte en una terapia farmacológica para niños más segura y de mayor eficacia.
En muchos países se han dispuesto redes nacionales para conducir ensayos clínicos en niños.¹³ De manera esperanzadora, permitirán alentar una mayor colaboración entre los diferentes centros, pero es importante que las redes se involucren también en otras actividades educativas y de investigación. En cada país y a nivel local, diferentes grupos son los responsables de la producción de recomendaciones terapéuticas. La repercusión de estos grupos puede ilustrarse al observar el trabajo de un Comité de Tratamiento en un hospital pediátrico de Cuba.

Cuba
Cuba es un país pobre, a pesar de que se caracteriza por la menor tasa de mortalidad antes de los 5 años (TMA5) en América latina y el Caribe.¹⁴ En América, sólo Canadá tiene una TMA5 menor. Cuba presenta un esquema de universal de cuidados de salud que es gratuito e incluye una excelente atención primaria.¹⁴ Debido al bloqueo económico de Estados Unidos, los medicamentos son a menudo difíciles de obtener. En 1991, el Ministerio de Salud de Cuba estableció el primer Programa Nacional de Medicamentos.¹⁵ En este programa se estableció una lista básica de fármacos que es similar a una Lista Esencial de Medicamentos.
En 1996 se estableció en Cuba una Red Nacional de Farmacoepidemiología que involucró 169 farmacias municipales principales.¹⁵ Los objetivos de la Red Nacional de Farmacoepidemiología son la promoción del uso racional de medicamentos que se logra mediante actividades educativas, así como con investigación acerca del uso de los fármacos.
La colaboración con la Fundació Institut Català de Farmacolgica de Barcelona ha resultado en el aprendizaje tanto de los farmacólogos como de los farmacoepidemiólogos a lo largo de la última década.¹⁵ La Red Nacional de Farmacoepidemiología es coordinada por el Centro para el Desarrollo de Farmacoepidemiología, el cual también es responsable de la farmacovigilancia.
Camagüey es la tercera mayor ciudad de Cuba, y la provincia de Camagüey tiene una población de casi 800 000 habitantes, que incluye 195 504 niños. El Hospital de Niños de Camagüey es un centro de referencia de cuidados intensivos pediátricos, oncología, neurocirugía y nefrología entre los pediatras generales. Tiene un Comité Fármaco-Terapéutico (CFT) desde 1998. El desempeño de ese comité se describe a continuación.

Uso racional de medicamentos. Papel del CFT hospitalario
El CFT tiene dos objetivos: asesorar al equipo de dirección del hospital en la formulación e implementación de las políticas relacionadas con la selección, prescripción, dispensación y uso racional de los medicamentos, y participar en la formulación de programas diseñados para satisfacer las necesidades del equipo de salud relacionados con el conocimiento y uso racional de los medicamentos.
Para lograr las objetivos, el CFT realiza las funciones siguientes:
- Elaborar y actualizar periódicamente el Cuadro Básico de Medicamentos (CBM) de la institución a partir del Cuadro Básico Nacional.
- Participar en el proceso de programación de necesidades de medicamentos como parte del sistema de administración del suministro.
- Elaborar y actualizar periódicamente la Guía Fármaco Terapéutica para la práctica clínica de la institución, así como las instrucciones y procedimientos para su aplicación.
- Controlar el cumplimiento de la Guía Fármaco Terapéutica y la calidad de la prescripción médica.
- Controlar y evaluar la aplicación del Programa Nacional de Medicamentos (PNM).
- Fomentar la investigación sobre utilización de medicamentos.
- Fomentar y participar en las actividades de educación continua en terapéutica dirigida al equipo sanitario.
- Desarrollar y controlar la actividad de farmacovigilancia (Sistema de Reportes de Sospechas de Reacciones Adversas a medicamentos).
- Conocer el grado de satisfacción de los pacientes con relación a la prescripción, dispensación y uso de medicamentos.
- Fomentar la prescripción y uso de fármacos, técnicas de medicina natural y tradicional.
- Gerenciar la confección y aprobación de la política de antibióticos de la institución e implementar una política de control de antibióticos.
- Fomentar el uso de las consultas terapéuticas.
- Asesorar en toda la actividad relacionada con la promoción del uso racional de medicamentos.
El CFT identificó cinco problemas importantes: uso inadecuado de antimicrobianos, poca adhesión a los protocolos terapéuticos, cuadro básico de medicamentos del hospital ineficiente, no existencia de protocolos terapéuticos para determinadas de enfermedades presentes en el hospital, y poco desarrollo en el sistema de farmacovigilancia en el hospital.
La relación de los problemas se ilustra en la Tabla 1.

Tabla 1


Anualmente, la Comisión del Formulario Nacional establece los medicamentos que estarán disponibles en el sistema de salud cubano y su nivel de distribución. A partir de este listado de medicamentos el CFT confecciona un borrador del CBM de la institución, la selección se basa en datos de la morbilidad que atiende, el nivel de servicio que presta, los fármacos aprobados para el Cuadro Básico de Medicamentos del país y el nivel de distribución de cada uno establecido por el Ministerio de la Salud Pública, el cual es sometido a consideración de los jefes de servicio, y a partir de las observaciones y respuestas que se originen queda conformado el CBM con que contará el hospital durante el año. Cada mes, en reunión ordinaria, se evalúan las solicitudes de inclusión o de exclusión del CBM del hospital. De esta manera se garantiza que en el centro se encuentren todas las drogas necesarias que garanticen la implementación de los protocolos terapéuticos y que la lista sea dinámica.
Cada servicio tendrá al menos los protocolos para las 10 enfermedades más prevalentes, de mayor importancia clínica o más costosas que se tratan en cada sala o las enfermedades cuyo tratamiento sea frecuentemente subóptimo o suponga un uso ineficiente de los recursos económicos y la política de antimicrobianos de la institución. El desarrollo de los protocolos es participativo, con la intervención de los prescriptores, y su aplicación se acompaña de medidas de formación y supervisión, pero es el CFT quién dirige su confección. En la institución estos protocolos constituyen la referencia sobre tratamientos óptimos para el seguimiento y auditoría del uso de medicamentos.
El Comité se reúne periódicamente para analizar la información recogida por sus miembros durante el trabajo de identificación de problemas. El trabajo se lleva a cabo mediante Evaluación Concurrente y Recurrente:
- Visitas semanales sorpresivas a los servicios, salas y departamentos de la institución para revisar una muestra de historias clínicas para evaluar los medicamentos indicados a los pacientes ingresados, y controlar de esta manera la adhesión a las guías y protocolos, al PNM y la aplicación de la medicina natural y tradicional.
- Visita a la Farmacia Comunitaria vinculada a su consulta externa y al Servicio de Urgencia y Emergencia para evaluar la prescripción médica en recetas y certificados de medicamentos controlados.
- Revisión de hojas de cargo de consulta externa y urgencias y emergencias para evaluar la pertinencia y control del paciente al que se le indicaron medicamentos.
En coordinación con el jefe de farmacia el hospital mantendrá sistemáticamente informado al personal médico acerca de las existencias de medicamentos, altas, bajas, sustitutos y disposiciones sobre las prescripciones.
El CFT diseñará y desarrollará proyectos de investigación sobre prescripciones, uso y consumo de medicamentos, así como el impacto de su utilización de acuerdo con la problemática identificada en el centro.
En coordinación con el Consejo Científico Institucional, desarrollará actividades educativas para el personal facultativo, en relación con las terapéuticas científicas. Coordinará que la información científico-técnica actualizada sobre terapéutica que esté disponible se ponga al alcance de los profesionales sanitarios a través de seminarios, talleres, revisiones bibliográficas, boletines, farmacodivulgación directa, etc.
Garantizará que el sistema de notificación espontánea de reacciones adversas a medicamentos funcione adecuadamente, recolectará la información de las notificaciones y las enviará al centro de farmacovigilancia provincial.
A través del Departamento de Trabajo Social, el CFT establece un servicio abierto que le permite recibir, tramitar y responder a solicitudes o inquietudes de los pacientes y familiares con relación a los medicamentos. Realizará encuestas periódicas para conocer el grado de satisfacción de la población en la adquisición y uso de los medicamentos indicados.
El consejo de dirección del hospital conocerá los resultados del trabajo del comité con el objetivo de orientar sus acciones a la consecución de los objetivos de trabajo del comité.

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